Lange termijn, secundaire preventie na een ACS

Toelichting

Ga met de patiënt na, bij welke leefstijlfactor(en) de meeste winst is te behalen en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Stoppen met roken is veruit de belangrijkste maatregel om de kans op HVZ te verminderen. Zie ook Stoppen met roken.

Hartrevalidatie

Dit is een oefentherapie gecombineerd met psychische en sociale interventies, gericht op het integreren van de gezonde levensstijl in het dagelijks leven en om de belastbaarheid te vergroten. Er is aandacht voor angst- en depressieve klachten, coping-mechanismen, stressmanagement en hervatting van werk. Hartrevalidatie is effectief en verlaagt de kans op sterfte op de lange termijn (≥ 12 maanden na het ACS) en resulteert in een verlichting van depressieve symptomen, maar leidt niet tot een verandering in het aantal ziekenhuisopnames. Mogelijk leidt hartrevalidatie ook tot een verlaging in het risico op nieuwe hart- en vaatziekten. Gedurende de hartrevalidatie blijft de patiënt onder supervisie van de cardioloog in de tweede lijn. Gemiddeld is patiënt drie tot zes maanden actief bezig binnen de hartrevalidatie. Zie voor meer informatie de NVvC multidisciplinaire richtlijn Hartrevalidatie (september 2024) via richtlijnendatabase.

Toelichting

Trombocytenaggregatieremming

Duale trombocytenaggregatieremming (DAPT)

Aanbevolen wordt om na een ACS, ongeacht STEMI of NSTEMI, acetylsalicylzuur te combineren met een P2Y₁₂-remmer (duale trombocytenaggregatieremming, DAPT). Veelal is deze combinatie ook een voortzetting van de medicatie gestart in de tweedelijnszorg (rondom de PCI). De combinatie is doorgaans effectiever dan monotherapie met acetylsalicylzuur maar gaat wel gepaard met een hoger bloedingsrisico. Vooral bij gebruik langer dan 12 maanden neemt het risico op bloedingen toe, met name maagbloedingen. Risicofactoren hiervoor zijn een hoge leeftijd, hartfalen, nier- of leverfalen, diabetes mellitus, problematisch alcoholgebruik, mannelijk geslacht en niet-westerse afkomst. Maagbescherming in de vorm van een protonpompremmer moet worden overwogen.

DAPT wordt in de regel 12 maanden na het ACS gecontinueerd. Overweeg bij een zeer hoog bloedingsrisico eerder te stoppen of de DAPT-strategie te wijzigen. Voor het inschatten van het bloedingsrisico en ischemisch risico tijdens follow-up zijn tools beschikbaar, zoals de ARC-HBR-evaluator en PRECISE-DAPT-score 6. De duur van DAPT van een patiënt is opgenomen in het interventieverslag van de cardioloog.

DAPT ‘de-escalatie’ en genotypering

Eén van de strategieën die de ESC en NVvC bespreken bij een verhoogd bloedingsrisico is ‘DAPT de-escalatie’, waarbij wordt geswitcht van prasugrel of ticagrelor naar de minder krachtige P2Y₁₂-remmer clopidogrel. Als in een vroeg stadium van de behandeling, voorafgaand aan deze switch CYP2C19-genotypering plaatsvindt, blijkt dit het bloedingsrisico te verlagen zonder dat er sprake is van een verminderd antitrombotisch effect 5 6. Daarbij kan volgens de NVvC een op genotype gebaseerde dosisescalatie in de Nederlandse praktijk leiden tot een significante kostenvermindering, omdat clopidogrel goedkoper is dan prasugrel en ticagrelor. De NVvC adviseert dan ook, gezien de steeds bredere toepassing van CYP2C19-genotypering in Nederlandse ziekenhuizen, te streven naar op genotype gebaseerde strategieën te integreren in de Nederlandse praktijk, in het bijzonder bij ACS-patiënten met een verhoogde bloedingskans 6.

Clopidogrel is een prodrug, die voor zijn werkzaamheid afhankelijk is van omzetting door voornamelijk CYP2C19. Mogelijk is bij een deel van de patiënten clopidogrel niet of minder effectief, doordat bij hen sprake is van een polymorfisme van CYP2C19 (bv. snelle of juist langzame metaboliseerder 4). Het NHG geeft aan dat de cardioloog degene is die bepaalt of farmacogenetisch onderzoek nodig is 4. De KNMP-werkgroep bestempelt genotypering van CYP2C19 bij behandeling met clopidogrel als ‘essentieel’. Indien iemand een ‘intermediate metabolizer’ (IM) of ‘poor metabolizer’ (PM) is, is het advies van de KNMP de dosering clopidogrel te verhogen of een alternatief te kiezen, zoals prasugrel of ticagrelor 7.

Enkele trombocytenaggregatieremming (SAPT)

Een andere strategie die de ESC en NVvC noemen ter overweging bij patiënten zonder hoog ischemisch risico en zonder ischemisch event is ‘single antiplatelet therapie’ (SAPT) na 3-6 maanden; de voorkeur gaat hierbij uit naar het behouden van de P2Y₁₂-remmer en dus het stoppen van acetylsalicylzuur. Bij een hoog bloedingsrisico wordt zelfs de optie genoemd om al na 1 maand over te gaan op SAPT 5 6.

Triple antitrombotische therapie (TAT)

Bij ACS-patiënten met een indicatie voor orale anticoagulantia (DOAC of vitamine K-antagonist (VKA), bv. bij atriumfibrilleren) is het advies om triple therapie (oraal anticoagulans in combinatie met aspirine en clopidogrel) te geven. Geef triple therapie zo kort mogelijk, d.w.z. max. 1 week, vanwege het 2–3x hogere bloedingsrisico. In uitzonderlijke gevallen (bv. bij een hoog ischemisch risico) kan TAT verlengd worden tot 1 maand. Geef na de triple therapie in totaal 12 maanden duale therapie (oraal anticoagulans in combinatie met clopidogrel). Overweeg bij een zeer hoog bloedingsrisico de duale therapie (SAPT in combinatie met oraal anticoagulans) te verkorten tot 6 maanden 6. Zie voor een overzicht figuur 12 in de ESC-richtlijn Acute coronary syndromes 2023 5.

‘Dual pathway inhibition’ (DPI)

Bij patiënten met een hoog risico op een ACS, die in het eerste jaar DAPT goed verdragen hebben (zonder complicaties zoals bloedingen), kan DAPT eventueel hierna worden gecontinueerd. De ESC-richtlijn noemt ‘dual pathway inhibition’ (DPI) als andere optie voor de periode na 1 jaar DAPT: acetylsalicylzuur in combinatie met een lage dosis rivaroxaban. Deze combinatie heeft mogelijk een gunstig effect op cardiovasculaire eindpunten t.o.v. acetylsalicylzuur als monotherapie bij patiënten met coronair en perifeer arterieel vaatlijden en een hoog risico op ischemische voorvallen. Houd hierbij rekening met het bloedingsrisico van de patiënt 5 6.

Keuze van P2Y₁₂-remmer

Als P2Y₁₂-remmer bij DAPT geeft de NVvC de voorkeur aan prasugrel of ticagrelor boven clopidogrel, vanwege een sneller intredende werking en meer effectiviteit in het voorkomen van atherotrombotische complicaties. De ESC geeft ter overweging prasugrel te verkiezen boven ticagrelor, maar volgens de NVvC is de bewijskracht hiervoor onvoldoende 5 6. De NVvC beveelt aan de keuze voor prasugrel of ticagrelor te baseren op o.a. logistieke en dosis- en patiëntspecifieke factoren. Clopidogrel komt in aanmerking indien prasugrel en ticagrelor zijn gecontra-indiceerd of niet beschikbaar zijn en bij een normaal CYP2C19-genotype 5 6. Ticagrelor en met name prasugrel veroorzaken wel meer bloedingen dan clopidogrel. Overweeg clopidogrel daarom bij een hoog bloedingsrisico of bij ouderen en als sprake is van een normaal CYP2C19-genotype 5 6.

Volgens Ephor zijn acetylsalicylzuur in combinatie met ticagrelor, prasugrel in lage dosering of clopidogrel mogelijke behandelingen voor de preventie van atherotrombotische complicaties bij ouderen met ACS in het eerste jaar na PCI. In de meeste studies bij ouderen werd een gelijke effectiviteit van deze middelen gezien. Naast de ESC en de NVvC geeft ook Ephor het advies om clopidogrel te overwegen bij ouderen en risicofactoren voor een bloeding. Nadeel van ticagrelor zijn een grotere interactiepotentieel en de tweemaaldaagse dosering. Ephor ontraadt prasugrel in hoge dosering, wegens meer bloedingskans 8.

Cholesterolverlagers

Statinen zijn effectief in het verminderen van het risico op hart- en vaatziekten (HVZ) en dienen zo snel mogelijk en hoog gedoseerd gestart te worden na alle vormen van het ACS, ongeacht de waarde van het bloedcholesterol. De steroltransportblokker ezetimib kan bijdragen aan cholesterolverlaging indien monotherapie met een statine onvoldoende effectief is 5 9. PCSK9-remmers kunnen bij onvoldoende effect in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie eventueel overwogen worden bij patiënten met een hoog risico op ACS 5 9. Voor meer informatie zie Hypercholesterolemie (niet-familiair).

Volgens het NHG is de keuze voor een statine afhankelijk van de gewenste LDL-daling, de kosten en het gebruik van CYP3A4-remmende of –inducerende middelen 9.

Volgens Ephor gaat bij de secundaire preventie van hart- en vaatziekten bij ouderen met een verhoogd cardiovasculair risico en hypercholesterolemie de voorkeur uit naar atorvastatine, pravastatine of simvastatine, rekening houdend met interacties, op basis van de aangetoonde effectiviteit bij ouderen 10. In het geval van een geringe resterende levensverwachting valt te overwegen de statine niet te starten of te staken. Zie voor meer informatie Starten na een myocardinfarct bij 80-plussers en NHG Kennisdocument Statines.

β-blokker

Van de β-blokkers zijn alleen metoprolol en propranolol geregistreerd voor de secundaire preventie na een myocardinfarct. Het NHG geeft de voorkeur aan de lipofiele selectieve β-blokkers bisoprolol, carvedilol, metoprolol of nebivolol 4. Het NHG adviseert bij de keuze van een bètablokker rekening te houden met de kosten. Zie voor meer informatieNHG-werkwijze keuze geneesmiddelen. Propranolol heeft volgens het NHG niet de voorkeur vanwege ontbreken van selectiviteit, en daarmee meer kans op bijwerkingen.

Volgens Ephor gaat bij de keuze voor een β-blokker bij ouderen in het algemeen de voorkeur uit naar selectieve β-blokkers, zoals bisoprolol, metoprolol en nebivolol, omdat deze in vergelijking met niet-selectieve β-blokkers een gunstiger bijwerkingenprofiel hebben en minder contra-indicaties. Houd er rekening mee dat bij hoge doseringen de selectiviteit verloren kan gaan 11.

ACE-remmer/angiotensinereceptorblokker (ARB)

ACE-remmers worden gegeven ter preventie van uitbreiding van het infarct en ‘remodelling’ van het linker ventrikel. ACE-remmers zorgen voor een kleine maar significante afname van de mortaliteit in de eerste 30 dagen na het infarct, waarbij het meeste voordeel wordt gezien in de eerste week. Voor de secundaire behandeling na een myocardinfarct zijn captopril, lisinopril, perindopril, ramipril en zofenopril geregistreerd. Het NHG geeft de voorkeur aan enalapril, captopril, lisinopril, ramipril of trandolapril 4. Trandolapril is alleen in combinatie met verapamil beschikbaar en niet geregistreerd voor de secundaire behandeling na een myocardinfarct, vandaar dat dit middel niet in het behandelplan is opgenomen. Als alternatief van een ACE-remmer kan een ARB worden gegeven. Telmisartan en valsartan zijn als enige geregistreerd voor de secundaire behandeling na een myocardinfarct. Het NHG geeft de voorkeur aan candesartan, losartan of valsartan 4. Het NHG adviseert bij de keuze voor een ACE-remmer of ARB rekening te houden met de kosten. Zie voor meer informatie NHG-werkwijze keuze geneesmiddelen.

Ephor geeft het advies om ouderen met hypertensie te behandelen met captopril, enalapril, lisinopril, perindopril of zofenopril 12. Voor de behandeling van ouderen met hartfalen met een verminderde ejectiefractie gaat de voorkeur uit naar enalapril, vanwege een significante verbetering op sterfte in vergelijking met placebo. Andere ACE-remmers hebben dit niet aangetoond 13. Er wordt geen aanbeveling gedaan ten aanzien van secundaire preventie, specifiek na een ACS.