Samenstelling

Acenocoumarol Tabletten Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Tablet
Sterkte
1 mg

Uitleg symbolen

Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Bij atriumfibrilleren > 48 uur en bij paroxismaal atriumfibrilleren is bij alle patiënten > 65 jaar antitrombotische behandeling aangewezen, vanwege meer kans op trombo-embolische complicaties (m.n. ischemisch CVA). Uitzondering hierop vormen mannen < 75 jaar zonder (risicofactoren voor) cardiovasculaire morbiditeit, hypertensie of diabetes. In de eerstelijnszorg gaat de voorkeur uit naar vitamine K-antagonisten op basis van de ervaring. Het voorschrijven van directe orale anticoagulantia (DOAC’s) is in het algemeen voorbehouden aan de tweedelijnszorg, omdat gegevens over de effectiviteit en veiligheid bij multimorbiditeit en op lange termijn ontbreken.

Een veneuze trombo-embolie of longembolie kan behandeld worden met een direct werkend oraal anticoagulantium (DOAC) of met de combinatie van een laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA) als initiële behandeling, gevolgd door een 3–6 maanden durende onderhoudsbehandeling met een VKA.

De keuze van de vitamine K-antagonist wordt vooral bepaald door de ervaring van lokale of regionale trombosediensten.

Indicaties

Profylaxe en therapie van trombo-embolische aandoeningen.

Gerelateerde informatie

Dosering

Het INR–streefgebied is afhankelijk van de indicatie. In Nederland worden de volgende INR-streefgebieden aangehouden (Federatie van Nederlandse Trombosediensten): 2,0–3,0 voor de lage intensiteitsgroep en 2,5–3,5 voor de hoge intensiteitsgroep.

Bij ernstig verhoogde INR-waarden (6-8) acenocoumarol tijdelijk staken en behandeling vervolgen met een lagere dosering; bij INR > 8 eventueel vitamine K geven en doorgaan met een lagere dosering acenocoumarol.

Klap alles open Klap alles dicht

Trombo-embolische aandoeningen:

Volwassenen < 70 j.:

Dag 1: 6 mg, dag 2: 4 mg, dag 3: 2 mg.

Onderhoudsdosering: 1–8 mg/dag (in 1 dosis) op geleide van de INR.

Bij leeftijd ≥ 70 jaar of relatieve contra-indicaties (gestoorde leverfunctie, ziekte of algemeen slechte conditie): Dag 1: 4 mg of 3 mg, dag 2: 2 mg, dag 3: 1 mg.

Onderhoudsdosering: 1–8 mg/dag (in 1 dosis) op geleide van de INR.

Zie voor informatie over overstappen van een DOAC naar een vitamine K-antagonist de afzonderlijke preparaatteksten:

Bij omzetten van acenocoumarol naar een DOAC eerst acenocoumarol stoppen en DOAC starten bij een INR < 2,0.

Acenocoumarol kan, afhankelijk van de indicatie, tijdelijk gecombineerd worden met een LMWH, zolang INR < 2.

Pas bij VKORC1- of CYP2C9-polymorfisme zonodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.

De tabletten dagelijks op hetzelfde tijdstip, bij voorkeur 's avonds, innemen. Een gemiste dagdosis kan, indien het dezelfde dag wordt opgemerkt, alsnog worden ingenomen. Anders contact opnemen met de trombosedienst om eventueel het innameschema aan te passen.

De tabletten of delen ervan zonder kauwen met vloeistof innemen.

In incidentele gevallen en bij patiënten waarbij het risico groot is (bv. na een myocardinfarct) is rebound hypercoagulabiliteit niet uitgesloten; bij deze patiënten de behandeling geleidelijk staken.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): bloedingen (gerelateerd aan de dosering, de leeftijd van de patiënt en de onderliggende ziekte).

Zelden (0,01–0,1%): misselijkheid, braken, verlies van eetlust. Allergische reacties (huiduitslag), reversibele alopecia.

Zeer zelden (< 0,01%): hemorragische huidnecrose (meestal in relatie tot gebrek aan proteïne C of S), vasculitis en leverbeschadiging.

Interacties

Acenocoumarol niet gelijktijdig gebruiken met een DOAC (Direct oraal anticoagulans: apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) m.u.v. kortdurende combinatie tijdens overstappen.

Acenocoumarol wordt voornamelijk gemetaboliseerd door CYP2C9, in mindere mate ook door CYP1A2 en CYP2C19. Controleer vóór toevoegen van hieronder genoemde middelen aan de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling de INR. NSAID's versterken de werking van acenocoumarol, gelijktijdig gebruik wordt ontraden. Bij acetylsalicylzuur < 100 mg/dag is er wel meer kans op bloedingen maar pas bij > 3 g/dag ook een verhoogde INR. De werking van vitamine K-antagonisten kan daarnaast worden versterkt door o.a. capecitabine, 5-fluoro-uracil, heparine, LMWH, cefalosporinen van de derde generatie en cefamandol, thyroïdhormonen, allopurinol, danazol, disulfiram, anabole/androgene steroïden, remmers van CYP2C9 (zoals amiodaron, azoolantimycotica (miconazol vermijden, ook uitwendig/oromucosaal gebruik), isoniazide, SSRI's (zoals fluvoxamine, sertraline), propafenon en antibiotica (zoals erytromycine, amoxicilline, tetracyclinen, fluorchinolonen, sulfonamiden (co–trimoxazol vermijden), neomycine), sulfonylureumderivaten (tolbutamide), lipidenverlagende middelen (statinen, gemfibrozil, bezafibraat), valproïnezuur, benzbromaron, cimetidine, omeprazol, esomeprazol, leflunomide, kinidine, tamoxifen.

De werking van vitamine K-antagonisten kan worden verzwakt door o.a. inductoren van CYP2C9 of CYP2C19 (carbamazepine, barbituraten, rifampicine gedurende minstens 5 dagen), chronisch gebruik van alcohol (effect kan variabel zijn), bosentan, fosaprepitant, aprepitant, sint-janskruid, HIV-proteaseremmers, orale anticonceptiva, thyreostatica.

Bij eventueel gelijktijdige medicatie met colestyramine (een anionenuitwisselend polystyreenhars) moet colestyramine steeds ten minste 4 uur ná acenocoumarol worden toegediend, daar het anders aan colestyramine wordt geadsorbeerd.

Het hypoglykemisch effect van sulfonylureumderivaten zoals tolbutamide kan worden versterkt.

Mogelijk stijgen de serumspiegels van fenytoïne.

De werking van vitamine K-antagonisten wordt in een aantal uren geantagoneerd door toediening van vitamine K.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, schadelijk gebleken.
Farmacologisch effect: Tijdens het 1e trimester is er meer kans op ontwikkelingsstoornissen (skeletafwijkingen, nasale hypoplasie), tijdens het 2e en 3e trimester meer op afwijkingen van het centraal zenuwstelsel.
Advies: Gedurende het 1e trimester niet gebruiken wegens de teratogene risico's en tijdens de laatste weken wegens het bloedingsgevaar tijdens en na de bevalling (zowel bij moeder als kind); tijdens de verdere zwangerschap alleen op strikte indicatie gebruiken.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Niet of in zeer geringe mate.
Farmacologisch effect: Bij pasgeborenen is geen verandering in de stollingstijd waargenomen. Bovendien krijgen pasgeborenen die borstvoeding krijgen dagelijks vitamine K ter preventie van bloedingen.
Advies: Kan volgens voorschrift worden gebruikt.

Contra-indicaties

  • kort voor of na operaties aan het oog of het centrale zenuwstelsel, trauma met uitgebreide weefselschade;
  • bloedende tumoren, holtevorming in de longen, afwijkingen in de schedelholte (bijvoorbeeld bestaand aneurysma);
  • pericardiale effusie, endocarditis lenta (subacute bacteriële endocarditis) en andere septische condities;
  • verhoogde fibrinolytische activiteit zoals bijvoorbeeld na operatie aan de longen, uterus, prostaat, etc.

Waarschuwingen en voorzorgen

De gevoeligheid voor anticoagulantia is individueel verschillend en kan bovendien tijdens de behandeling veranderen o.a. door bepaalde aandoeningen (thyrotoxicose, tumoren, nierziekte, infecties, ontstekingen, gastro-intestinale aandoeningen). Regelmatig is daarom controle van de bloedstolling (INR) (m.n. bij leeftijd ≥ 70 jaar) en bij gelijktijdig gebruik van andere medicatie met invloed op bloedstolling) en de daarop gebaseerde dosis noodzakelijk.

Voorzichtig toepassen bij bloedingen in de voorgeschiedenis gelegen in de tractus digestivus, ulcera of bloedingen in de tractus urogenitalis of tractus respiratorius, cerebrovasculaire bloedingen, en daarnaast bij verhoogde fragiliteit van de vaten (bijvoorbeeld door ernstige hypertensie of diabetes met fundusafwijkingen), hematologische aandoeningen met een verhoogde bloedingsneiging en andere vormen van hemorragische diathesen of hemorragische bloeddyscrasie.

Voorzichtig toepassen bij bekende of verwachte proteïne C- of S-deficiëntie; daarnaast bij gestoorde leverfunctie en ernstige hartinsufficiëntie, omdat resp. de aanmaak en activering of γ-carboxylering van de stollingsfactoren verminderd kan zijn. De INR extra nauwkeurig controleren en bij een leverfunctiestoornis ook de leverfunctie extra controleren.

Na longresectie, operaties aan geslachtsorganen, maag en galwegen, bij hartfalen, arteriosclerose en hypertensie is zorgvuldige bewaking van de met acenocoumarol behandelde patiënt nodig.

Nierinsufficiëntie kan gepaard gaan met stollingstoornissen of plaatjesdisfunctie; extra voorzichtig zijn bij toepassing van acenocoumarol.

Intra-musculaire injecties vermijden vanwege de kans op hematomen, bijzondere voorzichtigheid is geboden bij intra–arteriële puncties, s.c. en i.v. injecties leiden in het algemeen niet tot complicaties.

Voorzichtig zijn bij het beoefenen van contactsporten of sporten met meer kans op een bloeding. Na een trauma bedacht zijn op een bloeding, die aanvankelijk niet ernstig lijkt of niet gezien wordt.

Overweeg een andere behandeling als controle van de INR niet mogelijk is.

Bij huidnecrose de werking met fytomenadion opheffen en op heparine overgaan.

Voorzichtig toepassen bij kinderen wegens weinig ervaring; INR frequenter controleren.

(Tand)heelkundige ingrepen kunnen in het algemeen bij een INR tussen 1,6–2,1 worden uitgevoerd, bij stringente indicatie voor antistolling ook bij een INR tussen 2,1–2,8. Volgens de ACTA–richtlijn (2013) is staken van acenocoumarol bij tandheelkundige ingrepen (extractie van 1–3 tanden of kiezen, operatieve verstandskiesverwijdering, parodontale behandelingen, operatieve wortelkanaalbehandeling, abcesincisie, plaatsen van maximaal 3 implantaten) niet nodig als de INR < 3,5 is (max. 24 uur voor de ingreep gemeten of bij patiënten met een stabiele INR max. 72 uur voor de ingreep) onder de volgende voorwaarden:

  • de ingreep wordt zo a-traumatisch mogelijk verricht;
  • de wond wordt na extractie gehecht met oplosbaar hechtmateriaal;
  • de patiënt moet na extractie 15–30 min op een gaasje bijten eventueel met lokale bloedstelpende middelen;
  • de patiënt verlaat de praktijk pas als de bloeding gestelpt is;
  • de patiënt spoelt gedurende 2–5 dagen 4×/dag met tranexaminezuur-mondspoeling, zolang de wond nog bloedt;
  • er wordt mondeling en schriftelijk informatie verstrekt over het postoperatieve beloop en de maatregelen bij nabloeding;
  • er worden geen NSAID's of COX-2 remmers gebruikt als pijnbestrijding;
  • de patiënt neemt contact op als een nabloeding optreedt;
  • er is een tandarts 24 uur per dag bereikbaar.

Bij een INR ≥ 3,5 die niet verlaagd mag worden of bij grotere en meer invasieve ingrepen, de patiënt verwijzen naar een kaakchirurg.

Overdosering

Symptomen
naast een verhoogde INR: bloedingen, meestal cutane bloeding (80%), hematurie (52%), hematoma, gastro-intestinale bloeding, hematemese, uteriene bloeding, epistaxis, tandvleesbloeding, gewrichtsbloeding.

Indien nodig vitamine K toedienen op geleide van de protrombinetijd. Zie voor meer symptomen en behandeling toxicologie.org en/of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Vitamine K-antagonist. Racemisch mengsel. Remt de bloedstolling door als antagonist van vitamine K de synthese van de stollingsfactoren II, VII, IX en X en van proteïne–C of proteïne–S te blokkeren. Reeds gevormde stollingsfactoren worden niet beïnvloed. Werking: max. na 36–72 uur, onafhankelijk van dosis. Werkingsduur: tot 48 uur na de laatste dosis.

Kinetische gegevens

Resorptie> 60%.
T max1–3 uur.
V dR-enantiomeer: 0,16–0,18 l/kg; S-enantiomeer: 0,22–0,34 l/kg.
Eiwitbinding99%.
Metaboliseringin de lever tot inactieve metabolieten, vnl. door CYP2C9, in mindere mate door CYP1A2 en CYP2C19.
Eliminatiena 1 week ca. 60% met de urine en ca. 29% met de feces.
T 1/28–11 uur.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

acenocoumarol hoort bij de groep vitamine k antagonisten.

acenocoumarol vergelijken met een ander geneesmiddel

Zie ook