preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen

Advies

De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij atroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met ≥1 additionele risicofactor(en) voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen.

Behandelplan

Stappenplannen

Er zijn stappenplannen opgenomen voor tromboseprofylaxe bij:

  • grote orthopedische ingrepen
  • artroscopie van de knie
  • electieve rugchirurgie

Stappenplannen tromboseprofylaxe grote orthopedische ingrepen

Het gaat hierbij om:

  • niet-ontstolde patiënt met hoog bloedingsrisico of actieve bloeding
  • niet-ontstolde patiënt met laag bloedingsrisico die een electieve totale heup- of knievervangende operatie ondergaat
  • niet-ontstolde patiënt met laag bloedingsrisico die een operatie voor heupfractuur ondergaat

Grote orthopedische ingrepen, zoals een electieve totale heup- of knievervangende operatie of een operatie voor heupfractuur, vallen onder ingrepen met een groot trombose-risico. Tromboseprofylaxe is geïndiceerd voor alle patiënten die een dergelijke ingreep ondergaan. Schat vooraf het bloedingsrisico in van de individuele (niet-ontstolde) patiënt en overweeg op grond hiervan tromboseprofylaxe.

Voor een preoperatief reeds ontstolde patiënt geldt wat betreft tromboseprofylaxe een ander beleid, waarbij overleg dient plaats te vinden met een specialist in antistolling. Zie voor meer informatie de Uitgangspunten onder Achtergrond of de richtlijn Antitrombotisch beleid (Hoofdstuk 8).

Stappenplan tromboseprofylaxe bij artroscopie van de knie

Stappenplannen tromboseprofylaxe bij electieve rugchirurgie

Electieve rugchirurgie is een ingreep met een laag postoperatief VTE-risico. Additionele ingreep- of patiëntgerelateerde factoren kunnen het risico op trombose echter vergroten. Risicofactoren voor VTE bij patiënten die spinale chirurgie ondergaan zijn:

  • een gecombineerde anterieure en posterieure benadering
  • multipele operatie-niveaus
  • een spinale maligniteit
  • ≥ 1 patiëntgerelateerde risicofactoren voor VTE (zie tabel 3.8 van richtlijn Antitrombotisch beleid)

Ga op basis van bovenstaande factoren na of er sprake is van een laag (patiënt zonder extra risicofactoren) of matig (patiënt met ≥1 extra risicofactoren) VTE-risico. Overweeg of start op basis hiervan tromboseprofylaxe. Zie onderstaande stappenplannen.

Niet-ontstolde patiënt met hoog bloedingsrisico of actieve bloeding

  1. Overweeg intermitterende pneumatische compressie (IPC)

    • IPC (kuitpomp)

    Start medicamenteuze profylaxe zodra de bloedingsbron onder controle is, zie stap 1 stappenplannen, patiënten met een laag bloedingsrisico.

    Toelichting

    IPC kan als alternatief van medicamenteuze profylaxe worden overwogen bij patiënten met een vergroot bloedingsrisico of actieve bloeding. IPC is een manchet, dat zich d.m.v. een pomp vult met lucht. Het principe is gebaseerd op het verzorgen van een normale veneuze pompbeweging, waardoor o.a. de omvang en snelheid van de bloedcirculatie toeneemt. De mogelijke effectiviteit zonder kans op toename van bloedingscomplicaties, maakt het gebruik van IPC aantrekkelijk. Duidelijke nadelen zijn de matige therapietrouw en het niet kunnen continueren van de behandeling in de thuissituatie. Het doel van minimaal 18 uur per dag gebruik, wordt doorgaans niet bereikt. Mobielere varianten met een accu, kunnen deze nadelen deels wegnemen.

Niet-ontstolde patiënt met laag bloedingsrisico die een electieve totale heup- of knievervangende operatie ondergaat

  1. Start tromboseprofylaxe

  2. Eerste keus

    Geef laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) postoperatief. Kies één van de volgende middelen:

    Start ten minste 6 uur postoperatief.

    Continueer medicatie tot 28-35 dagen na de ingreep.

    Overweeg toevoegen mechanische profylaxe, zie stap 2.

    Let op

    Contra-indicatie voor LMWH is:

    • eerder opgetreden trombocytopenie bij LMWH.

    Wees voorzichtig bij:

    • ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min)
    • ulcera in tractus digestivus.

    Toelichting

    De subcutaan toe te dienen LMWH’s zijn effectief en veilig als zowel primaire (eerste 10-14 dagen) en als verlengde (tot 35 dagen) profylaxe na grote orthopedische ingrepen. LMWH’s verminderen de kans op optreden van VTE met 1,15% na 14 dagen en 1,8% na 35 dagen, zonder de kans op ernstige bloedingen te vermeerderen bij verlengde profylaxe [1]. Start de medicatie ten minste 6 uur na de ingreep omdat het bloedingsrisico sterk verbonden is met het tijdstip waarop de tromboseprofylaxe wordt geïnitieerd. Naar schatting 75% van het postoperatief bloedverlies vindt plaats gedurende de eerste 6 uur [1].

  3. Tweede keus

    Geef een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC) of fondaparinux:

    Start postoperatief, houd de in de geneesmiddeltekst geadviseerde termijn aan.

    Of:

    Start ten minste 6 uur postoperatief.

    Overweeg toevoegen mechanische profylaxe, zie stap 2.

    Let op

    DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij kwetsbare ouderen. Bij kwetsbare ouderen met cognitieve problemen zijn er nog te weinig praktijkgegevens beschikbaar m.b.t. de veiligheid. Wees bij deze patiëntencategorie terughoudend met het voorschrijven van DOAC’s.

    Contra-indicaties voor DOAC’s zijn:

    • ernstige lever- en/of nierfunctiestoornis;
    • ernstige hypertensie (diastolisch > 120 mmHg);
    • kunsthartklep of reumatische mitralisklepstenose.

    Wees voorzichtig bij:

    • hemorragische diathese;
    • ulcera in tractus digestivus.

    Controle van de nierfunctie (m.n. bij gebruik van dabigatran) is belangrijk, omdat de DOAC’s in meer of mindere mate door de nieren worden geëlimineerd.

    Toelichting

    De DOAC’s dabigatran, apixaban en rivaroxaban hebben een vergelijkbare of iets hogere effectiviteit dan LMWH’s, gebaseerd op de uitkomstreductie van alle symptomatische DVT’s (DVT, niet-fatale en fatale longembolie) bij heup- of knievervangende operaties. Dabigatran en apixaban hebben bovendien een vergelijkbaar bloedingsrisico als LMWH’s, de incidentie van bloedingen bij gebruik van rivaroxaban is relatief onzeker. De richtlijn Antitrombotisch beleid heeft in 2015 de voorkeur gegeven aan een LMWH als tromboseprofylaxe bij grote orthopedische ingrepen, vanwege het nog ontbreken van gegevens over veiligheid van DOAC’s op lange termijn en de uitgebreidere ervaring met LMWH’s. Vanuit de klinische praktijk wordt aangegeven dat anno 2019 LMWH’s en DOAC’s als meer gelijkwaardig kunnen worden beschouwd, omdat er snel meer ervaring (met overwegend positieve uitkomsten) is opgedaan met DOAC’s. Bovendien zijn DOAC’s door de orale inname patiëntvriendelijker dan LMWH’s. De richtlijn Antitrombotisch Beleid benadrukt eveneens dat, ondanks de voorkeur voor een LMWH, er ruimte moet zijn voor beide opties en de keuze moet worden gemaakt op basis van individuele overwegingen.

    Als verlengde profylaxe lijkt fondaparinux in vergelijking met LMWH’s het aantal VTE’s te reduceren, maar het risico op bloedingscomplicaties neemt waarschijnlijk toe. Op grond hiervan gaat de voorkeur uit naar LMWH’s, die in deze situatie een gunstiger effect/risicoprofiel hebben. Fondaparinux komt als alternatief van een LMWH in aanmerking bij heup- of knievervangende operaties en is voor deze indicatie gelijkwaardig aan een DOAC[1].

  4. Overweeg toevoegen mechanische profylaxe

    Kies uit:

    • gegradueerde compressiekousen;
    • intermitterende pneumatische compressie (IPC, kuitpomp);
    • veneuze voetpomp.

    Toelichting

    Mechanische profylaxe vermindert de veneuze stase in het been, waardoor de kans op trombose vermindert. Het is minder effectief dan medicamenteuze profylaxe en de therapietrouw is vaak laag. Daarnaast is het slecht toepasbaar buiten het ziekenhuis en kan het gebruik leiden tot huidcomplicaties. Om deze redenen wordt mechanische profylaxe alléén, nauwelijks toegepast. Voordeel van mechanische ten opzichte van medicamenteuze profylaxe is dat het gebruik niet gepaard gaat met een groter bloedingsrisico. Overweeg het toevoegen van mechanische profylaxe aan medicamenteuze, met name bij patiënten met een groot tromboserisico. Dit reduceert mogelijk aanvullend het risico op DVT [1].

Salicylaten worden niet gebruikt als tromboseprofylaxe bij grote orthopedische ingrepen.

Toelichting

Een lage dosering acetylsalicylzuur (gedurende 35 dagen) leidt tot een reductie van het aantal VTE’s maar tevens tot een stijging van het aantal mogelijk grote bloedingen. Omdat hiermee de voordelen niet toenemen, worden salicylaten niet aanbevolen als VTE-preventie na grote orthopedische ingrepen [1].

Vitamine K-antagonisten worden als tromboseprofylaxe na grote orthopedische ingrepen afgeraden.

Toelichting

Niet aanbevolen in de richtlijn zijn VKA’s als tromboseprofylaxe na grote orthopedische ingrepen, vanwege een lagere effectiviteit in de initiële profylaxe en mogelijk (veel) meer kans op ernstige bloedingen in de verlengde profylaxe, vergeleken met LMWH’s [1].

Niet-ontstolde patiënt met laag bloedingsrisico die een operatie voor heupfractuur ondergaat.

  1. Start tromboseprofylaxe

  2. Eerste keus

    Geef laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) postoperatief. Kies één van de volgende middelen:

    Start ten minste 6 uur postoperatief.

    Bij een preoperatief geïmmobiliseerde patiënt die uitgesteld wordt geopereerd: start preoperatief, geef de laatste preoperatieve gift LMWH > 12 uur voor de ingreep.

    Continueer medicatie tot 28-35 dagen na de ingreep.

    Overweeg toevoegen mechanische profylaxe, zie stap 2.

    Let op

    Contra-indicatie voor LMWH is:

    • eerder opgetreden trombocytopenie bij LMWH.

    Wees voorzichtig bij:

    • ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min)
    • ulcera in tractus digestivus.

    Toelichting

    De subcutaan toe te dienen LMWH’s zijn effectief en veilig als zowel primaire (eerste 10-14 dagen) en als verlengde (tot 35 dagen) profylaxe na grote orthopedische ingrepen. LMWH’s verminderen de kans op optreden van VTE met 1,15% na 14 dagen en 1,8% na 35 dagen, zonder de kans op ernstige bloedingen te vermeerderen bij verlengde profylaxe [1]. Start de medicatie ten minste 6 uur na de ingreep omdat het bloedingsrisico sterk verbonden is met het tijdstip waarop de tromboseprofylaxe wordt geïnitieerd. Naar schatting 75% van het postoperatief bloedverlies vindt plaats gedurende de eerste 6 uur [1].

  3. Tweede keus

    Start ten minste 6 uur postoperatief.

    Overweeg toevoegen mechanische profylaxe, zie stap 2.

    Let op

    Wees terughoudend met het gebruik van fondaparinux bij patiënten die minder dan 50 kg wegen en bij oude en kwetsbare patiënten, vanwege meer kans op bloedingscomplicaties.

    Wees voorzichtig bij:

    • ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min)
    • ulcera in tractus digestivus.

    Toelichting

    Als verlengde profylaxe lijkt fondaparinux in vergelijking met LMWH’s het aantal VTE’s te reduceren, maar het risico op bloedingscomplicaties neemt waarschijnlijk toe. Op grond hiervan gaat de voorkeur uit naar LMWH’s, die in deze situatie een gunstiger effect/risicoprofiel hebben. Fondaparinux komt als alternatief in aanmerking bij een operatie voor een heupfractuur [1].

  4. Overweeg toevoegen mechanische profylaxe

    Kies uit:

    • gegradueerde compressiekousen;
    • intermitterende pneumatische compressie (IPC, kuitpomp);
    • veneuze voetpomp.

    Toelichting

    Mechanische profylaxe vermindert de veneuze stase in het been, waardoor de kans op trombose vermindert. Het is minder effectief dan medicamenteuze profylaxe en de therapietrouw is vaak laag. Daarnaast is het slecht toepasbaar buiten het ziekenhuis en kan het gebruik leiden tot huidcomplicaties. Om deze redenen wordt mechanische profylaxe alléén, nauwelijks toegepast. Voordeel van mechanische ten opzichte van medicamenteuze profylaxe is dat het gebruik niet gepaard gaat met een groter bloedingsrisico. Overweeg het toevoegen van mechanische profylaxe aan medicamenteuze, met name bij patiënten met een groot tromboserisico. Dit reduceert mogelijk aanvullend het risico op DVT [1].

Salicylaten worden niet gebruikt als tromboseprofylaxe bij grote orthopedische ingrepen.

Toelichting

Een lage dosering acetylsalicylzuur (gedurende 35 dagen) leidt tot een reductie van het aantal VTE’s maar tevens tot een stijging van het aantal mogelijk grote bloedingen. Omdat hiermee de voordelen niet toenemen, worden salicylaten niet aanbevolen als VTE-preventie na grote orthopedische ingrepen [1].

Vitamine K-antagonisten worden als tromboseprofylaxe na grote orthopedische ingrepen afgeraden.

Toelichting

Niet aanbevolen in de richtlijn zijn VKA’s als tromboseprofylaxe na grote orthopedische ingrepen, vanwege een lagere effectiviteit in de initiële profylaxe en mogelijk (veel) meer kans op ernstige bloedingen in de verlengde profylaxe, vergeleken met LMWH’s [1].

  1. Overweeg tromboseprofylaxe

  2. Geen tromboseprofylaxe

    Toelichting

    Vanwege het kleine risico van symptomatische VTE bij artroscopie en het potentiële risico van ernstige bloedingen met LMWH, wordt routinematige tromboseprofylaxe met LMWH bij artroscopie niet geadviseerd.

  3. Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH)

    Overweeg bij een patiënt met een voorgeschiedenis van VTE of bij een patiënt met risicofactoren voor VTE die een verlengde (reconstructieve) ingreep of gecompliceerde ingreep ondergaat, een LMWH.

    Kies één van de volgende middelen:

    Start ten minste 6 uur postoperatief, geef profylaxe gedurende 7 dagen.

    Voor bijkomende individuele risicofactoren voor VTE, zie tabel 3.8 van de richtlijn Antitrombotisch beleid.

    Let op

    Contra-indicatie voor LMWH is:

    • eerder opgetreden trombocytopenie bij LMWH.

    Wees voorzichtig bij:

    • ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min)
    • ulcera in tractus digestivus.

    Toelichting

    Er is zeer weinig literatuur naar de effectiviteit en veiligheid van LMWH’s bij artroscopie. Dit geldt in het bijzonder voor uitgebreidere reconstructieve (bv. kruisbandchirurgie) of gecompliceerde en/of langdurige knieartroscopieën. Gezien het lage tromboserisico van de ingreep lijkt routinematige toepassing van LMWH’s niet aangewezen. De meningen over het beleid bij patiënten met risicofactoren voor VTE lopen uiteen. De richtlijn Antitrombotisch beleid beveelt aan om tromboseprofylaxe met LMWH’s te overwegen bij een voorgeschiedenis van VTE of bij risicofactoren voor VTE. Een duur van 7 dagen lijkt de voorkeur te hebben, ondanks dat de bewijskracht hiervoor klein is.

Patiënt zonder extra risicofactoren voor VTE

  1. Overweeg behandeling

    Bij een patiënt met een klein VTE-risico zonder spinale maligniteit die electieve rugchirurgie ondergaat, geeft tromboseprofylaxe naar verwachting een kleine reductie van het risico op VTE. Overweeg derhalve tromboseprofylaxe (IPC of LMWH), zie stap 1a en 1b.

  2. Intermitterende pneumatische compressie (IPC)

    • IPC (kuitpomp)

    Toelichting

    IPC, compressiekousen en LMWH geven een geschatte vergelijkbare, kleine, reductie van het aantal VTE’s bij patiënten met een klein VTE-risico zonder spinale maligniteit die spinale chirurgie ondergaan. Deze kleine risicoreductie staat tegenover het beperkte risico van bloedingen met LMWH’s, die bij spinale chirurgie potentieel wel zeer ernstig (= een groot risico) kunnen zijn, en de kans op huidcomplicaties met IPC en compressiekousen. Overweeg op basis hiervan behandeling (de richtlijn Antitrombotisch beleid adviseert een LMWH of IPC) bij patiënten zonder bijkomende risicofactoren voor VTE. De Richtlijn Antitrombotisch beleid geeft aan dat de ACCP 2012 IPC boven LMWH aanbeveelt indien naar verwachting de gevolgen van niet-fatale ernstige bloedingen minstens twee keer ernstiger zijn dan de gevolgen van een niet-fatale longembolie. Neem bij de keuze voor IPC tevens de lage therapietrouw in overweging: actieve monitoring en mobiele apparaten met accuvoeding worden geadviseerd om het doel van 18 uur gebruik per dag te halen.

  3. Overweeg laagmoleculairgewicht heparine (LMWH)

    Kies één van de volgende middelen:

    Start ten minste 6 uur postoperatief.

    Let op

    Contra-indicatie voor LMWH is:

    • eerder opgetreden trombocytopenie bij LMWH

    Wees voorzichtig bij:

    • ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min)
    • ulcera in tractus digestivus

    Toelichting

    IPC, compressiekousen en LMWH geven een geschatte vergelijkbare, kleine, reductie van het aantal VTE’s bij patiënten met een klein VTE-risico zonder spinale maligniteit die spinale chirurgie ondergaan. Deze kleine risicoreductie staat tegenover het beperkte risico op bloedingen met LMWH’s, maar die bij spinale chirurgie potentieel wel zeer ernstig (= groot risico) kunnen zijn, en de kans op huidcomplicaties met IPC. Overweeg op basis hiervan behandeling bij patiënten zonder bijkomende risicofactoren voor VTE. De Richtlijn Antitrombotisch beleid geeft aan dat de ACCP 2012 IPC boven LMWH aanbeveelt indien naar verwachting de gevolgen van niet-fatale ernstige bloedingen minstens twee keer ernstiger zijn dan de gevolgen van een niet-fatale longembolie. Neem bij de keuze voor IPC tevens de lage therapietrouw mee in overweging: actieve monitoring en mobiele apparaten met accuvoeding worden geadviseerd om het doel van 18 uur gebruik per dag te halen.

Patiënt met ≥1 extra risicofactor(en) voor VTE

  1. Start behandeling

    Bij een patiënt met ≥1 extra risicofactor(en) voor VTE die rugchirurgie ondergaat, is sprake van een matig VTE-risico na de ingreep. In dit geval wordt met tromboseprofylaxe naar verwachting een grotere reductie van het risico op VTE bereikt, dan wanneer sprake is van een klein VTE-risico (patiënt zonder extra VTE-risicofactoren). Om deze reden is behandeling geïndiceerd (IPC of LMWH), zie stap 1a en 1b.

  2. Intermitterende pneumatische compressie (IPC)

    Ga, bij een patiënt met risicofactoren voor VTE bij wie initieel voor IPC is gekozen (vanwege een verhoogd bloedingsrisico), naar stap 2 zodra adequate hemostase is bereikt en het bloedingsrisico is verkleind.

    Toelichting

    Bij patiënten met een matige individuele kans op VTE worden grotere reducties verwacht van het VTE-risico dan bij patiënten met een lage individuele kans op VTE. Derhalve is tromboseprofylaxe geïndiceerd, waarin een keuze moet worden gemaakt tussen medicamenteuze of mechanische profylaxe; LMWH’s vermeerderen de kans op ernstige bloedingen enigszins, de consequenties zijn bij rugchirurgie potentieel zeer ernstig (= groot risico). IPC en met name compressiekousen kunnen huidcomplicaties geven. De Richtlijn Antitrombotisch geeft aan dat de ACCP 2012 IPC over LMWH aanbeveelt indien naar verwachting de gevolgen van niet-fatale ernstige bloedingen minstens twee keer ernstiger zijn dan de gevolgen van een niet-fatale longembolie. Neem bij de keuze voor IPC tevens de lage therapietrouw in overweging: actieve monitoring en mobiele apparaten met accuvoeding worden geadviseerd om het doel van 18 uur gebruik per dag te halen.

  3. Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH)

    Kies één van de volgende middelen:

    Start ten minste 6 uur postoperatief.

    Let op

    Contra-indicatie voor LMWH is:

    • eerder opgetreden trombocytopenie bij LMWH

    Wees voorzichtig bij:

    • ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min)
    • ulcera in tractus digestivus.

    Toelichting

    Bij patiënten met een matige individuele kans op VTE worden grotere reducties verwacht van het VTE-risico dan bij patiënten met een lage individuele kans op VTE. Derhalve is tromboseprofylaxe geïndiceerd, waarin een keuze moet worden gemaakt tussen medicamenteuze of mechanische profylaxe; LMWH’s vermeerderen de kans op ernstige bloedingen enigszins, de consequenties zijn bij rugchirurgie potentieel zeer ernstig (= groot risico). IPC en met name compressiekousen kunnen huidcomplicaties geven. De Richtlijn Antitrombotisch beleid geeft aan dat de ACCP 2012 IPC over LMWH aanbeveelt indien naar verwachting de gevolgen van niet-fatale ernstige bloedingen minstens twee keer ernstiger zijn dan de gevolgen van een niet-fatale longembolie. Neem bij de keuze voor IPC tevens de vaak lage therapietrouw mee in overweging: actieve monitoring en mobiele apparaten met accuvoeding worden geadviseerd om het doel van 18 uur gebruik per dag te halen.

  4. Overweeg start LMWH ná IPC

    Zodra adequate hemostase is bereikt en het bloedingsrisico is verkleind, overweeg dan één van de volgende middelen:

    Let op

    Contra-indicatie voor LMWH is:

    • eerder opgetreden trombocytopenie bij LMWH

    Wees voorzichtig bij:

    • ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min)
    • ulcera in tractus digestivus

    Toelichting

    Overweeg bij patiënten met risicofactoren voor VTE (ingreep met gecombineerde anterieure en posterieure benadering, multipele operatie-niveaus, aanwezigheid van ≥ 1 bijkomende individuele VTE-risicofactoren of spinale maligniteit), bij wie initieel is gekozen voor IPC (vanwege een groter bloedingsrisico), tromboseprofylaxe met een LMWH, zodra adequate hemostase is bereikt en het bloedingsrisico is verkleind.

Achtergrond

Definitie

Na orthopedische operaties is er meer kans op veneuze trombo-embolieën (VTE), zich mogelijk uitend in diepveneuze trombose (DVT) en/of longembolie. Op langere termijn kan bij personen die een DVT hebben doorgemaakt het post-trombotisch syndroom ontstaan (PTS). Aangezien dit zeer invaliderend kan zijn is het belangrijk voor adequate profylaxe te zorgen. Het risico van VTE is het grootst na een grote orthopedische ingreep zoals een totale heup- of knievervangende operatie of een operatie voor heupfractuur. Zonder profylaxe is de kans op symptomatische DVT na een grote orthopedische ingreep naar schatting 1,8% en de kans op symptomatische longembolie 1% gedurende de eerste 7-14 dagen na de operatie. Na 35 dagen zonder profylaxe neemt de kans verder toe (DVT 2,8%, longembolie 1,5%) naar een cumulatief postoperatief risico met een kans op VTE van 4,3% [1].

Bij rugchirurgie is er weinig kans op VTE (0,5%) bij patiënten zonder bijkomstige risicofactoren, iets hoger (2%) bij patiënten met een spinale maligniteit. Electieve spinale chirurgie gaat daarbij gepaard met weinig kans op spinale bloedingen (epiduraal hematoom, < 0,5%), maar de gevolgen zijn potentieel zeer ernstig.

Artroscopie van de knie (o.a. meniscectomie, kraakbeenbehandeling en voorste kruisbandreconstructie) is de meest uitgevoerde orthopedische ingreep in Nederland, en wordt doorgaans uitgevoerd bij relatief jonge patiënten. Zonder profylaxe is de kans op VTE 1,5-2%.

Symptomen

Naast de fatale longembolie en klinisch belangrijke diepveneuze trombose, verlopen vele trombo-embolische complicaties asymptomatisch. Het is dan ook belangrijk er voor te zorgen dat deze asymptomatische trombo-embolische complicaties niet leiden tot eerder genoemde ernstige soms fataal verlopende ziektebeelden. Het vermoeden op DVT berust meestal op een pijnlijk en/of gezwollen onder-/bovenbeen dat soms rood verkleurd is. Ook een longembolie kan asymptomatisch verlopen. Bij grotere embolieën kunnen zich klachten voordoen als dyspneu, tachypneu en/of pleurapijn, gekenmerkt door pijn vastzittend aan de ademhaling. Wanneer een trombose been niet onderkend wordt, kan dit leiden tot een PTS. Er ontstaat dan een chronisch veneuze insufficiëntie, ten gevolge van de doorgemaakte DVT. Dit uit zich in pijn, oedeem, teleangiëctasieën, varices en kan uiteindelijk leiden tot moeilijk genezende veneuze ulcera aan de benen.

Behandeldoel

De preventieve behandeling heeft tot doel het voorkómen van DVT en/of longembolie, en op de langere termijn het risico van PTS.

Uitgangspunten

Algemeen

Overweeg in het algemeen, tromboseprofylaxe voor alle patiënten die een orthopedische ingreep ondergaan, behoudens artroscopie. Bij de afweging om te starten met wel of geen medicamenteuze dan wel mechanische profylaxe zijn de volgende factoren van belang:

  • het tromboserisico op basis van de (geplande) ingreep;
  • de aan- of afwezigheid van één of meerdere individuele risicofactoren voor trombose (zie tabel 3.8 van de richtlijn Antitrombotisch beleid);
  • het individuele bloedingsrisico (o.a. afhankelijk van het reeds in gebruik zijn van antistolling) [2].

Mechanische profylaxe kan in bepaalde situaties worden overwogen maar is in het algemeen een minderwaardig alternatief t.o.v. medicamenteuze profylaxe.

In het algemeen geldt dat een verhoogde bloedingsneiging en/of een actieve bloeding (bv. bij schedelletsel met intracranieel hematoom) contra indicaties zijn voor medicamenteuze profylaxe. In deze situaties spelen bij de afweging al dan niet tromboseprofylaxe te geven meerdere factoren een rol en dient bij voorkeur overleg plaats te vinden met een specialist in antistolling. Overweeg bij deze patiënten het gebruik van intermitterende mechanische compressie (IPC). Overweeg starten met medicamenteuze profylaxe zodra de bloedingsbron onder controle is [2].

Grote orthopedische ingrepen

De richtlijn Antitrombotisch beleid uit 2015 geeft de voorkeur aan een LMWH voor tromboseprofylaxe na een electieve totale heup- of knievervangende operatie, met name vanwege de ruimere ervaring die met deze middelen is opgedaan in vergelijking met de DOAC’s. LMWH’s zijn daarom eerste keus. Studies duiden echter op gelijkwaardigheid tussen LMWH’s en DOAC’s, zowel wat betreft effectiviteit als het bloedingsrisico. In de periode na het uitkomen van de richtlijn, is bovendien snel meer ervaring opgedaan met de DOAC’s, met overwegend positieve uitkomsten. Vanuit de klinische praktijk wordt daarom benadrukt dat anno 2019 LMWH’s en DOAC’s als meer gelijkwaardig kunnen worden beschouwd. Door de orale inname zijn DOAC’s een patiëntvriendelijk alternatief van de LMWH’s. Van belang is om te vermelden, en dit geeft de richtlijn Antitrombotisch beleid ook aan, dat voor beide opties ruimte is en dat de keuze op basis van individuele overwegingen, in overleg met de patiënt, moet worden gemaakt.

Het DOAC edoxaban is niet geregistreerd voor VTE-preventie na een orthopedische ingreep en heeft daarom geen plaats in de richtlijn. Vitamine K-antagonisten (VKA’s) worden voor deze indicatie nauwelijks gebruikt vanwege een lagere effectiviteit in de initiële profylaxe en een mogelijk (sterk) toegenomen kans op ernstige bloedingen in de verlengde profylaxe, vergeleken met LMWH’s [1].

Postoperatief starten van tromboseprofylaxe is standaard in de grote meerderheid van de ziekenhuizen in Nederland. Het bloedingsrisico is sterk gerelateerd aan het tijdstip waarop tromboseprofylaxe wordt gestart. Bij grote orthopedische ingrepen en gebruik van een LMWH is het advies ten minste 6 uur na de ingreep, te starten; naar schatting vindt 75% van het bloedverlies plaats gedurende de eerste 6 uur na de ingreep. Voor DOAC’s is de geadviseerde termijn afhankelijk van het gekozen middel. Fondaparinux wordt doorgaans 6-8 uur na de ingreep gestart, maar 12-24 uur postoperatief starten is waarschijnlijk even effectief en beïnvloedt het bloedingsrisico niet. Bij patiënten die preoperatief geïmmobiliseerd zijn, en uitgesteld worden geopereerd (heupfractuur), is het advies om preoperatief te starten met tromboseprofylaxe. Geef de laatste gift LMWH > 12 uur preoperatief [1].

Voortzetting van de tromboseprofylaxe na het ontslag uit het ziekenhuis geeft een verdere reductie van trombo-embolische complicaties. Optimaal is een periode van 4-5 weken na een grote orthopedische ingreep [1].

De meeste studies naar de effectiviteit en veiligheid van anticoagulantia zijn verricht bij een knie- of heupvervangende operatie en een operatie voor heupfractuur. Mogelijk kunnen bovenstaande adviezen ook worden geëxtrapoleerd naar andere grote orthopedische of traumatologische ingrepen waar minder bewijs voor is, bijvoorbeeld distale femur fractuur/osteotomie en osteotomie/fractuur van de proximale tibia [1].

Bij grote orthopedische ingrepen worden in Nederland de mechanische methoden alléén weinig (compressiekousen) tot nauwelijks (IPC en voetpomp) toegepast als tromboseproflylaxe. Wel kan in individuele gevallen mechanische profylaxe een toegevoegde waarde hebben als additief bij medicamenteuze profylaxe, ter verdere reductie van de kans op DVT, in het bijzonder bij patiënten met veel kans op trombose [1].

Electieve rugchirurgie

Tromboseprofylaxe met LMWH’s of IPC leidt bij patiënten met een klein VTE-risico naar verwachting tot een beperkte risicoreductie, maar gaat wel gepaard met respectievelijk minder kans op bloedingen (epiduraal hematoom, kans < 0,5% maar met potentieel zeer ernstige gevolgen) of huidcomplicaties. Overweeg bij deze patiënten tromboseprofylaxe. Een ingreep met gecombineerde anterieure en posterieure benadering, multipele operatie-niveaus, de aanwezigheid van een spinale maligniteit of ≥ 1 bijkomende individuele VTE-risicofactoren (bv. VTE in de voorgeschiedenis, leeftijd > 75 jaar of recent CVA) zijn risicofactoren voor VTE. Bij patiënten met een matig risico van VTE (≥ 1 van bovengenoemde risicofactoren) wordt met tromboseprofylaxe een grotere risicoreductie verwacht. Derhalve is profylaxe voor hen geïndiceerd. Maak voor de individuele patiënt een inschatting van de gevolgen van niet-fatale ernstige bloedingen of niet-fatale longembolie en overweeg op basis hiervan medicamenteuze dan wel mechanische profylaxe.

Reeds ontstolde patiënten

Voor de reeds ontstolde patiënt die vanwege een andere indicatie preoperatief een DOAC, VKA en/of trombocytenaggregatieremmer gebruikt en een orthopedische ingreep ondergaat, geldt een ander beleid. Deze patiënt heeft meer kans op bloedingscomplicaties waardoor het soms noodzakelijk is de antistolling tijdelijk te onderbreken. Als deze onderbreking leidt tot een hoog trombo-embolierisico, overweeg dan overbruggingstherapie met LMWH of ongefractioneerde heparine. Van belang is om voorafgaand aan de ingreep een inschatting te maken van het trombose- en bloedingsrisico van de individuele patiënt, o.a. bepaald door de aard van de ingreep, de wijze van antistolling en de eventuele duur van het interval tussen de laatste VTE en de geplande ingreep. Overleg hierover met een specialist in antistolling. Meer informatie en gedetailleerde adviezen zijn te vinden in de richtlijn Antitrombotisch beleid (Hoofdstuk 8) [1].

Geneesmiddelen

direct werkende orale anticoagulantiaToon kosten

heparinen, LMWH'sToon kosten

heparinen, overigeToon kosten

vitamine k antagonistenToon kosten

Literatuur

Literatuur

  1. Nederlandse Internisten Vereniging. Richtlijn Antitrombotisch beleid (pdf 3,5 MB), 2015.
  2. Erasmus MC. Vademecum Hematologie. Profylaxe VTE bij chirurgische patiënten, december 2016.
  3. Ephor-rapport. Vitamine K-antagonisten en niet-vitamine K anticoagulantia , 2016.
  4. Ephor geneesmiddelrapporten Antistollingsmiddelen, 2019: dabigatran, apixaban en rivaroxaban.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen vergelijken met een andere indicatie.