Geneesmiddelen

Stofnaam

Geneesmiddel

Indicatie

Toediening

canagliflozine

Invokana

diabetes mellitus type 2

oraal

dapagliflozine

Forxiga

diabetes mellitus type 1, diabetes mellitus type 2

oraal

empagliflozine

Jardiance

diabetes mellitus type 2

oraal

ertugliflozine

Steglatro

diabetes mellitus type 2

oraal

Een volledig overzicht van alle indicaties per geneesmiddel kunt u vinden in de geneesmiddelteksten.

Werking

Werkingsmechanisme

  • blokkeren selectief en reversibel de natrium-glucose-cotransporter 2 (SGLT2) in het tubulussysteem van de nieren. Hierdoor wordt de renale glucosereabsorptie geremd, wat leidt tot uitscheiding van glucose met de urine.

Effect

  • verlaging van de bloedglucoseconcentratie.

Typerende bijwerkingen

Relatief frequent:

  • genitale en urineweginfecties;
  • polyurie of pollakisurie;
  • bijwerkingen als gevolg van volumedepletie, zoals duizeligheid, hypotensie en uitdroging;
  • diabetische ketoacidose (dapagliflozine bij diabetes mellitus type 1).

Minder frequent:

  • diabetische ketoacidose (bij diabetes mellitus type 2);
  • Fournier-gangreen.

Meer informatie

Diabetische ketoacidose (DKA): Bij diabetes type 2 hebben de gemelde gevallen zich veelal voorgedaan tijdens de eerste twee maanden van de behandeling, maar er zijn ook meldingen kort na staken van een SGLT2-remmer. In sommige gevallen was er sprake van dehydratie, lage voedselinname, gewichtsverlies, infectie, operatieve ingreep, braken, een verlaging van de insulinedosis of slecht gereguleerde diabetes. In een aantal gevallen werden atypische matig verhoogde glucosewaarden of glucosewaarden lager dan 14 mmol/l gemeld. Een onderliggend mechanisme voor DKA bij gebruik van SGLT2-remmers is vooralsnog niet bekend [1].

Er zijn meldingen van Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum) bij gebruik van SGLT2-remmers. Dit is een zeldzame, maar ernstige en mogelijk fatale infectie. Een urogenitale infectie of perineaal abces kan aan de necrotiserende fasciitis voorafgaan. Hoewel diabetes mellitus een risicofactor is voor de ontwikkeling van Fournier-gangreen, worden sommige meldingen mogelijk in verband gebracht met het gebruik van SGLT2-remmers [2].

Toepasbaarheid

U kunt de middelen in deze groep filteren op indicatie. Zie bovenaan deze pagina bij ‘Geneesmiddelenoverzicht’ en selecteer een indicatie.

Ouderen

De NIV-richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen [3] adviseert SGLT2-remmers slechts in individuele gevallen te overwegen, maar niet als standaardbehandeling. De richtlijn adviseert extra terughoudend te zijn met het voorschrijven van SGLT-2-remmers bij ouderen vanwege een groter risico op volumedepletie en daarmee gepaard gaande bijwerkingen zoals hypotensie, duizeligheid, orthostase en dehydratie. Ook bij ouderen met een reeds verhoogd valrisico is volumedepletie onwenselijk, aangezien dit het valrisico verder zal verhogen.

SGLT2-remmers hebben in ieder geval geen plaats bij:

  • een eGFR < 60 ml/min/1,73 m²;
  • een duidelijk verhoogd risico op volumedepletie en daaraan gerelateerde bijwerkingen (bv. gebruik van lisdiuretica of andere risicofactoren voor intravasculaire ondervulling);
  • bekende orthostatische klachten en/of een verhoogd valrisico;
  • recidiverende genitale schimmelinfecties in de voorgeschiedenis.

Indien wordt overwogen toch een SGLT2-remmer te kiezen, dan geeft de richtlijn de voorkeur aan dapagliflozine of empagliflozine boven canagliflozine vanwege het mogelijk verhoogde risico op fracturen en amputaties bij canagliflozine.

Volgens de productinformatie van de fabrikanten kunnen alle SGLT2-remmers in ongewijzigde dosering bij ouderen worden toegepast. Ze waarschuwen eveneens voor een hoger risico op volumedepletie-gerelateerde bijwerkingen bij ouderen:

  • Voor canagliflozine bij ouderen ≥ 75 jaar;
  • Voor empagliflozine bij ouderen ≥ 75 jaar. Volgens de productinformatie dient men behandeling niet te starten bij een leeftijd ≥ 85 jaar vanwege beperkte ervaring;
  • Voor ertugliflozine bij ouderen ≥ 65 jaar. Volgens de productinformatie is de ervaring bij ouderen ≥ 75 jaar beperkt;
  • In de productinformatie van dapagliflozine staat dat er onvoldoende gegevens zijn bij ouderen ≥ 70 jaar.

Nierfunctiestoornis

Volgens de productinformatie kunnen de SGLT2-remmers bij een lichte nierfunctiestoornis (creatinineklaring > 60 ml/min) in ongewijzigde dosering worden toegepast. Ze mogen daarentegen niet worden gestart bij een creatinineklaring < 60 ml/min aangezien de werkzaamheid van SGLT2-remmers afhankelijk is van de nierfunctie, en vermindert bij patiënten met nierinsufficiëntie.

Het advies is bij behandeling met SGLT2-remmers de nierfunctie te controleren:

  • voorafgaand aan de behandeling;
  • tijdens de behandeling (ten minste jaarlijks);
  • bij een verminderde nierfunctie (ten minste 2–4 × per jaar), in de productinformatie staat het advies om:
    • voor canagliflozine en empagliflozine een lagere maximale dosering aan te houden indien de creatinineklaring tijdens de behandeling aanhoudend daalt tot 45–60 ml/min;
    • voor alle SGLT2-remmers de behandeling te staken indien de creatinineklaring aanhoudend lager is dan 45 ml/min.
  • bij start van andere geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen (zoals antihypertensiva of NSAID's).

De NIV-richtlijn Diabetes mellitus in de tweedelijnszorg [4] geeft aan dat de nierfunctie gemiddeld enigszins daalt na het starten van behandeling met SGLT2-remmers, maar dat op langere termijn het effect op de nieruitkomsten juist gunstiger lijkt.

Leverfunctiestoornis

Volgens Health Base [5] kunnen canagliflozine, dapagliflozine en empagliflozine bij levercirrose met een Child-Pughscore 5–9 zonder dosisaanpassing worden toegepast; dit geldt ook voor empagliflozine bij een Child-Pughscore 10–15. In de productinformatie daarentegen staat het advies om empagliflozine niet te gebruiken bij een ernstige leverfunctiestoornis vanwege een verhoogde blootstelling en de beperkte ervaring. In lijn met Healthbase geeft de productinformatie van dapagliflozine een lagere startdosis bij een Child-Pughscore 10–15. Volgens Healthbase is de veiligheid van canagliflozine bij levercirrose met een Child-Pughscore 10–15 niet bekend; in de productinformatie staat het advies canagliflozine niet te gebruiken bij een ernstige leverfunctiestoornis vanwege ontbrekende gegevens.

Healthbase heeft geen gegevens opgenomen over ertugliflozine. Volgens de productinformatie is bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis geen dosisaanpassing nodig, bij een ernstige leverfunctiestoornis wordt gebruik ontraden vanwege ontbrekende gegevens.

Zwangerschap

Zowel volgens Lareb [6] als de productinformatie dient men SGLT2-remmers niet te gebruiken tijdens de zwangerschap omdat er geen gegevens bekend zijn.

Lactatie

Volgens Lareb [7] is het onbekend of SGLT2-remmers kunnen worden gegeven tijdens borstvoeding vanwege het ontbreken van gegevens. Volgens de productinformatie dient men SGLT2-remmers niet te gebruiken om dezelfde reden.

Kinderen

In het kinderformularium [8] zijn geen SGLT2-remmers opgenomen. De productinformatie geeft alleen doseringen voor volwassenen omdat de veiligheid en werkzaamheid bij kinderen niet zijn vastgesteld.

Literatuur

  1. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. DHPC+SGLT2-remmers 160318 (pdf 0,1 MB) Risico-informatie over SGLT2-remmers 16 maart 2018.
  2. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. DHPC+SGLT2-remmers 190121 (pdf 0,1 MB) Risico-informatie over SGLT2-remmers 21 januari 2019.
  3. Federatie Medisch Specialisten. Richtlijn Diabetes mellitus type 2 bij ouderen. 2018. Geraadpleegd oktober 2019.
  4. Federatie Medisch Specialisten. Richtlijn Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn, 2018. Geraadpleegd oktober 2019.
  5. Stichting Health Base. Geneesmiddelen bij levercirrose: SGLT2–remmers. Geraadpleegd oktober 2019.
  6. Lareb. SGLT2–remmers bij diabetes tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd oktober 2019.
  7. Lareb. SGLT2-remmers bij diabetes tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd oktober 2019.
  8. Kinderformularium. Geraadpleegd oktober 2019.