diabetes mellitus type 2

Advies

Behandeling van diabetes mellitus type 2 met orale bloedglucoseverlagende middelen komt pas in aanmerking indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichaamsbeweging. Metformine is eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat hiermee, kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap is (toevoeging van) insulinetherapie. De overige bloedglucoseverlagende middelen komen pas in aanmerking indien gebruik van bovenstaande voorkeursmiddelen op bezwaren stuit.

Behandelplan

Naast de bloedglucoseverlagende behandeling kan ook medicatie nodig zijn om de cardiovasculaire risicofactoren gunstig te beïnvloeden, bv. bloeddruk- en lipidenverlaging.

Voor de behandeling met orale bloedglucoseverlagende medicatie bij een ernstige nierfunctiestoornis (GFR < 30 ml/min) wordt verwezen naar de ‘KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD’.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Probeer in eerste instantie met voorlichting, educatie, voedingsadviezen en het stimuleren van de lichamelijke activiteit, de streefwaarden voor de bloedglucoseregulatie te bereiken.

    Toelichting

    Leefstijlfactoren als overgewicht, roken en te weinig lichaamsbeweging spelen een belangrijke rol in het ontstaan en de progressie van type-2-diabetes. Het nastreven van een betere leefstijl is dan ook de basis van de behandeling en blijft belangrijk gedurende het hele ziektebeloop.

  2. Start metformine

    naast het handhaven van leefstijladviezen:

    Ga naar de volgende stap als ophoging van de dosis metformine door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosis niet meer mogelijk is én de glykemische instelling, vastgesteld met het HbA1c, onvoldoende is:

    Let op

    In geval van braken, diarree of dreigende dehydratie is er meer kans op lactaatacidose bij mensen met een verminderde nierfunctie (geschatte glomerulaire filtratie snelheid (eGFR) < 50 ml/min). Adviseer in die gevallen de metformine (tijdelijk) te staken. Overweeg dosisverlaging of tijdelijk staken van metformine, indien de nierfunctie afneemt tijdens de behandeling met metformine.

    Chronisch gebruik van metformine kan vitamine B12-deficiëntie veroorzaken.

    Toelichting

    Indien het met leefstijladviezen niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucosewaarde te bereiken, starten met orale medicatie die wordt getitreerd op basis van de nuchtere glucosewaarde. Metformine is het middel van eerste keus, vanwege verlaging van de mortaliteit en macrovasculaire diabetesgerelateerde eindpunten.

  3. Voeg sulfonylureumderivaat toe

    Bij patiënten die al een ander sulfonylureumderivaat dan gliclazide gebruiken en een goede glykemische regulering hebben, zonder hypoglykemieën, wordt dit sulfonylureumderivaat gecontinueerd.

    Ga naar de volgende stap als ophoging van de dosis sulfonylureumderivaat door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosis niet meer mogelijk is én de glykemische instelling, vastgesteld met het HbA1c, onvoldoende is:

    Toelichting

    Sulfonylureumderivaten verminderen het optreden van microvasculaire complicaties. De voorkeur gaat uit naar gliclazide omdat dit middel is geassocieerd met minder kans op (cardiovasculaire) sterfte vergeleken met de overige sulfonylureumderivaten. Tevens behoeft gliclazide geen dosisaanpassing bij verslechtering van de nierfunctie en is er weinig kans op hypoglykemie.

    Vanwege de relatief grote kans op hypoglykemie wordt het gebruik van glibenclamide afgeraden.

  4. Voeg eenmaaldaags insuline toe

    Bij nachtelijke hypoglykemie of wisselende bloedglucosespiegels, kies één van de volgende middelen:

    Ga naar de volgende stap als de glykemische instelling onvoldoende blijft.

    Let op

    In verband met het insulinesparende effect en de gunstiger effecten op het lichaamsgewicht, het gebruik van metformine (bij voorkeur) continueren bij de overschakeling op insuline. Eventueel kan ook een sulfonylureumderivaat gecontinueerd worden, maar houd hierbij rekening met meer kans op hypoglykemie bij combinatie met insuline. Indien bij gecombineerd gebruik van insuline met een sulfonylureumderivaat hypoglykemie optreedt, dient allereerst de dosering van het sulfonylureumderivaat verlaagd te worden. Zo nodig wordt de insulinedosering aangepast.

    Bij nachtelijke hypoglykemie geldt als vuistregel dat de bloedglucose voor de nacht niet lager mag zijn dan 8 mmol/l.

    Toelichting

    Bij de middellangwerkende insulinen heeft isofane insuline in principe de voorkeur vanwege het kostenaspect. Een nadeel van isofane insuline is dat het gezwenkt moet worden voorafgaand aan de toediening. Verder kent isofane insuline een grote intra-individuele variatie in absorptie; langwerkende analoga kunnen uitkomst bieden in geval van nachtelijke hypoglykemie of bij wisselende bloedglucosespiegels.

  5. Schakel over naar meermaaldaags insuline

    De keuze voor een schema is afhankelijk van individuele patiëntkarakteristieken.

  6. Mix-insulineschema

    Kies een mix-insuline (2x daags):

    Stel insulinedoseringen bij op basis van uitslagen van bloedglucosedagcurves.

    Let op

    Bij het overschakelen van een eenmaal- naar een tweemaaldaags mix-insulineregime, wordt 80% van de totale dagdosis insuline (v/h eenmaaldaagse regime) genomen en verdeeld in tweederde van het aantal eenheden voor het ontbijt en eenderde voor het avondeten.

    Bij gebruik van insuline meermaals per dag neemt de kans op hypoglykemie toe en zal derhalve vaak het gebruik van het sulfonylureumderivaat gestaakt worden. Gevolg hiervan is een stijging van het HbA1c, waarvoor gecompenseerd moet worden met de insulinedosering.

  7. Basaal-bolus insulineschema

    Dit is een schema met kortwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden gecombineerd met (middel)langwerkende insuline voor de nacht:

    Kies een kortwerkende insuline (3x daags bij de maaltijd):

    En kies een (middel)langwerkende insuline (1–2× daags):

    Stel insulinedoseringen bij op basis van uitslagen van bloedglucosedagcurves.

    Let op

    Bij het overschakelen op een 4× daags (basaal-bolus) regime, wordt 80% van de totale dagdosis insuline genomen en deze hoeveelheid wordt verdeeld in 3× daags 20% kort/snelwerkende insuline voor de maaltijden en 1× daags 40% (middel)langwerkende insuline voor de nacht.

    Bij gebruik van insuline meermaals per dag neemt de kans op hypoglykemie toe en zal derhalve vaak het gebruik van het sulfonylureumderivaat gestaakt worden. Gevolg hiervan is een stijging van het HbA1c, waarvoor gecompenseerd moet worden met de insulinedosering.

    Toelichting

    Bij de middellangwerkende insulinen heeft isofane insuline in principe de voorkeur vanwege het kostenaspect. Een nadeel van isofane insuline is dat het gezwenkt moet worden voorafgaand aan de toediening. Verder kent isofane insuline een grote intra-individuele variatie in absorptie; langwerkende analoga kunnen uitkomst bieden in geval van nachtelijke hypoglykemie of bij wisselende bloedglucosespiegels.

Achtergrond

Definitie

Diabetes mellitus type 2 is een aandoening die wordt gekenmerkt door een tekort aan insuline, met als gevolg een te hoog bloedglucosegehalte. In de pathogenese staan twee verschijnselen centraal: onvoldoende insulinesecretie door bètaceldisfunctie en insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel. Bij de ontwikkeling van insulineresistentie speelt het lichaamsgewicht een belangrijke rol. Verder spelen hormonen die door de dunne darm worden geproduceerd op moment dat het voedsel passeert (incretinen) een rol van betekenis. De belangrijkste zijn ‘glucagon-like peptide-1’ (GLP-1) en ‘glucagon dependent insulinotropic peptide’ (GIP). De incretinen bevorderen de insulinesecretie en remmen de glucagonafgifte op glucoseafhankelijke wijze. Bij diabetes mellitus type 2 ontstaat een verminderde secretie van GLP-1 en een resistentie voor GIP (zie verder NHG-standaard diabetes mellitus type 2).

Symptomen

De symptomen van aanhoudend verhoogde bloedglucosewaarden kunnen zijn:

  • dorst;
  • polyurie;
  • vermagering;
  • pruritus vulvae op hogere leeftijd;
  • recidiverende urineweginfecties en balanitis;
  • mononeuropathie;
  • neurogene pijn;
  • sensibiliteitsstoornissen.

Verhoogde bloedglucosewaarden kunnen op lange termijn (jaren) leiden tot:

  • microvasculaire complicaties, zoals:
    • nefropathie;
    • retinopathie;
    • neuropathie;
    • diabetische voet;
  • macrovasculaire complicaties, zoals:
    • angina pectoris;
    • myocardinfarct;
    • cerebrovasculair accident;
    • perifeer vaatlijden.

Behandeldoel

Het doel van de behandeling is het verminderen van hyperglykemische klachten en het voorkomen, vertragen of verminderen van (klachten van) micro- en macrovasculaire complicaties. Om dit te bereiken richt de behandeling zich zowel op regulering van de bloedglucosewaarden en periodieke controle van nieren, ogen en voeten, als op maatregelen om de cardiovasculaire risicofactoren gunstig te beïnvloeden (zoals bloeddruk- en lipidenverlaging).

Uitgangspunten

In het algemeen wordt bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 in eerste instantie geprobeerd met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en het stimuleren van de lichamelijke activiteit, de streefwaarden (HbA1c) voor de bloedglucoseregulatie te bereiken. Bij het bepalen van de gewenste HbA1c-streefwaarde wordt rekening gehouden met verschillende factoren: de intensiteit van de diabetesbehandeling, de leeftijd van de patiënt en de diabetesduur (langer of korter dan 10 jaar). De persoonlijke streefwaarden die gehanteerd worden variëren van ≤ 53 mmol/mol tot ≤ 64 mmol/mol. Bij ouderen is de streefwaarde doorgaans hoger. Het algoritme om de juiste streefwaarde te bepalen is te vinden in de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2.

Indien het na drie maanden niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucosewaarden te bereiken met leefstijladviezen, wordt gestart met orale bloedglucoseverlagende medicatie. Metformine is het middel van eerste keus, gevolgd door gliclazide. De derde stap is insulinetherapie. Soms kan het nodig zijn om direct met medicamenteuze behandeling te beginnen. Bij een nuchtere bloedglucosewaarde van > 10 mmol/l valt te overwegen eerder te starten met orale medicatie; bij een nuchtere waarde > 20 mmol/l wordt gewoonlijk direct gestart met insuline.

Indien één van bovenstaande middelen (metformine, sulfonylureumderivaat, insuline) op bezwaren (bijwerkingen, contra-indicaties) stuit, dienen eerst de andere twee middelen uit dit stappenplan te worden ingezet. Blijven er daarna desondanks dwingende redenen bestaan om één van de overige middelen (acarbose, DPP-4-remmer, GLP-1-agonist, pioglitazon, repaglinide, SGLT-2-remmer) voor te schrijven, dan dienen bij het maken van de keuze de volgende factoren afgewogen te worden: de mate van HbA1c-daling, de kans op hypoglykemie, eventuele gewichtstoename, de veiligheid op langere termijn, de mate van bewijs voor effectiviteit en het kostenaspect (zie tabel 1). Er is voor deze middelen geen direct bewijs voor effectiviteit op (diabetes gerelateerde) mortaliteit en morbiditeit.

Middel

Voordelen

Nadelen

HbA1c-daling

Acarbose

geen hypoglykemie, geen gewichtstoename, laag kostenaspect

(dosisafhankelijke) gastro-intestinale klachten

8-9 mmol/mol

DPP-4-remmers

geen hypoglykemie

geringe gewichtstoename, weinig gegevens over langetermijn-veiligheid1, hoog kostenaspect

7–9 mmol/mol

GLP-1-agonisten

geen hypoglykemie, gewichtsafname

geen gegevens over langetermijn-veiligheid, hoog kostenaspect

11 mmol/mol

Pioglitazon

geen hypoglykemie, laag kostenaspect

gewichtstoename, slechte langetermijn-veiligheid

9–11 mmol/mol

Repaglinide

laag kostenaspect

(geringe) kans op hypoglykemie, gewichtstoename

11 mmol/mol

SGLT-2-remmers

weinig tot geen kans op hypoglykemie, gewichtsafname

geen gegevens over langetermijn-veiligheid, hoog kostenaspect

6–9 mmol/mol

overige bloedglucoseverlagende middelen indien stappenplan op bezwaren stuit.Vergroot tabel

Bron: NHG-standaard Diabetes type 2. Derde herziening. Huisarts Wet 2013; 56: 512-25.

1 Sitagliptine en saxagliptine lijken op een termijn van 3 jaar een neutraal cardiovasculair risicoprofiel te hebben. Voor linagliptine en vildagliptine zijn dergelijke gegevens niet beschikbaar.

Geneesmiddelen

biguanide, overige combinatiepreparatenToon kosten

biguanidenToon kosten

DPP4-remmer met biguanideToon kosten

DPP4-remmersToon kosten

GLP1-agonistenToon kosten

insulinenToon kosten

orale bloedglucoseverlagende middelen, overigeToon kosten

SGLT2-remmer met biguanideToon kosten

SGLT2-remmersToon kosten

sulfonylureumderivatenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013; 56: 512-25.
  2. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (tweede herziening). Huisarts Wet 2012; 55: 14-28.
  3. Houweling ST, Kleefstra N, Holleman F, et al. Protocollaire diabeteszorg, mogelijkheden voor taakdelegatie. 5e herz. dr. Editie 2013-2014. Apeldoorn: Langerhans School of Diabetes, 2014.
  4. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012; 60: 850-86.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

diabetes mellitus type 2 vergelijken met een andere indicatie.