pioglitazon/metformine
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Competact Cheplapharm Arzneimittel GmbH
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld ‘15/850’.
Bevat per tablet: pioglitazon 15 mg (als hydrochloride), metformine (hydrochloride) 850 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
pioglitazon/metformine vergelijken met een ander geneesmiddel.
Advies
Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.
Behandeling met pioglitazon heeft geen voorkeur. Het gebruik gaat mogelijk gepaard met een verhoogd risico op fracturen en er is onduidelijkheid over het optreden van ernstige bijwerkingen, zoals blaaskanker, hartfalen en pneumonie.
Indicaties
- Tweedelijnsbehandeling van volwassenen met diabetes mellitus type 2, vooral bij patiënten met overgewicht bij wie, ondanks een behandeling met hun maximaal getolereerde dosering metformine, de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Diabetes mellitus type 2
Volwassenen
1 tablet 2×/dag. Er kan direct worden overgeschakeld van metformine monotherapie op de combinatietablet of op basis van titratie van pioglitazon toegevoegd aan de optimale dosering metformine. De behandeling staken indien na 3–6 maanden onvoldoende effect wordt vastgesteld. Vanwege de risico's bij langdurig gebruik regelmatig de behandeling evalueren.
Bij ouderen of patiënten met minstens één risicofactor voor hartfalen (bv. myocardinfarct in de anamnese, symptomatisch coronair lijden), starten met de laagst beschikbare dosering en de dosering geleidelijk verhogen (m.n. indien gebruikt in combinatie met insuline).
Nierfunctiestoornis: Vóór en tijdens de behandeling dienen risicofactoren voor lactaatacidose te worden beoordeeld (zie ook de rubriek Waarschuwingen/Voorzorgen). De dosering van pioglitazon hoeft niet te worden aangepast; de dosering metformine wordt als volgt aangepast. Gebruik de afzonderlijke bestanddelen indien het combinatiepreparaat niet geschikt is. Bij een creatinineklaring 60–89 ml/min: dosisaanpassing is niet nodig; bij een creatinineklaring 45–59 ml/min: max. 2 g metformine per dag en de begindosis is maximaal de helft van de max. dosis; creatinineklaring 30–44 ml/min: max. 1 g metformine per dag en de begindosis is maximaal de helft van de max. dosis.
De tabletten 2×/dag innemen met een glas water tijdens of direct na een maaltijd, om de maag-darmklachten door metformine te verminderen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): maag-darmstoornissen zoals misselijkheid, braken, diarree, buikpijn en verlies van de eetlust, met name bij het begin van de behandeling.
Vaak (1-10%): botfracturen (in het bijzonder bij vrouwen). Anemie, visusstoornis (m.n. in het begin van de behandeling), oedeem, dosisgerelateerde gewichtstoename, smaakstoornis, artralgie, hoofdpijn, hematurie, erectiele disfunctie, bovenste luchtweginfectie, hypo-esthesie.
Soms (0,1-1%): blaaskanker, sinusitis, flatulentie, insomnia.
Zelden (0,01-0,1%): hartfalen.
Zeer zelden (< 0,01%): lactaatacidose, erytheem, urticaria, jeuk. Afname vitamine B12-absorptie.
Verder zijn gemeld: overgevoeligheidsreacties (anafylaxie, angio-oedeem, urticaria), macula-oedeem, hepatitis, stijging van leverenzymwaarden en hepatocellulaire disfunctie.
Interacties
Pioglitazon
Wees voorzichtig bij combinatie met insuline bij ouderen vanwege de toegenomen kans op hartfalen.
Gelijktijdig gebruik van NSAID’s vermeerdert de kans op oedeem.
Tijdens gelijktijdig gebruik met CYP2C8-remmers (bv. gemfibrozil) of -induceerders (bv. rifampicine) de bloedglucosespiegel regelmatig controleren en de dosering van pioglitazon zonodig verlagen respectievelijk verhogen.
ACE-remmers kunnen de bloedglucosespiegel verlagen, waardoor dosisaanpassing van het bloedglucoseverlagend middel nodig kan zijn.
Glucocorticoïden en sympathicomimetica hebben een hyperglykemische werking.
Metformine
De volgende middelen kunnen de nierfunctie negatief beïnvloeden, waardoor de kans op lactaatacidose (door accumulatie van metformine) toeneemt: NSAID's (incl. coxib's), ACE-remmers, ARB's en diuretica (m.n. lisdiuretica). Bij starten van deze middelen in combinatie met metformine, de nierfunctie zorgvuldig monitoren.
Vermijd de combinatie met alcohol vanwege meer kans op lactaatacidose.
Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan tot nierfalen leiden en als gevolg meer kans op lactaatacidose; daarom de behandeling met metformine vóór of òp het moment van het onderzoek onderbreken en pas 48 uur na het onderzoek hervatten (mits de nierfunctie stabiel is).
Metformine is een substraat van organische kationtransporters (OCT1 en 2). Remmers van OCT2 (o.a. cimetidine, dolutegravir, isavuconazol, trimethoprim, vandetanib) kunnen de renale eliminatie van metformine verminderen en zo de metforminespiegel doen stijgen. Inductoren van OCT1 (o.a. rifampicine) verhogen mogelijk de werkzaamheid van metformine, terwijl remmers van OCT1 (o.a. verapamil) deze mogelijk verminderen. Remmers van zowel OCT1 als OCT2 (o.a. crizotinib, olaparib) kunnen de werkzaamheid van metformine veranderen. Overweeg zo nodig een dosisaanpassing van metformine.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren trad een vertraagde groei van de foetus op, gerelateerd aan het farmacologisch werkingsmechanisme van pioglitazon.
Advies: Gebruik ontraden.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient tijdens de behandeling adequate anticonceptie toe te passen. Door de verhoging van de gevoeligheid voor insuline kan pioglitazon bij vrouwen met polycysteus ovariumsyndroom de ovulatie weer op gang brengen, met de kans op zwangerschap.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja (bij dieren).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.
Contra-indicaties
- blaaskanker (in de anamnese);
- onverklaarde hematurie;
- actueel of doorgemaakt hartfalen (NYHA-klasse I–IV);
- leverinsufficiëntie (bv. ALAT > 2,5× ULN);
- acute alcoholvergiftiging, alcoholisme;
- ernstig nierfalen (creatinineklaring < 30 ml/min);
- acute metabole acidose (zoals lactaatacidose, diabetische ketoacidose);
- precoma diabeticum;
- aandoeningen die weefselhypoxie (bv. pulmonaal falen, recent myocardinfarct, shock) of gestoorde nierfunctie (uitdroging, ernstige infectie) kunnen veroorzaken.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Lactatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Vanwege de mogelijke risico's bij langdurig gebruik de wenselijkheid van de behandeling na 3–6 maanden en daarna regelmatig evalueren.
Bij de afweging van het al dan niet instellen van behandeling met pioglitazon rekening houden met risicofactoren voor blaaskanker (leeftijd, roken, blootstelling aan bepaalde chemicaliën of behandelingen). Testen op hematurie als onderdeel van de routinematige diabetische urine-analyse is aangewezen. Bij optreden van bloed in de urine of andere symptomen die kunnen wijzen op een blaasaandoening (bv. pijn bij urineren of urgency-incontinentie) de patiënt direct een arts laten raadplegen, omdat bij gebruik van pioglitazon soms blaaskanker is gemeld.
Pioglitazon kan vochtretentie veroorzaken waardoor uitlokking van hartfalen kan optreden, met name bij combinatie met insuline of NSAID's. Tijdens behandeling controleren op symptomen van vochtretentie (o.a. gewichtstoename, hartfalen), met name bij gelijktijdige behandeling met insuline, bij toegenomen kans op hartfalen en bij een verminderde cardiale reserve. De behandeling staken indien de hartfunctie verslechtert.
Lactaatacidose is een zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden door accumulatie van metformine; gemelde gevallen zijn met name opgetreden bij acute afname van de nierfunctie, cardiopulmonale ziekte of sepsis. In geval van dehydratie (ernstig braken, diarree, koorts of verminderde vochtinname) de behandeling met metformine tijdelijk staken. Wees voorzichtig met starten van geneesmiddelen die de nierfunctie acuut kunnen verstoren, zoals antihypertensiva, diuretica en NSAID's. Andere risicofactoren zijn o.a. slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcoholgebruik, leverinsufficiëntie en aandoeningen waarbij hypoxie kan optreden. Aspecifieke symptomen zoals spierkrampen, spijsverteringsstoornissen en asthenie, alsmede tachypneu en hypothermie kunnen wijzen op lactaatacidose. Bij verdenking op lactaatacidose de toediening van pioglitazon/metformine staken en de patiënt direct laten opnemen in het ziekenhuis.
Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en daarna ten minste jaarlijks, bij meer kans op progressie van nierfunctiestoornis en bij ouderen ten minste 2–4× per jaar.
Bij behandeling met pioglitazon is zelden hepatocellulaire disfunctie gerapporteerd (zeer zelden fataal); voorafgaande aan en tijdens behandeling op basis van een klinische beoordeling regelmatig de leverenzymwaarden controleren. Indien de ALAT-waarden boven 3× ULN blijven of bij elke andere aanwijzing van een leveraandoening de therapie staken. Bij verandering in visuele scherpte de mogelijkheid van macula-oedeem overwegen.
Onderbreek de behandeling met metformine tijdens een operatieve ingreep onder algehele, spinale of epidurale anesthesie; hervat de behandeling niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na het hervatten van orale voeding en alleen bij een stabiele nierfunctie. Onderbreek de behandeling met metformine op het moment van beeldvormend onderzoek met jodiumhoudende contrastvloeistof en hervat deze pas 48 uur na het onderzoek (mits de nierfunctie stabiel is).
Veiligheid en werkzaamheid bij kinderen onder de 18 jaar zijn niet vastgesteld. Bij ouderen is zorgvuldige evaluatie voorafgaande en tijdens behandeling aangewezen in verband met de aan leeftijd gerelateerde risico's op vooral blaaskanker, breuken en hartfalen.
Overdosering
Zie voor informatie toxicologie.org/metformine en de monografie orale bloedsuikerverlagende middelen en tevens vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Combinatie van een biguanide en een thiazolidinedion.
Meer informatie
Kinetische gegevens
| Overig | De biologische beschikbaarheid van metformine en pioglitazon in de vaste combinatie is gelijk aan die bij gelijktijdige inname van beide tabletten afzonderlijk. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
pioglitazon/metformine hoort bij de groep biguanide, overige combinatiepreparaten.