Samenstelling

Amiodaron Injecties (hydrochloride) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Concentraat voor oplossing voor injectie/infusie
Sterkte
50 mg/ml
Verpakkingsvorm
3 ml

Bevat: benzylalcohol.

Amiodaron Tabletten (hydrochloride) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Tablet
Sterkte
200 mg

Uitleg symbolen

Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Omdat ritmecontrole bij atriumfibrilleren geen meerwaarde op overleving heeft in vergelijking met frequentiecontrole, heeft herstel van het sinusritme door elektro- of medicamenteuze cardioversie alleen een plaats bij klachten van de patiënt ten gevolge van het atriumfibrilleren of als comorbiditeit dit verlangt. Zie verder: ESC-guideline.

Indicaties

Profylaxe en behandeling van ernstige hartritmestoornissen, wanneer andere therapieën niet effectief of gecontra-indiceerd zijn:

  • Cardiopulmonale resuscitatie;
  • Atriale ritmestoornissen, waaronder atriumfibrilleren of -flutter ;
  • AV-nodale ritmestoornissen en AV-re-entry-tachycardie (o.a. als uiting van het Wolff-Parkinson-Whitesyndroom);
  • Levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen, waaronder al dan niet aanhoudende ventriculaire tachycardie of episoden van kamerfibrilleren.

Gerelateerde informatie

Dosering

De tabletten van 200 mg hebben een breukgleuf. Het verschilt per preparaat of deze gebruikt kan worden ter verdeling in gelijke doses of alleen om het inslikken makkelijker te maken.

Vóór intraveneuze toediening de inhoud van de ampul verdunnen; geen concentratie lager dan 300 mg/500 ml gebruiken (in verband met de stabiliteit van de oplossing) en geen concentratie hoger dan 1500 mg/500 ml (in verband met het risico van flebitis). Wanneer een herhaald of doorlopend infuus wordt voorzien, wordt in verband met het risico van flebitis toediening via een centrale lijn aanbevolen.

Klap alles open Klap alles dicht

Cardiopulmonale resuscitatie van shock-resistente ventrikelfibrillatie:

Volwassenen:

Indien geen intraveneuze (i.v.) toedieningsweg kan worden aangelegd moet de intraossale (i.o.) naald worden geplaatst. Geef na de derde defibrillatieschok 1 mg adrenaline i.v./i.o., herhaal om de 3-5 min. Geef (zonder verdunnen) 300 mg i.v./i.o. in bolus. Bij persisterend VF/VT geef de volgende dosis van 150 mg na de vijfde schok. Bij recidief VF/VT wordt er opnieuw gedefibrilleerd, gevolgd door amiodaron 150 mg indien de totale dosis van 450 mg nog niet bereikt is.

Hartritmestoornissen:

Volwassenen:

Begindosering: oraal: 200 mg 3×/dag gedurende 8–10 dagen. Wanneer het gewenste effect is bereikt, de dosering wekelijks verlagen tot de laagst mogelijke effectieve dosering; gemiddeld 100–400 mg per dag, soms 600 mg per dag. Eventueel kan toediening eenmaal per 2 dagen plaatsvinden (200 mg per 2 dagen komt overeen met 100 mg per dag).

I.v.-infuus: oplaaddosis 5 mg/kg lichaamsgewicht in 250 ml glucoseoplossing (50 g/l) in 20 min tot 2 uur toedienen en per 24 uur 2–3× herhalen; onderhoudsdosering en preventieve behandeling: 10–20 mg/kg lichaamsgewicht in glucose (50 g/l) per 24 uur gedurende enkele dagen (= gem. 600–800 mg/24 uur, maximaal 1200 mg/24 uur). Op de eerste dag van het infuus tevens met een orale onderhoudsdosering beginnen en zo spoedig mogelijk i.v. toediening langzaam uitsluipen.

I.v.-bolusinjectie (in verband met het risico van ernstige hypotensie en circulatoire collaps alleen in noodgevallen op de cardiologie-intensivecare ná verdunning met 10–20 ml glucose-oplossing 5%): 5 mg/kg lichaamsgewicht in ten minste 3 min; een tweede bolusinjectie mag niet binnen 15 min na de eerste worden toegediend.

De tabletten tijdens of direct na de maaltijd innemen.

Bijwerkingen

De bijwerkingen zijn veelal het gevolg van een te hoge dosering; daarom de laagst effectieve dosering toepassen.

Zeer vaak (> 10%): afwijkende smaak, maagklachten zoals misselijkheid, braken. Fotosensibilisatie, zich uitend in erytheem en jeuk. Microscopische cornea-neerslag, in het algemeen gelokaliseerd onder de pupillaire zone, zelden leidend tot functionele stoornissen zoals het waarnemen van gekleurde ringen rondom een lichtbron. Verhoging van transaminasen (1,5–3× de normaalwaarde).

Vaak (1-10%): bradycardie, die zeer zelden bij sinusknoopdisfunctie en bij ouderen ernstig kan zijn. Obstipatie. Hypothyreoïdie, (soms fatale) hyperthyreoïdie. Extrapiramidale tremor, slaapstoornissen, nachtmerries. Pulmonale toxiciteit (interstitiële pneumonitis of alveolitis, fibrotische laesies, bronchiolitis obliterans, allergische pneumonitis, pleuritis), soms met dodelijke afloop. Acute leverfunctiestoornissen met verhoogde serum transaminase en/of geelzucht, waaronder leverfalen, soms met dodelijke afloop. Leikleurige huidpigmentatie na langdurige behandeling die veelal langzaam (tot maanden of zelfs jaren) verdwijnt na staken van de behandeling. Eczeem.

Soms (0,1-1%): ontstaan van nieuwe en verergering van bestaande ritmestoornissen, m.n. bij bestaand hartfalen; een polymorf ventriculaire tachycardie samenhangend met QT-verlenging ('torsade de pointes'). Geleidingsstoornissen (sino-auriculair blok, AV-blok, bifasciculair blok). Droge mond. Perifere neuropathie, myopathie, motorische stoornissen.

Zeer zelden (< 0,01%): vasculitis. Neuropathie/neuritis van de N.opticus die kan leiden tot blindheid. Cerebellaire ataxie, pseudo-tumor cerebri, hoofdpijn. Bronchospasmen met name bij astma, (soms fatale) 'acute respiratory distress syndrome' (ARDS) meestal direct na een operatieve ingreep. Een op alcoholhepatitis gelijkend beeld, al dan niet in combinatie met levercirrose; gevallen met dodelijke afloop zijn beschreven. Afname van de nierfunctie met verhoging van de creatininespiegels. Erytheem tijdens radiotherapie, huiduitslag zoals exfoliatieve dermatitis, alopecia. Epididymitis, erectiestoornis. Bloedbeeldafwijkingen zoals hemolytische en aplastische anemie, trombocytopenie. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Incidenteel is een clustering van symptomen waargenomen die duiden op een overgevoeligheidsreactie (vasculitis, afname nierfunctie met verhoging van de creatininespiegels en trombocytopenie).

Verder zijn gemeld: angio-oedeem, anafylactische reacties (incl. anafylactische shock). Parkinsonisme, parosmie. Delirium (incl. verwardheid). Longbloeding. (acute) Pancreatitis. Verlies van eetlust. Urticaria, ernstige huidreacties waaronder toxische epidermale necrolyse (TEN)/Stevens-Johnsonsyndroom, blaarvormige dermatitis, eosinofilie. (beenmerg) Granuloom.

Na i.v. toediening zijn nog specifieke bijwerkingen mogelijk: plaatselijke reacties (pijn, erytheem, flebitis, verandering in de pigmentatie, necrose, cellulitis), voorbijgaande roodheid van het gezicht en hals, zweten, plotselinge bloeddrukdaling en toename van hartfrequentie, anafylactische shock. Rugpijn. Na i.v. bolusinjectie: risico van ernstige hypotensie en circulatoire collaps.

Interacties

Gebruik met middelen die de QT-tijd verlengen, zoals klasse Ia anti-aritmica van het kinidine-type, sotalol, fluorchinolonen, erytromycine i.v., parenteraal pentamidine, tricyclische antidepressiva (maprotiline), sommige antipsychotica (sommige fenothiazinen, pimozide, sulpiride) zijn gecontra-indiceerd.

Combinatie van amiodaron met daclatasvir met sofosbuvir wordt ontraden, vanwege het optreden van ernstige bradycardie en AV-blokkade (zie ook Waarschuwingen/Voorzorgen). Er is meer kans op 'torsade de pointes' in combinatie met middelen die hypokaliëmie kunnen veroorzaken (zoals contactlaxantia, diuretica, amfotericine B i.v., tetracosactide, systemisch werkende gluco- en mineralocorticoïden); hypokaliëmie daarom voorkomen en zo nodig corrigeren.

De digoxine–/dabigatran-serumspiegel kan stijgen ten gevolge van Pgp–remming door amiodaron en/of de metaboliet desethylamiodaron; verlaging van de dosis digoxine/dabigatran kan nodig zijn.

Wegens potentiëring van de remmende invloed op de hartfrequentie wordt een combinatie met β-blokkers of calciumantagonisten met negatief-chronotrope werking ontraden.

Amiodaron en/of desethylamiodaron remmen CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9 en CYP2D6; hierdoor kunnen de spiegels van geneesmiddelen die via deze enzymsystemen worden gemetaboliseerd toenemen. CYP2C9–remming kan de werking van vitamine K–antagonisten en fenytoïne versterken; bij antistollingstherapie daarom tijdens behandeling de protrombinetijd frequent controleren en de dosering van het anticoagulans aanpassen tijdens de behandeling met amiodaron èn na het staken ervan. CYP2D6–remming kan de werking van flecaïnide versterken. Remming van CYP3A4 kan de plasmaspiegel van o.a. ciclosporine, fentanyl en bepaalde statinen (simvastatine, atorvastatine) verhogen. Bij voorkeur een statine gebruiken dat niet door CYP3A4 wordt gemetaboliseerd bij combinatie met amiodaron.

Remmers van CYP3A4 en/of CYP2C8 kunnen de amiodaronplasmaspiegel verhogen (bv. claritromycine, grapefruitsap, ketoconazol, itraconazol, sommige HIV-proteaseremmers); combinatie bij voorkeur vermijden.

Zwangerschap

Amiodaron passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid.
Farmacologisch effect: Verminderde groei, premature geboorte, verminderde schildklierfunctie, struma, hartruis, hartdefecten, bradycardie, verlengd QT-interval.
Advies: Alleen toepassen in levensbedreigende situaties.
Overige: De injectievloeistof bevat benzylalcohol; benzylalcohol passeert de placenta en kan daardoor toxiciteit bij prematuren veroorzaken na toediening vlak voor of tijdens de bevalling. Indien tijdens de zwangerschap amiodaron wordt toegediend, mag geen borstvoeding worden gegeven. Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende èn tot ten minste 6 maanden na de therapie. Bij dieren werd een verlaging van zowel de mannelijke als de vrouwelijke vruchtbaarheid gezien.

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja, in klinisch belangrijke mate.
Advies: Het geven van borstvoeding is gecontra–indiceerd.
Overige: Indien tijdens de zwangerschap amiodaron is toegediend, mag geen borstvoeding worden gegeven.

Contra-indicaties

  • sinusbradycardie en sino-auriculair blok;
  • tweede- en derdegraads AV-blok zonder pacemaker;
  • sick-sinussyndroom zonder pacemaker;
  • schildklierfunctiestoornissen;
  • overgevoeligheid voor jodium;
  • concentraat voor oplossing voor injectie/infusie tevens: neonaten, zuigelingen en kinderen < 3 jaar (vanwege benzylalcohol).

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Lactatie en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij gebruik van daclatasvir met sofosbuvir zijn in combinatie met amiodaron diverse meldingen gemaakt van het optreden van ernstige bradycardie en AV-blokkade (in een enkel geval met fatale afloop). Amiodaron mag alleen worden gestart bij een therapie met daclatasvir met sofosbuvir als alternatieve anti-aritmica niet getolereerd worden of gecontra-indiceerd zijn. Bij het starten van de therapie met daclatasvir met sofosbuvir bij patiënten die reeds amiodaron gebruiken kan binnen een paar uur tot twee weken na het starten de bradycardie optreden; observeer daarom de patiënt nauwkeurig en vooral tijdens deze periode. Omdat amiodaron een extreem lange halfwaardetijd heeft (20–100 dagen) deze observatie ook doen als met daclatasvir met sofosbuvir wordt gestart bij een patiënt die in de afgelopen paar maanden is gestopt met amiodaron.

I.v. toediening zal uitsluitend onder permanente controle van ECG en bloeddruk in de kliniek geschieden; bij ernstige longinsufficiëntie, arteriële hypotensie of stabiel hartfalen (m.n. bij cardiomyopathie) is extra voorzichtigheid aanbevolen en mag geen bolusinjectie gegeven worden. Amiodaron mag uitsluitend worden voorgeschreven door terzake deskundige specialisten onder zorgvuldige controle van de leverfuncties, de schildklierfunctie, het ECG en röntgenonderzoek van de thorax. Voor het begin van de behandeling met amiodaron tabletten een ECG maken en de kalium– en TSH–waarden meten.

Controle van de leverfuncties is noodzakelijk bij beginnen van de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling; de behandeling staken indien een verhoging van > 3× de normaalwaarde van de transaminasen optreedt of acute leverfunctiestoornissen zich ontwikkelen. Ernstig leverfalen kan binnen 24 uur na intraveneuze toediening optreden.

Aangezien amiodaron jodium bevat, is het aan te bevelen bij langdurige behandeling de schildklierfunctie te controleren; de klassieke schildklierfunctieproeven kunnen worden beïnvloed. De voorkeur dient te worden gegeven aan specifieke kwantitatieve bepalingen van T3 en T4 en bepaling van de TSH-spiegel. Indien bij hyperthyreoïdie de therapie wordt gestaakt, treedt klinisch herstel veelal binnen 3–4 weken op; de schildklierfunctie dient echter gedurende enkele maanden te worden gecontroleerd. In ernstige gevallen is er kans op een dodelijke afloop; thyreostatica zijn niet altijd effectief. Bij hypothyreoïdie wordt euthyreoïdie meestal 1–3 maanden na staken bereikt; bij levensbedreigende ritmestoornissen kan de behandeling echter eventueel worden voortgezet met l-thyroxine als aanvullende behandeling.

Bij het optreden van dyspneu bij inspanning of niet–productieve hoest een thoraxfoto laten maken op verdenking van pulmonale toxiciteit (zie 'bijwerkingen'); na staken van de behandeling verdwijnen de symptomen veelal binnen 3–4 weken (evt. een corticosteroïdtherapie overwegen).

Bij optreden van symptomen van Stevens-Johnsonsyndroom of TEN (verergerende huiduitslag, blaren, wonden) de behandeling onmiddellijk staken.

Bij het optreden van perifere neuropathie en bij myopathie de behandeling staken; herstel is mogelijk binnen enkele maanden, maar blijvende schade kan vóórkomen.

Bij het optreden van visusstoornissen (wazig zien, vermindering van het gezichtsvermogen en/of optische neuropathie) dient een volledige oogheelkundige controle (incl. fundoscopie) uitgevoerd te worden.

De behandeling tevens staken als geleidingsstoornissen zoals tweede- of derdegraads AV–blok of sino–auriculair blok of bifasciculair blok ontstaan. Wanneer de hartfrequentie lager wordt dan 55 slagen per minuut is tijdelijke onderbreking van de behandeling aangewezen. Soms herstelt de normale hartfrequentie zich slechts langzaam. Bij een te sterke werking (bij het optreden van bradycardie) een pacemaker of β-stimulatie gebruiken; indien tevens sprake is van een circulatoire collaps (te snelle i.v.-toediening of overdosering) kan atropine worden geprobeerd.

Het is belangrijk maar moeilijk om een onvoldoende werking van amiodaron te onderscheiden van een pro-aritmisch effect; pro-aritmische effecten treden doorgaans op als gevolg van interacties met andere geneesmiddelen en/of als gevolg van stoornissen in het elektrolytenevenwicht.

Verlenging van het QT-interval en het eventueel verschijnen van een U-top zijn het gevolg van de verlengende invloed op de repolarisatiefase en kan leiden tot 'torsade de pointes'; risicofactoren hiervoor zijn onder andere hypokaliëmie en combinatie met andere geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie Interacties). Ondanks de verlenging van het QT–interval leidt amiodaron niet vaak tot 'torsade de pointes'. Bij het optreden van 'torsade de pointes' geen anti-aritmica toedienen, maar ventriculaire 'pacing' uitvoeren; eventueel intraveneus magnesium toedienen.

Bij latente of manifeste decompensatie is verergering van een bestaande decompensatie niet uitgesloten; in dat geval moet amiodaron met digoxine en diuretica worden gecombineerd.

Bij patiënten die amiodaron gebruiken en algemene anesthesie ondergaan zijn de volgende complicaties beschreven: bradycardie (niet omkeerbaar met atropine), hypotensie, geleidingsstoornissen, afname van het hartminuutvolume en (fatale) respiratoire complicaties; de anesthesist op de hoogte stellen van amiodaron–gebruik.

Bij fotosensibilisatie blootstelling aan zonlicht vermijden.

Verhoging van de ventriculaire defibrillatie en/of stimuleringsdrempel van de pacemaker of implanteerbare cardioverter–defibrillator (ICD) zijn gemeld bij chronisch gebruik van anti-aritmica; regelmatige controle van de werking wordt aanbevolen.

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen zijn niet vastgesteld, zie ook Contra-indicaties.

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Klasse III-anti-aritmicum. Na orale toediening vertraagt amiodaron de geleiding en verlengt het de refractaire periode in de atria, de AV-knoop, accessoire banen tussen het atrium en de ventrikel, het His-Purkinje-systeem en de ventrikels. Het verhoogt de prikkeldrempel van de atria en de ventrikels .Na intraveneuze toediening vertraagt amiodaron alleen de geleiding in het atrium en de AV-knoop; het verlengt alleen de refractaire periode van de AV-knoop en het heeft minder invloed op de accessoire banen in vergelijking met orale toediening. Tevens heeft amiodaron sympathicolytische eigenschappen, zoals verlaging van de impulsfrequentie van de SA-knoop en vermindering van de perifere weerstand.

Werking: i.v. maximaal na 15 minuten, die gedurende de volgende vier uur afneemt, oraal therapeutisch effect na twee dagen tot twee weken. Werkingsduur: houdt 10–30 dagen aan na staken van de therapie.

Kinetische gegevens

Foraal 30–80%. Door een uitgesproken weefselaffiniteit stapelt het zich de eerste dagen van inname in weefsel (vnl. in vetweefsel). Pas na enkele dagen begint de uitscheiding en na circa twee maanden ontstaat een evenwicht tussen opname en uitscheiding, mede door een enterohepatische kringloop.
Metaboliseringna afsplitsing van een deel van het jodium gedeeltelijke omzetting in de lever.
Eliminatiedeels als jodide met de urine, de rest van het molecuul na gedeeltelijke metabolisering 65–75% via gal en feces.
T 1/220–100 dagen.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

amiodaron hoort bij de groep antiaritmica klasse III.

amiodaron vergelijken met een ander geneesmiddel

Zie ook