Lange termijn, secundaire preventie na een ACS

Advies

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Behandelplan

De cardioloog stelt de patiënt na de acute fase in op orale onderhoudsmedicatie. Deze medicatie dient in de eerstelijnszorg gecontinueerd te worden. Daarnaast zijn er niet-medicamenteuze adviezen gericht op secundaire preventie.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • hartrevalidatie;
    • niet roken en vermijd meeroken;
    • voldoende bewegen (volgens Beweegrichtlijn 2017 [10]);
    • een gezond voedingspatroon (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad [11]);
    • alcoholgebruik beperken (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad [11]);
    • optimaliseren gewicht;
    • bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning.

    Zie verder de NHG-Standaard CVRM

    Toelichting

    Niet-medicamenteuze adviezen zijn nuttig bij álle patiënten met een toegenomen kans op hart- en vaatziekten (HVZ). Ga met de patiënt na, bij welke leefstijlfactor(en) de meeste winst is te behalen en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Stoppen met roken is veruit de belangrijkste maatregel om de kans op HVZ te verminderen. Zie voor behandelingen voor het stoppen met roken de tekst Stoppen met roken.

    Hartrevalidatie

    Dit is een oefentherapie gecombineerd met psychische en educatieve interventies, gericht op het integreren van de gezonde levensstijl in het dagelijks leven en om de belastbaarheid te vergroten. Er is aandacht voor angst- en depressieve klachten, coping-mechanismen, stressmanagement en hervatting van werk. Hartrevalidatie is effectief en verlaagt de kans op sterfte op de lange termijn (≥ 12 maanden na het ACS) [1,2,12]. In principe begint hartrevalidatie na ontslag uit het ziekenhuis (op indicatie van de cardioloog) en wordt een programma van veelal 6 weken gevolgd, waarna het in het leven van de patiënt geïntegreerd is. Zie voor meer informatie de NVVC multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie (2011).

  2. Geef medicamenteuze preventie

    In het ziekenhuis stelt de cardioloog de patiënt, na diagnostiek en behandeling tijdens de acute fase (PCI), in op orale medicatie voor de langere termijn. Deze medicatie bestaat uit:

    Salicylaat met P2Y12–remmer

    Salicylaat

    Geef in principe levenslang, tenzij er een indicatie is voor het gebruik van een P2Y12–remmer of (D)OAC.

    P2Y12–remmer

    • prasugrel (eerste keus) of
    • ticagrelor (eerste keus) of
    • clopidogrel (bij contra-indicatie of bijwerkingen, of indien prasugrel en ticagrelor niet beschikbaar zijn)

    Kies bij een verhoogde bloedingsneiging clopidogrel of ticagrelor [1].

    De cardioloog bepaalt of farmacogenetisch onderzoek nodig is voor start clopidogrel, zie ook de Toelichting.

    Continueer standaard 12 maanden om recidief ACS te voorkomen, en bij patiënten na PCI om het (geringe) risico op stenttrombose te verkleinen. Soms wordt korter of langer doorbehandeld, afhankelijk van o.a. bloedingsrisico en ischemisch risico. Zie voor details Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Guidelines.

    Na 12 maanden bij patiënten met een hoog risico op ischemische incidenten en geen groot bloedingsrisico:

    Ga na, of er een indicatie is voor een protonpompremmer; zie maagbescherming.

    Cholesterolverlager

    • In principe levenslang, korter bij een beperkte levensverwachting.

    Zie ook Hypercholesterolemie (niet-familiair).

    Lipofiele selectieve β-blokker

    In ieder geval bij hartfalen en/of verminderde kamerfunctie (LVEF < 50%) [1]:

    Zie ook hartfalen, chronisch

    ACE-remmer

    Geef een ACE-remmer bij hartfalen en/of verminderde kamerfunctie (LVEF < 50%), diabetes mellitus en/of chronisch nierfalen [1]:

    Geef bij intolerantie voor ACE-remmer:

    Zie ook hartfalen, chronisch

    Toelichting

    Trombocytenaggregatieremming (DAPT, DPI)

    Aanbevolen wordt om na een ACS, ongeacht STEMI of NSTEMI, acetylsalicylzuur te combineren met een P2Y12-remmer (duale trombocytenaggregatieremming, DAPT). Veelal is deze combinatie ook een voortzetting van de medicatie gestart in de tweedelijnszorg (rondom de PCI). De combinatie is doorgaans effectiever dan monotherapie met acetylsalicylzuur maar gaat wel gepaard met een hoger bloedingsrisico. Vooral bij gebruik langer dan 12 maanden neemt het risico op bloedingen toe, met name maagbloedingen. Risicofactoren hiervoor zijn een hoge leeftijd, hartfalen, nier- of leverfalen, diabetes mellitus, alcoholmisbruik, mannelijk geslacht en niet-westerse afkomst. Maagbescherming in de vorm van een protonpompremmer moet worden overwogen.

    DAPT wordt in de regel 12 maanden na het ACS gecontinueerd; bij een zeer hoog bloedingsrisico kan overwogen worden eerder te stoppen. Vroegtijdig staken of tijdelijk stoppen (rondom een ingreep) dient in overleg met de cardioloog te gebeuren [2,9]. Bij patiënten met een hoog risico op een ACS, die in het eerste jaar DAPT goed verdragen hebben (zonder complicaties zoals bloedingen), kan DAPT eventueel hierna worden gecontinueerd [4]. De ESC-richtlijn noemt ‘dual platelet inhibition’ (DPI) als andere optie voor de periode na 1 jaar DAPT: acetylsalicylzuur in combinatie met een lage dosis rivaroxaban. Deze combinatie heeft mogelijk een gunstig effect op cardiovasculaire eindpunten t.o.v. acetylsalicylzuur als monotherapie bij patiënten met coronair en perifeer arterieel vaatlijden en een hoog risico op ischemische voorvallen. Houd hierbij rekening met het bloedingsrisico van de patiënt [4].

    Als P2Y12-remmer bij DAPT wordt de voorkeur gegeven aan prasugrel of ticagrelor boven clopidogrel, vanwege een sneller intredende werking en een grotere effectiviteit in het voorkomen van atherotrombotische complicaties. Ticagrelor en met name prasugrel veroorzaken wel meer bloedingen dan clopidogrel. Om deze reden wordt bij een hoog risico op bloedingen (leeftijd ≥ 70 jaar, TIA/hersenbloeding in de voorgeschiedenis) prasugrel afgeraden; kies in dat geval voor ticagrelor of clopidogrel [2,9,14].

    Volgens Ephor zijn acetylsalicylzuur in combinatie met ticagrelor, prasugrel in lage dosering (5 mg) of clopidogrel mogelijke behandelingen voor de preventie van atherotrombotische complicaties bij ouderen met ACS in het eerste jaar na PCI. In de meeste studies bij ouderen werd een gelijke effectiviteit van deze middelen gezien. Overweeg clopidogrel bij risicofactoren voor een bloeding. Nadeel van ticagrelor zijn een grotere interactiepotentieel en de tweemaal daagse dosering. Ephor ontraadt prasugrel in hoge dosering (10 mg), wegens een verhoogde bloedingskans [15].

    Clopidogrel is een prodrug en is voor zijn werkzaamheid afhankelijk van omzetting door voornamelijk CYP2C19. Ticagrelor en prasugrel zijn slechts deels afhankelijk van omzetting door CYP enzymen voor hun werkzaamheid; een verminderde of verhoogde CYP-activiteit speelt bij deze middelen geen rol. De ESC raadt standaard farmacogenetisch testen af, vanwege het gebrek aan wetenschappelijk bewijs van een voordeel voor de patiënt. Uitzonderingen zijn patiënten met een electieve PCI en extra risico’s, zoals een eerdere stenttrombose. In dat geval kan farmacogenetisch testen van CYP2C19 voor starten met clopidogrel overwogen worden [1]. Het NHG geeft aan dat de cardioloog degene is die bepaalt of farmacogenetisch onderzoek nodig is [1]. De KNMP-werkgroep bestempelt genotypering van CYP2C19 voorafgaand aan behandeling met clopidogrel o.a. bij PCI als ‘essentieel’ [13].

    Cholesterolverlagers

    Statinen zijn effectief in het verminderen van het risico op hart- en vaatziekten (HVZ) en dienen zo snel mogelijk en hoog gedoseerd gestart te worden na alle vormen van het ACS, ongeacht de waarde van het bloedcholesterol. De steroltransportblokker ezetimib kan bijdragen aan cholesterolverlaging indien monotherapie met een statine onvoldoende effectief is [2,3]. PCSK9-remmers kunnen in de tweedelijnszorg ook gebruikt worden als aanvullende cholesterolverlaging bij patiënten met een zeer hoog risico op ACS [2,3]. Voor meer informatie zie Hypercholesterolemie.

    Volgens het NHG is de keuze voor een statine afhankelijk van de gewenste LDL-daling, de kosten en het gebruik van CYP3A4-remmende of –inducerende middelen [3].

    Volgens Ephor gaat bij de secundaire preventie van hart- en vaatziekten bij ouderen met een verhoogd cardiovasculair risico en hypercholesterolemie de voorkeur uit naar atorvastatine, pravastatine of simvastatine, rekening houdend met interacties, op basis van de aangetoonde effectiviteit bij ouderen [4]. In het geval van een geringe resterende levensverwachting valt te overwegen de statine niet te starten of te staken. Zie voor meer informatie Starten na een myocardinfarct bij 80-plussers en NHG Kennisdocument Statines.

    β-blokker

    Van de β-blokkers zijn alleen metoprolol en propranolol geregistreerd voor de secundaire preventie na een myocardinfarct. Het NHG geeft de voorkeur aan de lipofiele selectieve β-blokkers metoprolol, bisoprolol, carvedilol of nebivolol [1]. Het NHG streeft ernaar dat de huisarts ervaring opdoet met een redelijk beperkt aantal geneesmiddelen die gelijkwaardig zijn binnen een groep, tegen de laagste kosten. Zie voor meer informatie NHG-werkwijze keuze geneesmiddelen. Propranolol heeft volgens het NHG niet de voorkeur vanwege ontbreken van selectiviteit, en daarmee meer kans op bijwerkingen.

    Volgens Ephor gaat bij de keuze voor een β-blokker bij (kwetsbare) ouderen in het algemeen de voorkeur uit naar selectieve β-blokkers, zoals metoprolol, bisoprolol en nebivolol, omdat deze in vergelijking met niet-selectieve β-blokkers een gunstiger bijwerkingenprofiel hebben en minder contra-indicaties. Houd er rekening mee dat bij hoge doseringen de selectiviteit verloren kan gaan [6]. Zie voor meer informatie de groepstekst Bètablokkers .

    ACE-remmer/angiotensinereceptorblokker

    ACE-remmers worden gegeven ter voorkoming van uitbreiding van het infarct en ‘remodelling’ van het linker ventrikel. ACE-remmers zorgen voor een kleine maar significante afname van de mortaliteit in de eerste 30 dagen na het infarct, waarbij het meeste voordeel wordt gezien in de eerste week [2]. Voor de secundaire behandeling na een myocardinfarct zijn captopril, lisinopril, ramipril, perindopril en zofenopril geregistreerd. Het NHG geeft de voorkeur aan lisinopril, enalapril, captopril, ramipril of trandolapril [1]. Het NHG streeft ernaar dat de huisarts ervaring op doet met een redelijk beperkt aantal geneesmiddelen die gelijkwaardig zijn binnen een groep, tegen de laagste kosten. Zie voor meer informatie NHG-werkwijze keuze geneesmiddelen. Trandolapril is alleen in combinatie met verapamil beschikbaar en niet geregistreerd voor de secundaire behandeling na een myocardinfarct, vandaar dat dit middel niet in het behandelplan is opgenomen.

    Ephor geeft het advies om kwetsbare ouderen met hypertensie te behandelen met captopril, enalapril, lisinopril, perindopril of zofenopril [7]. Voor de behandeling van kwetsbare ouderen met hartfalen met een verminderde ejectiefractie gaat de voorkeur uit naar enalapril [8]. Er wordt geen aanbeveling gedaan ten aanzien van secundaire preventie, specifiek na een ACS.

    Als alternatief van een ACE-remmer kan een ATII-antagonist worden gegeven. Valsartan en telmisartan zijn als enige geregistreerd voor de secundaire behandeling na een myocardinfarct. Het NHG geeft de voorkeur aan candesartan, losartan of valsartan. Het NHG streeft ernaar dat de huisarts ervaring op doet met een redelijk beperkt aantal geneesmiddelen die gelijkwaardig zijn binnen een groep, tegen de laagste kosten. Zie voor meer informatie NHG-werkwijze keuze geneesmiddelen.

Achtergrond

Behandeldoel

Het doel is om op de lange termijn een nieuw ACS te voorkomen.

Uitgangspunten

Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Vraag patiënten met een eerder myocardinfarct naar herkenbaarheid van de klachten. Snelle diagnose en behandeling is van levensbelang en kan hartschade beperken (‘time is muscle principe’). Na ontslag uit het ziekenhuis is het beleid gericht op het voorkomen van een recidief ACS of een ander cardiovasculair incident.

Bij bijkomend acuut hartfalen zie de indicatietekst hartfalen. Indien de emboliebron cardiaal is en er bijkomend atriumfibrilleren is, zie de indicatietekst atriumfibrilleren.

Geneesmiddelen

ACE-remmers Toon kosten

ARB's Toon kosten

bètablokkers, systemisch Toon kosten

calciumantagonisten, overige Toon kosten

directwerkende orale anticoagulantia Toon kosten

diuretica, kaliumsparende Toon kosten

P2Y12-remmers Toon kosten

salicylaten als trombocytenaggregatieremmers Toon kosten

statinen Toon kosten

steroltransportblokker Toon kosten

trombocytenaggregatieremmers, overige Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Acuut Coronair Syndroom, maart 2022. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, 2017. Via escardio.org.
  3. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement, 2019. Via richtlijnen.nhg.org.
  4. Ephor. Statines (secundaire preventie hartvaatziekten). Geraadpleegd in september 2022, via ephorapp.nl.
  5. Lefeber GJ, Koek HL, Souverein PC, et al. Statins after myocardial infarction in the oldest: a cohort study in the clinical practice research datalink database. J Am Geriatr Soc 68: 329-336, 2020.
  6. Ephor. Bètablokkers. Geraadpleegd in september 2022, via ephorapp.nl.
  7. Ephor. ACE-remmers (bij hypertensie). Geraadpleegd in september 2022, via ephorapp.nl.
  8. Ephor. ACE-remmers (bij hartfalen). Geraadpleegd in september 2022, via ephorapp.nl.
  9. ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation, 2020. Via escardio.org.
  10. NHG Zorgmodules leefstijl, 2015. Via nhg.org.
  11. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding, 2015. Via gezondheidsraad.nl.
  12. ESC Guidelines on Chronic Coronary Syndromes, 2019. Via escardio.org.
  13. NHG-Standpunt Farmacogenetisch onderzoek in de huisartsenpraktijk, update februari 2022. Via richtlijnen.nhg.org.
  14. Arslan F, Damman P, Zwart B, et al. 2020 ESC Guidelines on acute coronary syndrome without ST-segment elevation: Recommendations and critical appraisal from the Dutch ACS and Interventional Cardiology working groups. Neth Heart J. 2021 Nov; 29(11): 557-565.
  15. Ephor. Trombocytenaggregatieremmers na doorgemaakt myocardinfarct of perifeer arterieel vaatlijden. Geraadpleegd in september 2022, via ephorapp.nl.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep