Advies
Bij acute nociceptieve pijn
Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol.
Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe.
Overweeg bij onvoldoende effect (combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt.
Overweeg bij onvoldoende effect (combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.
Bij acute hevige nociceptieve pijn
(bv. in spoedeisende situaties) Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.
Bij chronische niet-kankergerelateerde pijn
Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.
Bij chronische kanker-gerelateerde pijn
Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm voor doorbraakpijn toe.
Behandelplan
In het stappenplan worden niet alle mogelijke pijn-gerelateerde indicaties beschreven. Het is gebaseerd op de WHO-pijnladder voor pijn bij kanker. Aan bod komen met name acute nociceptieve pijn, pijn in spoedeisende situaties, chronische nociceptieve pijn en pijn bij kanker / in de palliatieve fase. Afhankelijk van de soort pijn kunnen er stappen worden overgeslagen en niet alle stappen zijn voor elke soort pijn van toepassing. Bv. voor eenvoudige acute pijnklachten: volg 1a, en dan 2a of 2b, en eventueel 3. Voor kankergerelateerde pijn: volg 1c, en dan ofwel 2a, 3, 5b ofwel 2c, 5b.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
-
Bij acute nociceptieve pijn
Behandel zo mogelijk de oorzaak.
Geef uitleg (zie Toelichting).
Bespreek hoe om te gaan met dagelijkse activiteiten.
Wijs de patiënt eventueel op Thuisarts Pijn en pijnstillers.
Verwijs zo nodig naar bv. een bedrijfsarts of fysiotherapeut.
Toelichting
-
Bij chronische niet-kanker gerelateerde pijn
Focus op educatie (zie Toelichting).
Leg het verschil uit tussen acute en chronische pijn (zie Definitie onder Achtergrond).
Stem het behandeldoel af met de patiënt.
Besteed aandacht aan de mogelijk ongunstige invloed van lichamelijke, psychische en sociale factoren en de mogelijkheden om die invloed te beperken 1.
Verwijs, bv. naar psycholoog of maatschappelijk werk, voor ondersteuning van het zelfmanagement, om te leren omgaan met angst, stress en depressieve gevoelens.
Toelichting
-
Bij hevige pijn in spoedeisende situaties, of kanker- gerelateerd, of in de palliatieve fase
De adviezen onder 1a en 1b zijn niet zonder meer toepasbaar in deze situatie. Houd rekening met de beleving en mogelijkheden van de patiënt, de mogelijke bijwerkingen van pijnstillers en de kwaliteit van leven. Ga eventueel direct verder met stap 5. Zie voor meer informatie over niet-medicamenteuze behandelingen van pijn bij kanker de Richtlijn Pijn bij patiënten met kanker 3.
-
Start medicamenteuze behandeling
-
Bij lichte tot matige nociceptieve pijn: geef paracetamol
Geef paracetamol bij volwassenen bij voorkeur oraal, zo nodig i.v. en alleen als tweede keus rectaal.
Streef naar tijdelijk gebruik van pijnstillers. Stop bij goed effect zodra dit mogelijk is, in overleg met de patiënt 1.
Verlaag bij volwassenen bij gebruik > 1 maand de dosering, zie paracetamol doseringen. 1
Wees terughoudend met toepassing van pijnstillers bij chronische pijn. Indien nodig heeft paracetamol de voorkeur. Pas de pijnstiller als het kan intermitterend toe. Evalueer regelmatig; bv. elke twee weken 1.
Ga alleen bij pijn met een duidelijke nociceptieve component, en onvoldoende effect met paracetamol, naar stap 3.
Let op
Toelichting
-
Bij acute spier- en gewrichtspijn: geef een NSAID cutaan en/of paracetamol p.o.
De keuze bij gewrichtspijn hangt af van de lokatie van de pijn, zie ook artrose.
Bij aspecifieke lagerugpijn kunnen dermale NSAID’s als alternatief dienen voor orale NSAID’s 4.
Voor milieu-aspecten, zie Toelichting.
Ga alleen bij pijn met een duidelijke nociceptieve component, en onvoldoende effect , naar stap 3 (of raadpleeg een op de specifieke indicatie gerichte richtlijn).
Toelichting
-
Bij ernstige pijn: overweeg starten met stap 5
Overweeg bij zeer hevige pijn om stappen over te slaan. Dit is bijvoorbeeld van toepassing bij operatieve ingrepen, bepaalde spoedeisende situaties of ernstige kankergerelateerde pijn.
-
Vervolg bij acute nociceptieve pijn
Geef een NSAID oraal (of, indien nodig, rectaal of i.m), zo mogelijk in combinatie met paracetamol. Kies één van de volgende middelen:
Houd rekening met bijwerkingen en speciale patiëntengroepen: zie Let op.
Streef naar tijdelijk gebruik van pijnmedicatie en overweeg bij adequate pijnstilling om bv. na twee weken de medicatie af te bouwen.
Bij onvoldoende effect, overweeg te switchen naar een ander voorkeurs-NSAID of ga naar de volgende stap. Ga naar stap 5 bij kanker-gerelateerde pijn en pijn in de palliatieve fase.
Let op
Toelichting
-
Overweeg (toevoeging van) zwakwerkend opioïd
Bij hevige, niet-kanker-gerelateerde pijn: overweeg eventueel kortdurend gebruik van tramadol oraal (indien nodig rectaal), zo mogelijk in combinatie met paracetamol en/of een NSAID.
De plaats voor tramadol is echter beperkt en deze stap wordt vaak overgeslagen; zie Let op en Toelichting.
Bouw de dosering langzaam op om bijwerkingen te voorkomen 1.
Combineer (bij de eerste signalen van obstipatie) met een laxans, zie Obstipatie.
Bouw af bij afname van de pijn (zie toelichting).
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Let op
Toelichting
-
(Toevoeging van) sterkwerkend opioïd
-
Bij niet-kanker-gerelateerde hevige pijn
Geef kortdurend één van de volgende middelen
- buprenorfine
- fentanyl transdermaal
- fentanyl i.v.)
- fentanyl nasaal offlabel
- hydromorfon
- morfine
- morfine retard
- oxycodon
- tapentadol
Kies een opioïde en toedieningsvorm op basis van ervaring van de voorschrijver, mogelijkheden en wensen van de patiënt en de prijs (zie Let op en Toelichting).
Voorkom of behandel bijwerkingen (zie Let op).
Bij onvoldoende effect na 1–2 dagen: overweeg opioïdrotatie of een andere toedieningsweg, zie Opioïden, Toepasbaarheid, de rotatietabel onderaan.
Evalueer bij niet-kanker-gerelateerde pijn elke 1–2 weken de noodzaak tot voortzetting van de behandeling en de bijwerkingen. Overweeg dosisverhoging bij gewenning alleen bij chronische pijn met een duidelijk persisterende nociceptieve component. Houd in dat geval de dosering onder de 90 mg morfine-equivalent oraal per dag, om overmatig gebruik van opioïden te voorkomen 1.
Bouw ook bij goed effect zo vroeg mogelijk af (zie Let op).
Let op
Toelichting
-
Bij kanker-gerelateerde hevige pijn of hevige pijn in de palliatieve fase
Kies passende middelen en toedieningsvormen uit de volgende
- buprenorfine
- fentanyl (bij doorbraakpijn)
- fentanyl parenteraal
- fentanyl (transdermaal)
- hydromorfon
- morfine
- morfine (retard)
- oxycodon
- tapentadol
Weeg comorbiditeit en andere risicofactoren zorgvuldig af voordat u medicatie voorschrijft 3.
Kies het opioïd op basis van de gewenste toedieningsweg, de voorkeur of de mogelijkheden van de patiënt, de ervaring van de arts, het eventueel bestaan van een nierfunctiestoornis en de kosten (zie Toelichting 3). Doe bij voorkeur ervaring op met een beperkt aantal (bv. twee) middelen. Overleg tijdig met een palliatief team of pijnbehandelcentrum.
Voorkom en behandel bijwerkingen (zie Let op). Combineer altijd met een laxans (lactulose of macrogol, of eventueel magnesiumhydroxide), tenzij er sprake is van diarree, zie ook Obstipatie. 1 Kies fentanyl transdermaal als de kans op obstipatie groot is 3.
Combineer de onderhoudsbehandeling met een geschikte vorm voor doorbraakpijn: oraal, oromucosaal, nasaal of i.v./s.c. bolusinjectie (zie Toelichting). Houd hierbij bij voorkeur hetzelfde opioïd aan 1. Houd echter ook rekening met de snelheid van optreden van pijnstilling en de prijs (zie Toelichting).
Bij onvoldoende effect na 1–2 dagen: overweeg dosisverhoging in stappen van 50% 3.
Bij onvoldoende effect ondanks dosisverhoging, of bij onaanvaardbare bijwerkingen: overweeg opioïdrotatie of een andere toedieningsweg, zie Opioïden, Toepasbaarheid de rotatietabel onderaan 3.
Let op
Toelichting
-
Overweeg alternatieven (i.o.m.) tweedelijnszorg
Voor postoperatieve pijnbehandeling van kinderen, zie de Richtlijn Postoperatieve pijn 6.
Voor pijnmeting en behandeling bij kinderen, zie de Richtlijn Pijnmeting en behandeling bij kinderen 13.
Voor de toepassing van opioïden bij analgesie en sedatie in de IC, zie de FMS richtlijn 14.
Voor de toepassing van opioïden en lokale anesthetica bij pijn tijdens de bevalling, in de eerste- en tweedelijnszorg, zie de FMS richtlijn Pijnbehandeling tijdens de bevalling 15.
Let op
Toelichting
Afgeraden middelen:
- Cannabis (in de huisartspraktijk, anders dan in de palliatieve fase)
- codeïne
- coffeïne
- paracetamol-bevattende combinatiepreparaten
- Voor COX-2-selectieve NSAID's, zie Stap 3 (NSAID's oraal), Let op.
Toelichting
Achtergrond
Definitie
Scope van de tekst: in deze tekst worden niet alle mogelijke pijn-gerelateerde indicaties beschreven. Aan bod komen met name: acute nociceptieve pijn, pijn in spoedeisende situaties, chronische nociceptieve pijn en pijn bij kanker of in de palliatieve fase. Zie voor overige soorten pijn andere indicatieteksten in het FK, bijvoorbeeld voor:
- artrose;
- diverse soorten hoofdpijn incl. migraine (tip: gebruik de zoekterm hoofdpijn);
- neuropathische pijn;
- urinesteenaanval;
- hartfalen, acuut.
Acute nociceptieve pijn is een onplezierige sensorische en emotionele ervaring die optreedt bij actuele weefselbeschadiging. De naam verwijst naar het direct optreden van de pijn en naar de betrokkenheid van nociceptoren. Zowel fysische factoren (bv. warmte of druk), als biochemische factoren die vrijkomen bij weefselschade (bv. prostaglandine, histamine, bradykinine, cytokinen en serotonine) kunnen de nociceptoren activeren. De functie van acute nociceptieve pijn is dat deze een adequate lichamelijke reactie uitlokt, om (verdere) weefselschade te voorkomen 1 16. Voor meer informatie zie bv. Teaching Resource Centre via trc-p.nl en kies links /Neurology/Pain.
Chronische pijn is een persisterend, multifactorieel gezondheidsprobleem. Lichamelijke, psychische en sociale factoren dragen in verschillende mate en in wisselende onderlinge samenhang bij aan pijnbeleving, pijngedrag, ervaren beperkingen in het dagelijks functioneren en ervaren verminderde kwaliteit van leven 1 16. Het verschil met acute pijn is dat de relatie met weefselschade minder sterk is (maar deze hoeft niet afwezig te zijn) en dat de pijn niet meer per definitie als alarmsignaal fungeert. Centrale sensitisatie is een van de meest waarschijnlijke verklaringsmodellen voor chronische pijn 1.
Doorbraakpijn bij kanker is een voorbijgaande exacerbatie van pijn, die optreedt ondanks dat onderhoudsbehandeling van pijn plaatsvindt.
Nociceptie verwijst naar het mechanisme waarmee pijn veroorzaakt wordt door neurotransmitters en andere chemische mediatoren die vrijkomen bij weefselschade en pijnreceptoren stimuleren 1.
Sensitisatie van het nociceptieve systeem kan optreden na herhaaldelijke en meestal intense pijnstimuli. Sensitisatie geeft drempelverlaging voor en versterking van de respons op een pijnstimulus en leidt tot hyperalgesie. Deze situatie van verhoogde sensitiviteit is lokaal en verdwijnt meestal na verloop van tijd. Centrale sensitisatie omvat neuronale veranderingen, zoals verhoogde prikkelbaarheid, die plaatsvinden in het centrale zenuwstelsel in reactie op nociceptieve pijnsignalen. Als het langer duurt (enkele dagen tot weken) worden in het zenuwstelsel nieuwe neuronale verbindingen gemaakt. Behandeling van pijn wordt dan lastiger 1.
Symptomen
Bij pijn treden onprettige sensorische en emotionele ervaringen op die subjectief zijn.
Behandeldoel
Doel van de behandeling van acute pijn is de onaangename ervaring te verminderen, belemmeringen in het dagelijks functioneren zoveel mogelijk te beperken en het ontstaan van chronische pijn te voorkomen.
Doel van de behandeling van chronische pijn is het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven te verbeteren of in stand te houden.
Doel van behandeling van kanker-gerelateerde pijn is deze op een acceptabel niveau te brengen en te houden, de bijwerkingen aanvaardbaar te houden en de kwaliteit van leven zoveel mogelijk in stand te houden 3.
Uitgangspunten
Behandel zo mogelijk de oorzaak van de pijn.
De voorlichting, advisering en behandeling zijn afhankelijk van de soort pijn: acuut of chronisch 1.
Adequate bestrijding van acute pijn, inclusief niet-medicamenteuze behandeling, is belangrijk om het ontstaan van chronische pijn te voorkomen. Herken en behandel (dreigende) chronische pijn in een vroeg stadium, uitgaande van de mogelijkheden, wensen en verwachtingen van de patiënt en in onderlinge afstemming tussen verschillende disciplines. In de behandeling van chronische pijn staan het bevorderen van zelfmanagement door educatie en het begeleiden van een actieve leefstijl centraal.
Volg bij de medicamenteuze behandeling van nociceptieve pijn een stapsgewijze aanpak, die gebaseerd is op de pijnladder van de WHO voor pijn bij kanker.
Bepaal de keuze van de (medicamenteuze) behandeling in samenspraak met de patiënt, op basis van comorbiditeit, persoonlijke voorkeur, eerdere ervaringen en gevoeligheid voor bijwerkingen.
Houd rekening met zelfzorgmedicatie die paracetamol of een NSAID bevat.
De toepassing van opioïden is beperkt tot kortdurende, hevige pijn en chronische kanker-gerelateerde pijn of pijn in de palliatieve fase. Redenen voor de beperkte toepassing zijn de kans op gewenning en dosisescalatie waarbij nog meer bijwerkingen optreden, en de beperkte effectiviteit bij andere indicaties.
Geneesmiddelen
aceetanilidederivaten
- acetylsalicylzuur/paracetamol/coffeïne
- paracetamol
- paracetamol/ascorbinezuur
- paracetamol/codeïne
- paracetamol/coffeïne
- paracetamol/coffeïne/ascorbinezuur
- paracetamol/propyfenazon/coffeïne
- paracetamol/tramadol
analgetica, diverse
coxib's
dopamine-antagonisten
middelen bij opioïdverslaving
NSAID's, systemisch
- dexketoprofen
- diclofenac (systemisch)
- ibuprofen (systemisch)
- indometacine (systemisch)
- metamizol
- naproxen
opioïden
- alfentanil
- buprenorfine
- fentanyl (bij doorbraakpijn)
- fentanyl (parenteraal)
- fentanyl (transdermaal)
- hydromorfon
- morfine
- morfine (retard)
- nalbufine
- oxycodon
- oxycodon/naloxon
- pethidine
- piritramide
- remifentanil
- sufentanil
- tapentadol
- tramadol
opioïden
- alfentanil
- buprenorfine
- fentanyl (bij doorbraakpijn)
- fentanyl (parenteraal)
- fentanyl (transdermaal)
- hydromorfon
- morfine
- morfine (retard)
- nalbufine
- oxycodon
- oxycodon/naloxon
- pethidine
- piritramide
- remifentanil
- sufentanil
- tapentadol
- tramadol