empagliflozine

Samenstelling

empagliflozine vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.

SGLT2-remmers (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) hebben aangetoonde gunstige effecten op harde eindpunten (cardiovasculair en renaal) bij patiënten met een zeer hoog risico op HVZ. Van ertugliflozine is een eventuele meerwaarde vooralsnog onvoldoende aangetoond. Er is relatief weinig ervaring met canagliflozine.

Wees alert op het mogelijk optreden van ernstige bijwerkingen, namelijk (euglykemische) ketoacidose, amputatie aan de onderste ledematen en Fournier-gangreen. Van ketoacidose is een causaal verband aangetoond.

Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve bètablokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.

Bij symptomatisch chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie (LVEF ≤ 40%) kan in de tweedelijnszorg toevoeging van empa- of dapagliflozine aan de standaardbehandeling worden overwogen bij patiënten met NYHA-klasse II t/m IV. Dit lijkt de mortaliteit en de kans op verslechtering van hartfalen bij deze patiëntenpopulatie te verlagen. Bij symptomatisch chronisch hartfalen met een matige of behouden ejectiefractie (LVEF > 40%) wordt empagliflozine aanbevolen bij patiënten met NYHA-klasse II t/m IV. Empagliflozine lijkt het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen te verminderen, maar heeft over het geheel geen effect op de mortaliteit of kwaliteit van leven.

Behandel, indien mogelijk, de oorzaak van chronische nierschade. Start daarnaast behandeling om het grotere risico van (vnl. cardiovasculaire) morbiditeit te verminderen en progressie van nierschade te voorkomen of beperken. Behandel de complicaties van nierschade en start eventueel niervervangende therapie (dialyse).

Het toevoegen van empagliflozine aan de behandeling van chronische nierschade kan worden overwogen. Dit middel remt de achteruitgang van de nierfunctie en verlaagt de kans op cardiovasculaire sterfte.

Aan de vergoeding van empagliflozine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

• ZIN-rapport 2018 SGLT2-remmers empagliflozine Jardiance® DM2 niet gereguleerd met basaalbolus insuline
• ZIN-rapport 2021 empagliflozine Jardiance® bij volwassenen met symptomatisch chronisch hartfalen met een verminderde ejectiefractie
• ZIN-rapport 2021 SGLT2-remmers empagliflozine Jardiance® bij volwassenen met diabetes mellitus type 2 met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten
• ZIN-rapport 2023 empagliflozine Jardiance® bij symptomatisch chronisch hartfalen met een linkerventrikelejectiefractie groter dan 40%
• ZIN-rapport 2023 empagliflozine Jardiance® uitbreiding indicatie

Indicaties

• Volwassenen en kinderen ≥ 10 jaar met onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging:
  • als monotherapie, wanneer metformine niet geschikt is vanwege intolerantie;
  • als aanvulling op andere bloedglucoseverlagende middelen.
• Symptomatisch chronisch hartfalen.
• Chronische nierschade.

Gerelateerde informatie

• chronische nierschade
• diabetes mellitus type 2
• hartfalen, chronisch

Doseringen

Verminderde leverfunctie: er is geen dosisaanpassing nodig. Gebruik bij ernstige leverinsufficiëntie ontraden, wegens verhoogde blootstelling en onvoldoende ervaring.

Ouderen: er is geen dosisaanpassing nodig op basis van leeftijd.

Bij vergeten van een dosis, deze innemen zodra eraan wordt gedacht; echter geen dubbele dosis op dezelfde dag innemen.

Toediening: de tablet heel doorslikken met water, met of zonder voedsel.

Bijwerkingen

Toon bijwerkingen per frequentieToon bijwerkingen per tractus.

Toelichting

• Volumedepletie: met inbegrip van dehydratie, hypovolemie, (orthostatische) hypotensie en syncope. Treedt vooral op bij ouderen ≥ 75 jaar.
• Ketoacidose: waaronder levensbedreigende en fatale gevallen; in een aantal gevallen een atypische presentatie met alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden. Er zijn ook gevallen van ketoacidose gemeld bij patiënten zonder diabetes mellitus.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Het diuretisch effect van thiazide- en lisdiuretica kan toenemen en daarmee de kans op dehydratie en hypotensie. Wees met name bij ouderen voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die tot volumedepletie kunnen leiden (bv. diuretica, ACE-remmers).

Empagliflozine wordt voornamelijk gemetaboliseerd door UGT-enzymen; combinatie met UGT-inducerende middelen (zoals rifampicine of fenytoïne) ontraden, omdat de werkzaamheid van empagliflozine mogelijk afneemt. Indien de combinatie toch noodzakelijk is, de respons op empagliflozine beoordelen middels controle van de bloedglucoseregulatie.

Empagliflozine kan de renale lithiumexcretie verhogen, waardoor de lithiumconcentratie in bloed afneemt. Controleer de lithiumspiegel vaker na het starten met empagliflozine en na dosisaanpassingen.

Bij gebruik van een SGLT2-remmer worden metingen van 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) onbetrouwbaar; gebruik van een 1,5-AG assay voor het bepalen van de bloedglucoseregulatie ontraden.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in supratherapeutische doses schadelijk gebleken (verminderde postnatale gewichtstoename).

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens). Ja (bij dieren).

Farmacologisch effect: Risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Verminderde nierfunctie: bij een eGFR < 20 ml/min de behandeling niet starten, wegens beperkte ervaring. Bij de behandeling van diabetes is de glucoseverlagende werkzaamheid afhankelijk van de nierfunctie; de werkzaamheid is verminderd bij een eGFR < 45 ml/min en waarschijnlijk afwezig bij ernstige nierinsufficiëntie. Overweeg zo nodig een aanvullende glucoseverlagende behandeling bij een eGFR < 45 ml/min.

Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling (ten minste jaarlijks). Controleer ook bij start van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen (zoals antihypertensiva of NSAID's).

Wees in verband met de diuretische werking van empagliflozine voorzichtig bij patiënten bij wie een bloeddrukdaling riskant kan zijn (bv. bij cardiovasculaire ziekten, hypotensie in de anamnese of bij ouderen ≥ 75 j.). Monitor zorgvuldig de volumestatus en elektrolytenbalans bij een stoornis die kan leiden tot volumedepletie (zoals maag-darmziekte). Onderbreek de behandeling tijdelijk bij volumedepletie, totdat de depletie is gecorrigeerd.

Er zijn meldingen van gecompliceerde urineweginfecties; overweeg bij optreden hiervan een tijdelijke onderbreking van de behandeling.

Er zijn meldingen van ketoacidose bij diabetespatiënten die behandeld werden met SGLT2-remmers, soms bij alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden. Wees voorzichtig bij risicofactoren, zoals bij een aandoening die leidt tot beperkte inname van voedsel of ernstige uitdroging, een koolhydraatbeperkt of ketogeen dieet, een lage bètacelfunctiereserve, dosisverlaging van insuline of een verhoogde insulinebehoefte als gevolg van acute ziekte, operatie of alcoholmisbruik. Onderzoek de patiënt direct op ketoacidose bij het optreden van symptomen hiervan, ongeacht de bloedglucosespiegel (o.a. misselijkheid, braken, anorexie, buikpijn, extreme dorst, ademhalingsproblemen, verwardheid, ongewone vermoeidheid en slaperigheid). Staak empagliflozine direct bij verdenking op ketoacidose, en herstart niet meer tenzij een andere duidelijke uitlokkende factor is gevonden. Hoewel minder waarschijnlijk, kan ketoacidose ook optreden bij patiënten zonder diabetes.

Onderbreek de behandeling bij ziekenhuisopname voor een grote operatieve ingreep of ernstige acute ziekte. Monitor de ketonwaarde (bij voorkeur in bloed). Herstart de behandeling met empagliflozine als de toestand van de patiënt stabiel is, en de ketonwaarde normaal.

Er zijn meldingen van Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum) bij gebruik van SGLT2-remmers. Een urogenitale infectie of perineaal abces kan hieraan voorafgaan. Adviseer de patiënt met spoed medische hulp in te roepen bij symptomen als hevige pijn, gevoeligheid, erytheem of zwelling in het genitale of perineale gebied, in combinatie met koorts of malaise. Bij vermoeden van Fournier-gangreen het gebruik van de SGLT2-remmer staken en direct behandeling beginnen (incl. antibiotica en chirurgisch debridement).

Een toename van het aantal amputaties van de onderste ledematen (met name de teen) is waargenomen in langetermijnstudies met SGLT2-remmers bij diabetes type 2. Het is niet bekend of het hierbij gaat om een klasse-effect. Routinematige preventieve voetzorg is van belang.

Niet onderzocht

• Er zijn onvoldoende gegevens over het gebruik bij ernstige leverinsufficiëntie (gebruik ontraden).
• De werkzaamheid is niet vastgesteld bij patiënten met infiltratieve ziekte of met takotsubocardiomyopathie.
• Voor behandeling van diabetes mellitus type 2 bij kinderen: er zijn geen gegevens bij een eGFR < 60 ml/min of leeftijd < 10 jaar.
• De veiligheid en werkzaamheid bij de indicaties hartfalen en chronische nierschade zijn voor kinderen < 18 jaar niet vastgesteld.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met empagliflozine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Oraal bloedglucoseverlagend middel. Remt reversibel en selectief de natrium/glucose-cotransporter 2 (SGLT2) in de nier. Vermindert de renale glucosereabsorptie, wat leidt tot uitscheiding van glucose via de urine en osmotische diurese. De mate van bloedglucosedaling is afhankelijk van de bloedglucoseconcentratie en de glomerulaire filtratiesnelheid. Werkt onafhankelijk van insuline.

Empagliflozine verhoogt de afgifte van natrium aan de distale tubulus, zodat de tubuloglomerulaire terugkoppeling toeneemt en de intraglomerulaire druk afneemt. Dit in combinatie met osmotische diurese leidt tot een afname van intravasculair volume, verlaagde bloeddruk en lagere voor- en nabelasting ('pre- en afterload') van het hart.

Andere effecten zijn een stijging van hematocriet en daling van lichaamsgewicht.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

empagliflozine hoort bij de groep SGLT2-remmers.

• canagliflozine (A10BK02) Vergelijk
• dapagliflozine (A10BK01) Vergelijk
• ertugliflozine (A10BK04) Vergelijk

• empagliflozine vergelijken met een ander geneesmiddel.
• Vergelijk de kosten van bovenstaande middelen onderling.

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• SGLT2-remmers

Indicaties

• chronische nierschade
• diabetes mellitus type 2
• hartfalen, chronisch

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)