empagliflozine/​metformine

Samenstelling

Synjardy Bijlage 2Aanvullende monitoring Boehringer Ingelheim bv

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld '5/850'

Bevat per tablet: empagliflozine 5 mg en metformine (hydrochloride) 850 mg.

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld '5/1000'

Bevat per tablet: empagliflozine 5 mg en metformine (hydrochloride) 1000 mg.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

empagliflozine/​metformine vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komen orale bloedglucoseverlagende middelen in aanmerking indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met voorlichting, aanpassing van de voeding, en stimulering van lichaamsbeweging. Metformine is eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat hiermee, kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. De overige bloedglucoseverlagende middelen komen in aanmerking indien met bovenstaande voorkeursmiddelen niet wordt uitgekomen.

Er zijn een aantal zorgen over de veiligheid van SGLT2-remmers op de lange termijn (ketoacidose, Fournier-gangreen, noodzaak tot amputaties aan de onderste ledematen (vooral tenen), fracturen).

Bij patiënten die hun HbA1c-streefwaarde niet halen ondanks behandeling met een optimaal ingesteld insuline basaal-bolusregime heeft de toevoeging van een SGLT2-remmer geen bewezen meerwaarde. Volgens de NIV-richtlijn kan een proefbehandeling met een SGLT2-remmer toegevoegd aan een optimaal ingesteld insulineregime in individuele gevallen wel worden overwogen.

Aan de vergoeding van empagliflozine/metformine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

Diabetes mellitus type 2 bij volwassenen, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging:

  • indien de bloedglucosespiegel onvoldoende wordt gereguleerd met alleen de maximaal te verdragen dosis metformine;
  • indien de bloedglucosespiegel onvoldoende wordt gereguleerd met metformine en andere bloedglucoseverlagende geneesmiddelen;
  • indien reeds wordt behandeld met de combinatie van empagliflozine en metformine als afzonderlijke tabletten.

Gerelateerde informatie

Dosering

Klap alles open Klap alles dicht

Diabetes mellitus type 2:

Volwassenen:

1 tablet '5/850' óf 1 tablet '5/1000' 2×/dag, afhankelijk van de dagelijkse dosis metformine die reeds wordt gebruikt. Indien deze dosering wordt verdragen en een striktere bloedglucoseregulatie nodig is, kan de totale dagdosis empagliflozine worden verhoogd tot 25 mg/dag (niet met deze combinatietablet).

Bij gebruik in combinatie met een sulfonylureumderivaat en/of insuline, een lagere dosis van het sulfonylureumderivaat en/of de insuline overwegen om de kans op hypoglykemie te verminderen.

Nierfunctiestoornis: Vóór en tijdens de behandeling dienen risicofactoren voor lactaatacidose te worden beoordeeld (zie ook de rubriek Waarschuwingen/Voorzorgen). Bij een creatinineklaring 60–89 ml/min: dosisaanpassing is niet nodig; bij een creatinineklaring 45–59 ml/min: empagliflozine/metformine mag niet worden gestart; de max. dosis is '5/1000' 2×/dag; bij een creatinineklaring < 45 ml/min: empagliflozine/metformine wordt niet aanbevolen.

Bij vergeten van een dosis, deze innemen zodra eraan wordt gedacht; echter geen dubbele dosis op hetzelfde tijdstip innemen.

De tabletten 2×/dag bij een maaltijd innemen om maag-darmklachten door metformine te verminderen.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hypoglykemie wanneer gebruikt met sulfonylureumderivaat of insuline. Maag-darmklachten zoals misselijkheid, braken, verminderde eetlust, buikpijn en diarree (vooral bij aanvang van de therapie, verdwijnen meestal spontaan).

Vaak (1-10%): vaginale candidiase, vulvovaginitis, balanitis en andere genitale infecties, urineweginfectie (waaronder pyelonefritis en urosepsis). Dorst. Smaakstoornis. Jeuk (gegeneraliseerd), huiduitslag. Pollakisurie, polyurie, nycturie. Stijging serumlipiden.

Soms (0,1-1%): dehydratie, hypovolemie, (orthostatische) hypotensie, syncope. Urticaria. Dysurie. Stijging creatininespiegel in bloed en daling glomerulaire filtratiesnelheid, stijging hematocriet.

Zelden (0,01-0,1%): diabetische ketoacidose (waaronder levensbedreigende en fatale gevallen); in een aantal gevallen presenteerde deze aandoening zich atypisch met alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden.

Zeer zelden (< 0,01%): lactaatacidose. Vitamine B12-deficiëntie (bij langdurig gebruik van metformine, kan in zeer zeldzame gevallen leiden tot megaloblastaire anemie). Gestoorde leverfunctie, hepatitis. Erytheem.

Verder zijn gemeld: angio-oedeem. Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum).

Interacties

Empagliflozine: Het diuretisch effect van thiazide- en lisdiuretica kan toenemen en daarmee de kans op dehydratie en hypotensie. Empagliflozine wordt voornamelijk gemetaboliseerd door UGT-enzymen; combinatie met UGT-inducerende middelen (zoals rifampicine of sint–janskruid) daarom vermijden.

Metformine: De volgende middelen kunnen de nierfunctie negatief beïnvloeden, waardoor de kans op lactaatacidose (door accumulatie van metformine) toeneemt: NSAID's (incl. coxib's), ACE-remmers, ARB's en diuretica. Bij starten van deze middelen in combinatie met metformine, de nierfunctie zorgvuldig monitoren. Vermijd de combinatie met alcohol vanwege meer kans op lactaatacidose. Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan tot nierfalen leiden en als gevolg meer kans op lactaatacidose; daarom de behandeling met metformine vóór of òp het moment van het onderzoek onderbreken en pas 48 uur na het onderzoek hervatten (mits de nierfunctie stabiel is). ACE-remmers kunnen de bloedglucosespiegel verlagen waardoor dosisaanpassing van het bloedglucoseverlagend middel nodig kan zijn. Glucocorticoïden en sympathicomimetica hebben een hyperglykemische werking. Metformine is een substraat van organische kationtransporters (OCT1 en 2). Gelijktijdig gebruik van een OCT2-remmer zoals cimetidine, dolutegravir, isavuconazol, trimethoprim of vandetanib kan de renale eliminatie van metformine verminderen en zo leiden tot een stijging van de metforminespiegel.

Zwangerschap

Teratogenese: Empagliflozine: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in supratherapeutische doses schadelijk gebleken (verminderde postnatale gewichtstoename). Metformine: Zowel bij de mens (beperkte hoeveelheid gegevens) als bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Gebruik ontraden.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Empagliflozine: Onbekend. Ja, bij dieren. Metformine: Ja, in geringe mate.
Farmacologisch effect: Farmacologisch-gemedieerde effecten bij de zuigeling zijn niet uit te sluiten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

  • acute metabole acidose (zoals lactaatacidose, diabetische ketoacidose);
  • precoma diabeticum;
  • ernstig nierfalen (creatinineklaring < 30 ml/min);
  • acute aandoeningen die de nierfunctie kunnen beïnvloeden, zoals dehydratie, ernstige infectie en shock;
  • aandoeningen die weefselhypoxie kunnen veroorzaken, zoals gedecompenseerd hartfalen, respiratoir falen en recent myocardinfarct;
  • leverinsufficiëntie, acute alcoholvergiftiging, alcoholisme.

Waarschuwingen en voorzorgen

De werkzaamheid van empagliflozine en de eliminatie van metformine zijn in hoge mate afhankelijk van de nierfunctie. Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en daarna ten minste jaarlijks, bij meer kans op progressie van nierfunctiestoornis en bij ouderen ten minste 2–4× per jaar.

Wees in verband met de diuretische werking van empagliflozine voorzichtig bij patiënten bij wie een bloeddrukdaling riskant kan zijn (bv. bij cardiovasculaire ziekten, hypotensie in de voorgeschiedenis of bij ouderen ≥ 75 jaar). Bij meer kans op volumedepletie (zoals bij een maag-darmaandoening) de volumestatus en elektrolytenbalans zorgvuldig monitoren; overweeg tijdelijke onderbreking van de behandeling totdat het vloeistofverlies is gecorrigeerd.

Er zijn meldingen van gecompliceerde urineweginfecties bij behandeling met empagliflozine; overweeg bij optreden hiervan een tijdelijke onderbreking van de behandeling.

Lactaatacidose is een zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden door accumulatie van metformine; gemelde gevallen zijn met name opgetreden bij acute afname van de nierfunctie, cardiopulmonale ziekte of sepsis. In geval van dehydratie (ernstig braken, diarree, koorts of verminderde vochtinname) de behandeling met metformine tijdelijk staken. Wees voorzichtig met starten van geneesmiddelen die de nierfunctie acuut kunnen verstoren, zoals antihypertensiva en NSAID's. Andere risicofactoren zijn o.a. slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcoholgebruik, leverinsufficiëntie en aandoeningen waarbij hypoxie kan optreden.

Er zijn meldingen van diabetische ketoacidose bij behandeling met SGLT2-remmers, soms bij alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden. Vóór aanvang van de behandeling dienen risicofactoren voor ketoacidose te worden beoordeeld: dit zijn o.a. een lage β-celfunctiereserve, aandoeningen die leiden tot beperkte inname van voedsel of ernstige uitdroging, een verhoogde insulinebehoefte als gevolg van acute ziekte, operatie of alcoholmisbruik en verlaging van de insulinedosering.

Laat de patiënt direct contact opnemen met de arts bij het optreden van symptomen van acidose (o.a. misselijkheid, braken, anorexie, buikpijn, extreme dorst, ademhalingsproblemen, verwardheid, ongewone vermoeidheid en slaperigheid). Bij verdenking op een acidose de toediening van empagliflozine/metformine staken en de patiënt direct laten opnemen in het ziekenhuis. Herstart van de behandeling met een SGLT2-remmer na optreden van een diabetische ketoacidose alleen overwegen indien een andere duidelijke precipiterende factor is geïdentificeerd en verholpen.

Operatie of beeldvormend onderzoek: Onderbreek de behandeling met metformine tijdens een operatieve ingreep onder algehele, spinale of epidurale anesthesie; hervat de behandeling niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na het hervatten van orale voeding en alleen bij een stabiele nierfunctie. Onderbreek de behandeling met metformine op het moment van beeldvormend onderzoek met jodiumhoudende contrastvloeistof en hervat deze pas 48 uur na het onderzoek (mits de nierfunctie stabiel is).

Er zijn meldingen van Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum) bij gebruik van SGLT2-remmers. Een urogenitale infectie of perineaal abces kan hieraan voorafgaan. Adviseer de patiënt met spoed medische hulp in te roepen bij symptomen als hevige pijn, gevoeligheid, erytheem of zwelling in het genitale of perineale gebied, in combinatie met koorts of malaise. Bij vermoeden van Fournier-gangreen het gebruik van de SGLT2-remmer staken en direct behandeling beginnen (incl. antibiotica en chirurgisch debridement).

Klinische ervaring: Bij stabiel chronisch hartfalen kan empagliflozine/metformine worden gebruikt, mits de hart- en nierfunctie regelmatig worden gecontroleerd (vanwege het risico van hypoxie en nierinsufficiëntie). Er is geen klinische ervaring bij hartfalen NYHA-klasse III–IV. Starten van de behandeling wordt niet aanbevolen bij patiënten ≥ 85 jaar wegens onvoldoende gegevens. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld.

Overdosering

Over een vergiftiging met metformine is informatie beschikbaar op toxicologie.org/metformine en op vergiftigingen.info. Neem voor informatie over een vergiftiging met de combinatie empagliflozine/metformine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Combinatie van een natrium/glucose-cotransporter 2 (SGLT2)-remmer en een biguanide.

Meer informatie:

Kinetische gegevens

OverigDe empagliflozine/metformine-combinatietabletten worden als bio-equivalent beschouwd aan het gelijktijdig gebruik van de corresponderende doses empagliflozine en metformine, ingenomen als afzonderlijke tabletten.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

empagliflozine/metformine hoort bij de groep SGLT2-remmer met biguanide.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links