rivaroxaban

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Xarelto Bijlage 2 Aanvullende monitoring Bayer bv

Toedieningsvorm
Granulaat voor suspensie < 4 kg
Sterkte
1 mg/ml
Verpakkingsvorm
50 ml
Toedieningsvorm
Granulaat voor suspensie vanaf 4 kg
Sterkte
1 mg/ml
Verpakkingsvorm
100 ml
Toedieningsvorm
Tablet, omhuld
Sterkte
2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg
Toedieningsvorm
Tablet, omhuld
Verpakkingsvorm
startverpakking

Bevat per verpakking: 42 tabletten 15 mg + 7 tabletten 20 mg.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

rivaroxaban vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal geven. Geef bij aanhoudende matige tot ernstige pijn of een contra-indicatie voor nitroglycerine: morfine of fentanyl intraveneus of fentanyl intranasaal. Start trombocytenaggregatieremming bij ACS zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of, indien dit niet mogelijk is, door trombolyse. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek, en een risicoanalyse verricht. Na behandeling van een ACS, volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling.

Bij de secundaire preventieve behandeling van patiënten met een ACS met verhoogde cardiale biomarkers, die niet eerder een beroerte of TIA hebben doorgemaakt, geeft rivaroxaban als toevoeging aan de combinatie acetylsalicylzuur en clopidogrel een klinisch relevante reductie in de kans op cardiovasculair overlijden, myocardinfarct of beroerte, maar het verhoogt tevens de kans op bloedingen. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Wees terughoudend bij het voorschrijven van DOAC’s bij kwetsbare ouderen, omdat er voor deze patiëntencategorie nog (te) weinig patiëntgegevens beschikbaar zijn m.b.t. de veiligheid; zie hiervoor Ephor antistollingsrapport (2016).

Preventie van atherotrombotische complicaties bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV): In een fase 3-studie is aangetoond dat toevoeging van rivaroxaban aan acetylsalicylzuur de kans op atherotrombotische complicaties bij volwassenen met CHZ of PAV met een hoog risico op ischemische events verlaagt. De verlaging van de kans op cardiovasculair overlijden, een myocardinfarct en een beroerte gaan hierbij wel gepaard met een toename van de kans op bloedingen. Voor het vaststellen van het risico op ischemische events wordt geadviseerd om een SMART-risicoscore van ≥ 20% te gebruiken, dan wel een vergelijkbare tool of criteria te hanteren.

De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij atroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met ≥1 additionele risicofactor(en) voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Wees terughoudend bij het voorschrijven van DOAC’s bij kwetsbare ouderen, omdat er voor deze patiëntencategorie nog (te) weinig patiëntgegevens beschikbaar zijn m.b.t de veiligheid, zie hiervoor Ephor antistollingsrapport (2016).

Na een TIA of herseninfarct is er naast niet-medicamenteuze adviezen een indicatie voor secundaire cardiovasculaire risicopreventie en antitrombotische behandeling. Deze bestaat uit clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur in combinatie met dipyridamol of monotherapie met acetylsalicylzuur. Bij aanwezigheid van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron wordt behandeld met DOAC's of vitamine K-antagonisten in plaats van met trombocytenaggregatieremmers (zie hieronder).

Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie alleen uit bloeddrukverlagende therapie.

Bij atriumfibrilleren > 48 uur en bij paroxismaal atriumfibrilleren is bij alle patiënten > 65 jaar antitrombotische behandeling aangewezen, vanwege meer kans op trombo-embolische complicaties (m.n. ischemisch CVA). Uitzondering hierop vormen mannen < 75 jaar zonder (risicofactoren voor) cardiovasculaire morbiditeit, hypertensie of diabetes. De behandeling bestaat uit een DOAC of een vitamine K-antagonist (VKA). DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Wees terughoudend bij het voorschrijven van DOAC’s bij kwetsbare ouderen, omdat er voor deze patiëntencategorie nog (te) weinig patiëntgegevens beschikbaar zijn m.b.t. de veiligheid; zie hiervoor Ephor antistollingsrapport (2016).

Behandeling van DVT en PE: Een veneuze trombo-embolie of longembolie kan behandeld worden met een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA) als initiële behandeling, gevolgd door een 3 maanden durende onderhoudsbehandeling met een VKA. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Wees terughoudend bij het voorschrijven van DOAC’s bij kwetsbare ouderen, omdat er voor deze patiëntencategorie nog (te) weinig patiëntgegevens beschikbaar zijn m.b.t. de veiligheid; zie hiervoor Ephor antistollingsrapport (2016). Wees eveneens terughoudend bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom, omdat er voor deze patiëntencategorie aanwijzingen zijn voor een toegenomen kans op recidief van trombose; zie hiervoor de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Aan de vergoeding van rivaroxaban tablet en suspensie zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2 resp. punt 95 en punt 129.

Indicaties

Bij volwassenen

  • Preventie van atherotrombotische complicaties na een acuut coronair syndroom (ACS) met verhoogde cardiale biomarkers, in combinatie met acetylsalicylzuur met of zonder clopidogrel.
  • Preventie van atherotrombotische complicaties bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV) met veel kans op ischemische voorvallen, in combinatie met acetylsalicylzuur.
  • Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij het ondergaan van een electieve heup- of knievervangende operatie.
  • Preventie van een cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassenen met non–valvulair atriumfibrilleren met minimaal één risicofactor zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, een eerder CVA of eerdere TIA.
  • Behandeling van diep–veneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidief DVT en PE.

Bij kinderen

  • Behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) en preventie van een recidief bij voldragen neonaten, zuigelingen en kinderen < 18 jaar, na een initiële parenterale antistollingsbehandeling van minimaal 5 dagen.

Gerelateerde informatie

Dosering

Klap alles open Klap alles dicht

Preventie van atherotrombotische complicaties na acuut coronair syndroom (ACS)

Volwassenen (incl. ouderen)

2,5 mg 2×/dag, zo snel mogelijk na stabilisatie van het ACS starten (op zijn vroegst 24 uur na opname in het ziekenhuis, op het moment dat parenterale antistolling normaal zou worden gestopt), in combinatie met acetylsalicylzuur met of zonder clopidogrel. Behandeling gedurende ten minste 12 maanden voortzetten, verlenging na 12 maanden per patiënt evalueren vanwege weinig gegevens wat betreft behandeling tot 24 maanden. Bij het vergeten van een dosis op het volgende geplande tijdstip doorgaan met het innemen van de reguliere dosis; de dosis op één dag mag niet verdubbeld worden om een overgeslagen dosis in te halen.

Verminderde nierfunctie: Bij een lichte of matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≥ 30 ml/min) is geen dosisaanpassing nodig. Voorzichtig toepassen bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15-29 ml/min) vanwege significant verhoogde plasmaconcentraties hierbij. Gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt niet aangeraden.

Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: Tijdens gebruik van rivaroxaban is de INR-waarde geen bruikbare maat om de mate van antistolling te meten; wanneer de mate van antistolling moet worden bepaald, kan de anti-factor Xa activiteit, PiCT of Heptest gebruikt worden. Als er toch behoefte is om het effect van de vitamine K-antagonist in de overgangsperiode te meten, meet dan de INR als de rivaroxabanwaarden het laagst zijn (24 uur na toediening vorige dosis rivaroxaban).

Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of, bij continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.

Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: de VKA gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de VKA geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.

Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.

Preventie van atherotrombotische complicaties bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV)

Volwassenen (incl. ouderen)

2,5 mg 2×/dag, in combinatie met acetylsalicylzuur. De behandelduur vaststellen door een afweging te maken tussen het risico op bloedingen en op een trombose.

Verminderde nierfunctie: Bij een lichte of matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≥ 30 ml/min) is geen dosisaanpassing nodig. Voorzichtig toepassen bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15-29 ml/min) vanwege significant verhoogde plasmaconcentraties hierbij. Gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt niet aangeraden.

Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: Tijdens gebruik van rivaroxaban is de INR-waarde geen bruikbare maat om de mate van antistolling te meten; wanneer de mate van antistolling moet worden bepaald, kan de anti-factor Xa activiteit, PiCT of Heptest gebruikt worden. Als er toch behoefte is om het effect van de VKA in de overgangsperiode te meten, meet dan de INR als de rivaroxabanwaarden het laagst zijn (24 uur na toediening vorige dosis rivaroxaban).

Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of, bij continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.

Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: de VKA gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0 is. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de VKA geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.

Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.

Preventie van veneuze trombo–embolie na een heup– of knievervangende operatie

Volwassenen (incl. ouderen)

10 mg 1×/dag. De initiële dosis moet 6–10 uur na de operatie worden ingenomen, op voorwaarde dat hemostase is bereikt. Voor patiënten die een grote heupoperatie ondergaan, wordt een behandelduur van 5 weken aanbevolen; voor patiënten na een grote knie-operatie, 2 weken. Bij het vergeten van een dosis dient de tablet onmiddellijk alsnog in te worden genomen; de volgende dag het doseerschema hervatten.

Verminderde nierfunctie: Bij een lichte of matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≥ 30 ml/min) is geen dosisaanpassing nodig. Voorzichtig toepassen bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15-29 ml/min) vanwege significant verhoogde plasmaconcentraties. Gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt niet aangeraden.

Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: Tijdens gebruik van rivaroxaban is de INR-waarde geen bruikbare maat om de mate van antistolling te meten; wanneer de mate van antistolling moet worden bepaald, kan de anti-factor Xa-activiteit, PiCT of Heptest gebruikt worden. Als er toch behoefte is om het effect van de VKA in de overgangsperiode te meten, meet dan de INR als de rivaroxabanwaarden het laagst zijn (24 uur na toediening vorige dosis rivaroxaban).

Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of, bij continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.

Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: de VKA gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de VKA geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.

Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.

Preventie van CVA en systemische embolie bij non–valvulair atriumfibrilleren

Volwassenen (incl. ouderen)

20 mg 1×/dag. Bij het vergeten van een dosis dient de tablet onmiddellijk alsnog te worden ingenomen; de volgende dag het doseerschema hervatten. De dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen. In klinisch onderzoek (Pioneer AF-PCI) werd, bij een PCI met stentplaatsing waarbij ook een P2Y12-remmer werd gebruikt, de dosis rivaroxaban gereduceerd tot 15 mg 1×/dag. Het is een overweging om in dit geval deze dosering aan te houden, wel is er relatief weinig ervaring met deze gereduceerde dosering.

Verminderde nierfunctie: Bij matige (creatinineklaring 30–49 ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15–29 ml/min) nierinsufficiëntie is de aanbevolen dosering 15 mg 1×/dag. In klinisch onderzoek (Pioneer AF-PCI) werd, bij een PCI met stentplaatsing bij patiënten met een matig-ernstige nierinsufficiëntie, de dosis gereduceerd tot 10 mg 1×/dag bij de combinatie met een P2Y12-remmer; het is een overweging om in dit geval deze dosering aan te houden, wel is er relatief weinig ervaring met deze gereduceerde dosering. Bij een lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring 50–80 ml/min) hoeft de dosering niet aangepast te worden. Gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt afgeraden.

Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: de VKA staken, behandeling met rivaroxaban volgens de fabrikant beginnen als de INR ≤ 3,0 is; volgens de ESC-richtlijn Atriumfibrilleren bij INR ≤ 2,0.

Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of, bij continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.

Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: de VKA gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de VKA geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.

Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.

Bij door trans-oesofageale echocardiografie (TEE) begeleide cardioversie bij patiënten die niet eerder een antistollingsbehandeling hebben gehad, de behandeling met rivaroxaban minimaal 4 uur voor de cardioversie starten, om adequate antistolling te garanderen.

Behandeling van DVT of PE en preventie van recidief DVT en PE bij volwassenen

Volwassenen (incl. ouderen)

Begindosering 15 mg 2×/dag gedurende dag 1–21. Onderhoudsdosering vanaf dag 22: 20 mg 1×/dag. Een korte behandelduur (ten minste 3 mnd.) overwegen bij risicofactoren van voorbijgaande aard (recente zware operatieve ingreep of trauma); een langere behandelduur overwegen bij permanente risicofactoren of idiopathische DVT of PE of een voorgeschiedenis van recidief DVT of PE. Als langere preventie van een recidief nodig is, na voltooiing van een behandeling van ten minste 6 maanden, continueer met een gereduceerde dosis van 10 mg 1×/dag of bij een groot risico op een recidief (zoals bij gecompliceerde comorbiditeiten of ontwikkeling van een recidief tijdens preventieve behandeling met 10 mg 1×/dag): 20 mg 1×/dag. Indien op dag 1–21 een tablet wordt vergeten, de tablet onmiddellijk alsnog innemen (evt. 2 tabl. van 15 mg tegelijk) zodat 30 mg/dag wordt ingenomen. Indien vanaf dag 22 een tablet wordt vergeten, dient de tablet onmiddellijk alsnog in te worden genomen. De volgende dag het doseerschema hervatten; de dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen.

Verminderde nierfunctie: Bij matige (creatinineklaring 30–49 ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15–29 ml/min) nierinsufficiëntie is de aanbevolen startdosering 15 mg 2×/dag op dag 1–21. Onderhoudsdosering vanaf dag 22: 20 mg 1×/dag. Overweeg alleen op strikte indicatie (indien naar inschatting de kans op een bloeding groter is dan de kans op recidief DVT of PE) een verlaging van de onderhoudsdosering naar 15 mg 1×/dag, vanwege onvoldoende klinisch bewijs (advies is gebaseerd op farmacokinetische modellering). Bij een lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring 50–80 ml/min) óf bij het gebruik van een onderhoudsdosering van 10 mg 1×/dag hoeft de dosering niet aangepast te worden. Gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt niet aangeraden.

Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: de VKA staken, behandeling met rivaroxaban starten als de INR ≤ 2,5 is.

Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of, bij continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.

Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: de VKA gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de VKA geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.

Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.

Behandeling van VTE en preventie van recidief VTE bij kinderen

Kinderen met een lichaamsgewicht < 30 kg

Na een initiële parenterale antistollingsbehandeling gedurende minimaal 5 dagen, en bij kinderen < 6 maanden alleen na een zwangerschapsduur van ≥ 37 weken én na ten minste 10 dagen orale voeding; bij een lichaamsgewicht van 2,6 tot < 3 kg: 0,8 mg 3×/dag; bij een gewicht 3 tot < 4 kg: 0,9 mg 3×/dag; bij een gewicht 4 tot < 5 kg: 1,4 mg 3×/dag; bij een gewicht 5 tot < 7 kg: 1,6 mg 3×/dag; bij een gewicht 7 tot < 8 kg: 1,8 mg 3×/dag; bij een gewicht 8 tot < 9 kg: 2,4 mg 3×/dag; bij een gewicht 9 tot < 10 kg: 2,8 mg 3×/dag; bij een gewicht 10 tot <12 kg: 3,0 mg 3×/dag; bij een gewicht van 12 tot < 30 kg: 5 mg 2×/dag. Bij een lichaamsgewicht van 2,6-30 kg moet de suspensie worden gebruikt. Behandelduur (m.u.v. kinderen < 2 jaar met kathetergerelateerde trombose): minimaal 3 maanden, eventueel verlengen tot 12 maanden; er zijn geen gegevens over een eventuele dosisverlaging na 6 maanden behandeling. Behandelduur bij kinderen < 2 jaar met kathetergerelateerde trombose: minimaal 1 maand, eventueel verlengen tot 3 maanden. Indien een dosis wordt vergeten bij een tweemaaldaagse inname: een overgeslagen ochtenddosis dient zo snel mogelijk alsnog te worden ingenomen, eventueel samen met de avonddosis. Een vergeten avonddosis uitsluitend dezelfde avond nog innemen, de ochtenddosis de volgende dag mag niet verdubbeld worden. Indien een dosis wordt vergeten bij driemaaldaagse inname: het doseerschema hervatten; de dosis niet verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen.

Kinderen met een lichaamsgewicht van ≥ 30 kg

Na een initiële parenterale antistollingsbehandeling gedurende minimaal 5 dagen; bij een lichaamsgewicht van 30 tot < 50 kg: 15 mg 1×/dag; bij een gewicht ≥ 50 kg: 20 mg 1×/dag. Bij een lichaamsgewicht ≥ 30 kg kan een tablet of de suspensie worden gebruikt. Behandelduur: minimaal 3 maanden, eventueel verlengen tot 12 maanden; er zijn geen gegevens over een eventuele dosisverlaging na 6 maanden behandeling. Indien een dosis wordt vergeten bij eenmaaldaagse inname, dient deze onmiddellijk alsnog in te worden genomen. De volgende dag het doseerschema hervatten; de dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen.

Voor alle kinderen (kinderen < 6 maanden alleen na een zwangerschapsduur ≥ 37 weken én na ten minste 10 dagen orale voeding) geldt:

Bij uitbraken van een dosis binnen 30 minuten na inname, nogmaals een dosis innemen; bij braken langer dan 30 minuten na inname geen nieuwe dosis innemen en de volgende dag het doseerschema hervatten.

Verminderde nierfunctie: Bij kinderen > 1 jaar met een lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring 50–80 ml/min/1,73 m²): geen dosisaanpassing nodig. Bij een (matig-)ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 50 ml/min/1,73 m²) bij kinderen > 1 jaar wordt de toepassing ontraden vanwege onvoldoende klinische gegevens. Bij kinderen < 1 jaar: bepaal de nierfunctie uitsluitend middels het serumcreatinine; gebruik rivaroxaban niet bij serumcreatinine-resultaten boven het 97,5 e percentiel vanwege onvoldoende gegevens.

Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: de VKA staken, de behandeling met rivaroxaban starten als de INR ≤ 2,5 is.

Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of bij een continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.

Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: rivaroxaban voortzetten tot 48 uur na de eerste dosis VKA. Na 2 dagen van gelijktijdige toediening vóór de volgende geplande dosis rivaroxaban de INR bepalen. Rivaroxaban in combinatie met de VKA geven tot de INR ≥ 2,0 is. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar (vlak) vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.

Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.

Toediening

  • De suspensie en tabletten van 15 en 20 mg innemen met voedsel. De tabletten van 2,5 en 10 mg kunnen met of zonder voedsel ingenomen worden.
  • Bij slikproblemen de tablet vlak vóór gebruik vermalen en mengen met water of appelmoes en dan oraal innemen; direct hierna voedsel nemen.
  • De suspensie of vermalen tablet mag ook via een (neus-)maagsonde worden toegediend, in een kleine hoeveelheid water; de sonde na toediening met water spoelen. Na toediening van de suspensie of een tablet van 15 of 20 mg via de sonde de dosis onmiddellijk laten volgen door sondevoeding. Vermijd toediening via een sonde waarvan de tip distaal van de maag ligt, vanwege afname van de absorptie en daaraan gerelateerde afname van de blootstelling aan rivaroxaban, mogelijk met subtherapeutisch effect tot gevolg (zie Resorptie in Kinetiek).

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): anemie. Duizeligheid, hoofdpijn. Hemorragie van de ogen, hemorragie van het maag-darmkanaal, postprocedurele hemorragie (incl. postoperatieve anemie en wondhemorragie), urogenitale hemorragie (incl. abnormale vaginale of toegenomen menstruele bloedingen), epistaxis, tandvleesbloeding. Bloed ophoesten. Hypotensie. Misselijkheid, braken, obstipatie, diarree, abdominale en gastro-intestinale pijn, dyspepsie. (Gegeneraliseerde) pruritus, huiduitslag, ecchymose, (sub–)cutane hemorragie, kneuzing, pijn in extremiteiten, hematoom. Koorts. Perifeer oedeem. Verminderde kracht en energie (incl. vermoeidheid, asthenie). Verhoogde transaminasenwaarden. Verminderde nierfunctie (incl. verhoogde creatinine–, ureumconcentraties).

Soms (0,1-1%): trombocytose (incl. verhoogde aantallen plaatjes), trombocytopenie. Tachycardie. Allergische reactie, allergische dermatitis, angio-oedeem, allergisch oedeem. Cerebrale/intracraniële hemorragie, syncope. Droge mond. Urticaria. Hemartrose. Malaise. Leverfunctiestoornis. Verhoogde γ-GT, lipase, amylase, bloedbilirubine, LDH en alkalische fosfatase.

Zelden (0,01-0,1%): spierhemorragie. Geelzucht. Cholestase, hepatitis (incl. hepatocellulaire schade). Verhoogd geconjugeerd bilirubine. Pseudo–aneurysmavorming na percutane interventie. Gelokaliseerd oedeem bij een electieve heup- of knievervangende operatie.

Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische reacties (incl. shock). Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. DRESS-syndroom.

Verder zijn gemeld: compartimentsyndroom ten gevolge van een bloeding. (Acuut) nierfalen door hypoperfusie bij bloeding.

Bovenstaande bijwerkingen en frequenties zijn op basis van gebruik door volwassenen; bij kinderen werden de volgende bijwerkingen vaker gemeld dan bij volwassenen: hoofdpijn, koorts, epistaxis, braken, tachycardie, verhoogd bilirubine, trombocytopenie.

Interacties

Gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen zoals niet-gefractioneerde heparine (UFH), laagmoleculaire heparinen (o.a. enoxaparine, dalteparine), heparinederivaten (o.a. fondaparinux), orale antistollingsmiddelen (o.a. dabigatran, apixaban, vitamine K-antagonisten) is gecontra-indiceerd behalve bij wisselen van antistollingsmiddel of bij gebruik van UFH in een dosering om de centrale veneuze of arteriële katheter open te houden.

Vanwege de toegenomen kans op bloedingen voorzichtig zijn bij het gelijktijdig behandelen met NSAID's (incl. acetylsalicylzuur) en trombocytenaggregatieremmers; na ACS of bij CHZ of PAV alleen behandelen met een combinatie van rivaroxaban en acetylsalicylzuur met of zonder clopidogrel als de voordelen opwegen tegen het risico van meer kans op bloedingen. Ook voorzichtig zijn bij combinatie met SSRI's of SNRI's vanwege meer kans op bloedingen.

Bij overschakelen van een vitamine K-antagonist op rivaroxaban of andersom rekening houden met een meer dan additieve verhoging van de INR–waarde.

Rivaroxaban is een substraat voor P-glycoproteïne, CYP3A4 en CYP2J2. Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die sterke remmers zijn van zowel CYP3A4 als van P-glycoproteïne (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteaseremmers) wordt niet aanbevolen in verband met een mogelijk klinisch belangrijke stijging van de plasmaconcentratie van rivaroxaban. Er zijn geen gegevens over kinderen die rivaroxaban gebruiken in combinatie met sterke remmers van zowel CYP3A4 als Pgp. Ook gelijktijdig gebruik van middelen die CYP3A4 en P-glycoproteïne in mindere mate remmen, of die slechts één eliminatieroute remmen (zoals claritromycine, erytromycine, fluconazol) kan de plasmaconcentratie van rivaroxaban verhogen; dit kan bij hoog-risicopatiënten (zoals bij een matige nierinsufficiëntie) klinisch relevant zijn. Gelijktijdig gebruik van rivaroxaban met sterke CYP3A4-inductoren (bv. rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) kan leiden tot lagere plasmaconcentraties van rivaroxaban; combinatie vermijden of de patiënt nauwlettend controleren op symptomen van trombose.

Er is melding gedaan dat levetiracetam de plasmaspiegel van rivaroxaban verlaagde.

Zwangerschap

Er zijn aanwijzingen dat rivaroxaban de placenta passeert.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid bij klinisch relevante plasmaconcentraties (o.a. post-implantatieverlies, vertraagde/versnelde ossificatie, misvormingen, placentaire afwijkingen).

Farmacologisch effect: Bloedingscomplicaties.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.

Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de therapie.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

Contra-indicaties

  • klinisch significante actieve bloeding;
  • leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico, waaronder levercirrose (Child-Pughscore 7–15);
  • laesie of aandoening met significant meer kans op ernstige bloedingen zoals:
    • (recente) gastro-ulceratie;
    • (verdenking op) oesofagusvarices;
    • maligne neoplasmata met meer kans op bloedingen;
    • recent letsel/operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen;
    • recente intracraniële bloeding;
    • arterioveneuze malformaties;
    • vasculair aneurysma;
    • ernstige bloedvatafwijking in de hersenen of het ruggenmerg.
  • Bij acuut coronair syndroom tevens: toepassing bij patiënten met een CVA en/of TIA in de voorgeschiedenis.
  • Bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV) tevens: hemorragisch of lacunair CVA in de voorgeschiedenis of een ischemisch, niet-lacunair CVA in de afgelopen maand.

Mogelijk wordt gebruik ontraden bij morbide obesitas of na bariatrische chirurgie; neem in deze gevallen contact op met de apotheker.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Rivaroxaban niet gebruiken ter preventie van trombose bij patiënten met een klepprothese, incl. na transkatheteraortaklepvervanging (TAVR). Stop de behandeling bij patiënten die TAVR ondergaan, en ga over op de standaardbehandeling. Uit klinisch onderzoek zijn bij gebruik na een klepprothese ernstige bijwerkingen gemeld, zoals hogere sterfte, trombo-embolieën en bloedingen.

Schrijf geen DOAC's voor bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), met name bij veel kans op trombo-embolische aandoeningen (dit is: positief getest op alledrie de antifosfolipidetesten). Rivaroxaban is bij deze patiënten in verband gebracht met meer kans op een recidief van trombose in vergelijking met warfarine; dit geldt mogelijk ook voor de andere DOAC's. Beoordeel of de behandeling met een DOAC voortgezet moet worden bij patiënten met APS, met name bij een toegenomen kans op trombo-embolische aandoeningen en overweeg om over te stappen op een vitamine K-antagonist.

Bij meer kans op bloedingen en bij langdurig gebruik is extra controle noodzakelijk op tekenen van complicaties door bloedingen en anemie. Laboratoriumonderzoek van hemoglobine of hematocriet kan nuttig zijn voor het ontdekken van occult bloedverlies of het kwantificeren van manifest bloedverlies. Hoewel geen routinematige controle van de rivaroxabanblootstelling noodzakelijk is, kan het meten van de concentratie met een gekalibreerde kwantitatieve anti-factor Xa-bepaling in uitzonderlijke gevallen (bv. bij overdosering of spoedoperatie) nuttig zijn.

Rivaroxaban wordt niet aangeraden bij ziekten en aandoeningen met een toegenomen bloedingsneiging (bloedingsstoornissen, ernstige hypertensie die niet onder controle is, gastro-intestinale ziekten zonder actieve ulceratie, vasculaire retinopathie, bronchiëctasie of pulmonale bloeding in de voorgeschiedenis). Bij hogere leeftijd is de bloedingskans toegenomen. Wees bij de behandeling van ACS of bij CHZ/PAV voorzichtig bij een leeftijd ≥ 75 jaar of lichaamsgewicht < 60 kg. Wees tevens voorzichtig bij CHZ-patiënten met ernstig symptomatisch hartfalen, omdat deze patiënten mogelijk minder baat hebben bij de behandeling. Er zijn weinig gegevens bij kinderen met cerebraal veneuze en sinustrombose die een CZS-infectie hebben; bij deze kinderen het voordeel van behandeling extra nauwkeurig afwegen tegen het bloedingsrisico.

Bij volwassen patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min) kunnen de plasmaconcentraties van rivaroxaban significant verhoogd zijn (gem. 1,6×), wat kan leiden tot meer kans op bloedingen. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min en voorzichtigheid is geboden bij volwassenen met een creatinineklaring 15–29 ml/min. Bij kinderen > 1 jaar met een creatinineklaring < 50 ml/min of bij kinderen < 1 jaar met serumcreatinine-resultaten boven het 97,5e percentiel wordt gebruik ontraden vanwege onvoldoende gegevens. Verder voorzichtig zijn bij gebruik van rivaroxaban door volwassenen met matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30–49 ml/min) die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen die plasmaconcentraties van rivaroxaban verhogen (zoals sterke CYP3A4–remmers).

Rivaroxaban kan met voorzichtigheid gebruikt worden bij levercirrose met matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 7–9) wanneer dit niet gepaard gaat met coagulopathie.

Epidurale pijnstilling of punctie: Controleer na spinale/epidurale anesthesie of punctie regelmatig op symptomen van neurologische stoornissen (zoals gevoelloosheid of verzwakking van de benen, darm-of blaasdisfunctie) als gevolg van meer kans op een epiduraal of spinaal hematoom bij gebruik van anticoagulantia ter preventie van trombo-embolische complicaties. Het plaatsen of verwijderen van een epidurale katheter of een lumbale punctie kan het beste worden uitgevoerd als het anticoagulerende effect van rivaroxaban als laag wordt ingeschat; wanneer dit moment is, verschilt per patiënt. Bij rivaroxaban 10 mg: Een epidurale katheter mag niet eerder worden verwijderd dan 18 uur na de laatste toediening van rivaroxaban; de volgende dosis rivaroxaban mag niet eerder worden toegediend dan 6 uur na het verwijderen van de katheter. Bij rivaroxaban 15, 20 mg: Een epidurale katheter mag niet eerder worden verwijderd dan 18 uur bij jonge volwassen patiënten en 26 uur bij oudere patiënten (de leeftijden zijn niet gespecificeerd door de fabrikant) na de laatste toediening van rivaroxaban; de volgende dosis rivaroxaban mag niet eerder worden toegediend dan 6 uur na het verwijderen van de katheter. Rivaroxaban 10, 15, 20 mg: Bij een traumatische punctie moet het toedienen van rivaroxaban 24 uur worden uitgesteld. Er is geen klinische ervaring met rivaroxaban 2,5 mg samen met alleen acetylsalicylzuur (ASA) of met ASA plus clopidogrel in deze situaties. Er zijn geen gegevens over het moment van plaatsing of verwijdering van een neuraxiale katheter bij kinderen; bij kinderen rivaroxaban staken en een kortwerkend parenteraal antistollingsmiddel overwegen.

Rivaroxaban indien mogelijk minimaal 24 uur vóór een invasieve ingreep stoppen bij gebruik van de suspensie of tabletten van 10, 15 of 20 mg; bij gebruik van rivaroxaban 2,5 mg minimaal 12 uur vóór de ingreep stoppen. Zo spoedig mogelijk na de interventie opnieuw met rivaroxaban starten.

Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van rivaroxaban niet nodig bij extracties, parodontale behandeling, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft rivaroxaban niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van rivaroxaban met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).

Rivaroxaban onmiddellijk staken bij de eerste tekenen van ernstige huiduitslag (in grootte toenemende, intense uitslag en/of blaarvorming) of andere tekenen van overgevoeligheid en het gelijktijdig optreden van mucosale laesies, vanwege meer kans op Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse of het DRESS-syndroom. Bij de meeste meldingen trad dit op in de eerste weken van de behandeling.

Onderzoeksgegevens:

  • Er is relatief weinig ervaring bij patiënten met een gereduceerde dagelijkse dosis van 15 mg rivaroxaban (of 10 mg bij een matig-ernstige nierinsufficiëntie) naast een P2Y12-remmer gedurende maximaal 12 maanden bij non-valvulair atriumfibrilleren die PCI met stentplaatsing ondergaan. Er zijn geen gegevens over zulke patiënten die een voorgeschiedenis hebben van een CVA of TIA.
  • Er is onvoldoende ervaring bij kinderen (< 18 j.), behalve ter behandeling van VTE of ter preventie van recidiverende VTE. Er zijn geen gegevens bij kinderen met leverinsufficiëntie.
  • De veiligheid en werkzaamheid van rivaroxaban bij hemodynamisch instabiele PE of wanneer trombolyse of pulmonale embolectomie nodig is, zijn niet onderzocht.

Hulpstoffen: Natriumbenzoaat, in de suspensie, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken verergeren.

Overdosering

Symptomen

Bloedingen.

Therapie

Als antidotum voor rivaroxaban bij levensbedreigende of ongecontroleerde bloedingen is voor volwassenen andexanet alfa beschikbaar. Zie voor meer informatie over een vergiftiging met rivaroxaban de monografie op toxicologie.org/monografie/DOAC's en/of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Rivaroxaban is een zeer selectieve, directe factor Xa-remmer. Remming van factor Xa onderbreekt zowel de intrinsieke als de extrinsieke route van de bloedstollingscascade.

Kinetische gegevens

Resorptie snel; de mate van absorptie is afhankelijk van de plaats in het maag-darmkanaal waar het vrijkomt. Er is een verlaging van de blootstelling (ca. 29%) en Cmax (ca. 56%) van rivaroxaban van het granulaat ten opzichte van de tablet, wanneer het granulaat vrijkomt in het proximale deel van de dunne darm. De blootstelling is nog meer verlaagd wanneer het vrijkomt in het distale deel van de dunne darm of in het colon ascendens. Vermijd toediening distaal van de maag, omdat dit leidt tot een verlaagde absorptie en hieraan gerelateerde verlaagde blootstelling aan rivaroxaban.
F bij tablet 2,5 of 10 mg = 80–100% (ongeacht voedingstoestand).
F bij tablet 20 mg = 66% (nuchter); gem. AUC-toename bij inname met voedsel t.o.v. nuchter: 39%.
F suspensie: bio-equivalentie is aangetoond met de tablet voor de 10 mg-dosis onder nuchtere omstandigheden en voor de 20 mg-dosis na het innemen van voedsel.
Overig Bij volwassenen hadden uitersten in lichaamsgewicht (< 50 kg of > 120 kg) slechts een kleine invloed op de plasmaconcentratie (< 25%).
T max 2–4 uur.
V d 0,71 l/kg.
Eiwitbinding 92–95%
Metabolisering voor een deel door CYP3A4, CYP2J2, verder vooral oxidatieve degradatie van de morfolinogroep en hydrolyse van de amideverbindingen via mechanismen die onafhankelijk zijn van het CYP450-enzymsysteem tot inactieve metabolieten. Rivaroxaban is ook substraat voor de transporteiwitten Pgp en 'breast cancer resistant protein' (BCRP).
Eliminatie ca. 33% via de urine als onveranderd (actief) rivaroxaban, ca. 67% ondergaat metabolisering waarvan de helft via de renale en de andere helft via de fecale route uitgescheiden wordt.
T 1/2el 5–9 uur bij volwassenen, bij kinderen korter; 11–13 uur bij ouderen.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

rivaroxaban hoort bij de groep direct werkende orale anticoagulantia.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links