trombo-embolie, behandeling

Advies

Een veneuze trombo-embolie of longembolie kan behandeld worden met een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA) als initiële behandeling, gevolgd door een 3 maanden durende onderhoudsbehandeling met een VKA.

Bij een kleine tromboflebitis wordt een afwachtend beleid geadviseerd. Er kan symptomatisch behandeld worden met pijnstillers en lokale koude kompressen. Bij een echografisch bevestigde tromboflebitis van > 5 cm of een tromboflebitis met een verbinding naar het diepe systeem, wordt geadviseerd te behandelen met fondaparinux, rivaroxaban of een LMWH.

Behandelplan

Behandeling veneuze trombose

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Bij een DVT het aangedane been compressief zwachtelen totdat het oedeem is verdwenen.
    • Na het verdwijnen van oedeem, elastische onderbeenkousen laten aanmeten en adviseren deze gedurende 2 jaar te dragen.
    • Ontraad bij vrouwen het gebruik van oestrogenen.
    • Bespreek stoppen met roken en afvallen bij overgewicht.
    • Bedrust is niet nodig.

    Combineer niet-medicamenteus beleid met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Zwachtelen en elastische kousen: Een DVT gaat meestal gepaard met oedeem in het aangedane been. Door het been compressief te zwachtelen verdwijnt het oedeem. In het begin moet meestal tweemaal per week gezwachteld worden om een goede compressie te houden, later kan worden volstaan met éénmaal per week. Wanneer het oedeem is verdwenen dient de patiënt therapeutisch elastische kousen (klasse III 34–46 mmHg op enkelniveau) te dragen ter preventie van het post-trombotisch syndroom (PTS). Het dragen van deze kousen halveert het risico op het PTS van 60% naar 28%.

    Anticonceptie: Oestrogenen vermeerderen de kans op diepveneuze trombose. Hormonale anticonceptiva van de tweede generatie vermeerderen de kans op trombose met een factor 3 (5–7/10.000), de derde generatie met ongeveer een factor 5 (6–12/10.000). Terughoudendheid met het gebruik van oestrogenen is dus aangewezen zowel in de acute fase als na een doorgemaakte trombose. Indien de vrouw een zwangerschapswens heeft dient er doorverwezen te worden naar de tweedelijnszorg voor counseling [1].

    Additionele risicofactoren: Roken en overgewicht zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van een DVT of longembolie en dienen besproken te worden. Enkele (kleine) studies hebben laten zien dat mobilisatie niet leidt tot meer longembolieën of complicaties en hoeft dan ook niet ontraden te worden [1].

  2. Start antitromboticum

    De keuze tussen een DOAC of VKA is afhankelijk van patiëntkenmerken (zie ook de Let op en Toelichting bij DOAC oraal).

    Voor VTE secundair aan maligniteit, bij een ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min) een levensbedreigende longembolie en tijdens zwangerschap zijn aparte behandelopties opgenomen.

  3. DOAC oraal

    Kies één van de volgende middelen:

    Behandelduur in de eerstelijnszorg is 3 maanden, zowel bij een eerste idiopathische als bij een secundaire VTE [1]. In de tweedelijnszorg is de behandelduur voor een eerste episode VTE (idiopatisch of uitgelokt) in sommige gevallen langer dan 3 maanden; voor een recidief VTE is de behandelduur levenslang [2]. Zie ook Richtlijn Antitrombotisch beleid.

    Behandel eventueel eerst met een LMWH subcutaan; dit wordt vooral aanbevolen bij dabigatran. Kies één van de volgende middelen:

    Let op

    Contra-indicaties voor DOAC’s zijn:

    • ernstige lever- en/of nierfunctiestoornis;
    • ernstige hypertensie (diastolische tensie > 120 mmHg);
    • verminderde therapietrouw;
    • kunsthartklep of reumatische mitralisklepstenose;
    • interacties met comedicatie.

    Wees voorzichtig bij:

    • hemorragische diathese;
    • ulcera in tractus digestivus.

    Controle van de nierfunctie (m.n. bij gebruik van dabigatran en edoxaban) is belangrijk, omdat de DOAC’s in meer of mindere mate door de nieren worden geëlimineerd.

    Toelichting

    Directe orale anticoagulantia (DOAC’s) waren in klinische studies even effectief als vitamine K-antagonisten (VKA’s) en veroorzaken daarnaast minder intracerebrale bloedingen, maar waarschijnlijk bij hogere doseringen wel extra gastro-intestinale bloedingen bij oudere patiënten, met name rivaroxaban en dabigatran. Verder is het interactieprofiel gunstiger. Regelmatige INR-controle is bij DOAC’s, in tegenstelling tot VKA’s, niet nodig voor het aanpassen van de dosering. Een mogelijk nadeel van het wegvallen van INR-controle is dat de monitoring op over- en onderbehandeling ook wegvalt. Daarbij hebben DOACS’s een relatief korte halfwaardetijd (5–17 uur), waardoor de bescherming tegen een CVA snel verloren kan gaan bij ‘non-compliance’. Ten slotte zijn er weinig gegevens over de effectiviteit en veiligheid van DOAC’s op langere termijn (vooral bij multi-morbiditeit). .

    DOAC’s zijn vooral geschikt indien de patiënt aan de volgende criteria voldoet:

    • relatief weinig comorbiditeit;
    • goede nierfunctie (GFR > 50 ml/min);
    • goede therapietrouw.

    De onderhoudsbehandeling wordt bij een eerste episode van een DVT in de eerstelijnszorg, onafhankelijk van de aanwezigheid van uitlokkende factoren, gedurende 3 maanden voortgezet. Dit geldt ook voor een geïsoleerde kuitvenetrombose indien gekozen is voor medicamenteuze behandeling. Bij een recidief wordt na het starten van de medicatie verwezen naar de internist voor het bepalen van de noodzaak naar een onderzoek naar onderliggende risicofactoren en de behandelduur [1]. In de tweedelijnszorg is de duur van de behandeling van een eerste episode VTE afhankelijk van meerdere factoren. Hierbij speelt de wens van de patiënt een belangrijke rol, maar het lijkt duidelijk dat een langdurige behandeling met een DOAC effectiever is dan een kortdurende behandeling. Een langdurige behandeling vergroot wel de kans op een bloeding (m.u.v. bij apixaban). Deze bloedingen lijken echter niet levensbedreigend [2]. Zie voor gedetailleerde adviezen Richtlijn Antitrombotisch beleid.

    Oudere patiënten (> 75 jaar): Volgens Ephor zijn er geen verschillen in effectiviteit en veiligheid tussen acenocoumarol, fenprocoumon en de DOAC's bij ouderen. In de aangehaalde studies is met name warfarine gebruikt als referentiemiddel. Inmiddels zijn er veel gegevens beschikbaar uit subanalyses en observationeel onderzoek over de veilige toepassing van DOAC's bij ouderen. Hiermee is de aanvankelijke terughoudendheid in voorschrijven van DOAC's bij deze patiëntengroep niet meer van toepassing. Bij kwetsbare ouderen (patiënten met meer kans op vallen/fracturen en bijwerkingen door een combinatie van o.a. comorbiditeit, een verminderde nierfunctie en cognitieve problemen) zijn er nog onvoldoende gegevens over de effectiviteit en veiligheid van DOAC’s ten opzichte van acenocoumarol en fenprocoumon. In de huidige situatie wordt bij het voorschrijven van DOAC’s aan kwetsbare ouderen een bewuste keuze gemaakt, op basis van een specifiek profiel van de patiënt (de individuele karakteristieken en wensen) [5].

  4. LMWH subcutaan + VKA oraal

    Kies één van de volgende LMWH's:

    En start gelijktijdig één van de volgende VKA's:

    Geef het LMWH gedurende minimaal 5 dagen. Staak het LMWH wanneer op minstens 2 achtereenvolgende dagen een INR > 2,0 is bereikt.

    Behandelduur met een VKA in de eerstelijnszorg is 3 maanden, zowel bij een eerste idiopathische als bij een secundaire VTE. In de tweedelijnszorg is de behandelduur voor een eerste episode VTE (idiopatisch of uitgelokt) in sommige gevallen langer dan 3 maanden; voor een recidief VTE is de behandelduur levenslang [2]. Zie ook Richtlijn Antitrombotisch beleid.

    Let op

    Contra-indicaties voor LMWH:

    • eerder opgetreden trombocytopenie bij (laagmoleculairgewicht) heparine.

    Wees voorzichtig bij:

    • ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min);
    • ulcera in tractus digestivus.

    Contra-indicaties voor VKA:

    • ernstige leverfunctiestoornis;
    • ernstige hypertensie (diastolische tensie > 120 mmHg).

    Wees voorzichtig bij:

    • hemorragische diathese;
    • ulcera in tractus digestivus.

    Toelichting

    LMWH’s hebben een betere biologische beschikbaarheid en een voorspelbaardere farmacokinetiek dan ongefractioneerde heparine. Hierdoor kan de behandeling met een LMWH worden toegepast in de thuissituatie, zonder extra laboratoriumcontroles. In een vergelijking tussen ongefractioneerde heparine en een LMWH gaf de behandeling met een LMWH minder kans op recidief en minder ernstige bloedingen. LMWH’s zijn dan ook de voorkeursmiddelen om een VTE mee te behandelen.

    LMWH’s worden gedurende minimaal 5 dagen subcutaan toegediend om uitbreiding van de trombus te voorkomen. LMWH’s kunnen 1–2×/dag worden toegediend. De voorkeur gaat uit naar een éénmaaldaagse dosering (patiëntvriendelijker), uitgezonderd bij een zwangere patiënt.

    Er zijn verschillende LMWH’s geregistreerd voor de behandeling van een VTE. Er is geen duidelijke voorkeur voor een specifieke LMWH uit te spreken op basis van effectiviteit en bijwerkingen. De keuze van het toe te passen LMWH verschilt per ziekenhuis. Binnen de groep van de LMWH’s bestaan prijsverschillen.

    Gelijktijdig met het LMWH wordt een VKA gestart om een recidief te voorkomen. Door het gebruik van een VKA neemt de kans op een tweede VTE sterk af. VKA’s verminderen de aanmaak van factor II, VII, IX en X. Doordat er geen directe remming van aanwezige stollingsfactoren optreedt, hebben VKA’s geen direct effect. Een INR > 2,0 wordt meestal bereikt na ongeveer 5 dagen. VKA’s dienen daarom altijd gelijktijdig gestart te worden met een LMWH of ongefractioneerde heparine, totdat op twee achtereenvolgende dagen een INR > 2,0 is bereikt.

    De verschillende VKA’s zijn therapeutisch even werkzaam. Het voordeel van fenprocoumon is dat daarmee een stabielere instelling kan worden bereikt; het heeft als nadeel de langere werkingsduur waardoor bloedingen moeilijker te couperen zijn. De keuze voor de soort cumarinederivaat is afhankelijk van afspraken met de plaatselijke trombosedienst.

    De belangrijkste bijwerking van VKA’s is het optreden van een bloeding. De kans op een ernstige bloeding bij het gebruik van VKA’s ligt tussen de 1 en 3% per jaar.

    De onderhoudsbehandeling wordt bij een eerste episode van een DVT, onafhankelijk van de aanwezigheid van uitlokkende factoren, gedurende 3 maanden voortgezet. Dit geldt ook voor een geïsoleerde kuitvenetrombose indien gekozen is voor medicamenteuze behandeling. Bij een recidief wordt na het starten van de medicatie verwezen naar de internist voor het bepalen van de noodzaak naar een onderzoek naar onderliggende risicofactoren en de behandelduur [1]. In de tweedelijnszorg is de duur van de behandeling van een eerste episode VTE afhankelijk van meerdere factoren. Hierbij speelt de wens van de patiënt een belangrijke rol, maar het lijkt duidelijk dat een langdurige behandeling met een VKA effectiever is dan een kortdurende behandeling. Een langdurige behandeling vergroot wel de kans op een bloeding. Deze bloedingen lijken echter niet levensbedreigend [2]. Zie voor detailleerde adviezen Richtlijn Antitrombotisch beleid.

  5. Veneuze trombose bij het antifosfolipidensyndroom (APS)

    Bij een dubbel of drievoudig positief APS

    Geef een vitamine K-antagonist:

    Streef naar een INR 2,0-3,0.

    Bij een enkelvoudig positief APS

    Vanweg een gebrek aan bewijs kan er geen voorkeur voor een VKA of DOAC worden uitgesproken.

    Toelichting

    APS-patiënten met een trombose en indicatie voor antistolling hebben een lager risico op (recidief) arteriële trombotische complicaties bij behandeling met VKA ten opzichte van behandeling met een DOAC. De meest overtuigende studie is gedaan bij patiënten die drievoudig positief waren. Maar de grootte van het effect is ook aanwezig bij andere patiënten die volgens de internationale criteria APS hebben. Ten aanzien van bloedingen is er geen groot verschil tussen VKA en DOAC en als er al een verschil is, is dit ten gunste van de behandeling met VKA [2].

    Bespreek bij patienten met een veneuze trombo-embolie bij wie APS wordt vastgesteld de optie van overzetten van een DOAC naar een VKA [2].

  6. Bij specifieke patiëntengroepen (tweedelijnszorg)

    Bij VTE secundair aan maligniteit:

    Geef een LMWH of een DOAC:.

    LMWH (voorkeur bij maligniteit van de tractus digestivus (inclusief lever- en pancreastumoren), tractus urogenitalis of hoog geschat bloedingsrisico op basis van andere factoren):

    DOAC, voorafgegaan door tenminste 5 dagen een LMWH:

    Daarna de belasting van de dagelijkse injecties met een LMWH afwegen tegen iets meer kans op een recidief met DOAC’s of een vitamine K-antagonist ten opzichte van een LMWH.

    Bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min)

    Start met (een aangepaste dosis van) een LMWH (voorkeur):

    Of overweeg ongefractioneerde heparine indien een patiënt instabiel is, mogelijk een spoedingreep zal moeten ondergaan of een bijkomstig verhoogd risico heeft op ernstige bloedingen:

    • ongefractioneerde heparine intraveneus

    En start met de ongefractioneerde heparine gelijktijdig één van de volgende VKA's:

    Geef heparine gedurende minimaal 5 dagen. Staak heparine wanneer op 2 achtereenvolgende dagen een INR > 2,0 is bereikt.

    Bij levensbedreigende longembolie of Phlegmasia caerulea dolens:

    Start trombolyse, gevolgd door:

    • ongefractioneerde heparine intraveneus

    En start gelijktijdig met heparine één van de volgende VKA's:

    Geef heparine gedurende minimaal 5 dagen. Staak heparine wanneer op 2 achtereenvolgende dagen een INR > 2,0 is bereikt.

    Als alternatief bij heparine-geïnduceerde trombocytopenie kunnen argatroban of danaparoïde worden toegepast.

    Tijdens de zwangerschap

    Staak orale antistolling die al vóór de zwangerschap werd gebruikt en stap zodra de patiënt zwanger is over op LMWH:

    Let op

    Toelichting

    Bij een maligniteit:

    Kanker verhoogt het risico op het krijgen van een VTE. Verondersteld wordt dat dit een gevolg is van zowel de maligniteit zelf als van de behandeling (chemotherapie, centraal veneuze lijnen, chirurgie). Ook het risico op het krijgen van een VTE bij kankerpatiënten die geopereerd worden, is groter dan bij patiënten zonder maligniteit die geopereerd worden.

    Behandel patiënten met VTE en een maligniteit met een LMWH óf met een DOAC. De effectiviteit in het voorkomen van een recidief VTE is met een DOAC vergelijkbaar of beter dan een met een LMWH, maar er is wel meer kans op ernstige bloedingen, in het bijzonder bij patiënten met een tumor in het maagdarmstelstel, in de maag, lever, pancreas of het urogenitale gebied. Vandaar dat bij deze patiënten de voorkeur uitgaat naar een LMWH. Er is alleen bewijs voor endoxaban, voorafgegaan door ten minste 5 dagen een LMWH, en in mindere mate voor rivaroxaban [2].

    Bij een ernstig verminderde nierfunctie:

    Bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) is er geen duidelijk voordeel en mogelijk zelfs een nadeel van ongefractioneerde heparine ten opzichte van LMWH in het voorkomen van recidief VTE en/of ernstige bloedingen. In de praktijk kan overwogen worden om ongefractioneerde heparine te verkiezen boven LMWH indien een patiënt instabiel is, mogelijk een spoedingreep zal moeten ondergaan of een bijkomstig verhoogd risico op ernstige bloedingen heeft, bijvoorbeeld een trombocytopenie of gebruik van dubbele trombocytenaggregratieremming. Dit vanwege het feit dat ongefractioneerde heparine ten opzichte van LMWH makkelijker en sneller te antagoneren is (middels aanpassing van de pomp en/of toediening van protamine) [2].

    De Antitrombotische richtlijn adviseert voor enoxaparine, nadroparine en dalteparine een eenmalige normale startdosis en een verlaagde vervolgdosis bij een creatinineklaring < 60 ml/min. Voor tinzaparine is geen dosisaanpassing nodig bij een verminderde nierfunctie [2].

    Bij ernstige VTE:

    In het algemeen wordt trombolyse wegens het bloedingsrisico niet aangeraden bij DVT en longembolie. Het advies is trombolyse te reserveren voor ernstige gevallen:

    • bij massale DVT met bedreiging van amputatie van een ledemaat;
    • bij de behandeling van patiënten met een massale levensbedreigende longembolie.

    De behandeling met trombolytica wordt gevolgd door de behandeling met ongefractioneerde heparine, omdat dit beter te couperen is bij het optreden van ongewenste bloedingen.

    Als alternatief bij heparine-geïnduceerde trombocytopenie kunnen argatroban of danaparoïde worden toegepast.

    Gelijktijdig met heparine wordt een VKA gestart om een recidief te voorkomen. Een INR > 2,0 wordt na ongeveer 5 dagen bereikt. VKA’s dienen daarom altijd gelijktijdig gegeven te worden met een LMWH of ongefractioneerde heparine, totdat op twee achtereenvolgende dagen een INR > 2,0 is bereikt.

    Voorafgaand aan en tijdens de zwangerschap:

    Het advies is om vrouwen die buiten de zwangerschap behandeld worden met anticoagulantia, in de zwangerschap te behandelen met een therapeutische dosis LMWH. Gebruik van vitamine K antagonisten tijdens de eerste zes weken van de zwangerschap leidt niet tot teratogeniciteit. Stap daarom niet al vóór de zwangerschap over op een LMWH, vanwege de belasting van subcutane toediening. Gebruik van DOACs tijdens conceptiepogingen wordt sterk ontraden en vrouwen die zwanger willen worden kunnen overgezet worden op acenocoumarol. Hoewel een kortwerkende vitamine K antagonist, zoals acenocoumarol, de voorkeur heeft tijdens conceptiepogingen, kunnen vrouwen vanwege instabiele instelling fenprocoumon gebruiken hiermee eveneens zwanger worden. Het advies is om frequent zwangerschapstesten te doen zodra de menstruatie uitblijft. Direct bij vaststelling van zwangerschap dient de vitamine K deficiëntie te worden opgeheven door het staken van de vitamine K antagonist en toediening van vitamine K oraal. Start op dezelfde dag met een therapeutische dosis LMWH [2].

Behandeling tromboflebitis

  1. Start symptomatisch beleid bij kleinere tromboflebitiden

    • pijnstilling met paracetamol of een NSAID;
    • lokale koude kompressen.

    Controleer wekelijks, of eerder bij klachten.

    Ga naar de volgende stap bij een echografisch bevestigde tromboflebitis van > 5 cm of een tromboflebitis met een verbinding naar het diepe systeem.

    Toelichting

    Bij tromboflebitis bestaat het risico dat het zich uitbreidt of tot een VTE ontwikkelt. De kans hierop is gering, maar neemt toe naarmate de tromboflebitis groter is, of gelegen is in de buurt van de verbinding met het diepe systeem. Bij een vermoeden van een grote tromboflebitis of ligging in de lies of knie, kan door middel van echografie de grootte van de tromboflebitis objectief worden vastgesteld.

  2. Start fondaparinux of LMWH bij een echografisch vastgestelde tromboflebitis van > 5 cm of een tromboflebitis in de buurt van een verbinding met het diepe systeem

  3. fondaparinux

    gedurende 45 dagen.

    Let op

    Contra-indicatie:

    • creatinineklaring < 20 ml/min

    Wees voorzichtig bij:

    • hemorragische diathese;
    • ulcera in tractus digestivus.

    Toelichting

    Fondaparinux is geregistreerd voor de behandeling van tromboflebitis. In een onderzoek naar het effect van fondaparinux werd een vermindering van het aantal VTE gezien ten opzichte van placebo. Tevens werden minder vaak uitbreiding van de tromboflebitis en minder recidieven gezien. De geadviseerde behandelduur met fondaparinux bedraagt 45 dagen.

  4. rivaroxaban (offlabel)

    gedurende 6 weken.

    Toelichting

    Er bestaat onzekerheid over het verschil in effect tussen fondaparinux en rivaroxaban op cruciale eindpunten, vanwege een gering aantal events en tekortkomingen in de studieopzet.

  5. LMWH (offlabel)

    Kies één van de volgende middelen:

    gedurende 30-45 dagen.

    Let op

    Contra-indicaties voor LMWH:

    • eerder opgetreden trombocytopenie bij (laagmoleculairgewicht) heparine.

    Wees voorzichtig bij:

    • ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min);
    • ulcera in tractus digestivus.

    Toelichting

    Geen van de LMWH’s is geregistreerd voor de behandeling van tromboflebitis. Er is geen duidelijke voorkeur voor een specifieke LMWH uit te spreken op basis van effectiviteit en bijwerkingen. Voor tinzaparine is geen geschikte toedieningsvorm op de Nederlandse markt voor deze indicatie. De keuze van het toe te passen LMWH verschilt per ziekenhuis. Binnen de groep van de LMWH’s bestaan prijsverschillen.

Achtergrond

Definitie

Veneuze trombo-embolie (VTE) is een (gedeeltelijke) afsluiting van de diepe, veneuze vaten van het been, bekken, arm of long door een trombus. Bij een diepveneuze trombose (DVT) is sprake van een trombus in de diepe venen van het been. Een longembolie is vaak het gevolg van het losschieten van een embolus uit het been, die vastloopt in de venen van de longen. De kans op het krijgen van een longembolie bij een DVT is aanzienlijk kleiner bij een distaal gelokaliseerde DVT (trombus in de kuitvenen) dan bij een proximaal gelokaliseerde DVT.

Drie factoren die het ontstaan van een trombus bevorderen, zijn beschreven in de trias van Virchow:

  1. onderbrekingen in de bloedstroom (bv. bij atriumfibrilleren);
  2. een beschadiging van de vaatwand (bv. atherosclerose of vasculitis);
  3. stollingsstoornissen zoals de factor V Leiden-mutatie of het antifosfolipidensyndroom.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen secundaire en idiopathische VTE. Secundaire VTE heeft een aanwijsbare oorzaak, zoals een recente operatie, trauma, immobilisatie, oestrogeengebruik, zwangerschap, kraambed, maligniteit, vliegreis langer dan 12 uur.

In deze tekst zijn de behandeling van diepveneuze trombose, longembolie, tromboflebitis en de preventie van een recidief beschreven.

Symptomen

Pathologisch zijn een longembolie en een DVT verwant, maar de klinische uiting is sterk verschillend.

Diepveneuze trombose

Een DVT geeft vaak klachten maar kan ook asymptomatisch verlopen. Een symptomatische DVT wordt meestal herkend aan de lokale roodheid en zwelling, waardoor een rechts-links-verschil in kuitomvang kan ontstaan. Mobilisatie of palpitatie van de venen kan hierbij pijnlijk zijn. Klachten kunnen acuut optreden of langzaam toenemen, zowel met als zonder een causale oorzaak zoals een trauma.

Longembolie

Hoewel ook een longembolie asymptomatisch kan verlopen, gaat deze vaak gepaard met dyspneu, tachypneu, pleurapijn, tachycardie, hoest, een lage pO2 en hemoptoë. De ernst van de klachten is afhankelijk van de lokalisatie en de grootte van de trombus. Een massieve longembolie kan leiden tot een circulatoire collaps. In veel gevallen is naast een longembolie sprake van een DVT.

Tromboflebitis

Tromboflebitis is een ontsteking van de oppervlakkige venen ten gevolge van trombusvorming.

Behandeldoel

De behandeling is er in eerste instantie op gericht uitbreiding en complicaties van de VTE te voorkomen. Op de lange termijn richt de behandeling zich op het voorkomen van een recidief.

Uitgangspunten

De behandeling van een DVT kan door de huisarts worden uitgevoerd. Redenen voor behandeling van DVT in de tweede lijn worden vooral bepaald door het risico dat de patiënt loopt op een bloeding of andere complicatie, of de noodzaak DVT te behandelen met ongefractioneerde heparine. Er zijn echter meerdere redenen om een patiënt toch klinisch te behandelen, zoals: een vermoeden van een longembolie, leeftijd < 18 jaar of gewicht < 50 kg, DVT tijdens zwangerschap of kraamperiode, bij ernstige nierinsufficiëntie (< 30 ml/min), extreem overgewicht, risico van ernstige bloeding, psychosociale redenen waardoor thuisbehandeling niet mogelijk is, een actieve maligniteit of bij behandeling voor een maligniteit in de laatste 12 maanden. Bij nierinsufficiëntie, zwangerschap en extreme obesitas is controle van de werkzaamheid van LMWH aangewezen. Bij nierinsufficiëntie is de klaring van LMWH afgenomen, waardoor de dosering moet worden aangepast en in sommige gevallen de voorkeur uitgaat naar ongefractioneerde heparine.

De behandeling van een (aangetoonde) longembolie vindt altijd plaats in de tweedelijnszorg.

Het onderscheid tussen secundaire en idiopathische VTE is van belang om de recidiefkans in te schatten. Bij een idiopathische VTE is de recidiefkans in het algemeen groter dan bij een secundaire VTE. Zowel bij een eerste idiopathische als secundaire DVT wordt door het NHG in de eerstelijnszorg een behandelduur van 3 maanden geadviseerd. De behandeling van een eerste idiopatische DVT gedurende 6 maanden biedt volgens het NHG geen voordelen boven een behandelduur van 3 maanden. Het risico op een bloeding daarentegen is lager bij een kortere behandelduur. Patiënten die de kans op een recidief willen minimaliseren en een langdurige behandeling met antistolling overwegen kunnen daarvoor verwezen worden naar een internist. Ook voor een geïsoleerde kuitvenetrombose waarbij gekozen is voor medicamenteuze behandeling is de aanbevolen behandelduur van 3 maanden Verwijs bij een recidief DVT na het starten van de medicatie naar de internist voor het bepalen van de noodzaak naar een onderzoek naar onderliggende risicofactoren en de behandelduur [1].

In de tweedelijnszorg is de behandelduur van de antistollingstherapie na een eerste episode VTE afhankelijk van verschillende factoren, zoals de wens van de patiênt, de effectiviteit van de antistolling en de bloedingskans. De behandelduur van een recidief is levenslang. Zie voor meer informatie Richtlijn Antitrombotisch beleid.

De wijze van antistolling bij DVT en longembolie is identiek, omdat de twee ziektebeelden manifestaties van hetzelfde ziekteproces zijn. In het geval van een DVT zal het been ook gezwachteld worden of zal een steunkous gedragen moeten worden ter preventie van het post-trombotisch syndroom.

Veneuze trombo-embolie wordt behandeld met een DOAC (directwerkende orale anticoagulantium) of een VKA (vitamine K-antagonist). Deze middelen zijn op basis van analyse van de wetenschappelijke bewijzen in Nederland gelijkgesteld. De adviezen van de NIV (Nederlandse Internisten Vereniging) en het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap), wat betreft de behandeling van VTE, verschillen van elkaar. De NIV heeft een duidelijke voorkeur voor DOAC’s boven VKA's vanwege het veiligere profiel van DOAC’s wat betreft de ernst van de bloedingen die kunnen optreden. Het NHG stelt beide behandelingen gelijkwaardig. ) [6].

Bij de behandeling van VTE met VKA wordt gestart met een laagmolec/ulairgewicht heparine (LMWH) gedurende 5–7 dagen, waarbij gelijktijdig wordt gestart met een VKA ter preventie van een recidief. Als voor een DOAC wordt gekozen, met uitzondering van dabigatran, is een LMWH niet noodzakelijk.

Het wordt afgeraden om na de onderhoudsbehandeling van DVT, te starten met acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium als profylaxe van een recidief, omdat de effectiviteit onvoldoende is aangetoond [1,2].

.

Geneesmiddelen

directe trombineremmers Toon kosten

heparinen, LMWH's Toon kosten

heparinen, overige Toon kosten

mucopolysaccharidepolysulfaten Toon kosten

salicylaten als trombocytenaggregatieremmers Toon kosten

trombolytica Toon kosten

vitamine k antagonisten Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Diepveneuze trombose en longembolie. Versie 3.1, 2017.
  2. Nederlandse Internisten Vereniging. Richtlijn Antitrombotisch beleid. 2021.
  3. Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G, et al. Clinical and Safety Outcomes Associated With Treatment of Acute Venous Thromboembolism. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2014; 312: 1122–35.
  4. American Society of Hematology. Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Adults with Suspected Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT). 9th ed. 2013.
  5. Ephor. Antistolling VKAs en DOACs (preventie en behandeling van trombo-embolie) op ephorapp.nl. Geraadpleegd in januari 2021.
  6. NHG-Standpunt Anticoagulantia: cumarinederivaten en DOAC's voortaan gelijkwaardig. September 2016.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep