ramipril/​hydrochloorthiazide

Samenstelling

Ramipril/Hydrochloorthiazide Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Tablet

Bevat per tablet: ramipril 5 mg, hydrochloorthiazide 25 mg.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

ramipril/​hydrochloorthiazide vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Hypertensie: Diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten (dihydropyridinen), ‘angiotensine converting enzyme’(ACE)-remmers en angiotensine receptor-blokkers (ARB’s) verlagen de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. De voorkeur gaat uit naar middelen met een 24-uurs werkzaamheid. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; tevens beperkt dit de dosisafhankelijke bijwerkingen. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Indicaties

  • Hypertensie, die onvoldoende heeft gereageerd op behandeling met een diureticum of ramipril alléén.

Gerelateerde informatie

Dosering

De tablet kan worden gehalveerd voor de toepassing van een lagere dosering.

Klap alles open Klap alles dicht

Hypertensie bij patiënten zonder diuretica of die tijdelijk (2–3) dagen stoppen met diureticum:

Volwassenen:

De dosis individueel aanpassen. Begindosering: ½ tablet 1×/dag, zo nodig verhogen tot 1 tablet 1×/dag; maximaal is 10/25 mg, waarbij naast de combinatietablet (5/25 mg) nog ramipril 5 mg extra gegeven wordt.

Hypertensie bij patiënten met diuretica (die niet 2–3 dagen kunnen stoppen met diureticum):

Volwassenen:

Alleen met dit combinatiepreparaat beginnen na titratie van de dosering met de afzonderlijke bestanddelen; na starten met ramipril 1,25 mg/dag kan vervolgens overgestapt worden op deze combinatie: 2,5/12,5 mg/dag (= ½ tablet).

Bij ouderen met een lagere dosis starten en de dosis voorzichtiger ophogen, vooral bij kwetsbare ouderen.

Bij nierinsufficiëntie: (creatinineklaring 30–60 ml/min): alleen met combinatiepreparaat beginnen na titratie van de dosering van de afzonderlijke bestanddelen; maximaal 5/25 mg/dag (= 1 tablet).

Bij licht tot matig gestoorde leverfunctie: alleen met combinatiepreparaat beginnen na titratie van de dosering van de afzonderlijke bestanddelen; maximaal 2,5/12,5 mg /dag (= ½ tablet).

Toedieningsinformatie: De tabletten zonder kauwen innemen met water, op een vast tijdstip van de dag, gewoonlijk 's morgens.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hoofdpijn, duizeligheid. Niet-productieve prikkelhoest, bronchitis. Ontregeling diabetes mellitus, verminderde glucosetolerantie, verergering van jicht, stijging cholesterol-en/of triglyceridenspiegels. Vermoeidheid, asthenie.

Soms (0,1-1%): myocardischemie, tachycardie, aritmie, palpitaties, perifeer oedeem. Daling van aantal witte en/of rode bloedcellen, daling van hemoglobine, hemolytische anemie, vermindering van het aantal bloedplaatjes. Vertigo, paresthesie, brandend gevoel, tremor, dysgeusie, ageusie, visusstoornissen (wazig zicht, conjunctivitis), tinnitus. Sinusitis, dyspneu, neuscongestie. Gastro-intestinale ontsteking, digestieve stoornissen, dyspepsie, gastritis, misselijkheid, constipatie, gingivitis. (Acute) nierfunctiestoornissen. (Fataal) angio-oedeem, psoriasiforme dermatitis, hyperhidrose, (maculopapuleuze) huiduitslag, jeuk, alopecia. Myalgie. Anorexie, daling van het kaliumgehalte in het bloed, dorst. (Orthostatische) hypotensie, syncope, blozen. Voorbijgaande erectiele disfunctie. Pyrexie, borstpijn. (Fatale) cholestatische of cytolytische hepatitis, cholecystitis calculosa, stijging van leverenzymwaarden en/of geconjugeerd bilirubine. Depressieve stemming, apathie, angst, zenuwachtigheid, slaapstoornissen.

Zeer zelden (< 0,01%): braken, afteuze stomatitis, glossitis, diarree, droge mond. Stijging van het natriumgehalte in het bloed.

Verder zijn gemeld: myocardinfarct. Beenmerginsufficiëntie, neutropenie, agranulocytose, pancytopenie, eosinofilie. Cerebrale ischemie (incl. CVA, TIA), parosmie. Xanthopsie, verminderde traansecretie, acuut gesloten kamerhoekglaucoom. Gehoorstoornissen. Verergering van astma. Allergische alveolitis, niet-cardiogeen longoedeem. (Fatale) pancreatitis, gestegen alvleesklierenzymen, angio-oedeem van de dunne darm. Sialo-adenitis. Interstitiële nefritis, verergering van proteïnurie. Toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, pemfigus, verergering van psoriasis, exfoliatieve dermatitis, fotosensibilisatie, onycholysis, pemfigoïde of lichenoïde exantheem of enantheem, systemische lupus erythematodes. Artralgie, spierspasmen, spierzwakte, musculoskeletale stijfheid, tetanie. Daling van het natriumgehalte in het bloed, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), glucosurie, metabole alkalose, hypochloremie, hypomagnesiëmie, hypercalciëmie, dehydratie. Trombose, vasculaire stenose, hypoperfusie, fenomeen van Raynaud, vasculitis. Anafylactische of anafylactoïde reacties, toename van antinucleaire antilichamen. Acute leverinsufficiëntie, cholestatische icterus. Verminderd libido, gynaecomastie. Verwardheid, rusteloosheid, concentratiestoornis. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is een verhoogde incidentie van basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom van de huid waargenomen.

Meer informatie:

Interacties

Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m² ) is het gebruik van ramipril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Het door het diureticum veroorzaakte kaliumverlies wordt gewoonlijk door het kaliumsparend effect van ramipril tegengegaan; voorzichtigheid is echter geboden bij toediening van kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (zoals cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) vanwege het effect op het serumkaliumgehalte dat kan leiden tot hyperkaliëmie, met name bij gestoorde nierfunctie en bij comedicatie met digoxine. Corticosteroïden, ACTH, amfotericine B, grote hoeveelheden zoethout (drop), laxantia (langdurig gebruik) en andere kaliuretische of plasmakaliumverlagende stoffen verhogen de kans op hypokaliëmie.

Bij digoxine, geneesmiddelen die het QT-interval verlengen en anti-aritmica kan bij stoornissen in de elektrolytenhuishouding (hypokaliëmie, hypomagnesiëmie) de pro-aritmische toxiciteit eerder bereikt zijn, of het anti-aritmisch effect kan afgenomen zijn.

Bij combinatie met calciumzouten en plasmacalciumverhogende middelen is een stijging van de serumcalciumconcentratie te verwachten, waardoor een strikte controle van het serumcalcium vereist is.

NSAID's kunnen het antihypertensieve effect verminderen; ook kan het serumkaliumgehalte toenemen en is de kans op achteruitgang van de nierfunctie groter.

Bij gelijktijdig gebruik met vasopressieve sympathicomimetica en andere stoffen die het antihypertensief effect van ramipril kunnen verminderen is controle van de bloeddruk aanbevolen.

De excretie van lithium kan door ACE-remmers zijn verminderd waardoor sneller de toxische grens van lithium bereikt wordt. Gelijktijdig gebruik van thiazide-diuretica kan het risico van lithiumvergiftiging versterken, waardoor deze combinatie afgeraden wordt.

De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan enerzijds door het diureticum worden geantagoneerd, terwijl anderzijds door de ACE-remmer het bloedglucoseverlagend effect kan toenemen.

Bij spierrelaxantia van het curaretype is een verlenging van het spierrelaxerend effect mogelijk.

Bij gelijktijdig gebruik van anticoagulantia kan de werking van het anticoagulans verminderd zijn ten gevolge van hydrochloorthiazide.

Hydrochloorthiazide vermindert de excretie van penicilline en kinine.

Bij combinatie met carbamazepine is er meer kans op hyponatriëmie.

Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. methyldopa, allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).

Er is meer kans op een nitritoïde reactie, als gevolg van intraveneuze toediening van aurothiomalaat bij gelijktijdige inname van ACE-remmers. Nitritoïde reacties, welke vrij ernstig kunnen zijn, worden gekenmerkt door roodheid in het gezicht, misselijkheid, duizeligheid en hypotensie.

Bij combinatie van vildagliptine of een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) met een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.

Colestyramine en andere enteraal toegediende ionenuitwisselaars verminderen absorptie van hydrochloorthiazide; hydrochloorthiazide minimaal 1 uur vóór of 4–6 uur ná deze geneesmiddelen innemen.

Zwangerschap

Hydrochloorthiazide passeert de placenta.
Teratogenese: Er lijkt niet meer kans op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1e trimester te zijn, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, persisterende ductus arteriosus en schedelhypoplasie.
Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie. Bij gebruik van hydrochloorthiazide dient er bij de vrouw rekening te worden gehouden met afname van het circulerend bloedvolume en bij de neonaat met icterus neonatorum, trombocytopenie en verstoring van de elektrolytenbalans.
Advies: Gebruik tijdens het 1e trimester wordt niet aanbevolen; gebruik tijdens het 2e en 3e trimester is gecontra-indiceerd.
Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2e trimester heeft plaatsgevonden van de foetus een echoscopie verrichten van de nieren en de schedel. Neonaten nauwkeurig controleren op hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie.

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja (ramipril, hydrochloorthiazide).
Farmacologisch effect: Verhoogd vrij bilirubine, overgevoeligheid, hypokaliëmie (hydrochloorthiazide).
Overige: Thiazide-diuretica kunnen de lactatie remmen.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

Contra-indicaties

  • overgevoeligheid voor ACE-remmers, thiazide-diuretica of sulfonamiden;
  • ernstige nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 30 ml/min) bij niet-gedialyseerde patiënten;
  • ernstig gestoorde leverfunctie, hepatische encefalopathie;
  • klinisch belangrijke elektrolytstoornissen;
  • angio-oedeem in de anamnese (al dan niet in verband met een ACE-remmer);
  • significante bilaterale arteria renalis stenose of stenose van de arteria renalis van één functionerende nier;
  • extracorporale behandelingen die leiden tot contact van bloed met negatief geladen oppervlakken (bv. dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie).

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vanwege de kans op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij levercirrose met ascites, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees voorzichtig bij aortaklep-of mitralisklepstenose en hypertrofische cardiomyopathie. Om de kans op een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren, een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken. Een tijdelijke hypotensieve reactie is geen contra-indicatie voor toediening van volgende doses, welke meestal zonder problemen gegeven kunnen worden na volume-expansie.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van de geblokkeerde angiotensine II-vorming, kan gecorrigeerd worden door volumevergroting; overweeg indien mogelijk de ACE-remmer één dag voor de operatie te staken.

Voor en tijdens behandeling de nierfunctie controleren, met name bij een al bestaande nierfunctiestoornis, congestief hartfalen, na een recente niertransplantatie of bij renovasculaire ziekte.

Neutropenie/agranulocytose: Bij nierinsufficiëntie of vasculaire collageenziekte is periodieke bepaling van het aantal witte bloedcellen aanbevolen.

Voorzichtig bij leverfunctiestoornissen, omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen veroorzaken. Bij ontwikkeling van coma hepaticum, icterus of significante stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.

Controleer de serumelektrolytconcentraties periodiek, met name de kaliumspiegel. Dit is vooral van belang bij overmatig braken, diarree, diabetes mellitus, levercirrose, parenterale toediening van vloeistoffen en een streng zoutarm dieet, omdat er meer kans is op hypokaliëmie. Een forse hypercalciëmie kan een signaal zijn van een latente hyperparathyreoïdie.

Bij diabetes mellitus is extra controle van bloedglucosewaarden aangewezen, m.n. in de eerste maand van de behandeling met een ACE-remmer.

Bij hyperlipidemie de serumlipiden extra controleren.

Voorzichtig toepassen bij jicht in de anamnese.

Bij het optreden van symptomen van fotosensibilisatie de behandeling staken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide neemt het risico op niet-melanome huidkanker (basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom) toe; de oorzaak hiervoor is waarschijnlijk fotosensibilisatie (grotere gevoeligheid voor UV-straling). Adviseer de patiënt overmatige blootstelling aan zonlicht en kunstmatige UV-straling te vermijden en adequate bescherming te gebruiken tegen de zon. Adviseer tevens contact op te nemen bij nieuwe laesies of veranderingen in laesies met verdachte kenmerken. Heroverweeg het gebruik van hydrochloorthiazide bij patiënten die al eerder huidkanker hebben gehad; dit geldt mogelijk ook voor andere thiazidediuretica.

Bij een acute daling in de gezichtsscherpte of acute oogpijn (binnen enkele uren tot weken na start van de behandeling) de behandeling onmiddellijk staken. Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen, vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom na gebruik van hydrochloorthiazide.

Indien angio-oedeem optreedt, het gebruik staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; dien zo snel mogelijk adrenaline (0,3–0,5 mg) i.m. toe en/of neem maatregelen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio-oedeem.

Anafylaxie: Wees voorzichtig tijdens desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen, hierbij zijn anafylactische reacties beschreven in combinatie met ACE-remmers.

Een lupus erythematodes kan mogelijk worden geactiveerd.

ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij negroïde dan bij niet-negroïde mensen.

Onderzoeksgegevens: De werking en veiligheid bij kinderen < 18 jaar is nog niet vastgesteld.

Overdosering

Symptomen
Perifere vasodilatatie (met ernstige hypotensie, shock), bradycardie, elektrolytenstoornissen, nierinsufficiëntie, hartaritmie, bewustzijnsstoornissen, cerebrale convulsies, paresen, paralytische ileus. Bij prostaathyperplasie kan een overdosering met hydrochloorthiazide acute urineretentie veroorzaken.

Zie voor meer symptomen en behandeling van een vergiftiging met ramipril/hydrochloorthiazide de stofmonografie op vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Combinatie van een 'angiotensine converting enzyme'-(ACE)-remmer en een thiazide-diureticum. Werkingsduur: ca. 24 uur.

Kinetische gegevens:

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

ramipril/hydrochloorthiazide hoort bij de groep ACE-remmer met diureticum.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links