Samenstelling
Rivaroxaban Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 2,5 mg
Xarelto Bayer bv
- Toedieningsvorm
- Granulaat voor suspensie < 4 kg
- Sterkte
- 1 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 50 ml
- Toedieningsvorm
- Granulaat voor suspensie vanaf 4 kg
- Sterkte
- 1 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Verpakkingsvorm
- startverpakking
Bevat per verpakking: 42 tabletten 15 mg + 7 tabletten 20 mg.
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Lixiana (als tosilaat) Daiichi Sankyo Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 15 mg, 30 mg, 60 mg
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.
Preventie van atherotrombotische complicaties bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV): In een fase 3-studie is aangetoond dat toevoeging van rivaroxaban aan acetylsalicylzuur de kans op atherotrombotische complicaties bij volwassenen met CHZ of PAV met een hoog risico op ischemische events verlaagt. Voor de vaststelling van de kans op ischemische events wordt geadviseerd om een SMART-risicoscore van ≥ 20% of een vergelijkbare tool of criterium te hanteren. De verlaging van de kans op cardiovasculair overlijden, een myocardinfarct en een beroerte gaan hierbij wel gepaard met een toename van de kans op bloedingen. Rivaroxaban is nog niet voor deze indicatie opgenomen in de behandelrichtlijnen.
Maak voor het beleid bij symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden onderscheid tussen acute ischemie van het (onder)been en chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Verwijs bij verdenking op acute ischemie met spoed voor antistolling met heparine en zo nodig revascularisatie. Geef zo nodig pijnstilling. Het beleid bij chronisch obstructief arterieel vaatlijden omvat in alle gevallen cardiovasculair risicomanagement, incl. een trombocytenaggregatieremmer. Bij claudicatio intermittens is gesuperviseerde looptraining geïndiceerd. Verwijs bij kritieke ischemie voor aanvullend onderzoek en aanvullende behandeling. Het effect van geneesmiddelen die de arteriële doorbloeding gunstig zouden beïnvloeden, zoals pentoxifylline of iloprost, is zeer beperkt.
De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie(VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Zie voor meer informatie Antistolling VKA's en DOAC's (preventie en behandeling trombo-embolie) op ephorapp.nl.
Na een TIA of herseninfarct bestaat de secundaire preventie uit antitrombotische behandeling met clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur (ASA) in combinatie met dipyridamol, of, bij intolerantie of een contra-indicatie, monotherapie met acetylsalicylzuur. Geef dit voor onbepaalde duur. Geef, bij een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron, na ASA een DOAC of een vitamine K-antagonist. Bij een hoogrisico TIA of ‘minor stroke’ is een behandeling gedurende ≤ 21 dagen met clopidogrel en acetylsalicylzuur een optie, mits gestart binnen 24 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Deze duale behandeling wordt gevolgd door clopidogrel monotherapie of door dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur. Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie enkel uit bloeddrukverlagende therapie.
Geef bij atriumfibrilleren een anticoagulans bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 3, bij mannen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 2, vanwege een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score 2 en bij mannen met een score 1 is het onduidelijk of het voordeel van orale anticoagulantia opweegt tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen. Overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg. Eerste keus bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren is een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC). Tweede keus is een vitamine K-antagonist (VKA). Zowel het NHG als de NVVC spreken geen voorkeur uit voor een van de DOAC’s. Er lijkt geen verschil in effectiviteit. Kies op basis van patiëntkenmerken en voorkeur.
Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico. Wees terughoudend met DOAC’s bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), VKA’s zijn effectiever in het voorkomen van een recidief van trombose bij APS.
Offlabel: De medicamenteuze behandeling van een oppervlakkige tromboflebitis is vooral gericht op pijnstilling. Overweeg behandeling met fondaparinux (voorkeur) of rivaroxaban (offlabel) bij bepaalde risicofactoren voor uitbreiding. Overweeg in de tweedelijnszorg behandeling met een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) (offlabel) als alternatief.
- ZIN-rapport 2015 rivaroxaban Xarelto® diep veneuze trombose, pulmonale embolie, preventie recidief DVT, PE bij volwassenen herbeoordeling
- ZIN-rapport 2019 rivaroxaban Xarelto® preventie van atherotrombotische complicaties bij volwassen patiënten met CHZ of PAV met een hoog risico op ischemische events
Advies
Geef bij atriumfibrilleren een anticoagulans bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 3, bij mannen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 2, vanwege een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score 2 en bij mannen met een score 1 is het onduidelijk of het voordeel van orale anticoagulantia opweegt tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen. Overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg. Eerste keus bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren is een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC). Tweede keus is een vitamine K-antagonist (VKA). Zowel het NHG als de NVVC spreken geen voorkeur uit voor een van de DOAC’s. Er lijkt geen verschil in effectiviteit. Kies op basis van patiëntkenmerken en voorkeur.
Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico. Wees terughoudend met DOAC’s bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), VKA’s zijn effectiever in het voorkomen van een recidief van trombose bij APS.
Na een TIA of herseninfarct bestaat de secundaire preventie uit antitrombotische behandeling met clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur (ASA) in combinatie met dipyridamol, of, bij intolerantie of een contra-indicatie, monotherapie met acetylsalicylzuur. Geef dit voor onbepaalde duur. Geef, bij een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron, na ASA een DOAC of een vitamine K-antagonist. Bij een hoogrisico TIA of ‘minor stroke’ is een behandeling gedurende ≤ 21 dagen met clopidogrel en acetylsalicylzuur een optie, mits gestart binnen 24 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Deze duale behandeling wordt gevolgd door clopidogrel monotherapie of door dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur. Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie enkel uit bloeddrukverlagende therapie.
Indicaties
Bij volwassenen
- Preventie van atherotrombotische complicaties na een acuut coronair syndroom (ACS) met verhoogde cardiale biomarkers, in combinatie met acetylsalicylzuur met of zonder clopidogrel.
- Preventie van atherotrombotische complicaties bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV) met veel kans op ischemische voorvallen, in combinatie met acetylsalicylzuur.
- Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij het ondergaan van een electieve heup- of knievervangende operatie.
- Preventie van een cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassenen met non–valvulair atriumfibrilleren met minimaal één risicofactor zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, een eerder CVA of eerdere TIA.
- Behandeling van diep–veneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidief DVT en PE.
- Offlabel: behandeling van oppervlakkige tromboflebitis.
Bij kinderen
- Behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) en preventie van een recidief bij voldragen neonaten, zuigelingen en kinderen < 18 jaar, na een initiële parenterale antistollingsbehandeling van minimaal 5 dagen.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Preventie van een cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non–valvulair atriumfibrilleren (nvAF) met minimaal één risicofactor zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, een eerder CVA of eerdere TIA.
- Behandeling van diep–veneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidief DVT en PE bij volwassen patiënten.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Preventie van atherotrombotische complicaties na acuut coronair syndroom (ACS)
Volwassenen (incl. ouderen)
2,5 mg 2×/dag, zo snel mogelijk na stabilisatie van het ACS starten (op zijn vroegst 24 uur na opname in het ziekenhuis, op het moment dat parenterale antistolling normaal zou worden gestopt), in combinatie met acetylsalicylzuur met of zonder clopidogrel. Behandeling gedurende ten minste 12 maanden voortzetten, verlenging na 12 maanden per patiënt evalueren vanwege weinig gegevens wat betreft behandeling tot 24 maanden. Bij het vergeten van een dosis op het volgende geplande tijdstip doorgaan met het innemen van de reguliere dosis; de dosis op één dag mag niet verdubbeld worden om een overgeslagen dosis in te halen.
Verminderde nierfunctie: Bij een lichte of matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≥ 30 ml/min) is geen dosisaanpassing nodig. Voorzichtig toepassen bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15-29 ml/min) vanwege significant verhoogde plasmaconcentraties hierbij. Gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt niet aangeraden.
Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: Tijdens gebruik van rivaroxaban is de INR-waarde geen bruikbare maat om de mate van antistolling te meten; wanneer de mate van antistolling moet worden bepaald, kan de anti-factor Xa activiteit, PiCT of Heptest gebruikt worden. Als er toch behoefte is om het effect van de VKA in de overgangsperiode te meten, meet dan de INR als de rivaroxabanwaarden het laagst zijn (24 uur na toediening vorige dosis rivaroxaban).
Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of, bij continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.
Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: de VKA gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de VKA geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.
Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.
Preventie van atherotrombotische complicaties bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV)
Volwassenen (incl. ouderen)
2,5 mg 2×/dag, in combinatie met acetylsalicylzuur. De behandeling bij PAV pas starten als hemostase is bereikt na een succesvolle revascularisatieprocedure. De behandelduur vaststellen door een afweging te maken tussen het risico op bloedingen en op een trombose. Bij het vergeten van een dosis op het volgende geplande tijdstip doorgaan met het innemen van de reguliere dosis; de dosis op één dag mag niet verdubbeld worden om een overgeslagen dosis in te halen.
Verminderde nierfunctie: Bij een lichte of matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≥ 30 ml/min) is geen dosisaanpassing nodig. Voorzichtig toepassen bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15-29 ml/min) vanwege significant verhoogde plasmaconcentraties hierbij. Gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt niet aangeraden.
Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: Tijdens gebruik van rivaroxaban is de INR-waarde geen bruikbare maat om de mate van antistolling te meten; wanneer de mate van antistolling moet worden bepaald, kan de anti-factor Xa activiteit, PiCT of Heptest gebruikt worden. Als er toch behoefte is om het effect van de VKA in de overgangsperiode te meten, meet dan de INR als de rivaroxabanwaarden het laagst zijn (24 uur na toediening vorige dosis rivaroxaban).
Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of, bij continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.
Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: de VKA gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0 is. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de VKA geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.
Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.
Preventie van veneuze trombo–embolie na een heup– of knievervangende operatie
Volwassenen (incl. ouderen)
10 mg 1×/dag. De initiële dosis moet 6–10 uur na de operatie worden ingenomen, op voorwaarde dat hemostase is bereikt. Voor patiënten die een grote heupoperatie ondergaan, wordt een behandelduur van 5 weken aanbevolen; voor patiënten na een grote knie-operatie, 2 weken. Bij het vergeten van een dosis dient de tablet onmiddellijk alsnog in te worden genomen; de volgende dag het doseerschema hervatten.
Verminderde nierfunctie: Bij een lichte of matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≥ 30 ml/min) is geen dosisaanpassing nodig. Voorzichtig toepassen bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15-29 ml/min) vanwege significant verhoogde plasmaconcentraties. Gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt niet aangeraden.
Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: Tijdens gebruik van rivaroxaban is de INR-waarde geen bruikbare maat om de mate van antistolling te meten; wanneer de mate van antistolling moet worden bepaald, kan de anti-factor Xa-activiteit, PiCT of Heptest gebruikt worden. Als er toch behoefte is om het effect van de VKA in de overgangsperiode te meten, meet dan de INR als de rivaroxabanwaarden het laagst zijn (24 uur na toediening vorige dosis rivaroxaban).
Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of, bij continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.
Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: de VKA gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de VKA geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.
Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.
Preventie van CVA en systemische embolie bij non–valvulair atriumfibrilleren
Volwassenen (incl. ouderen)
20 mg 1×/dag. Bij het vergeten van een dosis dient de tablet onmiddellijk alsnog te worden ingenomen; de volgende dag het doseerschema hervatten. De dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen. In klinisch onderzoek (Pioneer AF-PCI) werd, bij een PCI met stentplaatsing waarbij ook een P2Y12-remmer werd gebruikt, de dosis rivaroxaban gereduceerd tot 15 mg 1×/dag. Het is een overweging om in dit geval deze dosering aan te houden, wel is er relatief weinig ervaring met deze gereduceerde dosering.
Verminderde nierfunctie: Bij matige (creatinineklaring 30–49 ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15–29 ml/min) nierinsufficiëntie is de aanbevolen dosering 15 mg 1×/dag. In klinisch onderzoek (Pioneer AF-PCI) werd, bij een PCI met stentplaatsing bij patiënten met een matig-ernstige nierinsufficiëntie, de dosis gereduceerd tot 10 mg 1×/dag bij de combinatie met een P2Y12-remmer; het is een overweging om in dit geval deze dosering aan te houden, wel is er relatief weinig ervaring met deze gereduceerde dosering. Bij een lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring 50–80 ml/min) hoeft de dosering niet aangepast te worden. Gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt afgeraden.
Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: de VKA staken, behandeling met rivaroxaban volgens de fabrikant beginnen als de INR ≤ 3,0 is; volgens de ESC-richtlijn Atriumfibrilleren bij INR ≤ 2,0.
Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of, bij continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.
Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: de VKA gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de VKA geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.
Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.
Bij door trans-oesofageale echocardiografie (TEE) begeleide cardioversie bij patiënten die niet eerder een antistollingsbehandeling hebben gehad, de behandeling met rivaroxaban minimaal 4 uur voor de cardioversie starten, om adequate antistolling te garanderen.
Behandeling van DVT of PE en preventie van recidief DVT en PE bij volwassenen
Volwassenen (incl. ouderen)
Begindosering 15 mg 2×/dag gedurende dag 1–21. Onderhoudsdosering vanaf dag 22: 20 mg 1×/dag. Een korte behandelduur (ten minste 3 mnd.) overwegen bij risicofactoren van voorbijgaande aard (recente zware operatieve ingreep of trauma); een langere behandelduur overwegen bij permanente risicofactoren of idiopathische DVT of PE of een voorgeschiedenis van recidief DVT of PE. Als langere preventie van een recidief nodig is, na voltooiing van een behandeling van ten minste 6 maanden, continueer met een gereduceerde dosis van 10 mg 1×/dag of bij een groot risico op een recidief (zoals bij gecompliceerde comorbiditeiten of ontwikkeling van een recidief tijdens preventieve behandeling met 10 mg 1×/dag): 20 mg 1×/dag. Indien op dag 1–21 een tablet wordt vergeten, de tablet onmiddellijk alsnog innemen (evt. 2 tabl. van 15 mg tegelijk) zodat 30 mg/dag wordt ingenomen. Indien vanaf dag 22 een tablet wordt vergeten, dient de tablet onmiddellijk alsnog in te worden genomen. De volgende dag het doseerschema hervatten; de dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen.
Verminderde nierfunctie: Bij matige (creatinineklaring 30–49 ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15–29 ml/min) nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing nodig. Overweeg alleen op strikte indicatie (indien naar inschatting de kans op een bloeding groter is dan de kans op recidief DVT of PE) een verlaging van de onderhoudsdosering naar 15 mg 1×/dag, vanwege onvoldoende klinisch bewijs (advies is gebaseerd op farmacokinetische modellering). Bij een lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring 50–80 ml/min) óf bij het gebruik van een onderhoudsdosering van 10 mg 1×/dag hoeft de dosering niet aangepast te worden. Gebruik bij een creatinineklaring < 15 ml/min wordt niet aangeraden.
Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: de VKA staken, behandeling met rivaroxaban starten als de INR ≤ 2,5 is.
Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of, bij continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.
Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: de VKA gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de VKA geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.
Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.
Behandeling van VTE en preventie van recidief VTE bij kinderen
Kinderen met een lichaamsgewicht < 30 kg
Na een initiële parenterale antistollingsbehandeling gedurende minimaal 5 dagen, en bij kinderen < 6 maanden alleen na een zwangerschapsduur van ≥ 37 weken én na ten minste 10 dagen orale voeding; bij een lichaamsgewicht van 2,6 tot < 3 kg: 0,8 mg 3×/dag; bij een gewicht 3 tot < 4 kg: 0,9 mg 3×/dag; bij een gewicht 4 tot < 5 kg: 1,4 mg 3×/dag; bij een gewicht 5 tot < 7 kg: 1,6 mg 3×/dag; bij een gewicht 7 tot < 8 kg: 1,8 mg 3×/dag; bij een gewicht 8 tot < 9 kg: 2,4 mg 3×/dag; bij een gewicht 9 tot < 10 kg: 2,8 mg 3×/dag; bij een gewicht 10 tot <12 kg: 3,0 mg 3×/dag; bij een gewicht van 12 tot < 30 kg: 5 mg 2×/dag. Bij een lichaamsgewicht van 2,6-30 kg moet de suspensie worden gebruikt. Behandelduur (m.u.v. kinderen < 2 jaar met kathetergerelateerde trombose): minimaal 3 maanden, eventueel verlengen tot 12 maanden; er zijn geen gegevens over een eventuele dosisverlaging na 6 maanden behandeling. Behandelduur bij kinderen < 2 jaar met kathetergerelateerde trombose: minimaal 1 maand, eventueel verlengen tot 3 maanden. Indien een dosis wordt vergeten bij een tweemaaldaagse inname: een overgeslagen ochtenddosis dient zo snel mogelijk alsnog te worden ingenomen, eventueel samen met de avonddosis. Een vergeten avonddosis uitsluitend dezelfde avond nog innemen, de ochtenddosis de volgende dag mag niet verdubbeld worden. Indien een dosis wordt vergeten bij driemaaldaagse inname: het doseerschema hervatten; de dosis niet verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen.
Kinderen met een lichaamsgewicht van ≥ 30 kg
Na een initiële parenterale antistollingsbehandeling gedurende minimaal 5 dagen; bij een lichaamsgewicht van 30 tot < 50 kg: 15 mg 1×/dag; bij een gewicht ≥ 50 kg: 20 mg 1×/dag. Bij een lichaamsgewicht ≥ 30 kg kan een tablet of de suspensie worden gebruikt. Behandelduur: minimaal 3 maanden, eventueel verlengen tot 12 maanden; er zijn geen gegevens over een eventuele dosisverlaging na 6 maanden behandeling. Indien een dosis wordt vergeten bij eenmaaldaagse inname, dient deze onmiddellijk alsnog in te worden genomen. De volgende dag het doseerschema hervatten; de dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen.
Voor alle kinderen (kinderen < 6 maanden alleen na een zwangerschapsduur ≥ 37 weken én na ten minste 10 dagen orale voeding) geldt:
Bij uitbraken van een dosis binnen 30 minuten na inname, nogmaals een dosis innemen; bij braken langer dan 30 minuten na inname geen nieuwe dosis innemen en de volgende dag het doseerschema hervatten.
Verminderde nierfunctie: Bij kinderen > 1 jaar met een lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring 50–80 ml/min/1,73 m²): geen dosisaanpassing nodig. Bij een (matig-)ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 50 ml/min/1,73 m²) bij kinderen > 1 jaar wordt de toepassing ontraden vanwege onvoldoende klinische gegevens. Bij kinderen < 1 jaar: bepaal de nierfunctie uitsluitend middels het serumcreatinine; gebruik rivaroxaban niet bij serumcreatinine-resultaten boven het 97,5 e percentiel vanwege onvoldoende gegevens.
Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA) naar rivaroxaban: de VKA staken, de behandeling met rivaroxaban starten als de INR ≤ 2,5 is.
Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of bij een continue toediening van een parenteraal middel (bv. ongefractioneerde heparine), op het tijdstip van staken hiervan.
Bij overschakelen van rivaroxaban naar een VKA: rivaroxaban voortzetten tot 48 uur na de eerste dosis VKA. Na 2 dagen van gelijktijdige toediening vóór de volgende geplande dosis rivaroxaban de INR bepalen. Rivaroxaban in combinatie met de VKA geven tot de INR ≥ 2,0 is. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar (vlak) vóór de volgende dosis worden bepaald. De INR-waarde kan minimaal 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban betrouwbaar worden bepaald.
Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.
Offlabel: Behandeling van oppervlakkige tromboflebitis
Volwassenen
Volgens de NHG-Standaard Diepveneuze trombose en longembolie (2023): 10 mg 1×/dag, gedurende 45 dagen. De pagina Behandeling oppervlakkige tromboflebitis (2021) in de Richtlijn Antitrombotisch beleid: adviseert 10 mg 1×/dag gedurende 6 weken.
Toediening
- De suspensie en tabletten van 15 en 20 mg innemen met voedsel. De tabletten van 2,5 en 10 mg kunnen met of zonder voedsel ingenomen worden.
- Bij slikproblemen de tablet vlak vóór gebruik vermalen en mengen met water of appelmoes en dan oraal innemen; direct hierna voedsel nemen bij tabletten van 15 of 20 mg.
- De suspensie of vermalen tablet mag ook via een (neus-)maagsonde worden toegediend, in een kleine hoeveelheid water; de sonde na toediening met water spoelen. Na toediening van de suspensie of een tablet van 15 of 20 mg via de sonde de dosis onmiddellijk laten volgen door sondevoeding. Vermijd toediening via een sonde waarvan de tip distaal van de maag ligt, vanwege afname van de absorptie en daaraan gerelateerde afname van de blootstelling aan rivaroxaban, mogelijk met subtherapeutisch effect tot gevolg (zie Resorptie in Kinetiek).
Doseringen
Preventie van CVA en systemische embolie bij non–valvulair atriumfibrilleren
Volwassenen (incl. ouderen)
60 mg 1×/dag.
Bij cardioversie minimaal 2 uur vóór cardioversie starten met edoxaban, cardioversie uiterlijk 12 uur na de dosis edoxaban op de dag van de cardioversie uitvoeren.
Bij matig of ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15–50 ml/min), laag lichaamsgewicht (≤ 60 kg) of combinatie met systemisch ciclosporine, erytromycine of ketoconazol: 30 mg 1×/dag.
Behandeling van DVT en PE en preventie van recidief DVT en PE
Volwassenen (incl. ouderen)
60 mg 1×/dag, na behandeling met een parenteraal anticoagulans gedurende ten minste 5 dagen. Een korte behandelduur (ten minste 3 mnd.) baseren op risicofactoren van voorbijgaande aard (bv. recente operatieve ingreep, trauma of immobilisatie); een langere behandelduur op permanente risicofactoren of idiopathische DVT of PE.
Bij matig of ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15–50 ml/min), laag lichaamsgewicht (≤ 60 kg) of combinatie met systemisch ciclosporine, erytromycine of ketoconazol: 30 mg 1×/dag.
Vergeten dosis: deze dezelfde dag onmiddellijk alsnog innemen; de vergeten dosis mag niet worden ingehaald door de dosis de volgende dag te verdubbelen.
Overstappen van en naar andere antistollingsmiddelen
- van een vitamine K-antagonist (VKA) naar edoxaban: de VKA staken en edoxaban starten bij een INR ≤ 2,5.
- van dabigatran, rivaroxaban of apixaban op edoxaban: andere orale antistollingsmiddel staken en starten met edoxaban op het tijdstip van de volgende dosis van het andere orale antistollingsmiddel.
- van parenterale antistollingsmiddelen naar edoxaban: het parenterale antistollingsmiddel staken, start met edoxaban op het tijdstip van de normaliter volgende geplande s.c.-toediening van het parenterale middel of bij een continue toediening van niet-gefractioneerde heparine op 4 uur na het tijdstip van staken hiervan.
- van edoxaban naar een vitamine K-antagonist (VKA):
- orale optie: bij een dosis van 60 mg 1×/dag; geef edoxaban 30 mg 1× per dag, samen met de vitamine K-antagonist; edoxaban staken bij een INR ≥ 2,0. Bij patiënten die 30 mg edoxaban 1× per dag kregen; geef edoxaban 15 mg 1× per dag, samen met de vitamine K-antagonist. Gebruik geen oplaaddosis van de VKA om snel een stabiele INR van 2–3 te bereiken. Tijdens de eerste 14 dagen van gelijktijdige therapie de INR minimaal 3 keer bepalen kort vóór inname van de dagelijkse dosis edoxaban; staak de toediening van edoxaban bij een INR ≥ 2,0.
- parenterale optie: edoxaban staken, een parenteraal antistollingsmiddel toedienen en een VKA; het parenteraal antistollingsmiddel staken bij een INR ≥ 2,0.
- van edoxaban naar een oraal antistollingsmiddel anders dan een vitamine K-antagonist: edoxaban staken, starten met het antistollingsmiddel op het tijdstip van de normaliter volgende dosis van edoxaban.
- van edoxaban naar een parenteraal antistollingsmiddel: edoxaban staken, het parenterale antistollingsmiddel toedienen op het tijdstip van de normaliter volgende geplande dosis edoxaban.
Toediening
- Bij slikproblemen de tablet vlak vóór gebruik vermalen en mengen met water of appelmoes en dan direct oraal innemen. De vermalen tablet mag ook via een (neus-)maagsonde worden toegediend, gesuspendeerd in een kleine hoeveelheid water; de (neus-)maagsonde na de toediening met water spoelen. Fijngemalen tabletten zijn tot 4 uur stabiel in water of appelmoes.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): anemie. Duizeligheid, hoofdpijn. Hemorragie van de ogen, hemorragie van het maag-darmkanaal, postprocedurele hemorragie (incl. postoperatieve anemie en wondhemorragie), urogenitale hemorragie (incl. abnormale vaginale of toegenomen menstruele bloedingen), epistaxis, tandvleesbloeding. Bloed ophoesten. Hypotensie. Misselijkheid, braken, obstipatie, diarree, abdominale en gastro-intestinale pijn, dyspepsie. (Gegeneraliseerde) pruritus, huiduitslag, ecchymose, (sub–)cutane hemorragie, kneuzing, pijn in extremiteiten, hematoom. Koorts. Perifeer oedeem. Verminderde kracht en energie (incl. vermoeidheid, asthenie). Verhoogde transaminasenwaarden. Verminderde nierfunctie (incl. verhoogde creatinine–, ureumconcentraties).
Soms (0,1-1%): trombocytose (incl. verhoogde aantallen plaatjes), trombocytopenie. Tachycardie. Allergische reactie, allergische dermatitis, angio-oedeem, allergisch oedeem. Cerebrale/intracraniële hemorragie, syncope. Droge mond. Urticaria. Hemartrose. Malaise. Leverfunctiestoornis. Verhoogde γ-GT, lipase, amylase, bloedbilirubine, LDH en alkalische fosfatase.
Zelden (0,01-0,1%): spierhemorragie. Geelzucht. Cholestase, hepatitis (incl. hepatocellulaire schade). Verhoogd geconjugeerd bilirubine. Pseudo–aneurysmavorming na percutane interventie. Gelokaliseerd oedeem bij een electieve heup- of knievervangende operatie.
Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische reacties (incl. shock). Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. DRESS-syndroom. Eosinofiele pneumonie.
Verder zijn gemeld: compartimentsyndroom ten gevolge van een bloeding. (Acuut) nierfalen door hypoperfusie bij bloeding, nefropathie.
Bovenstaande bijwerkingen en frequenties zijn op basis van gebruik door volwassenen; bij kinderen werden de volgende bijwerkingen vaker gemeld dan bij volwassenen: hoofdpijn, koorts, epistaxis, braken, tachycardie, verhoogd bilirubine, trombocytopenie.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): bloedingen (gastro-intestinaal (incl. orofaryngeaal), cutaan, vaginaal (vaker bij vrouwen < 50 jaar dan bij vrouwen > 50 jaar), urogenitaal, op een injectieplaats, bloedneus). Anemie. Hoofdpijn, duizeligheid. Misselijkheid, buikpijn. Huiduitslag, jeuk. Stijging van bilirubine, γ-GT. Abnormale leverfunctietest.
Soms (0,1-1%): intracraniële bloeding, oogbloeding, bloeding op de plaats van een ingreep, haemoptysis, overige bloedingen. Trombocytopenie. Overgevoeligheid. Urticaria. Stijging van alkalische fosfatase, ASAT en ALAT.
Zelden (0,01-0,1%): subdurale of subarachnoïdale bloeding, pericardhemorragie, retroperitoneale hemorragie, intramusculaire/intra-articulaire bloeding of bloedingen tijdens een ingreep. Anafylaxie, allergisch oedeem.
Verder zijn gemeld: bekende complicaties als gevolg van een ernstige bloeding, zoals compartimentsyndroom en nierfalen als gevolg van hypoperfusie, of nefropathie gerelateerd aan antistollingsmiddel.
Interacties
Gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen zoals niet-gefractioneerde heparine (UFH), laagmoleculaire heparinen (o.a. enoxaparine, dalteparine), heparinederivaten (o.a. fondaparinux), orale antistollingsmiddelen (o.a. dabigatran, apixaban, vitamine K-antagonisten) is gecontra-indiceerd behalve bij wisselen van antistollingsmiddel of bij gebruik van UFH in een dosering om de centrale veneuze of arteriële katheter open te houden.
Vanwege de toegenomen kans op bloedingen voorzichtig zijn bij het gelijktijdig behandelen met NSAID's (incl. acetylsalicylzuur) en trombocytenaggregatieremmers. Ook voorzichtig zijn bij combinatie met SSRI's of SNRI's vanwege meer kans op bloedingen.
Bij overschakelen van een vitamine K-antagonist op rivaroxaban of andersom rekening houden met een meer dan additieve verhoging van de INR–waarde.
Rivaroxaban is een substraat voor P-glycoproteïne, CYP3A4 en CYP2J2. Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die sterke remmers zijn van zowel CYP3A4 als van P-glycoproteïne (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteaseremmers) wordt niet aanbevolen in verband met een mogelijk klinisch belangrijke stijging van de plasmaconcentratie van rivaroxaban. Er zijn geen gegevens over kinderen die rivaroxaban gebruiken in combinatie met sterke remmers van zowel CYP3A4 als Pgp. Ook gelijktijdig gebruik van middelen die CYP3A4 en P-glycoproteïne in mindere mate remmen, of die slechts één eliminatieroute remmen (zoals claritromycine, erytromycine, fluconazol) kan de plasmaconcentratie van rivaroxaban verhogen; dit kan bij hoog-risicopatiënten (zoals bij een matige nierinsufficiëntie) klinisch relevant zijn. Gelijktijdig gebruik van rivaroxaban met sterke CYP3A4-inductoren (bv. rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) kan leiden tot lagere plasmaconcentraties van rivaroxaban; combinatie vermijden of de patiënt nauwlettend controleren op symptomen van trombose.
Er is melding gedaan dat levetiracetam de plasmaspiegel van rivaroxaban verlaagde.
Interacties
Combinatie met andere antistollingsmiddelen zoals niet-gefractioneerde heparine (UFH), laagmoleculairgewicht heparinen (o.a. enoxaparine, dalteparine), heparinederivaten (o.a. fondaparinux), orale antistollingsmiddelen (o.a. dabigatran, apixaban, rivaroxaban, vitamine K-antagonisten) is gecontra-indiceerd behalve bij wisselen van antistollingsmiddel of bij gebruik van UFH in een dosering om de centrale veneuze of arteriële katheter open te houden.
Vanwege de toegenomen kans op bloedingen voorzichtig zijn bij het gelijktijdig behandelen met NSAID's (incl. acetylsalicylzuur) en trombocytenaggregatieremmers. Chronisch gebruik van NSAID's (excl. acetylsalicylzuur ≤ 100 mg/dag) wordt ontraden. Ook voorzichtig zijn bij combinatie met SSRI's of SNRI's vanwege meer kans op bloedingen.
Edoxaban is een substraat voor P-glycoproteïne (Pgp) en voor CYP3A4/5. Combinatie met Pgp-remmers veroorzaakt verhoogde plasmaconcentraties van edoxaban. In combinatie met de Pgp-remmers ciclosporine, erytromycine of systemisch ketoconazol moet de edoxabandosering aangepast worden (zie rubriek Dosering). Bij combinatie met amiodaron, claritromycine, kinidine of verapamil is aanpassing van de dosering op basis van klinische gegevens niet nodig. Combinatie met andere Pgp-remmers (incl. HIV-proteaseremmers) is niet onderzocht. Combinatie met Pgp-inductoren (rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital, sint-janskruid) kan de edoxabanspiegel verlagen. Bij combinatie met digoxine (Pgp-substraat) stijgt de Cmax van digoxine met ca. 28%, andersom verhoogt digoxine de Cmax van edoxaban met ca. 17%; dosisaanpassing is niet nodig.
Edoxaban wordt vnl. geabsorbeerd in het bovenste gedeelte van het maag-darmkanaal; combinatie met middelen die de maaglediging of darmmotiliteit verhogen kan de absorptie van edoxaban verminderen.
Zwangerschap
Er zijn aanwijzingen dat rivaroxaban de placenta passeert.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid bij klinisch relevante plasmaconcentraties (o.a. post-implantatieverlies, vertraagde/versnelde ossificatie, misvormingen, placentaire afwijkingen).
Farmacologisch effect: Bloedingscomplicaties.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de therapie.
Zwangerschap
Edoxaban passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in zeer hoge dosering schadelijk gebleken (o.a. post-implantatieverlies, galblaasafwijkingen).
Farmacologisch effect: Bloedingscomplicaties.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de therapie.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja (bij dieren).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra–indiceerd.
Contra-indicaties
- klinisch significante actieve bloeding;
- leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico, waaronder levercirrose (Child-Pughscore 7–15);
- laesie of aandoening met significant meer kans op ernstige bloedingen zoals:
- (recente) gastro-ulceratie;
- (verdenking op) oesofagusvarices;
- maligne neoplasmata met een hoog risico op bloedingen;
- recent letsel/operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen;
- recente intracraniële bloeding;
- arterioveneuze malformaties;
- vasculair aneurysma;
- ernstige bloedvatafwijking in de hersenen of het ruggenmerg.
- Bij acuut coronair syndroom tevens: toepassing bij patiënten met een CVA en/of TIA in de voorgeschiedenis.
- Bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV) tevens: hemorragisch of lacunair CVA in de voorgeschiedenis of een ischemisch, niet-lacunair CVA in de afgelopen maand.
Mogelijk wordt gebruik ontraden bij morbide obesitas of na bariatrische chirurgie; neem in deze gevallen contact op met de apotheker.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.
Contra-indicaties
- klinisch significante actieve bloeding;
- leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico;
- ernstige hypertensie die niet onder controle is;
- laesie of aandoening met significant meer kans op ernstige bloedingen zoals:
- (recente) gastro-ulceratie;
- (verdenking op) oesofagusvarices;
- maligne neoplasmata met meer kans op bloedingen;
- recent letsel/operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen;
- recente intracraniële bloeding;
- arterioveneuze malformaties;
- vasculair aneurysma;
- ernstige bloedvatafwijking in de hersenen of het ruggenmerg.
Mogelijk wordt gebruik ontraden bij morbide obesitas of na bariatrische chirurgie; neem in deze gevallen contact op met de apotheker.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Rivaroxaban niet gebruiken ter preventie van trombose bij patiënten met een klepprothese, incl. na transkatheteraortaklepvervanging (TAVR). Stop de behandeling bij patiënten die TAVR ondergaan, en ga over op de standaardbehandeling. Uit klinisch onderzoek zijn bij gebruik na een klepprothese ernstige bijwerkingen gemeld, zoals hogere sterfte, trombo-embolieën en bloedingen.
Schrijf geen DOAC's voor bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), met name bij veel kans op trombo-embolische aandoeningen (dit is: positief getest op alledrie de antifosfolipidetesten). Rivaroxaban is bij deze patiënten in verband gebracht met meer kans op een recidief van trombose in vergelijking met warfarine; dit geldt mogelijk ook voor de andere DOAC's. Beoordeel of de behandeling met een DOAC voortgezet moet worden bij patiënten met APS, met name bij een toegenomen kans op trombo-embolische aandoeningen en overweeg om over te stappen op een vitamine K-antagonist.
Bij meer kans op bloedingen en bij langdurig gebruik is extra controle noodzakelijk op tekenen van complicaties door bloedingen en anemie. Laboratoriumonderzoek van hemoglobine of hematocriet kan nuttig zijn voor het ontdekken van occult bloedverlies of het kwantificeren van manifest bloedverlies. Hoewel geen routinematige controle van de rivaroxabanblootstelling noodzakelijk is, kan het meten van de concentratie met een gekalibreerde kwantitatieve anti-factor Xa-bepaling in uitzonderlijke gevallen (bv. bij overdosering of spoedoperatie) nuttig zijn.
Rivaroxaban wordt niet aangeraden bij ziekten en aandoeningen met een toegenomen bloedingsneiging (bloedingsstoornissen, ernstige hypertensie die niet onder controle is, gastro-intestinale ziekten zonder actieve ulceratie, vasculaire retinopathie, bronchiëctasie of pulmonale bloeding in de voorgeschiedenis). Bij hogere leeftijd is de bloedingskans toegenomen. Wees bij de behandeling van ACS of bij CHZ/PAV voorzichtig bij een leeftijd ≥ 75 jaar of lichaamsgewicht < 60 kg. Wees tevens voorzichtig bij CHZ-patiënten met ernstig symptomatisch hartfalen, omdat deze patiënten mogelijk minder baat hebben bij de behandeling. Er zijn weinig gegevens bij kinderen met cerebraal veneuze en sinustrombose die een CZS-infectie hebben; bij deze kinderen het voordeel van behandeling extra nauwkeurig afwegen tegen het bloedingsrisico.
Maak bij patiënten met actieve kanker een nauwkeurige afweging tussen de kans op een veneuze trombo–embolie en de toegenomen kans op bloedingen. Tumoren in het maag-darmkanaal of urogenitale kanaal zijn in verband gebracht met een verhoogd risico op bloedingen tijdens behandeling met rivaroxaban. Zie ook de rubriek Contra-indicaties.
Bij volwassen patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min) kunnen de plasmaconcentraties van rivaroxaban significant verhoogd zijn (gem. 1,6×), wat kan leiden tot meer kans op bloedingen. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min en voorzichtigheid is geboden bij volwassenen met een creatinineklaring 15–29 ml/min. Bij kinderen > 1 jaar met een creatinineklaring < 50 ml/min of bij kinderen < 1 jaar met serumcreatinine-resultaten boven het 97,5e percentiel wordt gebruik ontraden vanwege onvoldoende gegevens. Verder voorzichtig zijn bij gebruik van rivaroxaban door volwassenen met matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30–49 ml/min) die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen die plasmaconcentraties van rivaroxaban verhogen (zoals sterke CYP3A4–remmers).
Rivaroxaban kan met voorzichtigheid gebruikt worden bij levercirrose met matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 7–9) wanneer dit niet gepaard gaat met coagulopathie.
Controleer na spinale/epidurale anesthesie of punctie regelmatig op symptomen van neurologische stoornissen (zoals gevoelloosheid of verzwakking van de benen, darm-of blaasdisfunctie) als gevolg van meer kans op een epiduraal of spinaal hematoom bij gebruik van anticoagulantia ter preventie van trombo-embolische complicaties. Het plaatsen of verwijderen van een epidurale katheter of een lumbale punctie kan het beste worden uitgevoerd als het anticoagulerende effect van rivaroxaban als laag wordt ingeschat; wanneer dit moment is, verschilt per patiënt. Bij rivaroxaban 10 mg: Een epidurale katheter mag niet eerder worden verwijderd dan 18 uur na de laatste toediening van rivaroxaban; de volgende dosis rivaroxaban mag niet eerder worden toegediend dan 6 uur na het verwijderen van de katheter. Bij rivaroxaban 15, 20 mg: Een epidurale katheter mag niet eerder worden verwijderd dan 18 uur bij jonge volwassen patiënten en 26 uur bij oudere patiënten (de leeftijden zijn niet gespecificeerd door de fabrikant) na de laatste toediening van rivaroxaban; de volgende dosis rivaroxaban mag niet eerder worden toegediend dan 6 uur na het verwijderen van de katheter. Rivaroxaban 10, 15, 20 mg: Bij een traumatische punctie moet het toedienen van rivaroxaban 24 uur worden uitgesteld. Er is geen klinische ervaring met rivaroxaban 2,5 mg samen met trombocytenaggregatieremmers in deze situaties. Er zijn geen gegevens over het moment van plaatsing of verwijdering van een neuraxiale katheter bij kinderen; bij kinderen rivaroxaban staken en een kortwerkend parenteraal antistollingsmiddel overwegen.
Rivaroxaban indien mogelijk minimaal 24 uur vóór een invasieve ingreep stoppen bij gebruik van de suspensie of tabletten van 10, 15 of 20 mg; bij gebruik van rivaroxaban 2,5 mg minimaal 12 uur vóór de ingreep stoppen. Zo spoedig mogelijk na de interventie opnieuw met rivaroxaban starten.
Volgens de NIV-richtlijn Antitrombotisch beleid, module periprocedureel beleid DOAC's (2021) is tijdelijk staken van een DOAC niet nodig bij een vooraf geschat laag risico op bloedingen zoals bij een i.m.-injectie < 1 ml.
Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van rivaroxaban niet nodig bij extracties, parodontale behandeling, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft rivaroxaban niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van rivaroxaban met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).
Rivaroxaban onmiddellijk staken bij de eerste tekenen van ernstige huiduitslag (in grootte toenemende, intense uitslag en/of blaarvorming) of andere tekenen van overgevoeligheid en het gelijktijdig optreden van mucosale laesies, vanwege meer kans op Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse of het DRESS-syndroom. Bij de meeste meldingen trad dit op in de eerste weken van de behandeling.
Onderzoeksgegevens
- De veiligheid en werkzaamheid van rivaroxaban in combinatie met trombocytenaggregatieremmers is onderzocht bij:
- recent ACS in combinatie met acetylsalicylzuur (ASA), alleen of ASA plus clopidogrel;
- recente revascularisatieprocedure voor symptomatisch PAV in combinatie met ASA, alleen of indien van toepassing met ASA in combinatie met kortdurend gebruik van clopidogrel;
- bij CHZ/PAV met een hoog risico op ischemische events, in combinatie met ASA alleen.
- Er is relatief weinig ervaring bij patiënten met een gereduceerde dagelijkse dosis van 15 mg rivaroxaban (of 10 mg bij een matig-ernstige nierinsufficiëntie) naast een P2Y12-remmer gedurende maximaal 12 maanden bij non-valvulair atriumfibrilleren die PCI met stentplaatsing ondergaan. Er zijn geen gegevens over zulke patiënten die een voorgeschiedenis hebben van een CVA of TIA.
- Er is onvoldoende ervaring bij kinderen (< 18 jaar), behalve ter behandeling van VTE of ter preventie van recidiverende VTE. Er zijn geen gegevens bij kinderen met leverinsufficiëntie.
- De veiligheid en werkzaamheid van rivaroxaban bij hemodynamisch instabiele PE of wanneer trombolyse of pulmonale embolectomie nodig is, zijn niet onderzocht.
Hulpstoffen: Natriumbenzoaat, in de suspensie, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken verergeren.
Waarschuwingen en voorzorgen
Schrijf geen DOAC's voor bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), met name bij veel kans op trombo-embolische aandoeningen (dit is: positief getest op alledrie de antifosfolipidetesten). Rivaroxaban is bij deze patiënten in verband gebracht met meer kans op een recidief van trombose in vergelijking met warfarine; dit geldt mogelijk ook voor de andere DOAC's. Beoordeel of de behandeling met een DOAC voortgezet moet worden bij patiënten met APS, met name bij een toegenomen kans op trombo-embolische aandoeningen en overweeg om over te stappen op een vitamine K-antagonist.
Bij meer kans op bloedingen en bij langdurig gebruik is extra controle noodzakelijk op tekenen van complicaties door bloedingen en anemie. Wees uiterst voorzichtig bij ziekten en aandoeningen met een toegenomen bloedingsneiging (bloedingsstoornissen, gastro-intestinale ziekten zonder actieve ulceratie, vasculaire retinopathie, bronchiëctasie of pulmonale bloeding in de voorgeschiedenis). Bij hogere leeftijd is de bloedingskans toegenomen.
Vóór het begin van de behandeling de nier- en leverfunctie controleren en tijdens de behandeling indien klinisch noodzakelijk. Bij patiënten met lichte (creatinineklaring 50–80 ml/min) tot ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min, zonder dialyse) kunnen de plasmaconcentraties van edoxaban significant verhoogd zijn, wat kan leiden tot meer kans op bloedingen. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij terminale nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 15 ml/min) of dialyse. Bij gebruik van edoxaban bij nvAF bij patiënten met een verhoogde creatinineklaring uitsluitend toepassen na een zorgvuldige evaluatie van het trombo-embolische en bloedingsrisico vanwege een mogelijk verminderde werkzaamheid.
Edoxaban niet gebruiken bij een ernstig verminderde leverfunctie, edoxaban kan met voorzichtigheid gebruikt worden bij een licht of matig gestoorde leverfunctie of bij gestegen leverenzymwaarden (ALAT/ASAT > 2× ULN of totaal bilirubine ≥ 1,5× ULN).
Edoxaban indien mogelijk minimaal 24 uur vóór een invasieve ingreep stoppen; overweeg tijdens de ingreep een parenteraal antistollingsmiddel en herstart de behandeling zo snel mogelijk.
Volgens de NIV-richtlijn Antitrombotisch beleid, module periprocedureel beleid DOAC's (2021) is tijdelijk staken van een DOAC niet nodig bij een vooraf geschat laag risico op bloedingen zoals bij een i.m.-injectie < 1 ml.
Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van edoxaban niet nodig bij extracties, parodontale behandeling, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft edoxaban niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van edoxaban met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).
Hoewel geen routinematige controle van de blootstelling aan edoxaban noodzakelijk is, kan het meten van de concentratie met een gekalibreerde kwantitatieve anti-factor Xa-bepaling in uitzonderlijke gevallen (bv. bij overdosering of spoedoperatie) nuttig zijn.
Edoxaban kan de resultaten van stollingstests (PT, aPTT, INR) beïnvloeden; uitkomsten zijn zeer variabel.
De veiligheid en werkzaamheid van edoxaban zijn niet onderzocht bij:
- hemodynamisch instabiele PE-patiënten;
- wanneer trombolyse of pulmonale embolectomie nodig is;
- patiënten met een mechanische hartklep;
- in eerste 3 maanden na implantatie van een bioprothetische hartklep (met of zonder atriumfibrilleren);
- matig-ernstige tot ernstige mitralisklepstenose.
De werkzaamheid en veiligheid bij de behandeling en/of preventie van VTE zijn niet onderzocht bij patiënten met een actieve maligniteit.
Edoxaban wordt niet aanbevolen bij kinderen < 18 jaar met een VTE vanwege een gebrek aan gegevens over de werkzaamheid.
Overdosering
Symptomen
Bloedingen.
Therapie
Als antidotum voor rivaroxaban bij levensbedreigende of ongecontroleerde bloedingen is voor volwassenen andexanet alfa beschikbaar. Zie voor meer informatie over een vergiftiging met rivaroxaban de monografie op toxicologie.org/monografie/DOAC's en/of vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
bloedingen.
Neem voor informatie over een vergiftiging met edoxaban contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Rivaroxaban is een zeer selectieve, directe factor Xa-remmer. Remming van factor Xa onderbreekt zowel de intrinsieke als de extrinsieke route van de bloedstollingscascade.
Kinetische gegevens
Resorptie | snel; de mate van absorptie is afhankelijk van de plaats in het maag-darmkanaal waar het vrijkomt. Er is een verlaging van de blootstelling (ca. 29%) en Cmax (ca. 56%) van rivaroxaban van het granulaat ten opzichte van de tablet, wanneer het granulaat vrijkomt in het proximale deel van de dunne darm. De blootstelling is nog meer verlaagd wanneer het vrijkomt in het distale deel van de dunne darm of in het colon ascendens. Vermijd toediening distaal van de maag, omdat dit leidt tot een verlaagde absorptie en hieraan gerelateerde verlaagde blootstelling aan rivaroxaban. |
F | bij tablet 2,5 of 10 mg = 80–100% (ongeacht voedingstoestand). |
F | bij tablet 20 mg = 66% (nuchter); gem. AUC-toename bij inname met voedsel t.o.v. nuchter: 39%. |
F | suspensie: bio-equivalentie is aangetoond met de tablet voor de 10 mg-dosis onder nuchtere omstandigheden en voor de 20 mg-dosis na het innemen van voedsel. |
Overig | Bij volwassenen hadden uitersten in lichaamsgewicht (< 50 kg of > 120 kg) slechts een kleine invloed op de plasmaconcentratie (< 25%). |
T max | 2–4 uur. |
V d | 0,71 l/kg. |
Eiwitbinding | 92–95% |
Metabolisering | voor een deel door CYP3A4, CYP2J2, verder vooral oxidatieve degradatie van de morfolinogroep en hydrolyse van de amideverbindingen via mechanismen die onafhankelijk zijn van het CYP450-enzymsysteem tot inactieve metabolieten. Rivaroxaban is ook substraat voor de transporteiwitten Pgp en 'breast cancer resistant protein' (BCRP). |
Eliminatie | ca. 33% via de urine als onveranderd (actief) rivaroxaban, ca. 67% ondergaat metabolisering waarvan de helft via de renale en de andere helft via de fecale route uitgescheiden wordt. |
T 1/2el | 5–9 uur bij volwassenen, bij kinderen korter; 11–13 uur bij ouderen. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Edoxaban is een zeer selectieve, directe, reversibele factor Xa-remmer. Remming van factor Xa onderbreekt zowel de intrinsieke als de extrinsieke route van de bloedstollingscascade.
Therapeutisch antistollingseffect begint na 1–2 uur.
Kinetische gegevens
Resorptie | voornamelijk in het bovenste gedeelte van het maag-darmkanaal. |
F | ca. 62%. |
Overig | Bij een mediaan laag lichaamsgewicht (55 kg) was de piekconcentratie en AUC verhoogd met respectievelijk 40% en 13% vergeleken met een mediaan hoog gewicht (84 kg). Bij een licht (creatinineklaring 50-80 ml/min), matig-ernstig (creatinineklaring 30-50 ml/min) tot ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min, geen dialyse) was de AUC verhoogd met respectievelijk 32%, 74% en 72% vergeleken met een normale nierfunctie. Bij ESRD met peritoneale dialyse was de AUC 93% verhoogd vergeleken met een normale nierfunctie. |
T max | 1–2 uur. |
V d | ca. 1,5 l/kg. |
Metabolisering | door hydrolyse (gemedieerd door carboxylesterase 1), conjugatie of oxidatie door CYP3A4/5 (< 10%), tot 3 actieve en 4 inactieve metabolieten. De meest gevormde actieve metaboliet M4 bereikt < 10% van de blootstelling van edoxaban; blootstelling aan de andere metabolieten is < 5%. Bij patiënten met een gestoorde nierfunctie wijzigt het metabolietenprofiel en worden meer actieve metabolieten gevormd. |
Eliminatie | 35% met de urine (onveranderd), metabolisme en gal-/intestinale uitscheiding nemen de resterende klaring voor hun rekening. Hemodialyse draagt niet significant bij aan de klaring van edoxaban. |
T 1/2el | 10–14 uur. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
rivaroxaban hoort bij de groep directwerkende orale anticoagulantia.
Groepsinformatie
edoxaban hoort bij de groep directwerkende orale anticoagulantia.
Kosten
Kosten laden…Kosten
Kosten laden…Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
- atriumfibrilleren
- coronairlijden
- perifeer arterieel vaatlijden
- preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
- secundaire preventie na een TIA/CVA
- trombo-embolie, behandeling