Advies

De indicatie tot behandeling van ritmestoornissen is afhankelijk van de soort ritmestoornis, de prognose, en het bestaan van objectieve klachten. Behandeling vindt voornamelijk plaats bij de tweedelijnszorg, meestal door cardioversie; niet-medicamenteus door elektrische conversie (defibrillatie) of katheterablatie, of medicamenteus met anti-aritmica. Zie voor meer informatie over de behandeling van een ventriculaire ritmestoornis de 'guidelines' op escardio.org (ESC): Ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death (2015) en Supraventriculair Arrhytmias (2003) voor de behandeling van een supraventriculaire ritmestoornis.

Behandelplan

In het algemeen geldt dat de beslissing tot behandeling afhankelijk is van het de soort ritmestoornis, de ernst en de frequentie van de afwijkingen. Bij behandeling moeten voor- en nadelen van medicamenteuze therapie en van niet-medicamenteuze therapieën tegen elkaar worden afgewogen. Het is belangrijk om een 12-afleidingen-ECG te maken tijdens een aritmie, om een gefundeerde diagnose en om de behandeling vast te stellen. Verder dient er, voor zover mogelijk, duidelijkheid te bestaan over eventueel luxerende factoren of een onderliggende hartaandoening.

Behandelingen worden vaak in combinatie gegeven, als aanvulling op elkaar.

Hou bij de behandeling rekening met meer kans op interacties, bijwerkingen en comorbiditeit, vooral bij ouderen. Diltiazem, verapamil en amiodaron zijn sterke CYP3A4-remmers; houd hiermee rekening bij gebruik van CYP3A4-substraten [5]. In vergelijking met de overige β-blokkers heeft sotalol het grootste interactiepotentieel. Sotalol kan, als enige β-blokker, het QT-interval verlengen en een ‘torsade de pointes’ veroorzaken. In combinatie met andere QT-intervalverlengers, kan dit mogelijk ernstige hartritmestoornissen tot gevolg hebben [4].

Voor specifieke aanbevelingen over diagnostiek en behandeling van verschillende ritmestoornissen, eventueel in samenhang met specifieke aandoeningen zie de ESC-richtlijn Ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death en de ACC/AHA/ESC-richtlijn Supraventriculair Arrhytmias.

Ventriculaire aritmie

Acute behandeling

Bij een levensbedreigende hartritmestoornis, zoals ventrikelfibrilleren en ventrikeltachycardie met hemodynamische instabiliteit, wordt defibrillatie (elektrische cardioversie) toegepast. Bij een ventrikeltachycardie die wordt verdragen, kan behandeling bestaan uit elektrische cardioversie en/of i.v.-medicatie zoals procaïnamide, sotalol of amiodaron, afhankelijk van een eventueel onderliggend ziektebeeld. Soms is er ook spontane terminatie. Er is meer kans op hyperkaliëmie bij hoge doseringen kaliumsparende diuretica; op hypokaliëmie bij kalium verliezende diuretica (zoals furosemide). De kans op ‘torsade de pointes’ is vergroot bij hypomagnesiëmie of hypokaliëmie. Toediening van elektrolyten (kalium, magnesium) kan specifiek helpen om ‘torsade des pointes’ te onderdrukken.

Lange termijn

β-Blokkers zijn effectief en in het algemeen veilig. Ze zijn eerste keus bij ventriculaire aritmie (VA) en de preventie van plotselinge hartdood (SCD). Ze worden niet in de acute situatie gebruikt. Amiodaron kan het hartritme vertragen en een VA beëindigen. Het is een effectief middel maar bij langdurig gebruik en bij een hogere dosis is er meer kans op ernstige bijwerkingen wat de toepassing kan beperken. Sotalol is ook effectief in het verminderen van VA, maar laat geen verbeterde overleving zien en wordt vooral toegepast bij mensen met een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD). β-Blokkers en amlodipine zijn hierbij ook te gebruiken. Anti-aritmica zoals sotalol kunnen de QT- tijd verlengen. Daarom vindt na instellen van de patiënt hier controle op plaats met een ECG.

Niet- medicamenteuze behandeling

Een implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD) of katheterablatie zijn mogelijk. Ablatie kan ook een optie zijn bij onvoldoende of geen respons op medicatie, bijwerkingen, de wens om niet langdurig medicijnen te gebruiken of bij een toename van ICD-interventies. Behandelingen worden vaak in combinatie gegeven, als aanvulling op elkaar.

Voor specifieke aanbevelingen over diagnostiek en behandeling van verschillende ritmestoornissen, eventueel in samenhang met specifieke aandoeningen, zie Ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.

Supraventriculaire tachycardie

Acute behandeling

Bij hemodynamisch goed verdragen, regulaire smal QRS-complex-tachycardie is de initiële behandeling meestal het toepassen van een vagale manoeuvre, en bij falen hiervan i.v.-adenosine, diltiazem/verapamil of een β-blokker. Adenosine heeft een snelle en kortdurende werking vergeleken met een β-blokker of calciumantagonist. Indien de tachycardie niet stopt, is het vaak atriumfibrilleren of flutter. Minder frequent komt een supraventriculaire tachycardie (SVT) met brede complexen voor op het ECG. Volgens de geldende criteria zal dan onderscheid gemaakt moeten worden met een VT. Als het zeker een SVT is, is de behandeling als een smal-complex-tachycardie, medicamenteus bij voorkeur met i.v.-procaïnamide en/of i.v.-sotalol. Bij een breed-complex tachycardie met onduidelijke oorsprong (onzeker of het een SVT is) is de behandeling gelijk aan een ventriculaire tachycardie. Is het onregelmatig dan is het atriumfibrilleren of atriumflutter (zie indicatietekst atriumfibrilleren).

Lange termijn

Onderhoudstherapie met anti-aritmica kan de frequentie van de aanvallen, en de hartfrequentie tijdens de aanvallen, verminderen. Hierdoor kan in veel gevallen het klachtenpatroon van de ritmestoornis acceptabeler worden. Zie voor meer informatie over diagnostiek en behandeling van specifieke ritmestoornissen de richtlijn Supraventriculair Arrhytmias.

Bradycardie

Bij hemodynamische instabiliteit wordt de hartslag verhoogd met atropine, isoprenaline en/of tijdelijke cardiale stimulatie (‘pacing’). Dit zijn tijdelijke oplossingen. Op de lange termijn kan een pacemaker geïndiceerd zijn (‘permanent cardiac pacing’).

Achtergrond

Definitie

Er is sprake van ritmestoornissen (aritmieën) wanneer er afwijkingen zijn in de frequentie (bradycardie of tachycardie, respectievelijk < 50 en > 100 slagen/min), afwijkingen in de regelmaat, of als de prikkels via afwijkende geleidingsbanen lopen.

Aritmieën ontstaan door afwijkingen in prikkelvorming, geleiding of beide:

  • prikkelvorming buiten de sinusknoop (ectopie), bijvoorbeeld vanuit een andere hartspiercelgroep (AV-knoop, geleidingssysteem dan wel atrium- of ventrikelweefsel). Belangrijkste afwijkingen zijn gewijzigde automaticiteit (binnen het geleidingssyteem), abnormale automaticiteit (buiten het gespecialiseerde geleidingssysteem) en getriggerde activiteit waarbij een actiepotentiaal abnormale depolarisaties triggert die kunnen leiden tot een extrasystole of tachycardie. Er ontstaan na-depolarisaties tijdens of na de repolarisatie van de actiepotentiaal, bv. ‘torsade de pointes’.
  • geleidingsstoornis van de prikkel. De prikkel dooft niet uit en houdt zich door herhaling in stand (re-entry) waardoor een extrasystole of tachycardie ontstaat.

Aritmieën kunnen optreden zonder onderliggende cardiovasculaire aandoening, maar hangen meestal samen met een hartziekte of met externe, uitlokkende factoren. Ze kunnen veroorzaakt worden door bijvoorbeeld een hartziekte (m.n. coronaire hartziekten, hartklepaandoeningen, hartfalen), de aanwezigheid van een extra geleidende bundel tussen atrium en ventrikel, het gebruik van geneesmiddelen, een congenitale hartziekte (zoals QT-intervalsyndroom, Brugada-syndroom) of hyper/hypothyreoïdie. Atriumfibrilleren komt het meest voor als gevolg van het normale verouderingsproces.

Bradycardie

Bij een bradycardie is de intrinsieke pacemakerfunctie afgenomen of is er een blokkade in de geleiding in met name de AV-knoop of het His-Purkinje-systeem. Een bradycardie kan ontstaan door specifieke aandoeningen zoals sinoatriale ziekte (sick-sinussyndroom) of atrioventriculaire geleidingsstoornissen (AV-blok) maar ook door anti-aritmica of ouderdom. Een bradycardie kan ook fysiologisch zijn; tijdens de slaap bij jonge mensen en bij getrainde sporters.

Ventriculaire aritmie

Een ventriculaire ritmestoornis ontstaat in de ventrikels of het His-Purkinje-systeem en kan gezien worden als een reeks opeenvolgende extrasystolen.

Indeling:

  • extrasystolen of premature ventriculaire contracties (PVC): extra hartslagen bij een normaal hartritme. Deze kunnen o.a. worden uitgelokt door inspanning, alcohol of coffeïne en zijn meestal onschuldig;
  • ventrikeltachycardie: een reeks van drie of meer ventriculaire extrasystolen bij een frequentie > 100 slagen/min. Deze kunnen monomorf of polymorf zijn waarbij ze respectievelijk steeds op hetzelfde of op een ander punt ontstaat, bijvoorbeeld ‘torsade de pointes’ bij een verlengd QT-interval. Ook wordt onderscheid gemaakt tussen ‘sustained’ en ‘non-sustained’ waarbij de stoornis respectievelijk langer of korter dan 30 seconden aanhoudt;
  • ventrikelfibrilleren: het ritme is volledig ontregeld, er is geen cardiac output en dus een circulatiestilstand;
  • ventrikelflutter: ventrikel frequentie is tussen de 250-300 slagen/min.

Supraventriculaire aritmie

Onder de supraventriculaire aritmieën vallen sterk uiteenlopende typen ritme-afwijkingen met daarmee samenhangend eveneens grote onderlinge verschillen in prognose en klinische betekenis.

De meest frequent voorkomende supraventriculaire ritmestoornis is atriumfibrilleren (AF). Dit is een hartritmestoornis met een onregelmatig en meestal versneld ritme. Hierbij is sprake van ongecoördineerde atriumcontracties. Zie voor meer achtergrondinformatie en het stappenplan atriumfibrilleren.

Atriumfibrilleren moet onderscheiden worden van atriumflutter. Hierbij is in de boezems een macro-re-entry circuit aanwezig waarin een elektrische prikkel op gang wordt gehouden; het hartritme is regelmatig maar te snel (tot 250 à 300 slagen/min). De behandeling komt grotendeels overeen met de behandeling van AF. Andere soorten supraventriculaire ritmestoornissen zijn de AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT) en de atrioventriculaire re-entry tachycardie (AVRT). Bij een AV-nodale re-entry tachycardie is er een aanhoudende cirkelbeweging van de prikkel (het zgn. re-entry-circuit) in of bij de AV-knoop. Deze cirkelbeweging activeert de atria of de ventrikels tot een hoge frequentie (180 à 200 slagen/min). Bij de atrioventriculaire re-entry tachycardie gaat het meestal om aanhoudende cirkeltachycardieën. Hierbij gaat de elektrische prikkel naar de ventrikel wèl via de AV-knoop (orthodroom), terwijl de teruggeleiding van de prikkel naar het atrium via een zgn. accessoire verbinding tussen atrium en ventrikel loopt. Tijdens de tachycardie kan de hartfrequentie eveneens snel zijn. De accessoire verbinding wordt een “concealed bypass” genoemd omdat deze zich niet verraadt op het ECG (alleen retrograde geleiding). In geval van het bekende Wolff-Parkinson-Whitesyndroom (WPW-syndroom) is deze extra verbinding op het rust-ECG te zien omdat tijdens het sinusritme de bundel ook antegraad geleidt (δ-golf). Toch kunnen zich orthodrome tachycardieën voordoen. Zie voor informatie de NVVC of ACC/AHA/ESC richtlijn.

Symptomen

De klachten die de ritmestoornis veroorzaakt, worden bepaald door de mate waarin het hart nog kan functioneren, door de hartfrequentie en door activering van het autonome zenuwstelsel. Er is niet altijd een verband tussen de ernst van de ritmestoornis en de ernst van de symptomen. Soms veroorzaken ventriculaire ritmestoornissen geen symptomen, terwijl andere onschuldige ritmestoornissen, juist heftige symptomen kunnen geven.

Wanneer tijdens de ritmestoornis het pompvermogen van het hart wordt aangetast, kan deze aanleiding geven tot een gevoel van zwakte, een verminderd inspanningsvermogen, een licht gevoel in het hoofd, duizeligheid en flauwvallen (syncope). Hartritmestoornissen kunnen ook leiden tot verergering van de symptomen van een onderliggende hartziekte, zoals pijn op de borst en dyspneu.

Behandeldoel

Doel is om hartritmestoornissen te beëindigen of te onderdrukken en daarmee de kans op herhaling, en complicaties zoals ischemie, hartfalen of plotselinge hartdood, te voorkomen. Eventuele hinderlijke symptomen worden verlicht en de kwaliteit van leven zal verbeteren.

Uitgangspunten

Belangrijk is om onderliggende aandoeningen en co-morbiditeiten te behandelen en onder controle te houden. Die bepalen vaak ook de keuze binnen van de anti-aritmica.

Alvorens een behandeling in te stellen moet een ECG worden gemaakt (eventueel ambulant) om een (waarschijnlijkheids-)diagnose te stellen, bij voorkeur tijdens de aritmie en vooral bij een SVT. Ook de respons op het toedienen van adenosine of na vagale stimulatie (sinus carotis-massage) kan helpen bij de diagnose. Meestal kan de diagnose op basis van het ECG worden gesteld. Het is belangrijk om te bepalen waar de aritmie vandaan komt: de atria, en/of de AV-knoop, of de ventrikels. Als de impulsgeleiding (QRS-breedte) van korte duur is, smal, (≤ 120 ms) is de tachycardie vrijwel altijd supraventriculair. Is het een snel, breed QRS-complex (> 120 ms) dan kan de tachycardie supraventriculair of ventriculair zijn. Het is een VT tot het tegendeel is bewezen. Misdiagnose en daarmee een verkeerde geneesmiddelkeuze, kan een averechts effect hebben.

Aritmieën zijn medicamenteus te behandelen met anti-aritmica (medicamenteuze cardioversie), niet-medicamenteus met elektrische cardioversie, ICD, katheterablatie of een operatie. Een pacemaker wordt meestal bij een traag hartritme toegepast. Therapieën worden vaak in combinatie gegeven, als aanvulling op elkaar.

Medicamenteus

Anti-aritmica onderdrukken aritmieën door de elektrofysiologische eigenschappen van het prikkelgeleidingssysteem (sino-atriale(SA)-knoop, atrioventriculaire(AV)-knoop en His-Purkinje-systeem) en van het myocard te beïnvloeden. Zie voor het werkingsmechanisme en effecten de prepraat- en groepsteksten.

Met uitzondering van de β-blokkers hebben anti-aritmica geen overtuigend bewijs geleverd voor effectiviteit bij levensbedreigende VA of het voorkómen van plotselinge hartdood. Door de bijwerkingen, waaronder pro-aritmie (kunnen zelf aritmie veroorzaken) moeten ze met voorzichtigheid worden gebruikt. Zo kunnen klasse I-middelen het QT-interval beïnvloeden of de geleiding vertragen.

Niet-medicamenteus

Katheterablatie heeft zich ontwikkeld als een belangrijke behandeloptie. Met een elektrische katheter wordt in het hart een groepje cellen uitgeschakeld door verhitting of bevriezing. Ablatie kan ook een optie zijn bij onvoldoende of geen respons op medicatie, de wens om niet langdurig medicijnen te gebruiken of bij een toename van ICD-interventies. Een operatie vindt zelden plaats, wanneer medicatie en katheterablatie falen.

Een implanteerbare defibrillator (ICD) wordt gebruikt voor primaire en secundaire preventie van VT en VF. Een ICD kan een aritmie stoppen maar nieuwe aritmieën niet voorkomen. Wanneer het aantal ICD-interventies toeneemt, kan katheterablatie worden ingezet om dit te verminderen of te stoppen.

Een pacemaker wordt toegepast bij bradycardieën. Het systeem bestaat uit één of meer intracardiale elektroden (‘leads’) en een pulsgenerator. Ze kunnen worden onderverdeeld naar de plaats waar het hart wordt geprikkeld: het rechteratrium (A), het ventrikel (V) of beide (‘dual’).

Geneesmiddelen

anesthetica, lokaal, parenteraalToon kosten

anti-epilepticaToon kosten

antiaritmica klasse IToon kosten

antiaritmica klasse I en IIIToon kosten

antiaritmica klasse IIIToon kosten

bètablokkers, systemischToon kosten

calciumantagonisten, overigeToon kosten

glycosidenToon kosten

purinenucleosideToon kosten

Literatuur

  1. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias, 2003
  2. NVVC-Richtlijn voor de behandeling van patiënten met supraventriculaire ritmestoornissen (pdf 0,3 MB), 2003
  3. ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhytmias and the prevention of sudden cardiac death, 2015.
  4. Ephor Geneesmiddelenrapport β-blokkers (pdf 1 MB), 2012.
  5. Ephor-rapport Calciumantagonisten (pdf 3,1 MB), 2013.

Zie ook