canagliflozine

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Invokana Bijlage 2 Janssen-Cilag bv

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld
Sterkte
100 mg, 300 mg

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

canagliflozine vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komen orale bloedglucoseverlagende middelen in aanmerking indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met voorlichting, aanpassing van de voeding, en stimulering van lichaamsbeweging. Metformine is eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat hiermee, kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. De overige bloedglucoseverlagende middelen komen in aanmerking indien met bovenstaande voorkeursmiddelen niet wordt uitgekomen.

Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 én een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte en/of nierfunctieverlies, kan het gebruik van een SGLT2-remmer worden overwogen als monotherapie of toegevoegd aan metformine en/of elke andere combinatie van bloedglucoseverlagende therapie. NB: Van ertugliflozine is de meerwaarde vooralsnog onvoldoende aangetoond. Er is voldoende ervaring met dapagliflozine en empagliflozine. Er is relatief weinig ervaring met canagliflozine.

Er zijn een aantal zorgen over de veiligheid van SGLT2-remmers op de lange termijn (ketoacidose, Fournier-gangreen, noodzaak tot amputaties aan de onderste ledematen (vooral tenen), fracturen).

Bij patiënten die hun HbA1c-streefwaarde niet halen ondanks behandeling met een optimaal ingesteld insuline basaal-bolusregime heeft de toevoeging van een SGLT2-remmer geen bewezen meerwaarde. Volgens de NIV-richtlijn kan een proefbehandeling met een SGLT2-remmer toegevoegd aan een optimaal ingesteld insulineregime in individuele gevallen wel worden overwogen.

Aan de vergoeding van canagliflozine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

Onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2 bij volwassenen, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging:

  • als monotherapie, wanneer metformine niet geschikt is vanwege intolerantie of contra-indicaties;
  • in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes.

Gerelateerde informatie

Dosering

Klap alles open Klap alles dicht

Diabetes mellitus type 2

Volwassenen

Begindosering 100 mg 1×/dag. Indien deze dosering wordt verdragen en een striktere bloedglucoseregulatie nodig is, én de creatinineklaring ≥ 60 ml/min is, kan de dosering worden verhoogd tot 300 mg 1×/dag.

Bij gebruik in combinatie met insuline of een insuline-afgiftebevorderend middel, een lagere dosis van de insuline of het insuline-afgiftebevorderend middel overwegen om de kans op hypoglykemie te verminderen.

Verminderde nierfunctie

  • creatinineklaring 45 tot < 60 ml/min: 100 mg 1×/dag;
  • creatinineklaring 30 tot < 45 ml/min, met UACR > 300 mg/g: 100 mg 1×/dag;
  • creatinineklaring < 30 ml/min, met UACR > 300 mg/g: start canagliflozine niet. Indien al in gebruik, ga verder met 100 mg 1×/dag tot aan dialyse of niertransplantatie;
  • NB: de werkzaamheid van canagliflozine voor verlaging van de bloedglucose is minder bij een verminderde nierfunctie. Bij onvoldoende effect, overweeg toevoeging van andere bloedglucoseverlagende middelen.

UACR = albumine/creatinine-ratio in urine

Toediening

  • De tablet voorafgaand aan de eerste maaltijd van de dag innemen en heel doorslikken;
  • Bij vergeten van een dosis, deze innemen zodra eraan wordt gedacht; echter geen dubbele dosis op dezelfde dag innemen.

Bijwerkingen

Toon bijwerkingen per frequentieToon bijwerkingen per tractus.

Zeer vaak

Infecties

  • Vulvovaginale candidiasis

Stofwisseling en voeding

  • Hypoglykemie bij combinatie met insuline of sulfonylureumderivaat

Vaak

Algemeen en toedieningsplaats

  • Dorst

Infecties

  • Urineweginfectie

Maagdarmstelsel

  • Droge mond
  • Nausea
  • Obstipatie

Nieren en urinewegen

  • Pollakisurie
  • Polyurie

Onderzoeken

  • Hematocriet verhoogd

Stofwisseling en voeding

  • Dyslipidemie
  • Polydipsie

Voortplantingsstelsel en borst

  • Balanitis
  • Balanoposthitis

Soms

Bloedvaten

  • Hypotensie
  • Orthostatische hypotensie

Chirurgische en medische verrichtingen

  • Amputatie van onderste ledemaat

Huid en onderhuid

  • Fotosensitiviteitsreactie
  • Pruritus
  • Rash
  • Urticaria

Letsels, intoxicaties en complicaties

  • Botbreuk

Nieren en urinewegen

  • Nierfalen

Onderzoeken

  • Bloed creatinine verhoogd
  • Bloed fosfaat verhoogd
  • Bloed kalium verhoogd
  • Bloed ureum verhoogd

Stofwisseling en voeding

  • Dehydratie

Zenuwstelsel

  • Houdingsafhankelijke duizeligheid
  • Syncope

Zelden

Huid en onderhuid

  • Angio-oedeem

Immuunsysteem

  • Anafylactische reactie

Stofwisseling en voeding

  • Diabetische ketoacidose

Beschreven, met onbekende frequentie

Infecties

  • Fournier-gangreen
  • Pyelonefritis
  • Urosepsis

Algemeen en toedieningsplaats (Tussen de 1% en 10% van de gevallen)

Dorst Vaak

Bloedvaten (Tussen de 0,1% en 1% van de gevallen)

Hypotensie Soms
Orthostatische hypotensie

Chirurgische en medische verrichtingen (Tussen de 0,1% en 1% van de gevallen)

Amputatie van onderste ledemaat Soms

Huid en onderhuid (Tussen de 0,1% en 1% van de gevallen)

Fotosensitiviteitsreactie Soms
Pruritus
Rash
Urticaria
Angio-oedeem Zelden

Immuunsysteem (Tussen de 0,01% en 0,1% van de gevallen)

Anafylactische reactie Zelden

Infecties (In meer dan 10% van de gevallen)

Vulvovaginale candidiasis Zeer vaak
Urineweginfectie Vaak
Beschreven, met onbekende frequentie
Fournier-gangreen
Pyelonefritis
Urosepsis

Letsels, intoxicaties en complicaties (Tussen de 0,1% en 1% van de gevallen)

Botbreuk Soms

Maagdarmstelsel (Tussen de 1% en 10% van de gevallen)

Droge mond Vaak
Nausea
Obstipatie

Nieren en urinewegen (Tussen de 1% en 10% van de gevallen)

Pollakisurie Vaak
Polyurie
Nierfalen Soms

Onderzoeken (Tussen de 1% en 10% van de gevallen)

Hematocriet verhoogd Vaak
Bloed creatinine verhoogd Soms
Bloed fosfaat verhoogd
Bloed kalium verhoogd
Bloed ureum verhoogd

Stofwisseling en voeding (In meer dan 10% van de gevallen)

Hypoglykemie bij combinatie met insuline of sulfonylureumderivaat Zeer vaak
Dyslipidemie Vaak
Polydipsie
Dehydratie Soms
Diabetische ketoacidose Zelden

Voortplantingsstelsel en borst (Tussen de 1% en 10% van de gevallen)

Balanitis Vaak
Balanoposthitis

Zenuwstelsel (Tussen de 0,1% en 1% van de gevallen)

Houdingsafhankelijke duizeligheid Soms
Syncope

Toelichting

  • Nierfalen: voornamelijk in de context van volumedepletie.
  • Rash: erythemateuze, gegeneraliseerde, vlekkerige, (maculo)papuleuze, pustuleuze of vesiculeuze huiduitslag.
  • Polyurie en pollakisurie: met inbegrip van dringende urinelozing en nachtelijke mictie.
  • Amputatie van onderste ledemaat: met name van de teen en middenvoet, vooral bij patiënten met (meer kans op) cardiovasculaire aandoeningen.
  • Diabetische ketoacidose: waaronder levensbedreigende en fatale gevallen; in een aantal gevallen een atypische presentatie met alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden.

Bij patiënten met een verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 60 ml/min) is een hogere incidentie gemeld van bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie (bv. houdingsafhankelijke duizeligheid, hypotensie), vooral bij een dosis van 300 mg/dag. Ook zijn bij deze patiënten meer gevallen van verhoogd kalium en grotere toenamen van serumcreatinine en BUN gerapporteerd.

Interacties

Het effect van diuretica kan toenemen en daarmee de kans op dehydratie en hypotensie, combinatie met lisdiuretica wordt daarom niet aanbevolen.

De blootstelling aan Pgp–substraten (zoals digoxine, dabigatran) kan toenemen.

Een middel dat UGT-enzymen en transporteiwitten (Pgp en BCRP) induceert, kan de blootstelling aan canagliflozine verlagen; voorbeelden zijn rifampicine, barbituraten, fenytoïne, carbamazepine, ritonavir, efavirenz en sint-janskruid. Bij gelijktijdige toediening de bloedglucoseregulatie monitoren en zo nodig de dosering verhogen (tot max. 300 mg per dag).

Niet gebruiken binnen 1 uur vóór of 4–6 uur ná toediening van een galzuurbindend middel, vanwege mogelijke verstoring van de absorptie.

Bij gebruik van een SGLT2-remmer worden metingen van 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) onbetrouwbaar; gebruik van een 1,5-AG assay voor het bepalen van de bloedglucoseregulatie wordt niet aanbevolen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in hoge doses schadelijk gebleken (verminderde botvorming en afgenomen lichaamsgewicht).

Advies: Gebruik ontraden.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).

Farmacologisch effect: Bij dieren is bij hoge doses een verlaagd lichaamsgewicht waargenomen.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Waarschuwingen en voorzorgen

De werkzaamheid voor bloedglucoseregulatie is afhankelijk van de nierfunctie; deze werking is verminderd bij matige nierinsufficiëntie en waarschijnlijk afwezig bij ernstige nierinsufficiëntie. Ongeacht de creatinineklaring vóór de behandeling, treedt binnen de eerste 6 weken van de behandeling een (doorgaans geringe) daling van de creatinineklaring op, die daarna weer verbetert. Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en daarna ten minste jaarlijks. Controleer tevens vóór start van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen (zoals antihypertensiva of NSAID's) en regelmatig daarna.

Gebruik wordt niet aanbevolen bij volumedepletie (bv. door gebruik van lisdiuretica of bij acute ziekte), wegens de diuretische werking van canagliflozine. Wees voorzichtig bij patiënten bij wie een bloeddrukdaling riskant kan zijn (bv. bij cardiovasculaire ziekten, hypotensie in de anamnese of bij ouderen). In geval van omstandigheden die kunnen leiden tot vochtverlies (zoals bij maag-darmziekte), de volumestatus en elektrolytenbalans zorgvuldig monitoren.

Er zijn meldingen van diabetische ketoacidose (DKA) bij behandeling met SGLT2-remmers, soms bij alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden. Het risico op DKA lijkt groter bij patiënten met een matig tot ernstig verminderde nierfunctie, die insuline nodig hebben. Wees voorzichtig bij risicofactoren, zoals een lage β-celfunctiereserve, aandoeningen die leiden tot beperkte inname van voedsel of ernstige uitdroging, een verhoogde insulinebehoefte als gevolg van acute ziekte, operatie of alcoholmisbruik en verlaging van de insulinedosering. Onderzoek de patiënt direct op ketoacidose bij het optreden van symptomen hiervan, ongeacht de bloedglucosespiegel (o.a. misselijkheid, braken, anorexie, buikpijn, extreme dorst, ademhalingsproblemen, verwardheid, ongewone vermoeidheid en slaperigheid). Bij verdenking op een DKA de behandeling met canagliflozine direct staken, en niet meer herstarten indien geen andere duidelijke oorzaak is gevonden.

Onderbreek de behandeling bij ziekenhuisopname voor een grote operatieve ingreep of ernstige acute ziekte. Monitoring van de ketonwaarde (bij voorkeur in bloed) wordt aanbevolen. Herstart de behandeling met canagliflozine als de toestand van de patiënt stabiel is, en de ketonwaarde normaal.

In studies naar canagliflozine bij diabetespatiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekte is een toename van het aantal amputaties van de onderste ledematen (met name de teen en middenvoet) waargenomen, ten opzichte van placebo (resp. 0,63 vs. 0,34 voorvallen per 100 patiëntjaren). Beoordeel vóór aanvang van de behandeling factoren uit de voorgeschiedenis van de patiënt die het amputatierisico verhogen (zoals perifere vaatziekte, neuropathie). Controleer patiënten met meer kans op amputatie nauwgezet, en geef voorlichting over preventie (routinematige voetzorg, voldoende hydratie). Overweeg de behandeling te staken bij complicaties aan de benen en/of voeten, zoals een huidzweer, infectie, osteomyelitis of gangreen.

Er zijn meldingen van Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum) bij gebruik van SGLT2-remmers. Een urogenitale infectie of perineaal abces kan hieraan voorafgaan. Adviseer de patiënt met spoed medische hulp in te roepen bij symptomen als hevige pijn, gevoeligheid, erytheem of zwelling in het genitale of perineale gebied, in combinatie met koorts of malaise. Bij vermoeden van Fournier-gangreen het gebruik van de SGLT2-remmer staken en direct behandeling beginnen (incl. antibiotica en chirurgisch debridement).

Er zijn meldingen van gecompliceerde urineweginfecties; overweeg bij optreden hiervan een tijdelijke onderbreking van de behandeling.

De ervaring bij hartfalen NYHA-klasse III is beperkt en ontbreekt bij NYHA-klasse IV. Niet toepassen bij ernstige leverinsufficiëntie wegens ontbreken van gegevens. De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen tot 18 jaar zijn niet vastgesteld.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met canagliflozine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Oraal bloedglucoseverlagend middel. Remt selectief de natrium/glucose-cotransporter 2 (SGLT2) in de nier. Remt zwak SGLT1 in de darm.

Canagliflozine vermindert de renale glucosereabsorptie, zodat glucose wordt uitgescheiden met de urine en de glucoseplasmaspiegel afneemt. Verhoogde glucose-excretie via de urine leidt tot osmotische diurese, met een daling van de systolische bloeddruk, en tot gewichtsafname door verlies van calorieën. Werkt onafhankelijk van insuline.

Verder verhoogt canagliflozine (door remming van SGLT2) de afgifte van natrium aan de distale tubulus, zodat de tubuloglomerulaire terugkoppeling toeneemt. Dit gaat gepaard met een afname van de intraglomerulaire druk en een verminderde hyperfiltratie.

Kinetische gegevens

F ca. 65%.
T max ca. 1–2 uur.
V d ca. 1,2 l/kg.
Eiwitbinding ca. 99%.
Metabolisering in de lever voornamelijk door UGT1A9 en UGT2B4 tot twee inactieve O–glucuronidemetabolieten.
Eliminatie met de feces ca. 52% (waarvan ca. 42% onveranderd, ca. 7% als gehydroxyleerde metaboliet en ca. 3% als O–glucuronidemetaboliet); met de urine ca. 33% (waarvan ca. 31% als O–glucuronidemetaboliet en < 1% onveranderd).
T 1/2el ca. 11 uur, 13 uur bij resp. 100 mg en 300 mg.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

canagliflozine hoort bij de groep SGLT2-remmers.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links