pulmonale hypertensie

Advies

Pulmonale hypertensie (PH) is een zeldzame, complexe aandoening die vraagt om een specialistische, multidisciplinaire behandeling. Het doel van de behandeling is verbetering van de kwaliteit van leven, remming van de ziekteprogressie en het voorkómen van een longtransplantatie. Vasodilatantia worden (vooral) ingezet bij pulmonale arteriële hypertensie (PAH, PH groep 1). Bij de keuze van het geneesmiddel spelen naast de ernst van de ziekte ook individuele patiëntgerichte factoren een rol. Combineren van middelen kan zinvol zijn.

Behandelplan

Pulmonale arteriële hypertensie (PAH)

Om een risicoprognose vast te stellen wordt het risico op overlijden binnen 1 jaar beoordeeld aan de hand van een aantal variabelen, zoals o.a. een 6 minuten-wandeltest en toename van de hoeveelheid 'brain natriuretic peptide' (BNP/NT-proBNP). Een klein risico (5%) komt meestal overeen met WHO-klasse I of II. Een gemiddeld (5–10%) en een groot risico (> 10%) komen respectievelijk overeen met WHO-klasse III en WHO-klasse III-IV. Deze indeling vormt een uitgangspunt voor evaluatie van de effectiviteit van de behandeling. Het doel van behandeling is om patiënten in een laag risicoprofiel (WHO-klasse II) te krijgen of te behouden.

De behandeling bestaat meestal uit 3 stappen:

  1. algemene maatregelen: o.a. adviezen voor fysieke activiteit (trainingsprogramma), psychosociale ondersteuning, eventueel ondersteunende therapie (zuurstof bij pO2 < 60 mmHg, OAC, digoxine) en testen van vasoreactiviteit via rechtszijdige hartkatheterisatie.
  2. medicatie: keuze op basis van vasoreactiviteit, risicoprognose en aangetoonde werkzaamheid per middel (WHO-FC klasse, overeenkomstig de geregistreerde indicatie, zie ESC-richtlijn pulmonale hypertensie en geneesmiddelteksten)
  3. bij onvoldoende resultaat: geneesmiddelen combineren of longtransplantatie overwegen.

Patiënten met PAH WHO-klasse II tot IV worden o.a. behandeld met voor PAH geregistreerde middelen. In Nederland zijn de volgende middelen beschikbaar voor de behandeling van pulmonale arteriële hypertensie:

Voor WHO-FC klasse II en het grootste deel van WHO-FC klasse III wordt orale medicatie ingezet. Bij onvoldoende resultaat wordt monotherapie gecombineerd met een ander oraal middel uit een andere klasse of met iloprost-inhalatie. De i.v. en s.c. toegediende middelen worden gereserveerd voor klasse IV of de snel achteruitgaande WHO-klasse III ondanks behandeling met orale of geïnhaleerde medicatie.

Wanneer tweevoudige combinatietherapie niet voldoende werkt kan tripeltherapie worden gegeven door het toevoegen van een middel aan de bestaande therapie. Er zijn aanwijzingen dat ook gestart kan worden met een combinatie van middelen bij klasse II–III. Het starten met een combinatie van ambrisentan en tadalafil lijkt beter te zijn dan beginnen met ambrisentan of tadalafil alleen [4]. Bij een hoog risico (WHO-klasse IV) wordt een combinatie aanbevolen met een prostacycline-afgeleide i.v., met als voorkeur epoprostenol. Combinatie van riociguat met een PDE-5-remmer is gecontra-indiceerd wegens o.a. hypotensie.

Voor de behandeling van de symptomen van PAH worden antitrombotica en, indien er sprake is van hartfalen, diuretica en digoxine ingezet. Ook kunnen patiënten behandeld worden met calciumantagonisten, namelijk nifedipine, diltiazem of amlodipine. Deze middelen kunnen bij een selectieve groep waardevol zijn, namelijk bij IPAH, HPAH en DPAH met bewezen vasoreactiviteit van het pulmonale vaatbed en waarbij geen aanwijzingen zijn voor ernstig rechter- of linkerventrikelfalen. De keuze wordt gemaakt op basis van de hartslag; bij een relatieve bradycardie zijn nifedipine of amlodipine geïndiceerd en bij relatieve tachycardie diltiazem. Bij onvoldoende verbetering van PAH kan een calciumantagonist gecombineerd worden met een ander geneesmiddel. Bij geen (of niet geteste) vasoreactiviteit worden calciumantagonisten afgeraden in verband met ernstige bijwerkingen zoals hypotensie, syncope en rechterventrikelfalen.

Verder kan zuurstoftoediening worden toegepast voor het verlichten van symptomen. Als geneesmiddelen onvoldoende effectief zijn, kan een longtransplantatie in aanmerking komen. Een zwangerschap dient vermeden te worden omdat de kans op overlijden van de moeder tijdens de zwangerschap met 50% toeneemt en sommige geneesmiddelen teratogeen zijn.

Keuze:

Wat betreft effectiviteit kan er geen goede vergelijking tussen verschillende beschikbare geneesmiddelen worden gemaakt. De reden hiervoor is dat er onvoldoende direct vergelijkend onderzoek voorhanden is en uitkomstmaten verschillen. Er is geen evidence-based eerstekeusmiddel. De keuze kan afhangen van een aantal factoren zoals indicatie (type PAH- en WHO-klasse), toedieningsweg, bijwerkingenprofiel, ervaring van de behandelend arts en kosten. De orale endothelinereceptor-antagonisten worden in Nederland het vaakst voorgeschreven bij PAH, bosentan in het bijzonder.

Pulmonale hypertensie door aandoening linker ventrikel (PH-LHD = PH groep 2)

Er is geen bewijs voor effectiviteit van PAH-therapieën in PH-LHD door afwezigheid van goede studies. De onderliggende aandoeningen zoals linkerventrikelfalen en kleplijden kunnen worden behandeld.

Pulmonale hypertensie door longaandoeningen en/of hypoxie (PH groep 3)

Deze vorm wordt behandeld met langdurige zuurstoftherapie om verdere progressie te vertragen.

Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH) en andere pulmonale arteriële obstructies (PH groep 4)

Behandeling bestaat uit een pulmonale endarteriëctomie en levenslang gebruik van anticoagulantia. Riociguat kan worden toegepast als een operatie niet mogelijk is of onvoldoende effectief. Soms worden endotheline-antagonisten en PDE-5-remmers toegepast.

Voor de restgroep (PH groep 5) is geen onderzoek gedaan naar gebruik van geneesmiddelen die worden toegepast bij PAH.

Achtergrond

Definitie

De normale pulmonale druk is gemiddeld 14 ± 3 mmHg, met een bovengrens van 20 mmHg. Bij pulmonale hypertensie (PH) is de druk in de longslagader in rust meer dan 25 mmHg, gemeten door middel van rechterhartkatheterisatie. PH kan het gevolg zijn van een onderliggende aandoening. Er zijn meer dan 40 oorzaken, die in 5 groepen worden onderverdeeld:

  1. pulmonale arteriële hypertensie (PAH) waarbij geen pulmonale, cardiale of trombo-embolische oorzaak is aan te wijzen. PAH wordt verder onderscheiden in een vorm waarbij de oorzaak onbekend is (idiopathisch, IPAH), een familiaire vorm (hereditair, HPAH) en vormen die gerelateerd zijn aan andere aandoeningen zoals bindweefselziekten, congenitale hartziekten, schistosomiasis, portale hypertensie, HIV-infectie, of ontstaan door expositie aan geneesmiddelen of toxinen (drugs-geïnduceerd, DPAH). Pulmonale veno-occlusieve ziekte en/of pulmonale capillaire hemangiomatose en persisterende pulmonale hypertensie van de pasgeborene (neonaat) (PPHN) vormen twee aparte categorieën van PAH.
  2. pulmonale hypertensie door de aandoening linker hartfalen. Door belemmering van veneuze bloedafvoer van de longen naar het hart ontstaat veneuze en arteriële bloeddrukverhoging. Dit is de meest voorkomende oorzaak van PH.
  3. pulmonale hypertensie door longaandoeningen en/of hypoxie.
  4. chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH) en andere pulmonale arteriële obstructies.
  5. pulmonale hypertensie met onduidelijke en/of multifactoriële mechanismen.

De ernst van de aandoening wordt aangegeven door 4 functionele klassen, de WHO-functionele klasse (FC) I tot en met IV, corresponderend met een toenemende ernst. Zie voor meer informatie de ESC-richtlijn pulmonale hypertensie.

Symptomen

De drukverhoging in de longslagader veroorzaakt structurele en functionele veranderingen van pulmonale vaten (‘vasculaire remodelling’) en de rechter ventrikel van het hart.

De symptomen bij PH zijn vaak niet-specifiek en gerelateerd aan de verslechtering van de rechterventrikelfunctie. De inspanningstolerantie vermindert door het onvermogen van de rechterventrikel om het hartminuutvolume te laten toenemen tijdens inspanning. Symptomen zijn dyspneu en/of vermoeidheid, pijn op de borst en syncope. Patiënten kunnen ook last hebben van een droge hoest (longoedeem) en misselijkheid en braken bij inspanning. Wanneer de rechterventrikelfunctie verder verslechtert, kunnen door verhoogde veneuze druk enkeloedeem en ascites optreden. Uitingen van PH kunnen veranderen aan de hand van de onderliggende aandoeningen. Ook kunnen trombo-embolische processen voorkomen. Door de aspecifieke klachten en de zeldzaamheid van de aandoening wordt de diagnose gemiddeld pas 3 jaar na het ontstaan van de klachten gesteld.

Afhankelijk van de ernst kunnen symptomen optreden bij normale lichamelijke inspanning (WHO-klasse II), bij minimale lichamelijke inspanning (WHO-klasse III) of in rust (WHO-klasse IV). Bij klasse I geeft normale fysieke activiteit geen klachten. Bij de zeer ernstig zieke patiënten (WHO-klasse IV) is duidelijk sprake van rechtszijdig hartfalen.

Idiopathische pulmonale arteriële hypertensie is lastig vast te stellen en de ziekte wordt doorgaans pas ontdekt wanneer de ernst WHO-klasse III heeft bereikt. Het betreft vaak relatief jonge patiënten (35–45 jaar). De prognose is (onbehandeld) slecht met als hoofddoodsoorzaak rechtszijdig hartfalen.

Behandeldoel

Pulmonale hypertensie is niet te genezen, met uitzondering van CTEPH (= PH groep 4) indien een geslaagde pulmonale endarteriëctomie heeft plaatsgevonden. Het is belangrijk de oorzaak te weten om de juiste behandeling te kunnen bepalen. Het doel is verbetering van de kwaliteit van leven, remming van de ziekteprogressie en het voorkómen van een longtransplantatie.

Geneesmiddelen

endotheline-antagonistenToon kosten

fosfodiësterase-5-remmersToon kosten

prostacycline-analogaToon kosten

riociguat (groep)Toon kosten

Literatuur

  1. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2016;37:67-119.
  2. Vonk Noordgraaf A, Boonstra A, Konings TC, et al. Diagnostiek en behandeling van pulmonale hypertensie. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7315.
  3. Taichman DB, Ornelas J, Chung L, et al. Pharmacologic therapy for pulmonary arterial hypertension in adults. Chest 2014;46:449-75.
  4. ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-619.
  5. Strange G, Gabbay E, Kermeen F, et al. Time from symptoms to definitive diagnosis of idiopathic pulmonary arterial hypertension: The delay study. Pulm Circ 2013;3:89-94.
  6. Galie N, Barbera JA, Frost A, et al. Initial Use of Ambrisentan plus Tadalafil in Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med 2015;379:834–44.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

pulmonale hypertensie vergelijken met een andere indicatie.