Lange termijn, secundaire preventie na een ACS

Advies

Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal geven. Geef bij aanhoudende matige tot ernstige pijn of een contra-indicatie voor nitroglycerine: morfine of fentanyl intraveneus of fentanyl intranasaal. Start trombocytenaggregatieremming bij ACS zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of indien dit niet mogelijk is door trombolyse. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek, en een risicoanalyse verricht. Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling.

Behandelplan

De cardioloog stelt de patiënt na de acute fase in op orale onderhoudsmedicatie. Deze medicatie dient in de eerstelijnszorg gecontinueerd te worden. Daarnaast zijn er niet-medicamenteuze adviezen gericht op secundaire preventie. Consulteer een vasculair geneeskundige indien farmacotherapeutische secundaire preventie moeilijk te reguleren is.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • hartrevalidatie;
    • niet roken en vermijd meeroken;
    • voldoende bewegen;
    • een gezond voedingspatroon (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad [10);
    • alcoholgebruik beperken (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad [10]);
    • optimaliseren gewicht;
    • bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning.

    Zie NHG-Standaard CVRM

    Toelichting

    Niet-medicamenteuze adviezen zijn nuttig bij álle patiënten met een toegenomen kans op hart- en vaatziekten (HVZ). Ga met de patiënt na, bij welke leefstijlfactor(en) de meeste winst is te behalen en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Stoppen met roken is veruit de belangrijkste maatregel om de kans op HVZ te verminderen. Zie voor behandelingen voor het stoppen met roken de tekst Stoppen met roken.

    Hartrevalidatie

    Dit is een oefentherapie gecombineerd met psychische en educatieve interventies, gericht op het integreren van de gezonde levensstijl in het dagelijks leven en om de belastbaarheid te vergroten. Er is aandacht voor angst- en depressieve klachten, coping-mechanismen, stressmanagement en hervatting van werk. Hartrevalidatie is effectief en verlaagt de kans op sterfte op de lange termijn (≥ 12 maanden na het ACS) [1,2,12]. In principe begint hartrevalidatie in het ziekenhuis (op indicatie van de cardioloog) en wordt een programma gedurende 3 tot 6 maanden gevolgd, waarna het in het leven van de patiënt geïntegreerd is. Zie voor meer informatie de NVVC multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie (pdf 1 MB, 2011).

  2. Geef medicamenteuze preventie

    DAPT, DPI, salicylaat monotherapie

    Continueer duale trombocytenaggregatieremming (DAPT), gestart in de acute fase, bij voorkeur gedurende 12 maanden. In sommige gevallen, zoals bij levensbedreigende bloedingen, wordt eerder gestopt met DAPT of overgegaan op de minder sterke P2Y12-remmer clopidogrel. Na 12 maanden DAPT wordt overgegaan op alleen een salicylaat of bij patiënten met een hoog risico op ischemische incidenten en een laag bloedingsrisico kan DAPT eventueel hierna worden gecontinueerd, of kan een combinatie van een salicylaat en lage dosis rivaroxaban worden overwogen (DPI) [2,9,13]. Stel de behandeling en behandelduur vast door een afweging te maken tussen het risico op bloedingen en op trombose.

    Geef combinatie van:

    Continueer 12 maanden.

    Daarna overgaan op:

    • alleen het salicylaat of
    • bij patienten met een hoog risico op ischemische incidenten en geen groot bloedingsrisico:

    Ga na, of er een indicatie is voor een protonpompremmer; zie maagbescherming.

    Statine

    Verlaag cholesterolwaarde met hooggedoseerde statine:

    Zie Hypercholesterolemie (niet-familiair).

    Consulteer een vasculair geneeskundige indien cholesterolverlaging moeilijk te realiseren is.

    β-blokker

    Geef bij patiënten zonder contra-indicaties of met hartfalen (LVEF ≤ 40%):

    Overweeg een calciumantagonist bij een contra-indicatie voor een β-blokker en geen hartfalen:

    ACE-remmer

    Geef een ACE-remmer bij hartfalen, hypertensie, LV systolische dysfunctie of diabetes. Kies één van de volgende middelen:

    Geef bij prikkelhoest door ACE-remmer:

    Eplerenon

    Overweeg na een doorgemaakt ACS (NSTEMI en STEMI) met ook hartfalen (LVEF < 40%) of diabetes, bij een goede nierfunctie en géén hyperkaliëmie:

    Let op

    Contra-indicaties voor starten met orale antistollingstherapie zijn atriumfibrilleren, structurele hartafwijkingen, kunstkleppen en vaatprothesen.

    Bij eplerenon is monitoring van kalium is nodig.

    Toelichting

    Trombocytenaggregatieremming (DAPT, DPI)

    Aanbevolen wordt om na een ACS, ongeacht STEMI of NSTEMI, ter versterking van de trombocytenaggregatieremming acetylsalicylzuur te combineren met een P2Y12-receptorblokker. Veelal is deze combinatie ook een voortzetting van de medicatie gestart in de tweedelijnszorg (PCI, trombolyse). DAPT wordt in de regel 12 maanden na het ACS gecontinueerd; bij een zeer hoog bloedingsrisico kan overwogen worden eerder te stoppen. Vroegtijdig staken of tijdelijk stoppen (rondom een ingreep) dient in overleg met de cardioloog te gaan [2,9,13]. Hierna wordt overgegaan op alleen het salicylaat of bij patiënten met een hoog risico op een ACS en zonder een hoog bloedingsrisico kan DAPT eventueel hierna worden gecontinueerd, of kan een combinatie van een salicylaat en lage dosis rivaroxaban worden overwogen [2,9,13]. Stel de behandeling en behandelduur vast door een afweging te maken tussen het risico op bloedingen en op trombose.

    Als P2Y12-receptorblokker wordt door de ESC-richtlijnen de voorkeur gegeven aan prasugrel of ticagrelor boven clopidogrel door een sneller intredende werking en een grotere effectiviteit in het voorkomen van atherotrombotische complicaties. Ze veroorzaken wel meer bloedingen dan clopidogrel en met name prasugrel. Om deze reden wordt bij een hoog risico op bloedingen (leeftijd ≥ 75 jaar, TIA/hersenbloeding in de voorgeschiedenis) prasugrel afgeraden [2,9].

    De ESC-richtlijnen raden ticagrelor aan voor alle patiënten met een matig tot hoog risico op ischemie (verhoogd cTn), ongeacht therapie (wel/geen PCI). Indien bekend is dat primaire PCI zal volgen wordt bij een NSTEMI prasugrel aangeraden. Clopidogrel wordt aangeraden indien ticagrelor en prasugrel niet gegeven kunnen worden [2,9,13].

    Statine

    Statinen zijn effectief in het verminderen van het risico op HVZ en dienen zo snel mogelijk en hoog gedoseerd gestart te worden na alle vormen van het ACS, ongeacht de waarde van bloedcholesterol. De streefwaarde is o.a. afhankelijk van de leeftijd en het risico op hart- en vaatziekten/sterfterisico. De steroltransportblokker ezetimib kan bijdragen aan cholesterolverlaging indien monotherapie met een statine onvoldoende effectief is [2,3]. PCSK9-remmers kunnen in de tweedelijnszorg ook gebruikt worden als aanvullende cholesterolverlaging bij patiënten met een zeer hoog risico op ACS [2,3]. Voor meer informatie zie Hypercholesterolemie.

    Volgens het NHG is de keuze voor een statine afhankelijk van de gewenste LDL-daling, de kosten en het gebruik van CYP3A4-remmende of –inducerende middelen [3].

    Volgens Ephor gaat bij de secundaire preventie van hart- en vaatziekten bij ouderen met een verhoogd cardiovasculair risico en hypercholesterolemie de voorkeur uit naar atorvastatine, pravastatine of simvastatine, rekening houdend met interacties. Deze middelen hebben een aangetoond positief effect op een vermindering van de mortaliteit [4]. Op basis van een groot observationeel onderzoek concludeert Ephor dat starten van een statine na een myocardinfarct bij ouderen > 80 jaar zinvol kan zijn bij een levensverwachting > 2 jaar. Zie voor meer informatie Starten na een myocardinfarct bij 80-plussers.

    β-blokker

    Van de β-blokkers zijn alleen metoprolol en propranolol geregistreerd voor de secundaire preventie na een myocardinfarct. Uit langetermijnstudies is gebleken dat het gebruik van deze middelen na een acuut myocardinfarct de mortaliteit significant verlaagt en het aantal recidief-infarcten vermindert. Het effect lijkt het grootst voor metoprolol, een selectieve, lipofiele β-blokker met intrinsiek sympathicomimetische activiteit.

    Volgens Ephor gaat bij de keuze voor een β-blokker bij (kwetsbare) ouderen in het algemeen de voorkeur uit naar selectieve β-blokkers, omdat deze in vergelijking met niet-selectieve β-blokkers een gunstiger bijwerkingenprofiel hebben en minder contra-indicaties. Houd er rekening mee dat bij hoge doseringen de selectiviteit verloren kan gaan [6]. Zie voor meer informatie groepstekst Bètablokkers .

    Calciumantagonist

    Er is geen indicatie voor een calciumantagonist in de vroege behandeling van ACS, het effect hiervan zou zelfs nadelig kunnen zijn. In de chronische fase kan verpamil als secundaire preventie worden overwogen bij patiënten met een contra-indicatie voor β-blokkers en zonder hartfalen [2].

    ACE-remmer/angiotensinereceptorblokkers

    ACE-remmers worden gegeven ter voorkoming van uitbreiding van het infarct en ‘remodelling’ van de linker ventrikel. Als het vroeg in de STEMI (< 24 uur) wordt gegeven, geeft het een significante reductie in mortaliteit [2]. De NICE-guidelines adviseren een ACE-remmer bij alle patiënten na een MI zodra ze hemodynamisch stabiel zijn [12]. De meningen zijn erover verdeeld of alle patiënten, of alleen de hoog-risico patiënten na een MI een ACE-remmer moeten krijgen [2,9].

    Niet alle ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers zijn geregistreerd voor de secundaire preventie na een myocardinfarct. Onduidelijk is of sprake is van een klasse-effect; alle ACE-remmers verlagen de bloeddruk, echter het gunstige effect op de morbiditeit en mortaliteit hangt niet of in beperkte mate samen met het bloeddrukverlagende effect.

    Ephor geeft het advies om kwetsbare ouderen met hypertensie te behandelen met captopril, enalapril, lisinopril, perindopril of zofenopril [7]. Voor de behandeling van kwetsbare ouderen met hartfalen met een verminderde ejectiefractie gaat de voorkeur uit naar enalapril [8]. Er wordt geen aanbeveling gedaan ten aanzien van secundaire preventie, specifiek na een ACS.

    Valsartan is een bestudeerd alternatief voor een ACE-remmer bij patiënten met klinisch hartfalen (LVEF < 40%) [2]. Telmisartan kan ook worden toegepast voor secundaire preventie bij een voorgeschiedenis van coronairlijden.

    Eplerenon

    Bij patiënten na een (N)STEMI met LVEF ≤ 40% en klinisch hartfalen of diabetes kan eplerenon als toevoeging aan de standaardbehandeling van hartfalen (waaronder β-blokkers) overwogen worden. Eplerenon verlaagt bij deze patiënten de morbiditeit en mortaliteit bij patiënten na een ACS [2,9]. Volgens de NICE richtlijn wordt een aldosteron-antagonist bij voorkeur na een ACE-remmer gegeven [12].

Achtergrond

Behandeldoel

Het doel is om op de lange termijn een nieuw ACS te voorkomen.

Uitgangspunten

Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Snelle diagnose en behandeling is van levensbelang en kan hartschade beperken (‘time is muscle principe’). Na ontslag uit het ziekenhuis is het beleid gericht op het voorkomen van een recidief ACS of een ander cardiovasculair incident.

Bij bijkomend acuut hartfalen zie de indicatietekst hartfalen. Indien de emboliebron cardiaal is en er bijkomend atriumfibrilleren is, zie de indicatietekst atriumfibrilleren.

Geneesmiddelen

ACE-remmers Toon kosten

ARB's Toon kosten

bètablokkers, systemisch Toon kosten

calciumantagonisten, overige Toon kosten

direct werkende orale anticoagulantia Toon kosten

diuretica, kaliumsparende Toon kosten

P2Y12-remmers Toon kosten

salicylaten als trombocytenaggregatieremmers Toon kosten

statinen Toon kosten

steroltransportblokker Toon kosten

trombocytenaggregatieremmers, overige Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom. Eerste herziening, 2012.
  2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, 2017.
  3. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Versie 4.0 (herziening 2019).
  4. Ephor. Statines (secundaire preventie hartvaatziekten) op ephorapp.nl. Geraadpleegd in januari 2021.
  5. Lefeber GJ, Koek HL, Souverein PC, et al. Statins after myocardial infarction in the oldest: a cohort study in the clinical practice research datalink database. J Am Geriatr Soc 68: 329-336, 2020.
  6. Ephor. Bètablokkers op ephorapp.nl. Geraadpleegd in januari 2021.
  7. Ephor. ACE-remmers (bij hypertensie) op ephorapp.nl. Geraadpleegd in januari 2021.
  8. Ephor. ACE-remmers (bij hartfalen) op ephorapp.nl. Geraadpleegd in januari 2021.
  9. ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation, 2020.
  10. NHG Zorgmodules leefstijl, 2015.
  11. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding, 2015
  12. NICE Guideline Myocardial infarction: cardiac rehabilitation and prevention of further cardiovasculair disease, 2013.
  13. ESC Guidelines on Chronic Coronary Syndromes, 2019.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep