perifeer arterieel vaatlijden

Advies

Bestrijd de pijn en verwijs de patiënt bij verdenking op acute ischemie met spoed naar de vaatchirurg voor eventuele revascularisatie. Het beleid is gericht op pijnbestrijding en voorkomen van amputatie. Bij chronisch obstructief vaatlijden behandelen volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (secundaire preventie). Het effect van geneesmiddelen om de arteriële doorbloeding gunstig te beïnvloeden, zoals pentoxifylline of iloprost, is zeer beperkt.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Claudicatio intermittens:

    • looptraining onder begeleiding van een gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut gedurende 3 tot 6 maanden;
    • indien relevant: leefstijl aanpassingen, zoals stoppen met roken, afvallen en gezonder eten.

    Niet-medicamenteuze adviezen dienen gecombineerd te worden met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Verwijs op indicatie naar pedicure, podotherapeut, wonddeskundige of multidisciplinair (voeten)team.

    Acute of kritieke ischemie:

    Verwijs naar de tweedelijnszorg ter evaluatie van endovasculaire of operatieve ingrepen en aanvullende pijnbestrijding.

    Toelichting

    Bij claudicatio intermittens leidt verminderde weefseldoorstroming tot pijnklachten bij inspanning. Verbetering van de weefselperfusie is te bereiken met gesuperviseerde looptraining en door te stoppen met roken, indien relevant. Pas wanneer dit traject goed en volledig is doorlopen en niet effectief is gebleken komt de patiënt in aanmerking voor endovasculaire interventies of andere operatieve ingrepen [4].

    Door de verminderde weefseldoorstroming is de wondgenezing trager. Voorkom daarom schade aan de weefsels door manipulatie en verwijs bij eeltvorming, drukplekken en ulcera naar pedicure, podotherapeut, wonddeskundige of multidisciplinair team.

    Bij acute of kritieke ischemie is de weefseldoorbloeding ernstig verstoord waardoor verlies van delen van de dreigt. Behandeling is gericht op het behoud van de extremiteit door het vergroten van de doorgang van de geobstrueerde vaten. Afhankelijk van de locatie en het karakter van de obstructie kan vervolgens gekozen worden voor een endovasculaire of open operatieve behandeling door de vaatchirurg of interventieradioloog.

    Bij kwetsbare ouderen dienen de nadelen van een operatie of amputatie en de matige revalidatiekansen en eventuele cardiovasculaire comorbiditeit te worden afgewogen tegen de potentiële voordelen. Bij een acceptabele pijnbeleving en bij een stabiel ulcus of beperkte en stabiele necrose kan het beleid bestaan uit wondzorg en/of pijnbestrijding.

  2. Start/optimaliseer medicamenteus beleid

    Claudicatio intermittens:

    Secundaire preventie: optimalisering van diabetesregulatie, bloeddruk en LDL-cholesterol, zie NHG-Standaard cardiovasculair risicomanagement.

    Alle vormen van PAV:

    Start een trombocytenaggregatieremmer:

    Na bypass distaal van knie: acetylsalicylzuur+clopidogrel.

    Bij veneuze bypass: vitamine K-antagonist (acenocoumarol of fenprocoumon) gedurende 2 jaar.

    Toelichting

    Patiënten met perifeer vaatlijden dienen trombocytenaggregatieremmers (TAR) te krijgen, zoals acetylsalicylzuur of clopidogrel. De NHG-standaard Perifeer Arterieel vaatlijden spreekt geen voorkeur uit voor een van beide middelen, de Richtlijn van de vaatchirurgen geeft de voorkeur aan clopidogrel [1,3].

Het effect van geneesmiddelen om de arteriële doorbloeding gunstig te beïnvloeden, zoals pentoxifylline of iloprost, is zeer beperkt.

Toelichting

Bij ernstige chronische ischemie kan, indien invasieve behandeling niet wenselijk is, behandeling met iloprost een uitkomst bieden. Een Cochrane review (2010) met patiënten met kritische ischemie waarbij operatieve behandeling niet mogelijk was, werden significant minder grote amputaties, betere pijn-reductie en betere ulcus-genezing gezien na i.v. behandeling met iloprost t.o.v. een placebo. Het effect van iloprost op het totaal aantal amputaties was niet significant. De kwaliteit van de geïncludeerde studies was echter laag [5,6].

Er is geen advies vastgesteld voor het gebruik van rivaroxaban bij PAV met veel kans op ischemische voorvallen.

Achtergrond

Definitie

Perifeer arterieel vaatlijden, afgekort PAV, betreft klachten die ontstaan door atherosclerotische aantasting van het arteriële systeem waardoor de weefselperfusie verstoord raakt.

Roken is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Andere risicofactoren zijn een familiaire belasting voor hart- en vaatziekten, overgewicht, diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie. Patiënten met chronisch obstructief arterieel vaatlijden hebben meer kans op coronaire hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen.

Bij PAV wordt er onderscheid gemaakt tussen acute ischemie en chronisch obstructief arterieel vaatlijden. PAV van de onderste extremiteiten komt het vaakst voor, en hier wordt als voorbeeld naar gerefereerd maar PAV kan ook in de bovenste extremiteiten voorkomen.

  • Bij acute ischemie is er sprake van een acute perfusiestoornis van een extremiteit door acute arteriële occlusie, die binnen enkele uren tot dagen een bedreiging vormt voor de levensvatbaarheid daarvan. Acute ischemie kan worden veroorzaakt door progressie van al aanwezige atherosclerose, embolieën of een trauma (bv. katheterisatie) en wordt niet noodzakelijkerwijs voorafgegaan door claudicatio intermittens of kritieke ischemie.
  • Chronisch obstructief arterieel vaatlijden wordt onderverdeeld in claudicatio intermittens en kritieke ischemie. Bij claudicatio intermittens (etalagebeen) ontstaat de pijn (voornamelijk in de kuit, maar ook mogelijk in de voet, het dijbeen of de bil) bij inspanning en verdwijnt bij rust. Bij kritieke ischemie zijn er pijnklachten in rust. Andere symptomen van chronisch obstructief arterieel vaatlijden zijn trofische stoornissen aan voet of tenen.

Symptomen

Acute ischemie van een extremiteit uit zich in de vijf P’s:

  • pijn in rust;
  • pulselessness (hartslag niet voelbaar);
  • pallor (bleekheid);
  • paresthesie (tintelingen);
  • paralyse (spierzwakte/beginnende verlamming).

Bij chronisch obstructief arterieel vaatlijden is het symptoom over het algemeen pijn (inspanningsgerelateerd of rust-/nachtpijn), al dan niet gepaard gaand met weefselverval in de vorm van een ulcus of necrose.

Bij claudicatio intermittens ontstaat pijn tijdens het lopen (bil, dijbeen, kuit), die na rust snel verdwijnt.

Bij kritieke ischemie zijn er pijnklachten in rust. Bij ernstigere vormen kunnen ischemische ulcera of gangreen ontstaan (Fontaine-stadium IV). Zie voor een indeling in Fontaine-stadia de NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden.

Behandeldoel

  • het verbeteren van de doorbloeding;
  • tegengaan van de lokale progressie van het vaatlijden in de benen;
  • voorkomen van manifestaties van atherosclerose elders in het lichaam;
  • vermindering van pijnklachten.

Bij acute ischemie: de doorbloeding met spoed herstellen.

Uitgangspunten

Behandeling van chronisch obstructief vaatlijden bestaat uit aanpassing van leefstijl (gewichtreductie, stoppen met roken), normalisatie van bloeddruk, bloedglucose- en cholesterol en looptraining. Preventief wordt medicamenteuze behandeling gestart, bijvoorbeeld met acetylsalicylzuur of clopidogrel.

Bij verdenking op acute of kritieke ischemie is een spoedverwijzing naar de tweedelijnszorg geïndiceerd voor nadere diagnostiek en voor additionele medicamenteuze behandeling/trombolyse en zo nodig invasieve behandeling (revascularisatie). Bij acute ischemie wordt door tweedelijnszorg gestart met trombolyse en pijnstilling.

Antistolling: Patiënten met perifeer vaatlijden dienen trombocytenaggregatieremmers (TAR) te krijgen, zoals acetylsalicylzuur of clopidogrel. De NHG-standaard Perifeer arterieel vaatlijden spreekt geen voorkeur uit voor een van beide middelen, de Richtlijn van de vaatchirurgen geeft de voorkeur aan clopidogrel1,3. Indien er sprake is van een bypass, dan wordt aanbevolen bij een bypass onder de knie de combinatie ASA + clopidogrel voor te schrijven. Bij gebruik van autologe vene wordt aanbevolen gedurende twee jaar orale anticoagulantia voor te schrijven. Een verbeterde doorbloeding leidt tot het behoud van de extremiteit, vermindering van de pijn en daarmee verbetering van de kwaliteit van leven [3].

De medicamenteuze behandelmogelijkheden van de klachten door chronisch obstructief arterieel vaatlijden zijn beperkt. De begeleiding is vooral gericht op verlaging van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten volgens de richtlijn cardiovasculair risicomanagement (secundaire preventie), zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Antitrombotische therapie met clopidogrel of acetylsalicylzuur is aangewezen.

Bij claudicatio intermittens is de behandeling in eerste instantie conservatief en bestaat uit gesuperviseerde looptraining (3-6 mnd.) onder begeleiding van een gespecialiseerde oefen- of fysiotherapeut. Gesuperviseerde looptraining is bewezen effectiever dan niet-gesuperviseerde looptraining. Pas wanneer dit traject goed en volledig is doorlopen en niet effectief is gebleken komt de patiënt in aanmerking voor endovasculaire interventies of andere operatieve ingrepen.

Het is belangrijk om andere mogelijke oorzaken van chronische pijn zoals neurologische aandoeningen, gewrichtspijn met name artrose, veneuze insufficiëntie en rustelozebenen-syndroom uit te sluiten.

Geneesmiddelen

direct werkende orale anticoagulantiaToon kosten

prostacycline-analogaToon kosten

xanthinederivatenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden: tweede herziening. Huisarts Wet 2014;57:81-98.
  2. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Richtlijn Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden. 2014. Beschikbaar via fysionet-evidencebased.nl.
  3. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit. 2016. Beschikbaar via richtlijnendatabase.nl
  4. Zorginstituut Nederland. Verbetersignalement Perifeer Arterieel Vaatlijden. Diemen, 2016. Beschikbaar via zorginstituutnederland.nl
  5. Ruffolo AJ, Romano M, Ciapponi A. Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD006544.
  6. NICE. Guideline Critical limb ischaemia in peripheral vascular disease: intravenous iloprost, 2013.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

perifeer arterieel vaatlijden vergelijken met een andere indicatie.