diltiazem

Samenstelling

Diltiazem (hydrochloride) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Capsule met gereguleerde afgifte
Sterkte
180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg
Toedieningsvorm
Tablet
Sterkte
60 mg
Toedieningsvorm
Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard', 'CR'
Sterkte
90 mg, 120 mg

Tildiem (hydrochloride) Sanofi SA

Toedieningsvorm
Capsule met gereguleerde afgifte 'XR'
Sterkte
200 mg, 300 mg

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

diltiazem vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Bij meer dan twee aanvallen van angina pectoris per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve β-blokker eerste keus. In geval van bijwerkingen of contra-indicaties komen de langwerkende nitraten in aanmerking, of als alternatief een calciumantagonist. Bij onvoldoende effect van monotherapie heeft combinatietherapie van een β-blokker met een nitraat de voorkeur. Bij de combinatie van een β-blokker met een calciumantagonist komen de dihydropyridinen in aanmerking.

Bij Prinzmetal-angina-pectoris wordt gestart met een calciumantagonist. Bij onvoldoende effect kan een langwerkend nitraat worden toegevoegd. Naast onderhoudsbehandeling is secundaire preventie belangrijk in de vorm van leefstijladviezen en controle van risicofactoren voor coronaire arteriosclerose.

Bij hypertensie verlagen diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten (dihydropyridinen), angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers en angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Comorbiditeit en specifieke patiëntenkenmerken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. De voorkeur gaat uit naar middelen met een 24-uurs werkzaamheid. Als één middel onvoldoende effectief is, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het verhogen van de dosis; tevens beperkt het de bijwerkingen als gevolg van een dosisverhoging. De vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Offlabel: Frequentiecontrole atriumfibrilleren: Bij een indicatie voor verlaging van de ventrikelfrequentie bij atriumfibrilleren vormt metoprolol met vertraagde afgifte de eerste keus, tenzij sprake is van niet-gecorrigeerde overvulling, al dan niet gepaard gaande met hartfalen. Bij een contra-indicatie voor een β-blokker is diltiazem geïndiceerd, tenzij er sprake is van hartfalen. Bij (vermoeden van) hartfalen is digoxine geïndiceerd. Indien met een β-blokker of diltiazem in maximale dosering geen voldoende verlaging van de ventrikelfrequentie optreedt, is toevoeging van digoxine aangewezen.

De indicatie tot behandeling van ritmestoornissen is afhankelijk van de soort ritmestoornis, de prognose, en het bestaan van objectieve klachten. Behandeling vindt voornamelijk plaats bij de tweedelijnszorg, meestal door cardioversie; niet-medicamenteus door elektrische conversie (defibrillatie) of katheterablatie, of medicamenteus met anti-aritmica. Zie voor meer informatie over de behandeling van een ventriculaire ritmestoornis de guidelines op escardio.org (ESC) Ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death (2015) en Supraventricular arrhythmias (2003) voor de behandeling van een supraventriculaire ritmestoornis.

Indicaties

  • Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris;
  • Gewone tablet tevens: Angina pectoris als gevolg van spasmen in de coronairarteriën;
  • Gewone tablet, capsule met gereguleerde afgifte tevens: Lichte tot matige essentiële hypertensie;
  • Offlabel: Atriumfibrilleren.

Gerelateerde informatie

Dosering

Bij switchen tussen verschillende (generieke) diltiazempreparaten met gereguleerde afgifte kan het nodig zijn de dosering aan te passen vanwege de variatie in het afgifteprofiel.

Klap alles open Klap alles dicht

Stabiele angina pectoris:

Volwassenen:

Gewone tablet: 1 tablet à 60 mg 3–4×/dag; indien noodzakelijk de dosering trapsgewijs verhogen tot max. 120 mg 3×/dag. Tildiem XR-capsule: aanvangsdosering 1 XR-capsule 200 mg/dag zo nodig verhogen tot 1 XR-capsule 300 mg 1×/dag op geleide van de klinische respons. Generieke capsule mga: 1 capsule à 180–200 mg 1×/dag zo nodig na 2 tot 4 weken verhogen tot 240–400 mg 1×/dag op geleide van de klinische respons, soms 500 mg 1×/dag.

Bij ouderen, lever- of nierinsufficiëntie: begindosering 1 capsule mga à 120–200 mg 1×/dag. max. 300 mg 1×/dag. CR-tablet/tablet mga: 1 tablet à 120 mg 2×/dag. Bij ouderen, eerstegraads AV-blok, nier-, lever- of hartinsufficiëntie of (een lichte vorm van) bradycardie: begindosering 1 tablet à 90 mg 2×/dag.

Vasospastische vormen van angina pectoris:

Volwassenen:

Gewone tablet: 1 tablet à 60 mg 3–4×/dag.

Hypertensie:

Volwassenen:

Gewone tablet: Begindosering 1 tablet à 60 mg 3×/dag, zo nodig na 2–4 weken verhogen tot 120 mg 3×/dag; Tildiem XR-capsule: 1 XR-capsule 200 mg/dag, zo nodig verhogen tot maximaal 300 mg 1×/dag op geleide van de klinische respons. Generieke capsule mga: 1 capsule à 180–200 mg 1×/dag zo nodig na 2 tot 4 weken verhogen tot 240–400 mg 1×/dag op geleide van de klinische respons, soms 500 mg 1×/dag. Bij ouderen, lever- of nierinsufficiëntie: begindosering 1 capsule mga à 120–200 mg 1×/dag, max. 300 mg 1×/dag.

Offlabel: Atriumfibrilleren:

Volwassenen:

Gewone tablet: volgens de ESC-richtlijn Atriumfibrilleren, ten minste 60 mg 3×/dag. Preparaat met gereguleerde afgifte: volgens de NHG-standaard Atriumfibrilleren: 120–360 mg 1×/dag. Volgens de ESC-richtlijn Atriumfibrilleren, max. 360 mg 1×/dag.

De capsules/tabletten dienen in hun geheel met vloeistof te worden ingenomen, elke dag op ongeveer hetzelfde tijdstip. De tabletten (mga) kunnen tijdens of na de maaltijd worden ingenomen, de capsule (mga) bij voorkeur vóór of tijdens de maaltijd.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): perifeer oedeem.

Vaak (1-10%): AV–blok, bundeltakblok, palpitaties. Voorbijgaande roodheid van het gezicht en de hals. Duizeligheid, hoofdpijn. Erytheem. Malaise, asthenie, vermoeidheid. Maag-darmstoornissen zoals dyspepsie, maagpijn, misselijkheid, obstipatie.

Soms (0,1-1%): bradycardie. Orthostatische hypotensie. Braken, diarree. Nervositeit, slapeloosheid. Syncope. Jeuk. Gewrichtspijn, spierpijn. Stijging van leverenzymwaarden.

Zelden (0,01-0,1%): hallucinaties. Droge mond. Urticaria. Erectiestoornis.

Verder zijn gemeld: trombocytopenie. Stemmingswisselingen (incl. depressie). Extrapiramidaal syndroom. Sino–atriaal blok, congestief hartfalen, sinusstilstand, hartstilstand. (Leukocytoclastische) vasculitis. Bronchospasmen (incl. verergering van astma). Gingivahyperplasie. Hepatitis. Erythema multiforme (o.a. Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse), exfoliatieve dermatitis, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustuleuze dermatitis, fotosensibilisatie (inclusief lichenoïd keratose), huiduitslag, overmatig zweten, schilferig erytheem (met of zonder koorts). Angio-oedeem. Gynaecomastie. Hyperglykemie.

Interacties

De combinatie met dantroleen (infuus) is potentieel gevaarlijk (kans op fataal ventrikelfibrilleren) en is gecontra-indiceerd.

Gelijktijdig gebruik met ivabradine is gecontra-indiceerd vanwege het aanvullende hartslagverlagende effect van diltiazem op ivabradine; diltiazem verhoogt de blootstelling aan ivabradine door CYP3A4-remming.

Bij combinatie met digoxine of amiodaron neemt de kans op bradycardie toe, met name bij ouderen en hoge doses; de plasmaconcentratie van digoxine kan verhoogd zijn door een afname van de (extra) renale klaring.

Bij combinatie met β–blokkers kunnen hartritmestoornissen, sino-atriale en atrioventriculaire geleidingsstoornissen en hartfalen optreden; voorzichtigheid en ECG-controle zijn dan geboden, met name in het begin van de behandeling. Ook depressie is gemeld bij combinatie met β–blokkers. Combinatie met andere anti–aritmica (zoals kinidine, disopyramide, lidocaïne) vermijden; indien combinatie noodzakelijk is, ECG–controle uitvoeren.

Diltiazem is een CYP3A4-substraat. CYP3A4–remmers (zoals indinavir, ritonavir, nelfinavir, claritromycine, itraconazol, ketoconazol, voriconazol) kunnen de diltiazemspiegel verhogen, CYP3A4–inductoren kunnen de diltiazemspiegel verlagen. Grapefruitsap kan de biologische beschikbaarheid verhogen door remming van CYP3A4; grapefruitsap is een matige CYP3A4-remmer bij inname van maximaal 3 glazen per dag. Door competitieve remming van CYP3A4 kunnen de plasmaspiegels van midazolam, methylprednisolon, carbamazepine, sommige statinen, en theofylline worden verhoogd. De voordelen van gelijktijdig gebruik met simvastatine nauwkeurig afwegen tegen de toenemende kans op myopathie en rabdomyolyse; de simvastatinedosering aanpassen (zie simvastatine#doseringen) of simvastatine vervangen door een ander statine.

Bij gebruik van ciclosporine moeten ciclosporineconcentraties worden bepaald, de ciclosporine-dosering worden verlaagd en de nierfunctie gecontroleerd.

H2-antagonisten (cimetidine, famotidine, nizatidine, ranitidine) kunnen de diltiazemconcentratie verhogen, rifampicine kan deze verlagen.

Bij gelijktijdig gebruik van lithium neemt de kans op neurotoxiciteit door lithium toe.

Bij combinatie met topiramaat kan de AUC van diltiazem circa 25% afnemen en die van topiramaat circa 20% toenemen.

Bij combinatie met ticagrelor was de Cmax van ticagrelor met 69% verhoogd en de AUC met een factor 2,7. De Cmax van de actieve metaboliet nam af met 38% terwijl de AUC onveranderd was. De combinatie kan gebruikt worden.

Diltiazem kan de hypotensieve werking van α–blokkers en nitraten versterken.

Diltiazem kan de plasmaspiegel van fenytoïne verhogen; bij combinatie de fenytoïneplasmaspiegel controleren.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren schadelijk gebleken.
Farmacologisch effect: Uit dierexperimenten is bekend dat calciumantagonisten via maternale hypotensie kunnen leiden tot foetale hypoxie als gevolg van verminderde uteriene doorbloeding. Deze effecten zijn bij de mens tot nu toe niet beschreven.
Advies: Gebruik ontraden.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

  • tweede- of derdegraads AV-blok bij patiënten zonder ventriculaire pacemaker;
  • sick-sinussyndroom, behalve bij een functionerende ventriculaire pacemaker;
  • ernstige bradycardie (hartfrequentie < 40 slagen/min);
  • linkerventrikelfalen met pulmonale stuwing.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Voorafgaande klinische en elektrocardiografische controle is nodig bij verminderde linkerventrikelfunctie, bradycardie en bij eerstegraads AV-blok.

Bij ouderen en bij lever- of nierinsufficiëntie kan de plasmaconcentratie verhoogd zijn; in het begin van de behandeling de hartslag controleren.

Calciumantagonisten kunnen de effecten van anesthetica op de cardiale contractiliteit, geleidingstijd, hartfrequentie en de vasculaire dilatatie versterken; de anesthesist informeren over diltiazem–gebruik vóór algehele anesthesie.

Wees voorzichtig bij risicofactoren voor een darmobstructie, omdat diltiazem de darmmotiliteit kan verminderen. Het niet-resorbeerbare omhulsel van de tablet met gereguleerde afgifte kan in de feces teruggevonden worden.

Niet gebruiken bij kinderen vanwege onvoldoende gegevens betreffende veiligheid en werkzaamheid.

Overdosering

Symptomen
Nierinsufficiëntie, ernstige hypotensie, collaps, sinusbradycardie, isoritmische AV-dissociatie, sinusstilstand, AV-geleidingsstoornissen, hartstilstand.

Voor meer informatie over symptomen en behandeling van een vergiftiging met diltiazem zie de monografie calciumantagonisten op toxicologie.org of kijk op vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Calciumantagonist met benzothiazepine-structuur. Het remt de langzame influx van Ca2+-ionen door de celmembraan van de contractiele en prikkelgeleidende cellen in het hart en van glad spierweefsel van coronaire en perifere arteriën, waardoor de contractie vermindert en een remmend effect op de sinusknoop en de AV-geleiding optreedt. Hierdoor neemt de coronaire doorbloeding toe en daalt de perifere arteriële weerstand; tevens daalt de bloeddruk en de hartfrequentie. Na acute toediening is er een gering natriuretisch effect. De XR-capsule bevat een combinatie van pellets (korrels) die zorgen voor een directe en een gereguleerde afgifte (90%).

Kinetische gegevens

Overigde kinetische gegevens van de verschillende generieke preparaten kunnen afwijken van deze gegevens:
Resorptieca. 90%.
Fca. 40% (door een niet-lineaire kinetiek kan deze bij herhaalde toediening toenemen) door uitgebreid first-pass-effect. Capsules met gereguleerde afgifte van diverse generieke fabrikanten hebben een gemiddelde biologische beschikbaarheid van 35–40%.
T max1–4 uur (gewone tablet). 3–8 uur (tabletten met gereguleerde afgifte). Na toediening van capsules met gereguleerde afgifte Tildiem XR wordt de Tmax na 3–4 uur bereikt. Bij capsules met gereguleerde afgifte van sommige generieke fabrikanten is dit ergens tussen 2–14 uur.
V dca. 5,3 l/kg.
Metaboliseringo.a. door CYP3A4 tot diverse metabolieten, zoals het actieve desacetyldiltiazem en N–monodesmethyldiltiazem. De werkzaamheid van deze metabolieten is respectievelijk 20% en 50% ten opzichte van diltiazem.
Eliminatieca. 65% met de feces, < 5% onveranderd met de urine. Diltiazem en zijn metabolieten worden nauwelijks gedialyseerd.
T 1/2el4–8 uur.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

diltiazem hoort bij de groep calciumantagonisten, overige.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links