pijn

Advies

Bij acute nociceptieve pijn:

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol.

Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe.

Overweeg bij onvoldoende effect (combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt.

Overweeg bij onvoldoende effect (combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs; het NHG adviseert morfine oraal en fentanyl transdermaal.

Bij acute hevige nociceptieve pijn (bv. in spoedeisende situaties):

Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kankergerelateerde pijn:

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol sterk de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn:

Combineer een sterkwerkend opioïd (keuze op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm voor doorbraakpijn toe.

Behandelplan

In het stappenplan worden niet alle mogelijke pijn-gerelateerde indicaties beschreven. Het is gebaseerd op de WHO-pijnladder voor pijn bij kanker. Aan bod komen met name acute nociceptieve pijn, pijn in spoedeisende situaties, chronische nociceptieve pijn en pijn bij kanker / in de palliatieve fase. Afhankelijk van de soort pijn kunnen er stappen worden overgeslagen en niet alle stappen zijn voor elke soort pijn van toepassing; bv. voor kankergerelateerde pijn: volg 1c, en dan ofwel 2a, 3, 5b ofwel 2c, 5b.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

  2. Bij acute nociceptieve pijn

    Behandel zo mogelijk de oorzaak.

    Geef uitleg (zie Toelichting).

    Bespreek hoe om te gaan met dagelijkse activiteiten.

    Verwijs zo nodig naar bv. een bedrijfsarts of fysiotherapeut.

    Toelichting

    Leg bv. uit

    • dat acute pijn een waarschuwingssignaal is voor weefselschade;
    • wat de oorzaak van de pijn is en hoe die te behandelen;
    • dat het in veel gevallen goed is om door te gaan met dagelijkse activiteiten en bewegen, ook bij pijn;
    • welke aanpassing van activiteiten en werkzaamheden gewenst zijn.

    Verwijs bv. naar een fysiotherapeut voor ondersteuning bij het oppakken van activiteiten, als de patiënt onvoldoende in staat is dit zelfstandig te doen; of naar een bedrijfsarts, als de pijnklachten werk-gerelateerd zijn [1].

  3. Bij chronische niet-kanker gerelateerde pijn

    Focus op educatie (zie Toelichting).

    Leg het verschil uit tussen acute en chronische pijn (zie Definitie onder Achtergrond).

    Stem het behandeldoel af met de patiënt.

    Besteed aandacht aan de mogelijk ongunstige invloed van lichamelijke, psychische en sociale factoren en de mogelijkheden om die invloed te beperken [1].

    Verwijs, bv. naar psycholoog of maatschappelijk werk, voor ondersteuning van het zelfmanagement, om te leren omgaan met angst, stress en depressieve gevoelens.

    Toelichting

    Pijneducatie is gericht op inzicht en begrip, en kan bijdragen aan het veranderen van maladaptieve pijncognities (zoals de gedachte dat pijn altijd een teken is van weefselschade) die kunnen leiden tot catastroferen [1].

    Leg uit (voor zover van toepassing) dat:

    • de pijn mogelijk niet helemaal zal verdwijnen, maar dat verbetering van functioneren en kwaliteit van leven vaak wel mogelijk is [1];
    • de pijn (zeer) vervelend, maar niet gevaarlijk is;
    • lang aanhoudende pijn zonder duidelijke oorzaak meestal géén waarschuwingssignaal voor weefselschade is;
    • zoeken naar een lichamelijke oorzaak van de pijn daarom meestal niet zinvol is;
    • het centrale zenuwstelsel waarschijnlijk ontregeld is, waardoor het pijnprikkels versterkt doorgeeft en niet-pijnlijke prikkels doorgeeft als pijnlijk [1];
    • in beweging blijven in de meeste gevallen goed is, tenzij de pijn daardoor substantieel toeneemt;
    • spreiding van activiteiten nuttig is om overbelasting te voorkomen.

    Geef individuele adviezen, ervan uitgaande dat:

    • angst, onrust, onzekerheid, eenzaamheid, stress, zorgen, frustratie, depressiviteit, traumatische ervaringen, overbelasting en verveling de pijnbeleving verergeren;
    • aandacht, geruststelling, duiding/educatie, gezonde leefwijze, afleiding, werk, ontspanning, goede nachtrust en beweging de chronische pijn kunnen verminderen [1].
  4. Hevige pijn in spoedeisende situaties, of kanker- gerelateerd, of in de palliatieve fase

    De adviezen onder 1a en 1b zijn niet zonder meer toepasbaar in deze situatie. Houd rekening met de beleving en mogelijkheden van de patiënt, de mogelijke bijwerkingen van pijnstillers en de kwaliteit van leven. Ga eventueel direct verder met stap 5.

    Toelichting

    Voor meer informatie over niet-medicamenteuze behandelingen van pijn bij kanker, zie de Richtlijn Pijn bij kanker [3].

  5. Start medicamenteuze behandeling

  6. Bij lichte tot matige nociceptieve pijn: geef paracetamol

    Geef paracetamol bij volwassenen bij voorkeur oraal, zo nodig i.v. en alleen als tweede keus rectaal.

    Streef naar tijdelijk gebruik van pijnstillers. Stop bij goed effect zodra dit mogelijk is, in overleg met de patiënt [1].

    Verlaag bij volwassenen bij gebruik > 4 weken de dosering, zie paracetamol doseringen [3,1].

    Wees terughoudend met toepassing van pijnstillers bij chronische pijn. Indien nodig heeft paracetamol sterk de voorkeur. Evalueer regelmatig; bv. elke twee weken [1].

    Ga alleen bij pijn met een duidelijke nociceptieve component, en onvoldoende effect met paracetamol, naar stap 3.

    Let op

    Ga na of de patiënt al zelfmedicatie gebruikt heeft.

    Paracetamol wordt (als zelfzorgmiddel, of bij vitale ouderen) soms onder-gedoseerd. Leg uit dat paracetamol in adequate dosering (t.a.v. hoeveelheid en frequentie) de pijnstiller van voorkeur is, omdat de kans op ernstige bijwerkingen aanzienlijk kleiner is dan bij gebruik van andere pijnstillers. Houd wel rekening met patiënt-gerelateerde factoren waardoor een lagere dosering aangewezen is, zie paracetamol doseringen.

    Maak bij aanhoudende klachten gebruik van de niet-medicamenteuze adviezen voor (dreigende) chronische pijn [1].

    Houd rekening met risicofactoren voor leverschade, zie paracetamol. Verlaag zo nodig de dosering.

    Toelichting

    Bij chronische pijn is het te verwachten effect van pijnstillers beperkt, want ze hebben vaak alleen effect op nociceptieve pijn, en niet op pijn door centrale sensitisatie. Bij langdurig gebruik van pijnstillers anders dan paracetamol treden wel vaak ernstige bijwerkingen op.

    Ongeveer 5–10% van de ingenomen paracetamol wordt door het CYP450-enzymsysteem, met name door CYP2E1, omgezet in een reactieve metaboliet (N-acetylparabenzochinonimine). Dit is een zeer hepatotoxische stof, die normaal snel geïnactiveerd wordt door conjugatie met glutathion. Bij een overdosering van paracetamol raakt de glutathion-voorraad echter uitgeput en ontstaat acute leverschade, zie toxicologie.org, paracetamol.

    Ouderen: ook bij kwetsbare ouderen is paracetamol de pijnstiller van eerste keus, omdat zij extra gevoelig zijn voor bijwerkingen van andere pijnstillers [1].

    Bij rectale toediening wordt paracetamol langzaam en in zeer wisselende mate geabsorbeerd [1].

  7. Bij acute spier- en gewrichtspijn: geef een NSAID cutaan en/of paracetamol p.o.

    De keuze hangt af van de lokalisatie van de pijn, zie verder artrose.

    Ga alleen bij pijn met een duidelijke nociceptieve component, en onvoldoende effect met paracetamol, naar stap 3 (of raadpleeg een op de specifieke indicatie gerichte richtlijn).

    Toelichting

    Cutane toepassing van NSAID’s geeft minder systemische bijwerkingen, en is daardoor ook geschikt voor ouderen met een verminderde nierfunctie of hartfalen, op voorwaarde dat de huid intact is.

  8. Bij ernstige pijn: overweeg starten met stap 5

    Overweeg bij zeer hevige pijn om stappen over te slaan. Dit is bijvoorbeeld van toepassing bij operatieve ingrepen, bepaalde spoedeisende situaties of ernstige kankergerelateerde pijn.

  9. Vervolg bij acute nociceptieve pijn

    Geef een NSAID oraal (of, indien nodig, rectaal of i.m), zo mogelijk in combinatie met paracetamol. Kies één van de volgende middelen:

    Houd rekening met bijwerkingen en speciale patiëntengroepen: zie Let op

    Streef naar tijdelijk gebruik van pijnmedicatie en overweeg bij adequate pijnstilling om bv. na twee weken de medicatie af te bouwen.

    Bij onvoldoende effect, overweeg te switchen naar een ander voorkeurs-NSAID of ga naar de volgende stap. Ga naar stap 5 bij kanker-gerelateerde pijn en pijn in de palliatieve fase.

    Let op

    Acetylsalicylzuur als trombocytenaggregatieremmer (ASA): overleg met de cardioloog. Diclofenac en COX-2-selectieve NSAID’s hebben, in tegenstelling tot ibuprofen en waarschijnlijk ook naproxen, geen nadelig effect op het tromboprofylactische effect van ASA. Daarom hebben ze mogelijk de voorkeur bij patiënten die acetylsalicylzuur gebruiken en aan wie toch met dwingende noodzaak een NSAID voorgeschreven moet worden. Houd wel rekening met de cardiovasculaire contra-indicaties.

    Bijwerkingen: houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s, zie NSAID's, Typerende bijwerkingen. Bij cardiovasculaire risico’s heeft naproxen de voorkeur; bij gastro-intestinale risico’s diclofenac in combinatie met een protonpompremmer (zie protonpompremmers). Houd rekening met contra-indicaties (zie geneesmiddelteksten) en zorg voor passende monitoring.

    Combinatie van pijnstillers: door te combineren met paracetamol kan een lagere dosering van het NSAID volstaan, met een kleinere kans op bijwerkingen bij gelijkblijvend pijnstillend effect [1]. Nadeel is dat de patiënt meer middelen moet innemen; weeg de voor- en nadelen van combinatietherapie af met de patiënt.

    COX-2-selectieve NSAID’s: er zijn geen belangrijke verschillen in werkzaamheid tussen de verschillende klassieke NSAID’s en COX-2-selectieve NSAID’s. Er zijn wel relevante verschillen in de kans op bijwerkingen, zie NSAID's, Typerende_bijwerkingen. De COX-2-selectieve NSAID’s veroorzaken op korte termijn minder gastro-intestinale complicaties dan de klassieke NSAID’s, maar de kans op aspecifieke maagklachten is bij beide soorten ongeveer gelijk. Het NHG raadt het gebruik van COX-2-selectieve NSAID’s af, vanwege een hoger risico op cardiovasculaire complicaties zonder aangetoonde voordelen ten opzichte van de klassieke NSAID’s gecombineerd met een protonpompremmer. Volgens Ephor zijn COX-2-selectieve NSAID’s bij ouderen gecontra-indiceerd bij ischemische hartziekte, CVA en perifeer arterieel vaatlijden [5]. COX-2-selectieve NSAID’s zijn niet geregistreerd voor postoperatieve pijn. Desondanks adviseert de richtlijn Postoperatieve pijn deze middelen te overwegen in specifieke gevallen, zoals bij patiënten met meer kans op gastro-intestinale complicaties, bij operaties die gepaard gaan met een verhoogd bloedverlies of bij patiënten met NSAID-sensitief astma [4].

    Kinderen: kies bij kinderen > 3 maanden voor ibuprofen als een NSAID is geïndiceerd. Zie ook GeBU NSAID's bij kinderen. Het NHG raadt combinatie van paracetamol en een NSAID bij kinderen af, vanwege het toegenomen risico op toedieningsfouten bij dubbelmedicatie en het ontbreken van effect op algemeen welbevinden en pijnscore [1]. Acetylsalicylzuur wordt bij kinderen afgeraden, in verband met een verhoogd risico op het optreden van het syndroom van Reye.

    Lactatie: tijdens borstvoeding kan ibuprofen worden gebruikt; diclofenac is tweede keus volgens Lareb: NSAID's bij pijn tijdens de borstvoedingsperiode.

    Lithium: het NHG adviseert om bij noodzakelijk voorschrijven van een NSAID bij lithiumgebruik, na overleg met de voorschrijver van lithium, de 12-uurs lithiumspiegel te controleren na stoppen, starten of dosisaanpassingen. Zie ook LESA Rationeel aanvragen laboratoriumdiagnostiek [1].

    Nierfunctie: het NHG hanteert een contra-indicatie voor NSAID’s bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. Wees voorzichtig bij een eGFR van 30–60 ml/min/1,73 m2. Overweeg controle van eGFR, Na- en K-spiegel, bij voorkeur voorafgaand aan en ook kort na de start van de behandeling (bv. na een week). Dit geldt vooral voor patiënten met additionele risicofactoren voor verdere afname van de nierfunctie. Zie ook LESA Rationeel aanvragen laboratoriumdiagnostiek [1].

    Ouderen: vermijd zo veel mogelijk systemisch toegediende NSAID’s bij ouderen en (andere) kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen. Als een NSAID bij ouderen echt noodzakelijk is: combineer het NSAID met een protonpompremmer (zie protonpompremmers en maagbescherming) en doseer zo laag en zo kort mogelijk. Zie ook NSAID's, Toepasbaarheid, ouderen en Ephor [5].

    Varicella zoster-virus: geef geen NSAID’s bij waterpokken of gordelroos; deze kunnen dan ernstige huidcomplicaties geven [1].

    Zelfzorg: houd er rekening mee dat NSAID’s vrij verkrijgbaar zijn en gebruikt worden door mensen met een verhoogd risico op gastro-intestinale of cardiovasculaire complicaties, en door mensen die anticoagulantia gebruiken.

    Zwangerschap: in het 1e en 2e trimester is incidenteel gebruik van diclofenac, ibuprofen of naproxen toegestaan, maar chronisch gebruik niet. In het 3e trimester zijn NSAID’s gecontra-indiceerd.

    Toelichting

    Er is een onvoorspelbare individuele variabiliteit in het pijnstillend effect van NSAID’s. Bij onvoldoende effect is het dan ook zinvol om het NSAID te vervangen door een ander voorkeurs-NSAID.

    Bij een verminderd circulerend volume (bv. bij dehydratie, diureticagebruik of hartfalen), bij levercirrose of bij een verminderde nierfunctie neemt de prostaglandinesynthese toe als een compensatiemechanisme. NSAID’s verstoren dit beschermende mechanisme door een sterke vasoconstrictie in de nieren. Ze kunnen acute nierinsufficiëntie en water- en zoutretentie veroorzaken en daarmee hypertensie en hartfalen doen ontstaan of verergeren.

    De beschikbare informatie wijst erop dat bij kinderen ibuprofen even werkzaam is als paracetamol en dat er geen verschil is qua bijwerkingen [1].

    Voor een overzicht van Contra-indicaties en interacties van NSAID’s en gevolgen voor het beleid zie de geneesmiddelteksten en NHG-Standaard Pijn, tabellen en schema's, tabel 6 [1].

  10. Overweeg (toevoeging van) zwakwerkend opioïd

    Bij hevige, niet-kanker-gerelateerde pijn: overweeg eventueel kortdurend gebruik van tramadol oraal (indien nodig rectaal), zo mogelijk in combinatie met paracetamol en/of een NSAID.

    De plaats voor tramadol is echter beperkt en deze stap wordt vaak overgeslagen; zie Let op en Toelichting.

    Bouw de dosering bij kwetsbare patiënten langzaam op om bijwerkingen te voorkomen [1].

    Combineer (bij de eerste signalen van obstipatie) met een laxans, zie Obstipatie door opioïdgebruik.

    Bouw af bij afname van de pijn (zie toelichting).

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Afbouwen: probeer bij voldoende afname van de pijn de medicatie af te bouwen; bij plotseling staken kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. Bouw de dosering af bij gebruik > 1 maand. Halveer de dosering bijvoorbeeld elke 2 tot 7 dagen. Overweeg (overstappen op) een langzamer schema bij ontwenningsverschijnselen of voorkeur van de patiënt voor langzamer afbouwen. Zie voor een voorbeeld van een langzamer afbouwschema de IVM Handreiking afbouw opioïden [1,9].

    Bijwerkingen: een op de vijf patiënten ondervindt bijwerkingen. De meest voorkomende zijn: duizeligheid, misselijkheid, braken, hoofdpijn, droge mond, obstipatie, zweten, vermoeidheid en slaperigheid [1]. Tramadol heeft, net als alle opioïden, sterke invloed op de rijvaardigheid tijdens de eerste 2 weken van het gebruik, dus autorijden is in die periode niet toegestaan [1].

    Combinatie: het NHG raadt combinatiepreparaten van tramadol en paracetamol af, omdat de bestanddelen daarmee niet individueel getitreerd kunnen worden [1].

    Ouderen: Ephor raadt tramadol af bij ouderen [5]. Het NHG raadt aan om zeer zorgvuldig op te titreren, bv. met druppels [1].

    Palliatieve fase: tramadol wordt overgeslagen [1].

    Pijn bij kanker: tramadol wordt overgeslagen [3].

    Gelijktijdig gebruik met andere serotonerge geneesmiddelen kan leiden tot het serotoninesyndroom [4].

    Overweeg bij onverwachte reactie op tramadol (zoals onverwacht veel bijwerkingen of geen tot zeer lage effectiviteit ondanks dosisverhoging) een farmacogenetische screening wanneer overstappen naar een sterkwerkend opioïd (nog) onwenselijk is. Zie hiervoor het NHG-Standpunt Farmacogenetica [1].

    Toelichting

    De plaats van tramadol is beperkt, omdat het minder effectief is, maar wel dezelfde bijwerkingen geeft als sterk werkzame opioïden: diverse studies laten zien dat tramadol bij heftige pijn slechts in geringe mate effectief is, terwijl het bijwerkingenprofiel vergelijkbaar is met dat van de sterkwerkende opioïden die een grotere voorspelde effectiviteit hebben.

    De argumenten om bij kanker-gerelateerde pijn tramadol over te slaan

    • De stap heeft geen meerwaarde boven sterkwerkende opioïden;
    • Tramadol is minder effectief, maar heeft wel dezelfde bijwerkingen als de sterkwerkende opioïden;
    • Tramadol moet nogal eens vaker per dag worden toegediend [3].

    Ouderen: Ephor raadt tramadol af omdat: er weinig bewijs is van effectiviteit bij ouderen; het effect minder sterk is dan dat van de sterkwerkende opioïden, en bijwerkingen optreden bij veel patiënten [5].

    Post-operatief: tramadol is eventueel wel een alternatief na een operatieve ingreep, bij contra-indicaties voor NSAID’s/COX-2- remmers en/of paracetamol. De werkzaamheid is bij matige pijn in de postoperatieve fase aangetoond [4].

  11. (Toevoeging van) sterkwerkend opioïd

  12. Bij niet-kanker-gerelateerde hevige pijn

    Geef kortdurend een van de volgende middelen

    Kies een opioïd op basis van ervaring van de voorschrijver, mogelijkheden en wensen van de patiënt en de prijs (zie Let op en Toelichting).

    Voorkom of behandel bijwerkingen (zie Let op).

    Bij onvoldoende effect na 1–2 dagen: overweeg opioïdrotatie of een andere toedieningsweg, zie Opioïden, Toepasbaarheid, de rotatietabel onderaan.

    Evalueer bij niet-kanker-gerelateerde pijn elke 1–2 weken de noodzaak tot voortzetting van de behandeling en de bijwerkingen. Overweeg dosisverhoging bij gewenning alleen bij chronische pijn met een duidelijk persisterende nociceptieve component. Houd in dat geval de dosering onder de 90 mg morfine-equivalent oraal per dag, om overmatig gebruik van opioïden te voorkomen [1].

    Bouw ook bij goed effect zo vroeg mogelijk af (zie Let op).

    Let op

    Waarschuwing

    Schrijf opioïden bij chronische, niet-kanker-gerelateerde pijn zo kort mogelijk voor, met inachtneming van de regels van de eigen beroepsgroep.

    Terughoudendheid is gewenst

    • Vanwege de bijwerkingen. Door gewenning en afhankelijkheid neemt de kans op bijwerkingen verder toe;
    • Omdat er twijfel is over de effectiviteit van opioïden bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn.

    Geef opioïden alleen aan patiënten zonder gevoeligheid voor middelenafhankelijkheid.

    Wees terughoudend bij patiënten met psychische of psychiatrische aandoeningen en verslavingsgedrag in heden of verleden (incl. tabak en alcohol).

    Afbouwen

    Het NHG adviseert uiterlijk na 1 maand af te bouwen, maar wel geleidelijk om onthoudingsverschijnselen te beperken. Halveer de dosis bijvoorbeeld elke 2–7 dagen [1].

    Zie voor afbouwen na langer durend gebruik, of bij ontwenningsverschijnselen, of voorkeur van de patiënt voor langzamer afbouwen, de IVM Handreiking afbouw opioïden [1,9].

    Bijwerkingen

    Voorkom obstipatie: combineer een sterk opioïd altijd met een laxans (bv. lactulose of macrogol), tenzij er sprake is van diarree [1]. Magnesiumhydroxide kan een alternatief zijn als een vaste toedieningsvorm gewenst is. Zie eventueel obstipatie door opioïdgebruik.

    Misselijkheid: voeg eventueel kortdurend metoclopramide of domperidon toe als in het begin van de behandeling misselijkheid optreedt, of als de patiënt eerder klachten van opioïd-geïnduceerde misselijkheid en braken heeft gehad [1].

    Voor behandeling van (andere) bijwerkingen als gevolg van opioïden, zie behandeling van bijwerkingen van opioïden [3].

    Hartfalen: vermijd combinatie met NSAID’s bij hartfalen, vanwege de kans op vasoconstrictie, water- en zoutretentie en verslechtering van de (vaak al verstoorde) nierfunctie [7].

    Leverfunctie: voor de toepassing van opioïden bij een leverfunctiestoornis, zie Opioïden: Toepasbaarheid, leverfunctiestoornis.

    Nierfunctie: voor de toepassing van opioïden bij een nierfunctiestoornis, zie Opioïden: Toepasbaarheid, nierfunctiestoornis.

    Ouderen: voor opioïden bij ouderen, zie Opioïden: Toepasbaarheid, ouderen.

    Postoperatief: oraal toegediende opioïden hebben in de direct postoperatieve fase niet de voorkeur. Zorg, als orale opioïden toch gebruikt worden, voor goede afspraken over snelwerkende rescue-medicatie. Overweeg bij gebruik van opioïden in de postoperatieve fase combinatie met eenvoudige pijnstillers, voor een opioïdsparend effect waarbij de kans op obstipatie of ademhalingsdepressie afneemt [4]. Buprenorfine is, in het algemeen, geen voorkeursmiddel, echter het ontbreken van actieve metabolieten kan bij post-operatieve patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen een reden zijn het toch voor te schrijven [4].

    Toediening: intramusculaire toediening van opioïden wordt afgeraden [4]. Het NHG raadt rectale toediening van morfine af, vanwege onvolledige en wisselende opname [1].

    Zie verder voor de toepassing van opioïden bij acuut coronair syndroom coronairlijden; bij acuut hartfalen hartfalen, acuut en bij koliekpijn niersteenkoliek.

    Toelichting

    De keuze van een opioïd hangt o.a. samen met de toedieningsvorm:

    • i.v. werkt sneller dan p.o.;
    • fentanyl i.v. werkt snel en kort, morfine i.v. werkt langer;
    • de dosering is bij een kortwerkende toedieningsvorm (bv. injectie, tablet IR ('immediate release')) beter aan te passen dan bij een langwerkende toedieningsvorm (bv. retardtablet SR ('slow release') of transdermale pleister);
    • als de patiënt goed is ingesteld biedt een langwerkend preparaat meer gebruiksgemak (retardtablet of pleister);
    • fentanyl is als pleister beschikbaar, morfine niet;
    • morfine is als tablet beschikbaar, fentanyl niet.

    Het NHG beveelt morfine oraal en fentanyl transdermaal aan, in de tweedelijnszorg worden ook andere opioïden toegepast [1].

    Fentanyl i.v. is het opioïd van keus voor spoedeisende behandeling van hevige pijn als een snel- en kortwerkend middel gewenst is, tenzij er sprake is van hypovolemie of de ademhaling niet kan worden ondersteund of veilig gesteld. Morfine i.v. is eerste keus bij spoedeisende situaties als een langer durende pijnstilling gewenst is.

    Voor verschillen in prijs raadpleeg de kosten in de geneesmiddelteksten (bv. met de vergelijkfunctie).

    Opioïden zijn effectief bij pijn door kanker, maar minder bewezen effectief bij andere vormen van chronische pijn [1].

    Er zijn aanwijzingen dat verminderen van of stoppen met opioïden na langdurig gebruik door patiënten met chronische pijn leidt tot afname van de pijn en verbetering van het functioneren en de kwaliteit van leven [1].

    Het NHG kan geen aanbeveling doen over adjuvante medicamenteuze of niet-medicamenteuze behandeling ter ondersteuning bij het afbouwen van opioïden [1].

    Er zijn geen aanwijzingen dat pijnstilling een nadelige invloed heeft op de latere diagnostiek en het beleid bij patiënten met acute buikpijn die naar het ziekenhuis worden verwezen [6]. Het is dan ook niet nodig om opioïden bij acute buikpijn te vermijden.

  13. Bij kanker-gerelateerde hevige pijn of hevige pijn in de palliatieve fase

    Kies passende middelen en toedieningsvormen uit de volgende

    Weeg comorbiditeit en andere risicofactoren zorgvuldig af voordat u medicatie voorschrijft [3].

    Kies het opioïd op basis van de gewenste toedieningsweg, de voorkeur of de mogelijkheden van de patiënt, de ervaring van de arts, het eventueel bestaan van een nierfunctiestoornis en de kosten (zie Toelichting) [3]. Doe bij voorkeur ervaring op met een beperkt aantal (bv. twee) middelen. Overleg tijdig met een palliatief team of pijnbehandelcentrum.

    Voorkom en behandel bijwerkingen (zie Let op). Combineer altijd met een laxans (lactulose of macrogol, of eventueel magnesiumhydroxide), tenzij er sprake is van diarree [1]. Kies fentanyl transdermaal als de kans op obstipatie groot is [3].

    Combineer de onderhoudsbehandeling met een geschikte vorm voor doorbraakpijn: oraal, oromucosaal, nasaal of i.v./s.c. bolusinjectie (zie Toelichting). Houd hierbij bij voorkeur hetzelfde opioïd aan [1]. Houd echter ook rekening met de snelheid van optreden van pijnstilling en de prijs (zie Toelichting).

    Bij onvoldoende effect na 1–2 dagen: overweeg dosisverhoging in stappen van 50% [3].

    Bij onvoldoende effect ondanks dosisverhoging, of bij onaanvaardbare bijwerkingen: overweeg opioïdrotatie of een andere toedieningsweg, zie Opioïden, Toepasbaarheid de rotatietabel onderaan [3].

    Let op

    Hanteer voor de onderhoudsbehandeling met het opioïd vaste tijdstippen, ongeacht de pijn van het moment [3].

    Er zijn meldingen van misbruik van ROO’s ('rapid onset opioids', ofwel fentanyl via slijmvlies van neus of mond) door patiënten met kanker. Goede informatie en controle op het gebruik van ROO’s zijn noodzakelijk [3].

    Overweeg combinatie met eenvoudige pijnstillers, met name paracetamol, voor een opioïdsparend effect waarbij de kans op obstipatie of ademhalingsdepressie afneemt. Houd rekening met contra-indicaties voor NSAID’s (zie NSAID's). Staak de eventueel aanwezige onderhoudsdosering paracetamol bij starten van een opioïd, en wijzig in ‘zo nodig’ met een passend maximum. Beoordeel na enkele dagen of de combinatie het gewenste effect heeft en of de voordelen opwegen tegen het moeten innemen van extra tabletten [3].

    Bij verminderde leverfunctie: geef bij voorkeur fentanyl [3]. Morfine is een alternatief, op voorwaarde dat de creatinineklaring > 50 ml/min/1,73 m2 is.

    Bij verminderde nierfunctie (< 50 ml/min/1,73 m2): geef bij voorkeur fentanyl.

    Misselijkheid: voeg eventueel kortdurend metoclopramide of domperidon toe als in het begin van de behandeling misselijkheid optreedt, of als de patiënt eerder klachten van opioïd-geïnduceerde misselijkheid en braken heeft gehad [1].

    Overige bijwerkingen: voor behandeling van bijwerkingen als gevolg van opioïden, zie behandeling bijwerkingen van opioïden [3].

    Toelichting

    Keuze opioïd: op basis van effectiviteit en bijwerkingen (anders dan obstipatie, dan heeft transdermaal fentanyl de voorkeur) kan geen keuze voor een specifiek sterkwerkend opioïd (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon of tapentadol) worden gemaakt. De richtlijn Pijn bij kanker raadt aan om een keuze te baseren op eigen ervaring; op eventuele voorkeur van de patiënt voor een specifiek middel of een specifieke toedieningsvorm, en op de kosten [3]. Met morfine, oxycodon oraal en fentanyl transdermaal bestaat ook in de eerstelijnszorg veel ervaring. Bovendien is er met deze middelen een ruime keuze aan toedieningsvormen. Tapentadol heeft geen bewezen voordelen boven morfine, maar is wel aanzienlijk duurder. Voor methadon zie stap 6.

    Verminderde nierfunctie: voor de voorkeur voor fentanyl boven morfine, zie Opioïden: Toepasbaarheid, nierfunctiestoornis.

    Verminderde leverfunctie: voor de toepassing van opioïden bij een leverfunctiestoornis, zie Opioïden: Toepasbaarheid, leverfunctiestoornis.

    Toedieningsweg

    • Rectale toediening wordt afgeraden, omdat de absorptie en daarmee het pijnstillend effect heel wisselend is, zeker als er ook sprake is van obstipatie of diarree.
    • In voorkomende gevallen kan slow release morfine tijdelijk rectaal worden toegediend, als de tabletten niet oraal kunnen worden ingenomen en de fentanylpleister niet kan worden toegepast [3].
    • Subcutane toediening (eenmalig, intermitterend of continu) van opioïden is ook in de thuissituatie een geschikte methode van pijnbestrijding bij kanker of in de palliatieve fase [1].
    • Met continue subcutane infusie van opioïden worden vergelijkbare bloedspiegels bereikt als met intraveneuze toediening [1].
    • Intramusculaire toediening van opioïden wordt afgeraden [4].
    • Transdermaal:
      • Pijnbestrijding met een pleister is minder goed stuurbaar, door variabele afgifte en de lange eliminatiehalfwaardetijd.
      • De kans op bijwerkingen neemt toe bij toename van de huiddoorbloeding, bv. door transpiratie, koorts of een warme douche [1].
      • Transdermale toediening van opioïden wordt niet geadviseerd voor postoperatieve pijnbehandeling [4].

    Doorbraakpijn

    • Hoewel de direct vergelijkende studies een minder uitgesproken verschil laten zien, suggereert indirecte vergelijking sterk dat de ROO’s significant sneller werken dan de IR opioïden (bv. morfine oraal). Het verschil zit in de orde van grootte van 15 minuten [3].
    • Bij kortdurende (< 1 uur) doorbraakpijn is de kortere werkingsduur van de ROO's een voordeel, omdat de patiënt niet onnodig lang wordt blootgesteld aan het opioïd, met kans op onnodige bijwerkingen. Bij langdurige doorbraakpijn echter kan een ROO al zijn uitgewerkt terwijl de doorbraakpijn nog niet is verdwenen [3].
    • Geef bij situatie-gebonden doorbraakpijn het kortwerkende preparaat van (bij voorkeur) hetzelfde opioïd bv. 30–60 minuten van tevoren [1]. Houd rekening met de tijd tussen toediening en het verwachte optreden van het pijnstillend effect. Bij onvoorspelbare doorbraakpijn wordt wel een ROO gebruikt; geef als het effect hiervan niet lang genoeg aanhoudt een IR opioïd [3]. Geef bij doorbraakpijn op langwerkend morfine 10–15% van de 24-uursdosering in de vorm van snelwerkend morfine [1].

    Gewenning: het optreden van tolerantie voor opioïden is bij patiënten met kanker niet aangetoond. Dosisverhoging is vaak noodzakelijk vanwege tumorprogressie. Lichamelijke afhankelijkheid treedt wel altijd op. Psychische afhankelijkheid en verslavingsgedrag kunnen voorkomen, met name bij snelwerkende preparaten [10].

    Ouderen: voor de voorkeuren van Ephor, zie Opioïden: Toepasbaarheid, ouderen en Ephor [5].

    Combinatietherapie: een betere pijnstilling en/of een opioïdsparend effect door combinatie van een opioïd met paracetamol is niet goed aangetoond, maar uitproberen hiervan wordt toch aanbevolen. Een Cochrane-review (Wiffen 2017) concludeert dat er noch voor aanraden, noch voor afraden van het toevoegen van paracetamol aan opioïden bewijs (van hoge kwaliteit) is [3].

  14. Overweeg alternatieven (i.o.m.) tweedelijnszorg

    Kinderen: peri-operatieve farmacotherapie.

    Toelichting

    Cannabis: overweeg (een proefbehandeling met) cannabis alleen bij patiënten (m.n. in de palliatieve fase) bij wie gangbare pijnbehandeling niet voldoende helpt of te veel bijwerkingen geeft. Stem daarbij af met de behandelende gespecialiseerde arts of cannabis gecombineerd kan worden met eventuele andere behandelingen en consulteer bij vragen eventueel het regionaal palliatief team en/of de anesthesioloog-pijnspecialist. Staak de behandeling bij geen of onvoldoende effect. Raad gebruik van cannabis via drogist, reformzaak of coffeeshop af [1].

    Kinderen: voor peri-operatieve pijnbehandeling van kinderen, zie de Richtlijn Postoperatieve pijn [4].

    Metamizol: dit kan een (post-operatief) alternatief zijn voor (klassieke) NSAID’s bij patiënten met een relatieve of absolute contra-indicatie voor NSAID’s. De toepassing wordt beperkt door twijfel over de zeldzame bijwerking agranulocytose. Echter volgens de Richtlijn postoperatieve pijn zijn er geen aanwijzingen dat agranulocytose een contra-indicatie is en lijkt de mortaliteit als gevolg van ernstige bijwerkingen door metamizol niet te verschillen ten opzichte van die van paracetamol, en lager te zijn dan die van diclofenac [4].

    Methadon: Het voorschrijven van methadon vereist specifieke ervaring, vanwege een relevant risico op cumulatie bij gebruik langer dan enkele dagen door grote variatie in de eliminatiehalfwaardetijd. Overleg vooraf met het palliateam of pijnbehandelcentrum [1].

Afgeraden middelen: buprenorfine, coffeïne, codeïne en paracetamol-bevattende combinatiepreparaten.

Toelichting

Buprenorfine: Het NHG raadt buprenorfine af in de eerstelijnszorg wegens onvoldoende ervaring zonder bewezen voordelen [1].

Coffeïne: Toevoeging van ≥ 100 mg coffeïne aan een andere pijnstiller geeft bij 5–10% van de volwassen patiënten met acute en postoperatieve pijn een betere pijncontrole. Dit effect treedt volgens het NHG echter vooral op bij ibuprofen en diclofenac, en minder bij paracetamol. Combinaties met 100 mg zijn bovendien niet in Nederland beschikbaar. Houd ook rekening met de bijwerkingen van coffeïne.

Codeïne: Het NHG raadt codeïne af, ook in zetpillen, vanwege onvoldoende effect en het frequent optreden van bijwerkingen [1]. Ook bij de postoperatieve pijnbestrijding heeft codeïne geen plaats meer: toevoeging van codeïne 60 mg in eenmalige dosis geeft aanvullende pijnverlichting, maar kan een toename van bijwerkingen veroorzaken [4]. Codeïne wordt pas actief na omzetting in het lichaam in morfine. 10% van de Nederlandse bevolking mist het enzym dat voor deze omzetting noodzakelijk is.

Paracetamol-bevattende combinatiepreparaten: deze worden afgeraden. Ze hebben meer kans op bijwerkingen en ze zijn minder goed instelbaar dan combinatie van afzonderlijke preparaten.

Achtergrond

Definitie

Scope van de tekst: in deze tekst worden niet alle mogelijke pijn-gerelateerde indicaties beschreven. Aan bod komen met name: acute nociceptieve pijn, pijn in spoedeisende situaties, chronische nociceptieve pijn en pijn bij kanker of in de palliatieve fase. Zie voor overige soorten pijn andere indicatieteksten in het FK, bijvoorbeeld voor:

Acute nociceptieve pijn is een onplezierige sensorische en emotionele ervaring die optreedt bij actuele weefselbeschadiging. De naam verwijst naar het direct optreden van de pijn en naar de betrokkenheid van nociceptoren. Zowel fysische factoren (bv. warmte of druk), als biochemische factoren die vrijkomen bij weefselschade (bv. prostaglandine, histamine, bradykinine, cytokinen en serotonine) kunnen de nociceptoren activeren. De functie van acute nociceptieve pijn is dat deze een adequate lichamelijke reactie uitlokt, om (verdere) weefselschade te voorkomen [1,2]. Voor meer informatie zie bv. Teaching Resource Centre TRC Pharmacology database en kies /Neurology/pain.

Chronische pijn is een persisterend, multifactorieel gezondheidsprobleem. Lichamelijke, psychische en sociale factoren dragen in verschillende mate en in wisselende onderlinge samenhang bij aan pijnbeleving, pijngedrag, ervaren beperkingen in het dagelijks functioneren en ervaren verminderde kwaliteit van leven [1,2]. Het verschil met acute pijn is dat de relatie met weefselschade minder sterk is (maar deze hoeft niet afwezig te zijn) en dat de pijn niet meer per definitie als alarmsignaal fungeert. Centrale sensitisatie is een van de meest waarschijnlijke verklaringsmodellen voor chronische pijn [1].

Doorbraakpijn bij kanker is een voorbijgaande exacerbatie van pijn, die optreedt ondanks dat onderhoudsbehandeling van pijn plaatsvindt.

Nociceptie verwijst naar het mechanisme waarmee pijn veroorzaakt wordt door neurotransmitters en andere chemische mediatoren die vrijkomen bij weefselschade en pijnreceptoren stimuleren [1].

Sensitisatie van het nociceptieve systeem kan optreden na herhaaldelijke en meestal intense pijnstimuli. Sensitisatie geeft drempelverlaging voor en versterking van de respons op een pijnstimulus en leidt tot hyperalgesie. Deze situatie van verhoogde sensitiviteit is lokaal en verdwijnt meestal na verloop van tijd. Centrale sensitisatie omvat neuronale veranderingen, zoals verhoogde prikkelbaarheid, die plaatsvinden in het centrale zenuwstelsel in reactie op nociceptieve pijnsignalen. Als het langer duurt (enkele dagen tot weken) worden in het zenuwstelsel nieuwe neuronale verbindingen gemaakt. Behandeling van pijn wordt dan lastiger [1].

Symptomen

Bij pijn treden onprettige sensorische en emotionele ervaringen op die subjectief zijn.

Behandeldoel

Doel van de behandeling van acute pijn is de onaangename ervaring te verminderen, belemmeringen in het dagelijks functioneren zoveel mogelijk te beperken en het ontstaan van chronische pijn te voorkomen.

Doel van de behandeling van chronische pijn is het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven te verbeteren of in stand te houden.

Doel van behandeling van kanker-gerelateerde pijn is deze op een acceptabel niveau te brengen en te houden, de bijwerkingen aanvaardbaar te houden en de kwaliteit van leven zoveel mogelijk in stand te houden [3].

Uitgangspunten

Behandel zo mogelijk de oorzaak van de pijn.

De voorlichting, advisering en behandeling zijn afhankelijk van de soort pijn: acuut of chronisch [1].

Adequate bestrijding van acute pijn, inclusief niet-medicamenteuze behandeling, is belangrijk om het ontstaan van chronische pijn te voorkomen. Herken en behandel (dreigende) chronische pijn in een vroeg stadium, uitgaande van de mogelijkheden, wensen en verwachtingen van de patiënt en in onderlinge afstemming tussen verschillende disciplines. In de behandeling van chronische pijn staan het bevorderen van zelfmanagement door educatie en het begeleiden van een actieve leefstijl centraal.

Volg bij de medicamenteuze behandeling van nociceptieve pijn een stapsgewijze aanpak, die gebaseerd is op de pijnladder van de WHO voor pijn bij kanker.

Bepaal de keuze van de (medicamenteuze) behandeling in samenspraak met de patiënt, op basis van comorbiditeit, persoonlijke voorkeur, eerdere ervaringen en gevoeligheid voor bijwerkingen.

Houd rekening met zelfzorgmedicatie die paracetamol of een NSAID bevat.

De toepassing van opioïden is beperkt tot kortdurende, hevige pijn en chronische kanker-gerelateerde pijn of pijn in de palliatieve fase. Redenen voor de beperkte toepassing zijn de kans op gewenning en dosisescalatie waarbij nog meer bijwerkingen optreden, en de beperkte effectiviteit bij andere indicaties.

Geneesmiddelen

aceetanilidederivaten Toon kosten

analgetica, diverse Toon kosten

coxib's Toon kosten

dopamine-antagonisten Toon kosten

middelen bij opioïdverslaving Toon kosten

NSAID's, cutaan Toon kosten

NSAID's, systemisch Toon kosten

Opioïden Toon kosten

salicylaten als analgeticum Toon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Pijn, 2021. Via richtlijnen.nhg.org.
  2. Pijn Alliantie in Nederland. Zorgstandaard Chronische pijn, 2017. Via pijnalliantieinnederland.nl.
  3. NVA-richtlijn Pijn bij patiënten met kanker, 2021. Via richtlijnendatabase.nl.
  4. NVA-richtlijn Postoperatieve pijn, 2013. Via richtlijnendatabase.nl.
  5. Ephor. Pijn. Via ephorapp.nl, geraadpleegd oktober 2021.
  6. NHG-behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, 2020. Via richtlijnen.nhg.org.
  7. NVA-richtlijn Pijn bij COPD of Hartfalen, 2019. Via richtlijnendatabase.nl.
  8. Verenso. Richtlijn Pijn, 2016. Via verenso.nl.
  9. Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) Handreiking zorgverleners voor afbouw opioïden via opiaten.nl.
  10. Fleisch J, Dahan A.Pijn bij kanker. Ned Tijdschr Geneeskd 2018; 162: D1447, via ntvg.nl.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep