rivaroxaban

Samenstelling

Xarelto Bijlage 2Aanvullende monitoring Bayer bv

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld
Sterkte
2,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg
Toedieningsvorm
Tablet, omhuld
Verpakkingsvorm
startverpakking

Bevat per verpakking: 42 tabletten 15 mg + 7 tabletten 20 mg.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

rivaroxaban vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS) (zowel instabiele angina pectoris als (N)STEMI)) zo snel mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten, trombocytenaggregatieremming starten. Een STEMI wordt behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI) of, indien dit niet mogelijk is, door trombolyse. Bij een NSTEMI en IAP wordt eerst aanvullend onderzoek en risicoanalyse verricht. Als pijnbestrijding een nitraat geven. Geef bij aanhoudende pijn of een contra-indicatie voor nitraten, morfine of intraveneus fentanyl. Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling. Zie voor meer informatie de indicatietekst Lange termijn, secundaire preventie na een ACS.

Bij de secundaire preventieve behandeling van patiënten met een ACS met verhoogde cardiale biomarkers, die niet eerder een beroerte of TIA hebben doorgemaakt, geeft rivaroxaban als toevoeging aan de combinatie acetylsalicylzuur en clopidogrel een klinisch relevante reductie in de kans op cardiovasculair overlijden, myocardinfarct of beroerte, maar het verhoogt tevens de kans op bloedingen. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Wees terughoudend bij het voorschrijven van DOAC’s bij kwetsbare ouderen, omdat er voor deze patiëntencategorie nog (te) weinig patiëntgegevens beschikbaar zijn m.b.t. de veiligheid; zie hiervoor Ephor antistollingsrapport (pdf 1,7 MB 2016).

Preventie van atherotrombotische complicaties bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV): In een fase 3-studie is aangetoond dat toevoeging van rivaroxaban aan acetylsalicylzuur de kans op de atherotrombotische complicaties bij volwassenen met CHZ of PAV met een hoog risico op ischemische events verlaagt. De verlaging van de kans op cardiovasculair overlijden, een myocardinfarct en een beroerte gaan hierbij wel gepaard met een toename van de kans op bloedingen. Voor het vaststellen van het risico op ischemische events wordt geadviseerd om een SMART-risicoscore van ≥ 20% te gebruiken, dan wel een vergelijkbare tool of criteria te hanteren.

De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij atroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met ≥1 additionele risicofactor(en) voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Wees terughoudend bij het voorschrijven van DOAC’s bij kwetsbare ouderen, omdat er voor deze patiëntencategorie nog (te) weinig patiëntgegevens beschikbaar zijn m.b.t de veiligheid, zie hiervoor Ephor antistollingsrapport (pdf 1,7 MB 2016).

Na een TIA of herseninfarct is er naast niet-medicamenteuze adviezen een indicatie voor secundaire cardiovasculaire risicopreventie en antitrombotische behandeling. Deze bestaat uit clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur in combinatie met dipyridamol of monotherapie met acetylsalicylzuur. Bij aanwezigheid van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron wordt behandeld met DOAC's of vitamine K-antagonisten in plaats van met trombocytenaggregatieremmers (zie hieronder).

Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie alleen uit bloeddrukverlagende therapie.

Bij atriumfibrilleren > 48 uur en bij paroxismaal atriumfibrilleren is bij alle patiënten > 65 jaar antitrombotische behandeling aangewezen, vanwege meer kans op trombo-embolische complicaties (m.n. ischemisch CVA). Uitzondering hierop vormen mannen < 75 jaar zonder (risicofactoren voor) cardiovasculaire morbiditeit, hypertensie of diabetes. De behandeling bestaat uit een DOAC of een vitamine K-antagonist (VKA). DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Wees terughoudend bij het voorschrijven van DOAC’s bij kwetsbare ouderen, omdat er voor deze patiëntencategorie nog (te) weinig patiëntgegevens beschikbaar zijn m.b.t. de veiligheid; zie hiervoor Ephor antistollingsrapport (pdf 1,7 MB 2016).

Behandeling van DVT en PE: Een diepveneuze trombose of pulmonale embolie kan behandeld worden met een DOAC of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht-heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA) als initiële behandeling, gevolgd door een 3–6 maanden durende onderhoudsbehandeling met een VKA. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Wees terughoudend bij het voorschrijven van DOAC’s bij kwetsbare ouderen, omdat er voor deze patiëntencategorie nog (te) weinig patiëntgegevens beschikbaar zijn m.b.t. de veiligheid; zie hiervoor Ephor antistollingsrapport (pdf 1,7 MB 2016). Wees eveneens terughoudend bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom, omdat er voor deze patiëntencategorie aanwijzingen zijn voor een toegenomen kans op recidief van trombose; zie hiervoor de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Aan de vergoeding van rivaroxaban zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

  • Preventie van atherotrombotische complicaties bij volwassenen na acuut coronair syndroom (ACS) met verhoogde cardiale biomarkers, in combinatie met acetylsalicylzuur met of zonder clopidogrel.
  • Preventie van atherotrombotische complicaties bij volwassenen met coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV) met veel kans op ischemische voorvallen, in combinatie met acetylsalicylzuur.
  • Preventie van veneuze trombo-embolie bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan.
  • Preventie van een cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non–valvulair atriumfibrilleren met minimaal één risicofactor zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, een eerder CVA of eerdere TIA.
  • Behandeling van diep–veneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidief DVT en PE bij volwassen patiënten.

Gerelateerde informatie

Dosering

Klap alles open Klap alles dicht

Preventie van atherotrombotische complicaties na acuut coronair syndroom (ACS):

Volwassenen:

2,5 mg 2×/dag, zo snel mogelijk na stabilisatie van het ACS starten (op zijn vroegst 24 uur na opname in het ziekenhuis, op het moment dat parenterale antistolling normaal zou worden gestopt), in combinatie met acetylsalicylzuur als trombocytenaggregatieremmer #doseringen met of zonder clopidogrel. Behandeling gedurende ten minste 12 maanden voortzetten, verlenging na 12 maanden per patiënt evalueren vanwege weinig gegevens wat betreft behandeling tot 24 maanden. Bij het vergeten van een dosis op het volgende geplande tijdstip doorgaan met het innemen van de reguliere dosis; de dosis op één dag mag niet verdubbeld worden om een overgeslagen dosis in te halen.

Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten naar rivaroxaban: Tijdens gebruik van rivaroxaban is de INR-waarde geen bruikbare maat om de mate van antistolling te meten; wanneer de mate van antistolling moet worden bepaald, kan de anti-factor Xa activiteit, PiCT of Heptest gebruikt worden. Als er toch behoefte is om het effect van de vitamine K-antagonist in de overgangsperiode te meten, meet dan de INR als de rivaroxabanwaarden het laagst zijn (24 uur na toediening vorige dosis rivaroxaban).

Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of bij een continue toediening van een parenteraal geneesmiddel (bv. ongefractioneerde heparine) op het tijdstip van staken hiervan.

Bij overschakelen van rivaroxaban naar een vitamine K-antagonist: de vitamine K-antagonist gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de vitamine K-antagonist geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. Na de laatste dosis rivaroxaban kan de INR–waarde minimaal 24 uur later betrouwbaar worden bepaald.

Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.

Preventie van atherotrombotische complicaties bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV):

Volwassenen:

2,5 mg 2×/dag, in combinatie met acetylsalicylzuur als trombocytenaggregatieremmer #doseringen. De behandelduur vaststellen door een afweging te maken tussen het risico op bloedingen en op een trombose.

Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten naar rivaroxaban: Tijdens gebruik van rivaroxaban is de INR-waarde geen bruikbare maat om de mate van antistolling te meten; wanneer de mate van antistolling moet worden bepaald, kan de anti-factor Xa activiteit, PiCT of Heptest gebruikt worden. Als er toch behoefte is om het effect van de vitamine K-antagonist in de overgangsperiode te meten, meet dan de INR als de rivaroxabanwaarden het laagst zijn (24 uur na toediening vorige dosis rivaroxaban).

Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of bij een continue toediening van een parenteraal geneesmiddel (bv. ongefractioneerde heparine) op het tijdstip van staken hiervan.

Bij overschakelen van rivaroxaban naar een vitamine K-antagonist: de vitamine K-antagonist gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de vitamine K-antagonist geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. Na de laatste dosis rivaroxaban kan de INR–waarde minimaal 24 uur later betrouwbaar worden bepaald.

Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.

Preventie van veneuze trombo–embolie na een heup– of knievervangende operatie:

Volwassenen:

10 mg 1×/dag. De initiële dosis moet 6–10 uur na de operatie worden ingenomen, op voorwaarde dat hemostase is bereikt. Voor patiënten die een grote heupoperatie ondergaan, wordt een behandelduur van 5 weken aanbevolen; voor patiënten na een grote knie-operatie, 2 weken. Bij het vergeten van een dosis dient de tablet onmiddellijk alsnog in te worden genomen; de volgende dag het doseerschema hervatten.

Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten naar rivaroxaban: Tijdens gebruik van rivaroxaban is de INR-waarde geen bruikbare maat om de mate van antistolling te meten; wanneer de mate van antistolling moet worden bepaald, kan de anti-factor Xa-activiteit, PiCT of Heptest gebruikt worden. Als er toch behoefte is om het effect van de vitamine K-antagonist in de overgangsperiode te meten, meet dan de INR als de rivaroxabanwaarden het laagst zijn (24 uur na toediening vorige dosis rivaroxaban).

Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of bij een continue toediening van een parenteraal geneesmiddel (bv. ongefractioneerde heparine) op het tijdstip van staken hiervan.

Bij overschakelen van rivaroxaban naar een vitamine K-antagonist: de vitamine K-antagonist gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de vitamine K-antagonist geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. Na de laatste dosis rivaroxaban kan de INR–waarde minimaal 24 uur later betrouwbaar worden bepaald.

Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.

Preventie van CVA en systemische embolie bij non–valvulair atriumfibrilleren:

Volwassenen:

20 mg 1×/dag. Bij het vergeten van een dosis dient de tablet onmiddellijk alsnog te worden ingenomen; de volgende dag het doseerschema hervatten. De dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen. Bij een PCI met stentplaatsing de dosis reduceren tot 15 mg 1×/dag in combinatie met een P2Y12-remmer; er is relatief weinig ervaring met deze gereduceerde dosering.

Bij matige (creatinineklaring 30–49 ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15–29 ml/min) nierinsufficiëntie is de aanbevolen dosering 15 mg 1×/dag. Bij een PCI met stentplaatsing bij patiënten met een matig-ernstige nierinsufficiëntie, de dosis reduceren tot 10 mg 1×/dag in combinatie met een P2Y12-remmer; er is relatief weinig ervaring met deze gereduceerde dosering.

Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten naar rivaroxaban: de vitamine K-antagonist staken, behandeling met rivaroxaban volgens de fabrikant beginnen als de INR ≤ 3,0; volgens de ESC-richtlijn Atriumfibrilleren bij INR ≤ 2,0.

Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of bij een continue toediening van een parenteraal geneesmiddel (bv. ongefractioneerde heparine) op het tijdstip van staken hiervan.

Bij overschakelen van rivaroxaban naar een vitamine K-antagonist: de vitamine K-antagonist gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de vitamine K-antagonist geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. Na de laatste dosis rivaroxaban kan de INR–waarde minimaal 24 uur later betrouwbaar worden bepaald.

Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.

Bij door trans-oesofageale echocardiografie (TEE) begeleide cardioversie bij patiënten die niet eerder een antistollingsbehandeling hebben gehad, de behandeling met rivaroxaban minimaal 4 uur voor de cardioversie starten, om adequate antistolling te garanderen.

Behandeling van DVT en PE en preventie van recidief DVT en PE:

Volwassenen:

Begindosering 15 mg 2×/dag gedurende dag 1–21. Onderhoudsdosering vanaf dag 22: 20 mg 1×/dag. Een korte behandelduur (ten minste 3 mnd.) overwegen bij risicofactoren van voorbijgaande aard (recente zware operatieve ingreep of trauma); een langere behandelduur overwegen bij permanente risicofactoren of idiopathische DVT of PE of een voorgeschiedenis van recidief DVT of PE. Als langere preventie van een recidief nodig is, na voltooiing van een behandeling van ten minste 6 maanden, continueer met een gereduceerde dosis van 10 mg 1×/dag of bij een groot risico op een recidief (zoals bij gecompliceerde comorbiditeiten of ontwikkeling van een recidief tijdens preventieve behandeling met 10 mg 1×/dag): 20 mg 1×/dag. Indien op dag 1–21 een tablet wordt vergeten, de tablet onmiddellijk alsnog innemen (evt. 2 tabl. van 15 mg tegelijk) zodat 30 mg/dag wordt ingenomen. Indien vanaf dag 22 een tablet wordt vergeten, dient de tablet onmiddellijk alsnog in te worden genomen. De volgende dag het doseerschema hervatten; de dosis niet op één dag verdubbelen om een overgeslagen dosis in te halen.

Bij matige (creatinineklaring 30–49 ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15–29 ml/min) nierinsufficiëntie is de aanbevolen startdosering 15 mg 2×/dag op dag 1–21. Onderhoudsdosering vanaf dag 22: 20 mg 1×/dag. Overweeg alleen op strikte indicatie (indien naar inschatting de kans op een bloeding groter is dan de kans op recidief DVT of PE) een verlaging van de onderhoudsdosering naar 15 mg 1×/dag, vanwege onvoldoende klinisch bewijs (advies is gebaseerd op farmacokinetische modellering). Bij een lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring 50–80 ml/min) óf bij het gebruik van een onderhoudsdosering van 10 mg 1×/dag hoeft de dosering niet aangepast te worden.

Bij overschakelen van vitamine K-antagonisten naar rivaroxaban: de vitamine K-antagonist staken, behandeling met rivaroxaban starten als de INR ≤ 2,5.

Bij overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar rivaroxaban: parenteraal antistollingsmiddel staken en starten met rivaroxaban 0–2 uur vóór het tijdstip van de volgende geplande toediening van het parenterale middel (bv. LMWH's) of bij een continue toediening van een parenteraal geneesmiddel (bv. ongefractioneerde heparine) op het tijdstip van staken hiervan.

Bij overschakelen van rivaroxaban naar een vitamine K-antagonist: de vitamine K-antagonist gelijktijdig geven met rivaroxaban tot de INR ≥ 2,0. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode, de standaard aanvangsdosis van de vitamine K-antagonist geven; daarna de dosis aanpassen op geleide van de INR–waarde. Rivaroxaban kan de INR–waarde verhogen; zolang de combinatie gebruikt wordt, moet de INR–waarde niet eerder dan 24 uur na de laatste dosis rivaroxaban, maar vóór de volgende dosis worden bepaald. Na de laatste dosis rivaroxaban kan de INR–waarde minimaal 24 uur later betrouwbaar worden bepaald.

Bij overschakelen van rivaroxaban op parenterale antistolling: de eerste dosis parenterale antistolling geven op het moment dat de volgende dosis rivaroxaban ingenomen zou moeten worden.

De tabletten van 15 en 20 mg innemen met voedsel. De tabletten van 2,5 en 10 mg kunnen met of zonder voedsel ingenomen worden.

Bij slikproblemen de tablet vlak vóór gebruik vermalen en mengen met water of appelmoes en dan oraal innemen; bij toediening op deze manier van de tablet van 15 of 20 mg onmiddellijk na inname voedsel nemen. De vermalen tablet mag ook via een maagsonde worden toegediend, in een kleine hoeveelheid water; de maagsonde na toediening met water spoelen. Na toediening van een tablet van 15 of 20 mg via de maagsonde de dosis onmiddellijk laten volgen door sondevoeding.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): anemie. Duizeligheid, hoofdpijn. Hemorragie van de ogen, hemorragie van het maag-darmkanaal, postprocedurele hemorragie (incl. postoperatieve anemie en wondhemorragie), urogenitale hemorragie (incl. abnormale vaginale of toegenomen menstruele bloedingen), epistaxis, tandvleesbloeding. Bloed ophoesten. Hypotensie. Misselijkheid, braken, obstipatie, diarree, abdominale en gastro-intestinale pijn, dyspepsie. (Gegeneraliseerde) pruritus, huiduitslag, ecchymose, (sub–)cutane hemorragie, kneuzing, pijn in extremiteiten, hematoom. Koorts. Perifeer oedeem. Verminderde kracht en energie (incl. vermoeidheid, asthenie). Verhoogde transaminasenwaarden. Verminderde nierfunctie (incl. verhoogde creatinine–, ureumconcentraties).

Soms (0,1-1%): trombocytose (incl. verhoogde aantallen plaatjes), trombocytopenie. Tachycardie. Allergische reactie, allergische dermatitis, angio-oedeem, allergisch oedeem. Cerebrale/intracraniële hemorragie, syncope. Droge mond. Urticaria. Hemartrose. Malaise. Leverfunctiestoornis. Verhoogde γ-GT, lipase, amylase, bloedbilirubine, LDH en alkalische fosfatase.

Zelden (0,01-0,1%): spierhemorragie. Geelzucht. Cholestase, hepatitis (incl. hepatocellulaire schade). Verhoogd geconjugeerd bilirubine. Pseudo–aneurysmavorming na percutane interventie. Gelokaliseerd oedeem bij een electieve heup- of knievervangende operatie.

Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische reacties (incl. shock). Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. DRESS-syndroom.

Verder zijn gemeld: compartimentsyndroom ten gevolge van een bloeding. (Acuut) nierfalen door hypoperfusie bij bloeding.

Interacties

Gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen zoals niet-gefractioneerde heparine (UFH), laagmoleculaire heparinen (o.a. enoxaparine, dalteparine), heparinederivaten (o.a. fondaparinux), orale antistollingsmiddelen (o.a. dabigatran, apixaban, vitamine K-antagonisten) is gecontra-indiceerd behalve bij wisselen van antistollingsmiddel of bij gebruik van UFH in een dosering om de centrale veneuze of arteriële katheter open te houden.

Vanwege de toegenomen kans op bloedingen voorzichtig zijn bij het gelijktijdig behandelen met NSAID's (incl. acetylsalicylzuur) en trombocytenaggregatieremmers; na ACS of bij CHZ of PAV alleen behandelen met een combinatie van rivaroxaban en acetylsalicylzuur met of zonder clopidogrel als de voordelen opwegen tegen het risico van meer kans op bloedingen. Ook voorzichtig zijn bij combinatie met SSRI's of SNRI's vanwege meer kans op bloedingen.

Bij overschakelen van een vitamine K-antagonist op rivaroxaban of andersom rekening houden met een meer dan additieve verhoging van de INR–waarde.

Rivaroxaban is een substraat voor P-glycoproteïne, CYP3A4 en CYP2J2. Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die sterke remmers zijn van zowel CYP3A4 als van P-glycoproteïne (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteaseremmers) wordt niet aanbevolen in verband met een mogelijk klinisch belangrijke stijging van de plasmaconcentratie van rivaroxaban. Ook gelijktijdig gebruik van middelen die CYP3A4 en P-glycoproteïne in mindere mate remmen, of die slechts één eliminatieroute remmen (zoals claritromycine, erytromycine, fluconazol) kan de plasmaconcentratie van rivaroxaban verhogen; dit kan bij hoog-risicopatiënten (zoals bij een matige nierinsufficiëntie) klinisch relevant zijn. Gelijktijdig gebruik van rivaroxaban met sterke CYP3A4-inductoren (bv. rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) kan leiden tot lagere plasmaconcentraties van rivaroxaban; combinatie vermijden of de patiënt nauwlettend controleren op symptomen van trombose.

Zwangerschap

Er zijn aanwijzingen dat rivaroxaban de placenta passeert.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid bij klinisch relevante plasmaconcentraties (o.a. post-implantatieverlies, vertraagde/versnelde ossificatie, misvormingen, placentaire afwijkingen).
Farmacologisch effect: Bloedingscomplicaties.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de therapie.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).
Advies: Gebruik of het geven van borstvoeding is gecontra–indiceerd.

Contra-indicaties

  • klinisch significante actieve bloeding;
  • leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico, waaronder levercirrose (Child-Pughscore 7–15);
  • laesie of aandoening met significant meer kans op ernstige bloedingen zoals:
    • (recente) gastro-ulceratie;
    • (verdenking op) oesofagusvarices;
    • maligne neoplasmata met meer kans op bloedingen;
    • recent letsel/operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen;
    • recente intracraniële bloeding;
    • arterioveneuze malformaties;
    • vasculair aneurysma;
    • ernstige bloedvatafwijking in de hersenen of het ruggenmerg.
  • Bij acuut coronair syndroom tevens: toepassing bij patiënten met een CVA en/of TIA in de voorgeschiedenis.
  • Bij coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV) tevens: hemorragisch of lacunair CVA in de voorgeschiedenis of een ischemisch, niet-lacunair CVA in de afgelopen maand.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Rivaroxaban niet gebruiken ter preventie van trombose bij patiënten met een klepprothese, incl. na transkatheteraortaklepvervanging (TAVR). Stop de behandeling bij patiënten die TAVR ondergaan, en ga over op de standaardbehandeling. Uit klinisch onderzoek zijn bij gebruik na een klepprothese ernstige bijwerkingen gemeld, zoals hogere sterfte, trombo-embolieën en bloedingen.

Schrijf geen DOAC's voor bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), met name bij veel kans op trombo-embolische aandoeningen (dit is: positief getest op alledrie de antifosfolipidetesten). Rivaroxaban is bij deze patiënten in verband gebracht met meer kans op een recidief van trombose in vergelijking met warfarine; dit geldt mogelijk ook voor de andere DOAC's. Beoordeel of de behandeling met een DOAC voortgezet moet worden bij patiënten met APS, met name bij een toegenomen kans op trombo-embolische aandoeningen en overweeg om over te stappen op een vitamine K-antagonist.

Bij meer kans op bloedingen en bij langdurig gebruik is extra controle noodzakelijk op tekenen van complicaties door bloedingen en anemie. Laboratoriumonderzoek van hemoglobine of hematocriet kan nuttig zijn voor het ontdekken van occult bloedverlies of het kwantificeren van manifest bloedverlies. Hoewel geen routinematige controle van de rivaroxabanblootstelling noodzakelijk is, kan het meten van de concentratie met een gekalibreerde kwantitatieve anti-factor Xa-bepaling in uitzonderlijke gevallen (bv. bij overdosering of spoedoperatie) nuttig zijn.

Rivaroxaban wordt niet aangeraden bij ziekten en aandoeningen met een toegenomen bloedingsneiging (bloedingsstoornissen, ernstige hypertensie die niet onder controle is, gastro-intestinale ziekten zonder actieve ulceratie, vasculaire retinopathie, bronchiëctasie of pulmonale bloeding in de voorgeschiedenis). Bij hogere leeftijd is de bloedingskans toegenomen. Wees bij de behandeling van ACS of bij CHZ/PAV voorzichtig bij een leeftijd ≥ 75 jaar of lichaamsgewicht < 60 kg.

Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min) kunnen de plasmaconcentraties van rivaroxaban significant verhoogd zijn (gem. 1,6×), wat kan leiden tot meer kans op bloedingen. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min en voorzichtigheid is geboden bij een creatinineklaring 15–29 ml/min. Verder voorzichtig zijn bij gebruik van rivaroxaban door patiënten met matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30–49 ml/min) die gelijktijdig andere geneesmiddelen krijgen die plasmaconcentraties van rivaroxaban verhogen (zoals sterke CYP3A4–remmers).

Rivaroxaban kan met voorzichtigheid gebruikt worden bij levercirrose met matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 7–9) wanneer dit niet gepaard gaat met coagulopathie.

Controleer na spinale/epidurale anesthesie of punctie regelmatig op symptomen van neurologische stoornissen (zoals gevoelloosheid of verzwakking van de benen, darm-of blaasdisfunctie) als gevolg van meer kans op een epiduraal of spinaal hematoom bij gebruik van anticoagulantia ter preventie van trombo-embolische complicaties. Het plaatsen of verwijderen van een epidurale katheter of een lumbale punctie kan het beste worden uitgevoerd als het anticoagulerende effect van rivaroxaban als laag wordt ingeschat; wanneer dit moment is, verschilt per patiënt. Bij rivaroxaban 10 mg: Een epidurale katheter mag niet eerder worden verwijderd dan 18 uur na de laatste toediening van rivaroxaban; de volgende dosis rivaroxaban mag niet eerder worden toegediend dan 6 uur na het verwijderen van de katheter. Bij rivaroxaban 15, 20 mg: Een epidurale katheter mag niet eerder worden verwijderd dan 18 uur bij jonge patiënten en 26 uur bij oudere patiënten na de laatste toediening van rivaroxaban; de volgende dosis rivaroxaban mag niet eerder worden toegediend dan 6 uur na het verwijderen van de katheter. Rivaroxaban 10, 15, 20 mg: Bij een traumatische punctie moet het toedienen van rivaroxaban 24 uur worden uitgesteld.

Rivaroxaban indien mogelijk minimaal 24 uur vóór een invasieve ingreep stoppen bij gebruik van rivaroxaban 10, 15 of 20 mg; bij gebruik van rivaroxaban 2,5 mg minimaal 12 uur vóór de ingreep stoppen. Zo spoedig mogelijk na de interventie opnieuw met rivaroxaban starten.

Rivaroxaban onmiddellijk staken bij de eerste tekenen van ernstige huiduitslag (in grootte toenemende, intense uitslag en/of blaarvorming) of andere tekenen van overgevoeligheid en het gelijktijdig optreden van mucosale laesies, vanwege meer kans op Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse of het DRESS-syndroom. Bij de meeste meldingen trad dit op in de eerste weken van de behandeling.

Er is relatief weinig ervaring bij patiënten met een gereduceerde dagelijkse dosis van 15 mg rivaroxaban (of 10 mg bij een matig-ernstige nierinsufficiëntie) naast een P2Y12-remmer gedurende maximaal 12 maanden bij non-valvulair atriumfibrilleren die PCI met stentplaatsing ondergaan. Er zijn geen gegevens over zulke patiënten die een voorgeschiedenis hebben van een CVA of TIA.

De veiligheid en werkzaamheid van rivaroxaban bij hemodynamisch instabiele PE of wanneer trombolyse of pulmonale embolectomie nodig is, zijn niet onderzocht.

Rivaroxaban wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen (< 18 j.) vanwege een gebrek aan gegevens over veiligheid en werkzaamheid.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met rivaroxaban contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Rivaroxaban is een zeer selectieve, directe factor Xa-remmer. Remming van factor Xa onderbreekt zowel de intrinsieke als de extrinsieke route van de bloedstollingscascade.

Kinetische gegevens

Fbij tablet 2,5 of 10 mg = 80–100% (ongeacht voedingstoestand).
Fbij tablet 20 mg = 66% (nuchter); gem. AUC-toename bij inname met voedsel t.o.v. nuchter: 39%.
T max2–4 uur.
V d0,71 l/kg.
Eiwitbinding92–95%
Metaboliseringvoor een deel door CYP3A4, CYP2J2, verder vooral oxidatieve degradatie van de morfolinogroep en hydrolyse van de amideverbindingen via mechanismen die onafhankelijk zijn van het CYP450-enzymsysteem tot inactieve metabolieten. Rivaroxaban is ook substraat voor de transporteiwitten Pgp en 'breast cancer resistant protein' (BCRP).
Eliminatieca. 33% via de urine als onveranderd (actief) rivaroxaban, ca. 67% ondergaat metabolisering waarvan de helft via de renale en de andere helft via de fecale route uitgescheiden wordt.
T 1/2 5–9 uur; 11–13 uur (ouderen).

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

rivaroxaban hoort bij de groep direct werkende orale anticoagulantia.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links