Geneesmiddelenoverzicht SGLT2-remmers

Deze hoofdrubriek bevat 3 rubrieken:

Toon geneesmiddelen

Toon geneesmiddelen

Toon geneesmiddelen

SGLT2-remmers

Werking

Werkingsmechanisme

  • blokkeren selectief en reversibel de natrium-glucose-cotransporter twee (SGLT2) in het tubulussysteem van de nieren. Hierdoor wordt de renale glucosereabsorptie geremd, wat leidt tot uitscheiding van glucose met de urine. Ook de uitscheiding van natrium met de urine neemt toe.

Effect

  • verlaging van de bloedglucoseconcentratie;
  • daling bloeddruk (2–4 mmHg) [1];
  • gewichtsverlies (2–4 kg) [1];
  • lagere voor- en nabelasting ('pre- en afterload') van het hart, waardoor verbetering van de linkerventrikelfunctie (dapagliflozine, empagliflozine);
  • vertraging progressie van chronische nierschade (dapagliflozine).

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent:

  • lagere urineweginfecties en genitale mycotische infecties;
  • polyurie of pollakisurie;
  • bijwerkingen als gevolg van milde diurese, zoals duizeligheid, hypotensie en uitdroging, met name bij ouderen;
  • diabetische ketoacidose (dapagliflozine bij diabetes mellitus type 1).

Minder frequent:

  • diabetische ketoacidose (bij diabetes mellitus type 2);
  • Fournier-gangreen;
  • amputatie van onderste ledemaat, met name teen en middenvoet (canagliflozine).

Meer informatie

Diabetische ketoacidose (DKA): Bij diabetes type 2 hebben de gemelde gevallen zich veelal voorgedaan tijdens de eerste twee maanden van de behandeling, maar er zijn ook meldingen kort na staken van een SGLT2-remmer. In sommige gevallen was er sprake van dehydratie, lage voedselinname, gewichtsverlies, infectie, operatieve ingreep, braken, een verlaging van de insulinedosis of slecht gereguleerde diabetes. In een aantal gevallen werden atypische matig verhoogde glucosewaarden of glucosewaarden lager dan 14 mmol/l gemeld. Een onderliggend mechanisme voor DKA bij gebruik van SGLT2-remmers is vooralsnog niet bekend [2].

Er zijn meldingen van Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum) bij gebruik van SGLT2-remmers. Dit is een zeldzame, maar ernstige en mogelijk fatale infectie. Een urogenitale infectie of perineaal abces kan aan de necrotiserende fasciitis voorafgaan. Hoewel diabetes mellitus een risicofactor is voor de ontwikkeling van Fournier-gangreen, worden sommige meldingen mogelijk in verband gebracht met het gebruik van SGLT2-remmers [3].

Toepasbaarheid

Ouderen

De NIV-richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen [4] adviseert SGLT2-remmers slechts in individuele gevallen te overwegen, maar niet als standaardbehandeling. De richtlijn adviseert extra terughoudend te zijn met het voorschrijven van SGLT2-remmers bij ouderen vanwege een groter risico op volumedepletie en daarmee gepaard gaande bijwerkingen zoals hypotensie, duizeligheid, orthostase en dehydratie. Ook bij ouderen met een reeds verhoogd valrisico is volumedepletie onwenselijk, aangezien dit het valrisico verder zal verhogen.

SGLT2-remmers hebben geen plaats bij:

  • een duidelijk verhoogd risico op volumedepletie en daaraan gerelateerde bijwerkingen (bv. gebruik van lisdiuretica of andere risicofactoren voor intravasculaire ondervulling);
  • bekende orthostatische klachten en/of een verhoogd valrisico;
  • recidiverende genitale schimmelinfecties in de voorgeschiedenis.

Indien wordt overwogen toch een SGLT2-remmer te kiezen, dan geeft de richtlijn de voorkeur aan dapagliflozine of empagliflozine boven canagliflozine vanwege het mogelijk verhoogde risico op fracturen en amputaties bij canagliflozine.

Volgens de productinformatie van de fabrikanten kunnen alle SGLT2-remmers in ongewijzigde dosering bij ouderen worden toegepast. Wel wordt gewaarschuwd voor een hoger risico op volumedepletie-gerelateerde bijwerkingen bij ouderen. Starten met empagliflozine bij een leeftijd ≥ 85 jaar ontraden, wegens beperkte ervaring. Met ertugliflozine is weinig ervaring bij ouderen ≥ 75 jaar.

Nierfunctiestoornis

Bij diabetes mellitus type 2

Volgens de productinformatie kunnen canagliflozine en dapagliflozine worden gestart bij een verminderde nierfunctie met een creatinineklaring > 30 ml/min resp. > 25 ml/min; overweeg echter bij onvoldoende effect toevoeging van andere bloedglucoseverlagende middelen. Empagliflozine en ertugliflozine alleen starten bij een creatinineklaring > 60 ml/min, en gebruik staken indien de creatinineklaring aanhoudend lager is dan 45 ml/min. De werkzaamheid van SGLT2-remmers voor verlaging van de bloedglucose is namelijk afhankelijk van de nierfunctie, en neemt af bij een verminderde nierfunctie.

De NIV-richtlijn Diabetes mellitus in de tweedelijnszorg [5] geeft aan dat de nierfunctie gemiddeld enigszins daalt na het starten van behandeling met SGLT2-remmers, maar dat op langere termijn het effect op de nieruitkomsten juist gunstiger lijkt.

Bij hartfalen

Volgens de productinformatie kunnen dapagliflozine en empagliflozine worden toegepast bij een creatinineklaring > 30 ml/min resp. > 20 ml/min. Er zijn onvoldoende gegevens over het gebruik bij een creatinineklaring onder deze waarden.

Bij chronische nierschade

Dapagliflozine is geregistreerd voor de behandeling van chronische nierschade. Volgens de productinformatie het starten van de behandeling bij een creatinineklaring < 25 ml/min ontraden, wegens beperkte ervaring.

Leverfunctiestoornis

Volgens Health Base [6] kunnen canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine bij levercirrose met een Child-Pughscore 5–9 zonder dosisaanpassing worden toegepast; dit geldt ook voor empagliflozine bij een Child-Pughscore 10–15. In de productinformatie daarentegen staat het advies om empagliflozine niet te gebruiken bij een ernstige leverfunctiestoornis vanwege een verhoogde blootstelling en de beperkte ervaring. In lijn met Healthbase geeft de productinformatie van dapagliflozine een lagere startdosis bij een Child-Pughscore 10–15. Volgens Healthbase is de veiligheid van canagliflozine bij levercirrose met een Child-Pughscore 10–15 niet bekend; in de productinformatie staat het advies canagliflozine niet te gebruiken bij een ernstige leverfunctiestoornis vanwege ontbrekende gegevens.

Healthbase heeft geen gegevens opgenomen over ertugliflozine. Volgens de productinformatie is bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis geen dosisaanpassing nodig, bij een ernstige leverfunctiestoornis wordt gebruik ontraden vanwege ontbrekende gegevens.

Zwangerschap

Zowel volgens Lareb [7] als de productinformatie dient men SGLT2-remmers niet te gebruiken tijdens de zwangerschap omdat er geen gegevens bekend zijn.

Lactatie

Volgens Lareb [8] is het onbekend of SGLT2-remmers kunnen worden gegeven tijdens borstvoeding vanwege het ontbreken van gegevens. Volgens de productinformatie dient men SGLT2-remmers niet te gebruiken om dezelfde reden.

Kinderen

In het Kinderformularium [9] zijn geen SGLT2-remmers opgenomen. De productinformatie geeft alleen doseringen voor volwassenen omdat de veiligheid en werkzaamheid bij kinderen niet zijn vastgesteld.

Literatuur

  1. Brunton LL, et al. (eds). Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 13th ed. New York: McGraw-Hill, 2018.
  2. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. DHPC+SGLT2-remmers 160318 (pdf 0,1 MB) Risico-informatie over SGLT2-remmers 16 maart 2018.
  3. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. DHPC+SGLT2-remmers 190121 (pdf 0,1 MB) Risico-informatie over SGLT2-remmers 21 januari 2019.
  4. Federatie Medisch Specialisten. Richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen. 2018. Geraadpleegd oktober 2019.
  5. Federatie Medisch Specialisten. Richtlijn Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn, 2018. Geraadpleegd oktober 2019.
  6. Stichting Health Base. Geneesmiddelen bij levercirrose: SGLT2–remmers. Geraadpleegd oktober 2019.
  7. Lareb. SGLT2–remmers bij diabetes tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd oktober 2019.
  8. Lareb. SGLT2-remmers bij diabetes tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd oktober 2019.
  9. Kinderformularium. Geraadpleegd oktober 2019.

Kosten

Kosten laden…

Vergelijken

SGLT2-remmers vergelijken met een andere geneesmiddelgroep.

Zie ook

Indicaties