diabetes mellitus type 2

Advies

Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl.

Bij diabetes type 2 zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (zonder voorgeschiedenis van HVZ, hartfalen of chronische nierschade) is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Voeg bij onvoldoende resultaat gliclazide toe, of eventueel een GLP1-agonist bij een BMI ≥ 30 kg/m² of een SGLT2-remmer bij ≥ 4 cardiovasculaire risicofactoren. Vanaf de volgende stap is de keuze voor medicatie afhankelijk van de gewenste HbA1c-daling en van kenmerken en voorkeuren van de patiënt (opties zijn een DPP4-remmer, gliclazide, GLP1-agonist, (middel)langwerkende insuline of SGLT2-remmer).

Bij diabetes type 2 met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (blijkend uit een voorgeschiedenis van HVZ of hartfalen, en/of chronische nierschade met bijkomend matig tot sterk verhoogd cardiovasculair risico) is het advies te starten met een SGLT2-remmer of bij een contra-indicatie voor een SGLT2-remmer, een GLP1-agonist. Voeg bij onvoldoende resultaat eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist als deze nog niet wordt gebruikt.

Behandelplan

Er wordt veel onderzoek gedaan naar de behandeling van diabetes mellitus type 2; er komen regelmatig nieuwe gegevens over de geneesmiddelen beschikbaar. Zie voor een overzicht van richtlijnen over diabetes mellitus de ‘Startpagina Diabetes mellitus’ via richtlijnendatabase.nl.

Naast de bloedglucoseverlagende behandeling kan ook medicatie nodig zijn om de cardiovasculaire risicofactoren gunstig te beïnvloeden, bv. voor bloeddruk- en lipidenverlaging. Zie ook Hypertensie en Hypercholesterolemie.

Patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten

Dit stappenplan is gebaseerd op de NHG-Standaard 1.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Besteed ruimschoots aandacht aan een goede leefstijl en laat de patiënt hierin zelf haalbare doelen stellen:

    • voldoende bewegen;
    • gezonde voeding; verwijs naar een diëtist;
    • gewichtsverlies bij BMI > 25 kg/m²;
    • stoppen met roken.

    Geef voorlichting over DM2 en de situaties waarin maatregelen nodig zijn (bv. bij hyper- en hypoglykemie, intercurrente ziekte). Verwijs naar Diabetes type 2 | Thuisarts.nl. Ook groepseducatie is een optie.

    Overweeg een langdurig programma voor intensieve begeleiding bij leefstijlverandering, maar wees hierin wel terughoudend vanwege de hoge kosten en omdat in het algemeen het effect afneemt op termijn 1.

    Adviseer verder:

    • halfjaarlijks bezoek aan de tandarts en/of mondhygiënist;
    • jaarlijkse griep- en COVID-19-vaccinatie;
    • oogcontroles.

    Ga naar stap 2 als het niet lukt om met leefstijlverbetering de HbA1c-streefwaarde te bereiken binnen enkele maanden.

    Beleid bij hoge nuchtere bloedglucosewaarde op moment van diagnose:

    Bij nuchtere bloedglucosewaarde 10–20 mmol/l, zonder klachten, kan in overleg met de patiënt eerst alleen worden gestart met niet-medicamenteus beleid.

    Overweeg bij klachten van hyperglykemie direct te starten met medicatie, naast niet-medicamenteus beleid:

    • Bij nuchtere bloedglucosewaarde 10–15 mmol/l: metformine (zie stap 2).
    • Bij nuchtere bloedglucosewaarde 15–20 mmol/l: metformine én gliclazide (zie stap 2 en 3).

    Start bij een nuchtere bloedglucosewaarde > 20 mmol/l, zowel met als zonder klachten, direct met eenmaal daags (middel)langwerkend insuline (zie stap 4b).

    Toelichting

    Leefstijlfactoren als overgewicht en te weinig lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in het ontstaan en de progressie van type 2-diabetes. Het optimaliseren van de leefstijl is dan ook de basis van de behandeling en blijft belangrijk gedurende het hele ziektebeloop. Zie voor leefstijladviezen ook de NHG-praktijkhandleiding ‘Leefstijlbegeleiding in de huisartsenpraktijk’.

    Raadpleeg voor een algoritme voor het bepalen van de HbA1c-streefwaarde figuur 1 van de NHG-Standaard 1.

    Bij nieuw ontdekte diabetes kan 10 tot 20% van de patiënten met alleen dieetaanpassing een adequate glucoseregulering bereiken 1.

    Intensieve leefstijlbehandelingen, gericht op remissie van diabetes, worden niet op grote schaal aanbevolen. Intensieve begeleiding heeft voornamelijk effect op de korte termijn (zolang men de intensieve interventie krijgt). Op cruciale uitkomstmaten (sterfte, HVZ) is geen effect aangetoond.

  2. Start metformine

    naast het handhaven van leefstijladviezen:

    Verhoog de dosering elke 2–4 weken aan de hand van de nuchtere bloedglucosewaarden.

    Metformine zonder gereguleerde afgifte heeft de voorkeur vanwege de lagere kosten. Overweeg te switchen naar metformine mga als dit een bijdrage kan leveren aan een betere therapietrouw.

    Ga naar stap 3 als het HbA1c boven de individuele streefwaarde ligt en ophogen van de dosis door bijwerkingen, of door het bereiken van de maximale dagdosis, niet meer mogelijk is.

    Let op

    In geval van (dreigende) dehydratie, zoals bij ernstige diarree, braken of koorts, neemt de kans op lactaatacidose toe, vooral bij een verminderde nierfunctie (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²). Adviseer in die omstandigheden metformine (tijdelijk) te staken.

    Toelichting

    Start met orale medicatie als het met leefstijladviezen niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucosewaarde te bereiken. Metformine is het middel van eerste keus, omdat het mogelijk de mortaliteit en het optreden van macrovasculaire en diabetesgerelateerde eindpunten verlaagt, en kosteneffectief is. Daarnaast veroorzaakt metformine als monotherapie geen hypoglykemie en is het veilig gebleken op de lange termijn.

    Volgens Ephor is metformine ook eerste keus bij diabetes type 2 bij ouderen 3.

    Metformine zonder en metformine met gereguleerde afgifte (mga) zijn even effectief wat betreft HbA1c-regulatie en lijken beide even vaak gastro-intestinale bijwerkingen te hebben.

  3. Voeg gliclazide toe (alternatief: GLP1-agonist of SGLT2-remmer)

    Voeg gliclazide toe. Overweeg hiervan af te wijken bij mensen met een BMI ≥ 30 kg/m2 (zie stap 3b: GLP1-agonist) of bij niet-kwetsbare patiënten met ≥ 4 cardiovasculaire risicofactoren (zie stap 3c: SGLT2-remmer). Zie de Toelichting voor de cardiovasculaire risicofactoren.

    Toelichting

    Cardiovasculaire risicofactoren zijn:

    • roken;
    • therapieresistente hypertensie (systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg ondanks gebruik van 3 antihypertensiva en voldoende therapietrouw);
    • LDL-cholesterol > 0,5 mmol/l boven de individuele streefwaarde ondanks medicatie;
    • leeftijd ≥ 60 jaar;
    • chronische nierschade met mild verhoogd cardiovasculair risico (eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m² met ACR 3–30 mg/mmol of eGFR 45–59 ml/min/1,73 m² met ACR < 3 mg/mmol).

  4. Voorkeur: gliclazide

    Verhoog de dosering elke 2–4 weken aan de hand van de nuchtere bloedglucosewaarden.

    Ga naar stap 4 als het HbA1c boven de individuele streefwaarde ligt en ophogen van de dosis door bijwerkingen, of door het bereiken van de maximale dagdosis, niet meer mogelijk is.

    Let op

    Continueer metformine.

    Bij patiënten die al een ander sulfonylureumderivaat gebruiken – glimepiride of tolbutamide – en een goede glykemische regulering hebben, kunnen deze middelen gecontinueerd worden. Vervang bij hypoglykemie de glimepiride of tolbutamide alsnog door gliclazide.

    Gliclazide is beschikbaar in twee verschillende formuleringen: als tablet met gereguleerde afgifte (mga) van 30 en 60 mg (langwerkend) en als tablet mga van 80 mg (middellangwerkend). Wissel niet tussen deze twee formuleringen en combineer ze niet.

    Gliclazide geeft meestal gewichtstoename (circa 2 kg).

    Toelichting

    Met gliclazide is veel ervaring opgedaan, het is relatief veilig en de kosten zijn laag. Gliclazide heeft de voorkeur boven de andere sulfonylureumderivaten omdat de kans op hypoglykemie lager is. Verder is gliclazide gebruiksvriendelijk; eenmaal per dag doseren is mogelijk en dosisaanpassing bij een verminderde nierfunctie (eGFR > 10 ml/min/1,73 m2) is niet nodig.

    Volgens Ephor is bij ouderen gliclazide ook het voorkeursmiddel binnen de sulfonylureumderivaten, wegens aangetoonde effectiviteit, relatief gunstig bijwerkingenprofiel, klein interactiepotentieel en gebruiksgemak 4.

  5. Bij BMI ≥ 30 kg/m²: GLP1-agonist

    Kies één van de volgende middelen:

    Staak (vanwege aanzienlijke kosten en potentiële bijwerkingen) de GLP1-agonist en stap over op gliclazide (zie stap 3a) indien het gewichtsverlies na 3 maanden maximale dosering < 5% is.

    Ga naar stap 4 als het HbA1c boven de individuele streefwaarde ligt of ophogen van de dosis door bijwerkingen, of door het bereiken van de maximale dagdosis, niet meer mogelijk is.

    Let op

    Licht de patiënt in over het verhoogde risico op galblaasaandoeningen (cholelithiasis en cholecystitis) en pancreatitis.

    Toelichting

    Naast verlaging van het bloedglucose, geeft een GLP1-agonist veel kans op gewichtsverlies. Dit in tegenstelling tot gliclazide dat meestal gewichtstoename geeft. Semaglutide s.c. geeft gemiddeld het meeste gewichtsverlies (4,5 kg), daarna liraglutide (2 kg) en dulaglutide (1,5 kg).

    Orale GLP1-agonisten hebben niet de voorkeur; ze hebben een onvoorspelbare biologische beschikbaarheid vanwege lage absorptie bij en interacties met voedsel en medicatie. Volgens het NHG geven orale GLP1-agonisten ook minder gewichtsverlies dan de subcutaan toegediende GLP1-agonisten 1.

  6. Bij ≥ 4 cardiovasculaire risicofactoren: SGLT2-remmer

    Kies één van de volgende middelen:

    Ga naar stap 4 als het HbA1c boven de individuele streefwaarde ligt of ophogen van de dosis door bijwerkingen, of door het bereiken van de maximale dagdosis, niet meer mogelijk is.

    Let op

    Volgens de NHG-Standaard 1 en de productinformatie van de fabrikanten gelden de onderstaande eGFR grenzen voor het starten van een SGLT2-remmer bij een verminderde nierfunctie. De Werkgroep Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie van de KNMP houdt hierin een grens van eGFR ≥ 15 ml/min aan.

    • canagliflozine: eGFR ≥ 30 ml/min;
    • dapagliflozine: eGFR ≥ 25 ml/min;
    • empagliflozine: eGFR ≥ 20 ml/min.

    Als tijdens gebruik van de SGLT2-remmer de eGFR tot onder deze grens daalt, continueer de behandeling en staak deze pas bij start van dialyse. De daling van de nierfunctie is een fysiologisch effect, vindt vooral plaats in de eerste maanden, terwijl de achteruitgang in nierfunctie uiteindelijk minder groot is dan bij een placebobehandeling.

    Licht de patiënt in over het herkennen van (frequent voorkomende) genitale schimmelinfecties en (zelden voorkomende) euglykemische ketoacidose.

    Staak de behandeling tijdelijk bij:

    • elke situatie waarin de voedselinname fors verminderd is;
    • koortsende ziekte;
    • misselijkheid en braken;
    • extreme dorst;
    • diarree;
    • voorafgaand aan een operatieve ingreep.

    Staak de behandeling bij:

    • een niet-genezende wond aan de voet;
    • pijn, erytheem, zwelling in het urogenitale gebied in combinatie met koorts en malaise (mogelijke symptomen van Fournier-gangreen).

    Toelichting

    SGLT2-remmers verlagen het risico op hart- en vaatziekten. Bij zeerhoogrisico-patiënten is dat effect aanzienlijk en klinisch relevant. Bij patiënten met een minder hoog cardiovasculair risico dan ‘zeer hoog’ is dat effect geringer, maar niet verwaarloosbaar. Ook leidt het gebruik van een SGLT2-remmer tot een mogelijk gewichtsverlies van ca. 2 kg.

    Canagliflozine heeft niet de voorkeur, omdat de kosten van de aanvangsdosering relatief hoog zijn.

    Ertugliflozine wordt niet vermeld in de NHG-Standaard. Bij zeerhoogrisico-patiënten wordt dit middel ontraden, omdat een eventuele meerwaarde vooralsnog niet is aangetoond 5.

    Volgens Ephor zijn dapagliflozine en empagliflozine mogelijke middelen voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 bij ouderen, wegens aangetoonde effectiviteit, relatief gunstig bijwerkingenprofiel, klein interactiepotentieel en goed gebruiksgemak. Wees met name alert op het risico op volumedepletie en genitale (schimmel)infecties bij ouderen 6. De overige SGLT2-remmers zijn niet beoordeeld door Ephor.

  7. Voeg ander middel toe afhankelijk van individuele factoren

    Weeg het belang van het strikt halen van de HbA1c-streefwaarde af in relatie tot factoren zoals leeftijd, comorbiditeit, complicaties, haalbaarheid en motivatie van de patiënt.

    Maak een keuze om één van de volgende middelen toe te voegen op basis van de gewenste mate van HbA1c-daling, patiëntkenmerken, patiëntvoorkeuren en kosten (zie ook tabel h6 van de NHG-Standaard 1).

    • HbA1c 1–9 mmol/mol boven de streefwaarde:
      • DPP4-remmer (zie stap 4a) of
      • gliclazide of
      • SGLT2-remmer (voorkeur dapagliflozine of empagliflozine);
    • HbA1c 10–19 mmol/mol boven de streefwaarde:
      • GLP1-agonist (dulaglutide, liraglutide of semaglutide) of
      • (middel)langwerkende insuline (zie stap 4b)
    • HbA1c ≥ 20 mmol/mol boven de streefwaarde:
      • (middel)langwerkende insuline (zie stap 4b)

    Switch tussen middelen indien er 3 maanden na de start met de maximaal te verdragen dosering van het middel, er sprake is van een HbA1c-daling < 5 mmol/mol.

  8. DPP4-remmer

    Kies één van de volgende middelen:

    Let op

    De combinatie van een DPP4-remmer en een GLP1-agonist is niet effectief en wordt ontraden.

    Licht de patiënt in over het verhoogde risico op pancreatitis, ernstig hartfalen (saxagliptine) en ernstige nierfunctiestoornis (sitagliptine).

  9. (middel)langwerkende insuline

    Geef de insuline eenmaal daags. Raadpleeg voor de praktische toepassing van insuline de 'Bijlage Behandeling met insuline' bij de NHG-Standaard 1.

    Ga naar stap 5 als de glykemische instelling, vastgesteld met het HbA1c, onvoldoende blijft.

    Let op

    Houd rekening met gewichtstoename (circa 2–3 kg) en de kans op hypoglykemie, die toeneemt met het intensiveren van de insulinetherapie.

    Continueer metformine.

    Continueer bij voorkeur het sulfonylureumderivaat. Verlaag in geval van hypoglykemie de dosering van het sulfonylureumderivaat en zet glimepiride en glibenclamide om in gliclazide. Verlaag zo nodig de insulinedosering.

    Indien een SGLT2-remmer is toegevoegd in stap 3 vanwege ≥ 4 cardiovasculaire risicofactoren: continueer dit middel.

    Indien een GLP1-agonist is toegevoegd in stap 3 vanwege BMI ≥ 30 kg/m²: continueer dit middel.

    Staak het gebruik van een eventuele DPP4-remmer.

    Toelichting

    Weeg in de keuze voor een (middel)langwerkende insuline mee dat insuline glargine 100 E/ml niet gezwenkt hoeft te worden en dat nachtelijke hypoglykemieën mogelijk minder vaak optreden dan bij insuline isofaan. Daarentegen zijn de kosten van insuline isofaan lager dan die van insuline glargine 100 E/ml.

    Insuline detemir, insuline degludec en insuline glargine 300 E/ml worden niet aanbevolen. Er zijn geen duidelijke voordelen ten opzichte van insuline isofaan of insuline glargine 100 E/ml, en de kosten zijn hoger.

  10. Voeg ander middel uit stap 4 toe of intensiveer insulinebehandeling

    Voeg een ander middel uit stap 4 toe. Maak een keuze op basis van de gewenste mate van HbA1c-daling. Neem ook patiëntkenmerken, patiëntvoorkeuren en kosten in overweging.

    Bij een gering effect, 3 maanden na de start van de maximaal te verdragen dosering:

    • bij HbA1c-daling < 5 mmol/mol: switch tussen middelen;
    • bij HbA1c-daling ≥ 5 mmol/mol zonder behalen van de streefwaarde: combineer meerdere middelen.

    Indien (middel)langwerkende insuline in gebruik is: intensiveer de insulinebehandeling (zie stap 5a) of voeg een GLP1-agonist toe (zie stap 5b).

    Let op

    De combinatie van een GLP1-agonist met een DPP4-remmer is niet effectief en wordt afgeraden.

    Als er al middelen in gebruik zijn met een hoog risico op hypoglykemie (SU-derivaat en/of insuline), kan dosisaanpassing van deze middelen nodig zijn voordat een GLP1-agonist of SGLT2-remmer wordt toegevoegd; zie tabel h9 van de NHG-Standaard 1.

  11. Intensiveer insulinebehandeling

    Maak een keuze tussen twee insulineschema’s op basis van patiëntkenmerken (leefpatroon, vaste werktijden, fysieke activiteit, gezondheidsvaardigheden), de mogelijkheid tot zelfcontrole en zelfaanpassing van de insulinedosering en de voorkeur van de patiënt.

    Overweeg om bij aanwezigheid van adequate mantelzorg glucagon (i.m., s.c. of nasaal) voor te schrijven. Zie ook beleid hypoglykemie in de NHG-Standaard 1.

    Basaal-bolus insulineschema

    Dit is een schema met kortwerkende insuline bij 1–3 hoofdmaaltijden, gecombineerd met (middel)langwerkende insuline voor de nacht.

    Kies een kortwerkende insuline:

    In combinatie met een (middel)langwerkende insuline:

    OF

    Mix-insulineschema

    Kies een mix-insuline (2× daags):

    Kies voor een preparaat ‘30/70’ of ‘25/75’; dat wil zeggen 25–30% kortwerkend en 70–75% langwerkend insuline.

    Als geen acceptabel resultaat wordt behaald is overstappen op een basaal-bolusschema een optie.

    Let op

    Houd rekening met gewichtstoename en de kans op hypoglykemieën, die toeneemt met het intensiveren van de insulinetherapie.

    Continueer metformine en staak het sulfonylureumderivaat.

    Toelichting

    Omdat mix-insulinen een combinatie van snel- en langwerkende insuline bevatten, zijn deze regimes minder flexibel dan een basaal bolusregime. Voor diabetespatiënten met een regelmatig eetpatroon die gebaat zijn bij een simpeler schema dan een basaal bolusregime kan het toch een goede keuze zijn.

    Insuline detemir, insuline degludec en insuline glargine 300 E/ml worden niet aanbevolen. Er zijn geen duidelijke voordelen ten opzichte van insuline isofaan of insuline glargine 100 E/ml, en de kosten zijn hoger.

  12. Alternatief: eenmaaldaags insuline + GLP1-agonist

    Voeg één van de volgende middelen toe aan eenmaaldaags insuline:

    Let op

    Licht de patiënt in over het verhoogde risico op galblaasaandoeningen (cholelithiasis en cholecystitis) en pancreatitis.

    Wees terughoudend met semaglutide bij patiënten die ook insuline gebruiken en retinopathie hebben, vanwege een mogelijk risico op verergering daarvan.

Het gebruik van tirzepatide wordt volgens de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (herziening 2024) afgeraden omdat hier nog nauwelijks ervaring mee opgedaan is en de kosten zeer hoog zijn 1. Internationaal gezien is er meer ruimte om dit middel voor te schrijven bij diabetes type 2 2.

Patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten

Dit stappenplan is gebaseerd op de NHG/NIV-richtlijn 1 7, en is bestemd voor zowel de eerste- als tweedelijnszorg. Het geldt voor mensen met diabetes type 2:

• met eerder doorgemaakte hart- of vaatziekte;

• met chronische nierschade met daarbij een matig tot sterk verhoogd cardiovasculair risico (o.b.v. de eGFR i.c.m. de albumine-creatinineratio);

• met hartfalen ongeacht de ejectiefractie.

Zie ook tabel h7 van de NHG-Standaard 1). Behandel patiënten alleen volgens dit stappenplan indien niet-kwetsbaar, levensverwachting > 5 jaar en een eGFR > 10 ml/min/1,73 m². Een uitzondering geldt voor patiënten met hartfalen met een levensverwachting < 5 jaar; zij hebben een indicatie voor een SGLT2-remmer 8.

Toelichting: volgens de NHG-Standaard Hartfalen 8 wordt bij alle patiënten met chronisch hartfalen een SGLT2-remmer geadviseerd (= stap 2 van dit stappenplan). Zie ook hartfalen, chronisch. Bij patiënten die die bij klachten van hartfalen een NT-proBNP 125–300 pg/ml of BNP 35–50 pg/ml hebben, is geen direct wetenschappelijk bewijs beschikbaar voor de effectiviteit van SGLT2-remmers. Een vergelijkbaar effect is wel aannemelijk. Overweeg te behandelen volgens het zeerhoogrisico-stappenplan, overleg zo nodig met de cardioloog.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Besteed ruimschoots aandacht aan een goede leefstijl en laat de patiënt hierin zelf haalbare doelen stellen:

    • voldoende bewegen;
    • gezonde voeding; verwijs naar een diëtist;
    • gewichtsverlies bij BMI > 25 kg/m²;
    • stoppen met roken.

    Geef voorlichting over DM2 en de situaties waarin maatregelen nodig zijn (bv. bij hyper- en hypoglykemie, intercurrente ziekte). Verwijs naar Diabetes type 2 | Thuisarts.nl. Ook groepseducatie is een optie.

    Overweeg een langdurig programma voor intensieve begeleiding bij leefstijlverandering, maar wees hierin wel terughoudend vanwege de hoge kosten en omdat in het algemeen het effect afneemt op termijn 1.

    Adviseer verder:

    • halfjaarlijks bezoek aan de tandarts en/of mondhygiënist;
    • jaarlijkse griep- en COVID-19-vaccinatie;
    • oogcontroles.

    Ga naar stap 2 als het niet lukt om met leefstijlverbetering de HbA1c-streefwaarde te bereiken binnen enkele maanden.

    Beleid bij hoge nuchtere bloedglucosewaarde op moment van diagnose:

    Bij nuchtere bloedglucosewaarde 10–20 mmol/l, zonder klachten, kan in overleg met de patiënt eerst alleen worden gestart met niet-medicamenteus beleid.

    Overweeg bij klachten van hyperglykemie bij een nuchtere bloedglucosewaarde > 10 mmol/l direct te starten met een GLP1-agonist (zie stap 2b), naast niet-medicamenteus beleid. Start geen SGLT2-remmer (zie Let op).

    Start bij een nuchtere bloedglucosewaarde > 20 mmol/l, zowel met als zonder klachten, direct met eenmaal daags (middel)langwerkend insuline.

    Let op

    Bij een hoge nuchtere bloedglucosewaarde op moment van diagnose mag in eerste instantie geen SGLT2-remmer worden gestart, totdat diabetes type 1 is uitgesloten. Diabetes type 1 kan op latere leeftijd ontstaan (voorheen LADA genoemd). Bij diabetes type 1 is er een (relatieve) contra-indicatie voor een SGLT2-remmer vanwege het risico op ketoacidose. Zodra in een later stadium duidelijk is dat er geen sprake is van diabetes type 1, kan de GLP1-agonist worden gestaakt en de SGLT2-remmer worden gestart.

    Toelichting

    Leefstijlfactoren als overgewicht en te weinig lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in het ontstaan en de progressie van type 2-diabetes. Het optimaliseren van de leefstijl is dan ook de basis van de behandeling en blijft belangrijk gedurende het hele ziektebeloop. Zie voor leefstijladviezen ook de NHG-praktijkhandleiding ‘Leefstijlbegeleiding in de huisartsenpraktijk’.

    Raadpleeg voor een algoritme voor het bepalen van de HbA1c-streefwaarde figuur 1 van de NHG-Standaard 1.

    Intensieve leefstijlbehandelingen, gericht op remissie van diabetes, worden niet op grote schaal aanbevolen. Intensieve begeleiding heeft voornamelijk effect op de korte termijn (zolang men de intensieve interventie krijgt). Op cruciale uitkomstmaten (sterfte, HVZ) is geen effect aangetoond.

  2. Start SGLT2-remmer (bij contra-indicatie: GLP1-agonist)

    Start bij voorkeur een SGLT2-remmer (zie 2a). Bij contra-indicatie voor SGLT2-remmer: GLP1-agonist (zie 2b).

    Patiënten die al bloedglucoseverlagende medicatie gebruiken (conform stappenplan patiënten zonder zeer hoog risico op HVZ):

    • bij HbA1c > 53 mmol/mol: voeg een SGLT2-remmer toe aan de bestaande medicatie; bij contra-indicatie voor SGLT2-remmer, voeg een GLP1-agonist toe;
    • bij HbA1c ≤ 53 mmol/mol: overweeg metformine te continueren en overige bloedglucoseverlagende middelen af te bouwen dan wel te staken, voeg vervolgens een SGLT2-remmer toe; bij contra-indicatie voor SGLT2-remmer, voeg een GLP1-agonist toe.

  3. SGLT2-remmer (voorkeur)

    Ga naar stap 3 als het HbA1c boven de individuele streefwaarde ligt of ophogen van de dosis door bijwerkingen, of door het bereiken van de maximale dagdosis, niet meer mogelijk is.

    Let op

    Volgens de NHG-Standaard 1 en de productinformatie van de fabrikanten gelden de onderstaande eGFR grenzen voor het starten van een SGLT2-remmer bij een verminderde nierfunctie. De Werkgroep Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie van de KNMP houdt hierin een grens van eGFR ≥ 15 ml/min aan.

    • canagliflozine: eGFR ≥ 30 ml/min;
    • dapagliflozine: eGFR ≥ 25 ml/min;
    • empagliflozine: eGFR ≥ 20 ml/min.

    Als tijdens gebruik van de SGLT2-remmer de eGFR tot onder deze grens daalt, continueer de behandeling en staak deze pas bij start van dialyse. De daling van de nierfunctie is een fysiologisch effect, vindt vooral plaats in de eerste maanden, terwijl de achteruitgang in nierfunctie uiteindelijk minder groot is dan bij een placebobehandeling.

    Licht de patiënt in over het herkennen van (frequent voorkomende) genitale schimmelinfecties en (zelden voorkomende) euglykemische ketoacidose.

    Staak de behandeling tijdelijk bij:

    • elke situatie waarin de voedselinname fors verminderd is;
    • koortsende ziekte;
    • misselijkheid en braken;
    • extreme dorst;
    • diarree;
    • voorafgaand aan een operatieve ingreep.

    Staak de behandeling bij:

    • een niet-genezende wond aan de voet;
    • pijn, erytheem, zwelling in het urogenitale gebied in combinatie met koorts en malaise (mogelijke symptomen van Fournier-gangreen).

    Toelichting

    Bij patiënten met een zeer hoog risico op HVZ zijn voor canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine gunstige effecten aangetoond op harde eindpunten (cardiovasculair en renaal). Canagliflozine heeft niet de voorkeur, omdat de kosten van de aanvangsdosering relatief hoog zijn. Van ertugliflozine is een eventuele meerwaarde voor patiënten met een zeer hoog risico op HVZ vooralsnog onvoldoende aangetoond 5.

    Volgens Ephor zijn dapagliflozine en empagliflozine mogelijke middelen voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 bij ouderen, wegens aangetoonde effectiviteit, relatief gunstig bijwerkingenprofiel, klein interactiepotentieel en goed gebruiksgemak. Wees met name alert op het risico op volumedepletie en genitale (schimmel)infecties bij ouderen 6. De overige SGLT2-remmers zijn niet beoordeeld door Ephor.

  4. GLP1-agonist (bij contra-indicatie voor een SGLT2-remmer)

    Ga naar stap 3 als het HbA1c boven de individuele streefwaarde ligt of ophogen van de dosis door bijwerkingen, of door het bereiken van de maximale dagdosis, niet meer mogelijk is.

    Let op

    Licht de patiënt in over het verhoogde risico op galblaasaandoeningen (cholelithiasis en cholecystitis) en pancreatitis.

    Toelichting

    Bij patiënten met een zeer hoog risico op HVZ zijn voor de subcutane GLP1-agonisten dulaglutide, liraglutide en semaglutide gunstige effecten aangetoond op harde eindpunten (cardiovasculair en renaal). Bij een zeer hoog risico alleen vanwege hartfalen heeft een GLP1-agonist geen aangetoond voordeel op harde eindpunten.

  5. Voeg metformine toe

    Verhoog de dosering elke 2–4 weken aan de hand van de nuchtere bloedglucosewaarden.

    Metformine zonder gereguleerde afgifte heeft de voorkeur vanwege de lagere kosten. Overweeg te switchen naar metformine mga als dit een bijdrage kan leveren aan een betere therapietrouw.

    Ga naar stap 4 als het HbA1c boven de individuele streefwaarde ligt en ophogen van de dosis door bijwerkingen, of door het bereiken van de maximale dagdosis, niet meer mogelijk is.

    Let op

    In geval van (dreigende) dehydratie, zoals bij ernstige diarree, braken of koorts, neemt de kans op lactaatacidose toe, vooral bij een verminderde nierfunctie (eGFR) < 60 ml/min/1,73 m²). Adviseer in die omstandigheden metformine (tijdelijk) te staken.

    Toelichting

    Metformine verlaagt mogelijk de mortaliteit en het optreden van macrovasculaire en diabetesgerelateerde eindpunten, en is kosteneffectief. Daarnaast veroorzaakt metformine als monotherapie geen hypoglykemie en is het veilig gebleken op de lange termijn.

    Metformine zonder en metformine met gereguleerde afgifte (mga) zijn even effectief wat betreft HbA1c-regulatie en lijken beide even vaak gastro-intestinale bijwerkingen te hebben.

  6. Voeg een GLP1-agonist toe

    Indien een GLP1-agonist nog niet in gebruik is; voeg toe:

    Ga naar stap 5 als het HbA1c boven de individuele streefwaarde ligt of ophogen van de dosis door bijwerkingen, of door het bereiken van de maximale dagdosis, niet meer mogelijk is.

    Let op

    Licht de patiënt in over het verhoogde risico op galblaasaandoeningen (cholelithiasis en cholecystitis) en pancreatitis.

    Wees terughoudend met semaglutide bij patiënten die ook insuline gebruiken en retinopathie hebben, vanwege een mogelijk risico op verergering daarvan.

    Toelichting

    Bij patiënten met een zeer hoog risico op HVZ zijn voor de subcutane GLP1-agonisten dulaglutide, liraglutide en semaglutide gunstige effecten aangetoond op harde eindpunten (cardiovasculair en renaal). Bij een zeer hoog risico alleen vanwege hartfalen heeft een GLP1-agonist geen aangetoond voordeel.

  7. Voeg een ander middel toe

    Voeg een van de middelen uit het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico toe, zoals gliclazide of (middel)langwerkende insuline.

    Let op

    De combinatie van een GLP1-agonist met een DPP4-remmer is niet effectief en wordt afgeraden.

Achtergrond

Definitie

Diabetes mellitus type 2 is een aandoening die wordt gekenmerkt door een te hoog bloedglucosegehalte. In de pathogenese staan twee verschijnselen centraal: insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel en onvoldoende insulinesecretie door β-celdisfunctie. Bij de ontwikkeling van insulineresistentie speelt het lichaamsgewicht een belangrijke rol. Verder spelen hormonen (incretinen) een rol; deze worden door de dunne darm geproduceerd wanneer het voedsel passeert. De belangrijkste zijn ‘glucagon-like peptide-1’ (GLP-1) en ‘glucagon dependent insulinotropic peptide’ (GIP). De incretinen bevorderen de insulinesecretie en remmen de glucagonafgifte op glucoseafhankelijke wijze. Bij diabetes mellitus type 2 bestaat er een verminderde secretie van GLP-1 en een resistentie voor GIP 1.

Symptomen

De symptomen van aanhoudend verhoogde bloedglucosewaarden kunnen zijn:

  • dorst;
  • polyurie;
  • vermagering;
  • pruritus vulvae op hogere leeftijd;
  • recidiverende urineweginfecties en balanitis;
  • polyneuropathie;
  • neurogene pijn;
  • sensibiliteitsstoornissen;
  • visusproblemen.

Verhoogde bloedglucosewaarden kunnen op lange termijn (jaren) leiden tot complicaties, zoals verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, chronische nierschade, neuropathie, retinopathie en voetulcera.

Behandeldoel

Doel van de behandeling is het voorkómen en behandelen van klachten en complicaties, zoals (toename van) hart- en vaatziekten, chronische nierschade, retino- en neuropathie, met als resultaat een verbeterde kwaliteit van leven, en indien mogelijk, langer leven 1 7.

Uitgangspunten

Een gezonde leefstijl vormt de basis van de behandeling van diabetes mellitus type 2 en blijft belangrijk gedurende het hele ziektebeloop. Centrale thema’s zijn: stoppen met roken, voldoende bewegen, gezonde voeding en gewichtsverlies bij overgewicht.

Bij nieuwe patiënten met licht tot matig verhoogde glucosewaarden kan, zeker als er geen klachten zijn, het effect van leefstijlverbetering gedurende enkele maanden worden afgewacht, om de streefwaarden (HbA1c) voor de bloedglucoseregulatie te bereiken.

Een algoritme voor het bepalen van de HbA1c-streefwaarde is o.a. te vinden in de NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 1, maar men kan voor de individuele patiënt hiervan afwijken. Als het niet lukt de HbA1c-streefwaarde te bereiken met leefstijladviezen, wordt gestart met bloedglucoseverlagende medicatie. Aan de hand van het HbA1c wordt bepaald of de beoogde glykemische instelling wordt behaald en of de medicamenteuze behandeling moet worden aangepast. De dosering van insuline wordt aangepast aan de hand van de nuchtere (en eventueel postprandiale) bloedglucosewaarden. De streefwaarde van het nuchtere bloedglucose is 4,5–8 mmol/l.

Voor kwetsbare ouderen en patiënten met een korte levensverwachting (arbitrair: < 5 jaar) zijn hogere streefwaarden (HbA1c en nuchter glucose) acceptabel, omdat er geen bewijs is dat het in deze levensfase zinvol is om lage waarden na te streven.

Voor de keuze van de medicamenteuze behandeling zijn er twee stappenplannen; namelijk voor patiënten zonder en met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Het stappenplan voor patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is, naast behandeling van de bestaande hyperglykemie, ook gericht op verlaging van het risico op hart- en vaatziekten en/of progressie van de chronische nierschade dan wel hartfalen.

Het merendeel van de type 2-diabetespatiënten in Nederland wordt behandeld in de eerstelijnszorg. Indien de HbA1c-streefwaarden niet worden bereikt en/of in geval van complexe problematiek, overweegt de huisarts verwijzing naar de tweedelijnszorg of overleg met een kaderhuisarts diabetes mellitus. Ook voor het intensiveren van de insulinebehandeling kan de huisarts verwijzen naar de tweedelijnszorg.

Voor de overweging om bloedglucoseverlagende middelen bij patiënten ≥ 70 jaar te continueren of te stoppen , zie het Kennisdocument Bloedglucoseverlagende middelen via ephor.nl/kennisdocumenten.

Let op: de vergoedingsvoorwaarden van de geneesmiddelen komen niet altijd overeen met de adviezen volgens de behandelrichtlijnen. De voorwaarden zijn te vinden in Bijlage 2 bij de Regeling zorgverzekering. Ook komt het voor dat bepaalde doseringen niet worden vergoed.

Geneesmiddelen

biguanide, overige combinatiepreparaten Toon kosten

biguaniden Toon kosten

bloedglucoseverlagende middelen, overige Toon kosten

DPP4-remmers Toon kosten

DPP4-remmers met biguanide Toon kosten

GLP1-agonisten Toon kosten

insulinen Toon kosten

SGLT2-remmers Toon kosten

SGLT2-remmers met biguanide Toon kosten

SGLT2-remmers met DPP4-remmer Toon kosten

sulfonylureumderivaten Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2, december 2024. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 National Institute for Health and Care Excellence (NICE). ‘Tirzepatide for treating type 2 diabetes’. Oktober 2023. Via nice.org.uk.
  3. 3 Ephor. Metformine. Geraadpleegd januari 2025, via ephorapp.nl
  4. 4 Ephor. Gliclazide. Geraadpleegd januari 2025, via ephorapp.nl
  5. 5 Zorginstituut Nederland. FT-rapport in het GVS-advies SGLT-2-remmers uitbreiding bijlage 2-voorwaarden. Diemen, 2021. Via zorginstituutnederland.nl
  6. 6 Ephor. SGLT2-remmers. Geraadpleegd april 2025, via ephorapp.nl
  7. 7 NHG/NIV. Medicamenteuze behandeling zeerhoogrisico patiënten DM2, 2021. Via richtlijnendatabase.nl
  8. 8 NHG-Standaard Hartfalen, september 2024. Via richtlijnen.nhg.org.
  9. 9 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement, juni 2019. Aanpassing september 2024, via richtlijnen.nhg.org.
  10. 10 NIV. Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn, 2018. Via richtlijnendatabase.nl