perindopril/​amlodipine/​indapamide

Samenstelling

Triplixam Servier Nederland Farma bv

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld

Bevat per tablet: perindopril (arginine) 5 mg, indapamide 1,25 mg, amlodipine (als besilaat) 5 mg.

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld

Bevat per tablet: perindopril (arginine) 5 mg, indapamide 1,25 mg, amlodipine (als besilaat) 10 mg.

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld

Bevat per tablet: perindopril (arginine) 10 mg, indapamide 2,5 mg, amlodipine (als besilaat) 5 mg.

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld

Bevat per tablet: perindopril (arginine) 10 mg, indapamide 2,5 mg, amlodipine (als besilaat) 10 mg.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

perindopril/​amlodipine/​indapamide vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Bij hypertensie verlagen diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten (dihydropyridinen), angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers en angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Comorbiditeit en specifieke patiëntenkenmerken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. De voorkeur gaat uit naar middelen met een 24-uurs-werkzaamheid. Als één middel onvoldoende effectief is, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het verhogen van de dosis; tevens beperkt het de bijwerkingen als gevolg van een dosisverhoging. De vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Indicaties

  • Substitutietherapie voor de behandeling van essentiële hypertensie, bij patiënten die reeds adequaat zijn ingesteld op dezelfde doseringen perindopril/indapamide in de vaste dosiscombinatie en amlodipine.

Gerelateerde informatie

Dosering

Vóórdat patiënten worden overgezet op Triplixam, moet hun bloeddruk onder controle zijn met dezelfde dosis van de individuele componenten die op hetzelfde tijdstip worden ingenomen.

Klap alles open Klap alles dicht

Hypertensie:

Volwassenen:

1×/dag 1 tablet, bij voorkeur 's morgens vóór de maaltijd. Bij dosisverandering de individuele componenten titreren.

Bij een verminderde leverfunctie of insuline-afhankelijke diabetes mellitus met een zo laag mogelijke dosering beginnen en voorzichtig ophogen.

Bij matige nierfunctiestoornissen (creatinineklaring 30–60 ml/min) is de maximale dosering perindopril/indapamide 5/1,25 mg.

De tablet in zijn geheel innemen met water (niet met grapefruitsap).

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): duizeligheid, vertigo, hoofdpijn, paresthesie, somnolentie. Smaakstoornis. Verminderd gezichtsvermogen. Oorsuizen, hartkloppingen, roodheid in het gezicht ('flush'), hypotensie. Hoesten, dyspneu. Buikpijn, obstipatie, diarree, dyspepsie, misselijkheid, braken. Jeuk, maculopapuleuze huidaandoeningen, huiduitslag. Spierkramp, gezwollen enkels. Asthenie, vermoeidheid, oedeem.

Soms (0,1-1%): eosinofilie. Hypoglykemie, hyperkaliëmie, hyponatriëmie. Overgevoeligheid. Slaapstoornissen (incl. slapeloosheid), stemmingswisselingen (incl. angst), depressie. Hypo-esthesie, tremor, syncope. Diplopie. Tachycardie. Vasculitis. Bronchospasme, rinitis. Droge mond. Urticaria, angio-oedeem, alopecia, huidverkleuring, purpura, hyperhidrose, exantheem, fotosensibilisatie, pemfigoïd. Artralgie, spierpijn, rugklachten. Mictiestoornis, nycturie, pollakisurie, nierfalen. Erectieproblemen. Gynaecomastie. Pijn (op de borst), malaise, perifeer oedeem, koorts. Gewichtsveranderingen, verhoogde waarden van ureum of creatinine in bloed.

Zelden (0,01-0,1%): verwardheid. Verergering van psoriasis. Stijging van bloedbilirubine- of leverenzymwaarden.

Zeer zelden (< 0,01%): agranulocytose, aplastische/hemolytische anemie, pancytopenie, verlaagd hemoglobine en hematocriet, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie. Hyperglykemie, hypercalciëmie. Hypertonie, perifere neuropathie. Angina pectoris, aritmie (incl. bradycardie, ventriculaire tachycardie, atriale fibrillatie). Myocardinfarct en CVA (beide mogelijk secundair aan excessieve hypotensie bij risicopatiënten). Eosinofiele pneumonie. Tandvleeshyperplasie, pancreatitis, gastritis, hepatitis, geelzucht, abnormale leverfunctie. Erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, exfoliatieve dermatitis, toxische epidermale necrolyse, Quincke-oedeem. Acuut nierfalen.

Verder zijn gemeld: kaliumdepletie met hypokaliëmie (bijzonder ernstig bij hoog risicopatiënten), (mogelijk fataal) 'torsade de pointes', hepatische encefalopathie bij leverinsufficiëntie, toename van bestaande lupus erythematodes, verlengd QT-interval, extrapiramidale stoornis, myopie, wazig zien, verhoogde waarden bloedglucose of bloedurinezuur.

In zeldzame gevallen zijn ACE-remmers in verband gebracht met het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH).

Voor andere bijwerkingen zie:

Interacties

Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.

Gecombineerd gebruik van een ACE–remmer met een ARB of met aliskiren vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie (incl. acuut nierfalen); een dubbele blokkade alleen toepassen bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van perindopril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van perindopril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) versterken het effect op het serumkaliumgehalte en kunnen tot (soms fatale) hyperkaliëmie leiden. Voorzichtigheid is geboden bij combinatie met andere geneesmiddelen die hypokaliëmie kunnen veroorzaken (o.a. systemische corticosteroïden, prikkelende laxeermiddelen, parenteraal amfotericine B). Hypokaliëmie (intra- en extracellulair) versterkt de toxiciteit van: digoxine, geneesmiddelen die het QT-interval verlengen en van niet-depolariserende spierrelaxantia. Voorzichtig bij combinatie met geneesmiddelen die een verlenging van het QT-interval kunnen induceren (o.a. klasse Ia anti–aritmica, klasse III anti-aritmica, enkele antipsychotica, enkele antidepressiva, methadon, enkele macrolide antibiotica en chinolonen), hypokaliëmie is een risicofactor voor het optreden van 'torsades de pointes' bij deze combinaties; controleer het kalium en een ECG.

Vóór instelling op een ACE-remmer dient de behandeling met het diureticum 2–3 dagen te worden gestaakt of de dosering te worden verlaagd om de kans op hypotensie na de eerste dosis te verkleinen.

ACE-remmers kunnen de uitscheiding van lithium verminderen; indien combinatie noodzakelijk is, de lithiumspiegel zorgvuldig controleren.

Bij combinatie met estramustine of een DPP4-remmer (linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine) is er meer kans op angio-oedeem.

Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).

Bij combinatie met allopurinol is er tevens meer kans op overgevoeligheidsreacties op allopurinol.

Er is meer kans op een nitritoïde reactie als gevolg van intraveneuze toediening van aurothiomalaat bij gelijktijdige inname van ACE-remmers. Nitritoïde reacties, welke vrij ernstig kunnen zijn, worden gekenmerkt door roodheid in het gezicht, misselijkheid, duizeligheid en hypotensie.

Combinatie met metformine voorzichtig toepassen vanwege meer kans op lactaatacidose, omdat indapamide nierfalen kan veroorzaken; geen metformine geven bij plasmacreatinine > 15 mg/l (135 micromol/l) bij mannen of > 12 mg/l (110 micromol/l) bij vrouwen.

Combinatie met dantroleen i.v. vermijden bij patiënten die vatbaar zijn voor maligne hyperthermie en bij de behandeling van maligne hyperthermie.

Bij combinatie met ciclosporine werden bij patiënten met een niertransplantaat variabele verhogingen van de ciclosporine-dalconcentratie waargenomen (tot 40%).

Bij combinatie met tacrolimus is er meer kans op verhoogde bloedspiegels van tacrolimus; bloedspiegel controleren en zo nodig de tacrolimus-dosering aanpassen.

Sterke of matige CYP3A4-remmers (zoals itraconazol, ketoconazol grapefruitsap, erytromycine, claritromycine, proteaseremmers (zoals ritonavir), diltiazem) verhogen de plasmaconcentratie van amlodipine; dosisaanpassing kan noodzakelijk zijn. Sterke CYP3A4-inductoren (zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, sint-janskruid) kunnen invloed hebben op de plasmaspiegel van amlodipine. De bloeddruk extra controleren en een dosisaanpassing van amlodipine overwegen.

Amlodipine is een zwakke CYP3A4-remmer; het kan de blootstelling aan CYP3A4-substraten, zoals mTOR-remmers (everolimus, (tem)sirolimus) verhogen.

Amlodipine kan bij combinatie met simvastatine de simvastatine–blootstelling verhogen.

NSAID's (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) kunnen het antihypertensief effect verminderen, ook kan het serumkaliumgehalte toenemen en de nierfunctie (verder) achteruitgaan (incl. acuut nierfalen); hydrateer de patiënt en controleer de nierfunctie aan het begin van en tijdens de behandeling. Systemische corticosteroïden en tetracosactide veroorzaken eveneens een verminderd antihypertensief effect.

Baclofen, antipsychotica en tricyclische antidepressiva en andere antihypertensiva kunnen het antihypertensieve effect vergroten.

Patiënten met meer kans op radiocontrast-nefropathie dienen voor blootstelling aan radiocontrast intraveneuze (re)hydratie te ontvangen.

Combinatie van ACE-remmers met insuline en/of orale bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot een toegenomen bloedglucoseverlaging met kans op hypoglykemie, vooral gedurende de eerste weken en bij gestoorde nierfunctie.

Bij combinatie met een calciumsupplement dient de calciumspiegel gecontroleerd te worden, vanwege een verminderde uitscheiding door indapamide.

Zwangerschap

Teratogenese: Perindopril: Er lijkt niet meer kans op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1e trimester te zijn, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, persisterende ductus arteriosus en schedelhypoplasie. Bij dieren eveneens aanwijzingen voor schadelijkheid van amlodipine. Indapamide: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens.
Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals hypotensie, gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, vertraging van de verbening van de schedel en hyperkaliëmie. Bij gebruik van indapamide dient er rekening te worden gehouden met een verminderde doorbloeding van de placenta en de vrucht, waardoor groeivertraging kan optreden. In het verleden werd toepassing van thiaziden en verwante verbindingen in het 3e trimester geassocieerd met problemen bij de neonaat (trombocytopenie, hypoglykemie en stoornissen in de elektrolytenbalans).
Advies: Gebruik tijdens het 1e trimester wordt niet aanbevolen; gebruik tijdens het 2e en 3e trimester is gecontra-indiceerd.
Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2e trimester heeft plaatsgevonden een echoscopie verrichten van de nieren en schedel van de foetus. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie. Vermindering van mannelijke fertiliteit is beschreven bij gebruik van sommige calciumkanaalblokkers (reversibel).

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja (amlodipine, indapamide), onbekend (perindopril).
Farmacologisch effect: Thiazideverbindingen kunnen hypokaliëmie, overgevoeligheid voor een sulfonamide en kernicterus geven met toename van vrij bilirubine.
Overige: Thiazideverbindingen kunnen de melksecretie remmen.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Contra-indicaties

  • ernstige hypotensie, shock (incl. cardiogene shock);
  • obstructie van het uitstroomkanaal van het linker ventrikel (bv. ernstige aortastenose), hemodynamisch instabiel hartfalen na een acuut myocardinfarct, onbehandeld gedecompenseerd hartfalen;
  • hypokaliëmie;
  • angio-oedeem in de voorgeschiedenis (erfelijk, idiopathisch, of in verband met gebruik van een ACE-remmer);
  • ernstige leverinsufficiëntie, hepatische encefalopathie;
  • ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min), dialyse;
  • matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 60 ml/min) voor combinaties met 10 mg perindopril;
  • significante bilaterale arteria renalis stenose, of stenose van de arteria renalis van één enkele functionerende nier;
  • extracorporale behandelingen die leiden tot contact van bloed met negatief geladen oppervlakken (bv. dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie);
  • overgevoeligheid voor sulfonamiden, dihydropyridinederivaten of ACE-remmers.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Voorzichtig bij patiënten met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III/IV), vanwege meer kans op longoedeem, toekomstige cardiovasculaire aandoeningen en sterfte bij gebruik van amlodipine. Start bij klasse IV klinisch met een lagere aanvangsdosering, een eventuele β-blokker dient hierbij niet gestaakt te worden.

Symptomatische hypotensie kan, vooral bij de eerste dosis of in de eerste twee weken van de behandeling optreden; hierop is meer kans bij volume/natrium-depletie en bij ernstige vormen van (congestief) hartfalen, bij cirrose met oedeem en ascites of bij patiënten met een nierarteriestenose. Hierbij wordt ook stijging van plasmacreatinine (en ureum) gezien, wijzend op functionele nierinsufficiëntie. Hypotensie van voorbijgaande aard is geen contra-indicatie voor voortzetting van de behandeling, na herstel van bloeddruk/volume kan de therapie doorgaans worden hervat met een lagere dosis of één/twee van de bestandsdelen.

Periodiek serumelektrolytconcentraties (m.n. van natrium, kalium) controleren en zo nodig corrigeren. Bij ouderen de nierfunctie en kaliumspiegel testen vóór het begin van de behandeling. Verlaging van de natriumspiegel kan aanvankelijk asymptomatisch zijn; regelmatig testen is daarom noodzakelijk, vooral bij ouderen en cirrose.

Wees voorzichtig en controleer de kalium- en creatininewaarde bij nierinsufficiëntie; twee weken na het begin van de behandeling en daarna eens per twee maanden als de instelling stabiel is. De kans op nierfalen is groter bij ernstig hartfalen of een onderliggende nieraandoening, bv. nierarteriestenose; stel deze patiënten klinisch in. De combinatietablet wordt afgeraden bij bilaterale nierarteriestenose of wanneer slechts één nier functioneert (zoals na niertransplantatie). De kans op hyperkaliëmie is vergroot bij bestaande nierfunctiestoornis en ongecontroleerde diabetes mellitus. Er is meer kans op hypokaliëmie bij patiënten met cirrose met oedeem en ascites, coronaire aandoeningen, hartfalen en bij ouderen.

Bestaande verlenging van het QT-interval, hypokaliëmie en bradycardie zijn predisponerende factoren voor het ontstaan van 'torsade de pointes'. Wees voorzichtig bij deze patiënten en andere risicopatiënten (o.a. bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire ziekten) en start met een lage dosering.

Vooral bij verminderde nierfunctie en in het bijzonder indien deze gepaard gaat met collageenziekten of behandeling met immunosuppressiva het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege de toegenomen kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelden ernstige infecties die niet altijd reageerden op intensieve antibiotische behandeling.

Wees tevens voorzichtig bij gestoorde leverfunctie omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen veroorzaken. Bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden de toediening staken.

Bij patiënten met een obstructie van bloedafvoer vanuit het linkerventrikel, zoals bij aorta/mitralisstenose en hypertrofische cardiomyopathie voorzichtig zijn met ACE-remmers.

Indien angio-oedeem optreedt, het gebruik staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; dien tevens zo snel mogelijk 0,3–0,5 mg adrenaline (epinefrine) i.m. toe en/of neem maatregelen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig (minstens 12–24 uur) observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio–oedeem.

Bij een acute oogpijn of daling in de gezichtsscherpte (binnen enkele uren tot weken na start van de behandeling), de behandeling onmiddellijk stopzetten. Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen, vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom na gebruik van sulfonamide(derivaten).

Bij desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen zijn anafylactische reacties beschreven; wees voorzichtig met ACE-remmers. Bij dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden vanwege de kans op anafylactoïde reacties.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming, kan worden gecorrigeerd door volumevergroting; indien mogelijk één dag voor de operatie de ACE-remmer staken.

Thiaziden verminderen de calciumuitscheiding en kunnen zo hypercalciëmie veroorzaken, voorzichtigheid is daarom geboden bij maligne aandoeningen of hyperparathyreoïdie.

Voorzichtigheid is geboden bij hyperurikemie, vanwege een mogelijke toename in de frequentie van jichtaanvallen.

Perindopril/amlodipine/indapamide niet toepassen bij primair hyperaldosteronisme vanwege onvoldoende werkzaamheid.

Werking en veiligheid bij kinderen en adolescenten zijn nog niet vastgesteld.

ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij negroïde dan bij niet-negroïde mensen.

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Combinatie van een 'angiotensine converting enzyme'-(ACE)-remmer, een diureticum van het sulfonamide-type farmacologisch verwant aan thiazideverbindingen en een calciumantagonist met een dihydropyridinestructuur.

Informatie over farmacokinetische eigenschappen:

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

perindopril/amlodipine/indapamide hoort bij de groep ACE-remmers, overige combinatiepreparaten.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links