artrose

Advies

Behandeling van artrose bestaat primair uit oefentherapie. Bij mensen met artrose van de knie en overgewicht is gewichtsreductie aan te bevelen. Medicamenteuze therapie begint met intermitterend gebruik van paracetamol en/of een cutane NSAID, waarbij de keuze afhangt van de lokalisatie van de artrose. Bij onvoldoende effect kan intermitterend een oraal NSAID worden toegepast (diclofenac, ibuprofen of naproxen). Incidenteel is een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd mogelijk, als bovengenoemde middelen onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. Overweeg in de tweedelijnszorg (offlabel) toepassing van duloxetine, hyaluronzuur of eventueel tramadol.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Geef informatie en educatie over artrose bij patiënten met symptomatische artrose, en besteed hierbij aandacht aan ten minste de volgende onderwerpen [6]:

    • aard van artrose;
    • oorzaken van artrose;
    • consequenties van artrose (met betrekking tot leefstijl, werk- en sportbelasting, balans tussen belasting en belastbaarheid);
    • prognose van artrose; leg uit dat het beloop wisselend is en dat perioden met veel klachten worden afgewisseld met perioden met weinig klachten [1];
    • voor- en nadelen van de relevante behandelopties incl. gebruik van geneesmiddelen;
    • mogelijkheden en belang van zelfmanagement;
    • voordelen van een gezond gewicht en voldoende bewegen;
    • loophulpmiddelen, indien geïndiceerd (zoals wandelstok, rollator).

    Evalueer niet-medicamenteuze behandelingen na drie maanden [1,6].

    Verwijs zo nodig, bv. naar een fysiotherapeut.

    Combineer bij onvoldoende resultaat met stap 2.

    Toelichting

    knie

    • Adviseer regelmatige en voldoende intensieve lichaamsbeweging (ten minste een half uur matig intensief bewegen per dag) ter vermindering van pijn en verbetering van het functioneren. Deze lichaamsbeweging dient te bestaan uit een combinatie van oefeningen gericht op mobiliteit, spierkracht en uithoudingsvermogen. Leg uit dat een positief effect van lichaamsbeweging weer kan verdwijnen als de activiteiten worden gestaakt [1].
    • Oefentherapie heeft meer effect dan overige beschikbare interventies (zoals medicatie en injecties). Bovendien is oefentherapie een behandeling die eenvoudig toepasbaar is, weinig bijwerkingen kent en relatief lage kosten met zich meebrengt [1].
    • Bespreek bij overgewicht de mogelijkheid om deel te nemen aan interventies gericht op gewichtsreductie, zoals dieet en oefentherapie [1]. Adviseer patiënten met symptomatische knieartrose en overgewicht minstens 10% van hun gewicht te verliezen en fysieke trainingen te volgen [6].

    hand/pols

    • Adviseer bij veel pijn om de aangedane gewrichten te ontzien bij dagelijkse activiteiten.
    • Adviseer eenvoudige oefeningen die kunnen helpen bij het behoud van kracht en beweeglijkheid [3].

    lichaamsgewicht

    • Er is sprake van overgewicht bij een BMI vanaf 25 kg/m².
    • Adviseer in het kader van algemene gezondheidsadviezen bij alle patiënten met heup- of knieartrose om op een gezond gewicht te komen en om voldoende te bewegen [6].
    • Bij patiënten met knieartrose en overgewicht kan een gewichtsvermindering van 5% de pijn al significant verminderen [4].
    • Het effect van afvallen op pijn en functioneren bij heupartrose is minder duidelijk dan bij artrose van de knie [4]. Vanwege het gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van gewichtsverlies bij patiënten met overgewicht op symptomen bij heupartrose, en de beperktere onderbouwing voor overgewicht als risicofactor voor heupartrose dan voor knieartrose, lijkt een afvaldieet in combinatie met fysieke training niet zinvol ter vermindering van klachten bij symptomatische heupartrose [6].

    verwijzen

    • Verwijs bij werk-gerelateerde klachten naar een bedrijfs- of arbo-arts om aanpassingen te bespreken [1].
    • Verwijs voor gesuperviseerde oefentherapie naar een fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar of Mensendieck [6].
    • Verwijs bij handartrose eventueel naar een handtherapeut [3].
  2. Intermitterend: paracetamol oraal of NSAID cutaan, afhankelijk van de lokalisatie

    • Hand, pols: 1e keus NSAID cutaan, 2e keus paracetamol oraal [3]. In de praktijk worden beide ook wel gecombineerd.
    • Knie: paracetamol oraal of NSAID cutaan. Combineer een cutane NSAID eventueel met paracetamol [6], of pas het toe bij een tijdelijke verergering [1].
    • Heup: paracetamol oraal [6].

    Evalueer na 2 weken [1,6]. Overweeg afbouwen of stoppen [2].

    Ga bij onvoldoende resultaat door naar stap 3.

    Toelichting

    Er is weinig evidence voor effectiviteit van de toepassing van paracetamol bij artrose. Maar omdat er wel veel goede ervaring mee is, en vanwege het brede veiligheidsprofiel, is paracetamol bij veel vormen van artrose eerste keus [1].

    Het pijnstillend effect van een cutaan NSAID is bij knie- en handartrose vergelijkbaar met dat van orale NSAID’s, maar met minder (gastro-intestinale) bijwerkingen [1,2,3]. Bij cutane toepassing is er wel meer kans op lokale bijwerkingen (huiduitslag, jeuk, branderig gevoel) [3]. Langetermijnonderzoek naar de effectiviteit van cutane NSAID’s bij artrose ontbreekt [3].

    Het is op grond van gegevens over knie- en heupartrose aannemelijk dat analgetica ook kunnen worden gebruikt bij patiënten met duimbasisartrose, met een maximale duur van 3-6 maanden. Voor het vaststellen van de effectiviteit van analgetica specifiek bij patiënten met duimbasisartrose dient verder onderzoek te worden verricht [7].

    Er zijn verschillende cutane NSAID’s beschikbaar: diclofenac 1 of 2% en ibuprofen 5% in de vorm van een gel als zelfzorgmiddel; diclofenac 3% via de apotheek als zogenoemde doorgeleverde bereiding.

    De NHG-Standaard Hand- en polsklachten doet geen uitspraak over combinatie van paracetamol oraal en een NSAID cutaan bij hand- of polsartrose [3]. De NHG-Standaard Pijn geeft echter aan dat bij acute spier- en gewrichtspijn de combinatie mogelijk is [2].

  3. Overweeg intermitterend NSAID oraal

    In de praktijk combineert men het NSAID wel met paracetamol, in de hoop te kunnen volstaan met een lagere dosering van het NSAID, met gelijkblijvend effect maar minder kans op bijwerkingen [2].

    Evalueer na 10-14 dagen [6].

    Bespreek de mogelijkheden om medicatie af te bouwen en geef een stoppoging in overweging.

    Overweeg bij onvoldoende effect, wisselen naar een ander voorkeurs-NSAID [6].

    Ga bij onvoldoende resultaat naar stap 4.

    Let op

    Er is onvoldoende bewijs voor continue toepassing van NSAID’s bij knieartrose; pas ze alleen toe bij een tijdelijke verergering [1].

    Voeg bij risicopatiënten een maagbeschermer toe [6]. Zie ook maagbescherming.

    Wees terughoudend met orale NSAID's bij kwetsbare ouderen vanwege de verhoogde gevoeligheid voor bijwerkingen.

    Houd bij de keuze van het NSAID rekening met onder andere het gastro-intestinale en cardiovasculaire risicoprofiel van de patiënt: raadpleeg voor verschillen in bijwerkingen binnen de groep NSAID’s, NSAID’s, overige, Typerende bijwerkingen.

    Schrijf de orale NSAID zo kort mogelijk en in zo laag mogelijke effectieve dosering voor, zorg voor een adequate follow-up en monitor bijwerkingen zorgvuldig [6].

    Toelichting

    NSAID’s zijn effectiever dan paracetamol in vermindering van pijn bij artrose [2]. Er zijn wel meer contra-indicaties en bijwerkingen.

    Afbouwen van medicatie hoeft niet tot toename van pijn te leiden. Een van de stopcriteria voor NSAID’s is gebruik langer dan drie maanden voor symptoombestrijding van matige artrose [2].

    Genoemde drie middelen behoren tot de NSAID’s die volgens Ephor bij ouderen de voorkeur hebben [10].

    Ondanks dat combinatietherapie vaak wordt toegepast in de klinische praktijk, is er vooralsnog onvoldoende onderbouwing voor en is meer onderzoek nodig: de NOV-richtlijn heeft daarom een voorkeur voor monotherapie en raadt combinaties van paracetamol met NSAID's vooralsnog af [6].

  4. Overweeg corticosteroïd injectie intra-articulair

    Ga bij onvoldoende resultaat naar stap 5.

    Let op

    Het effect is meestal kortdurend (ca 3 weken) [1].

    Beperk het aantal injecties tot maximaal één injectie in de drie maanden voor knie of heup [6]; het NHG adviseert een tussentijd van ten minste 6 weken voor injecties in de knie, eveneens met een maximum van vier injecties per jaar [1].

    Intra-articulaire injecties in het heupgewricht kunnen alleen uitgevoerd worden onder röntgen- of echogeleiding [6].

    Als een kortdurend pijnstillend effect gewenst is, kan een injectie met een corticosteroïd ook bij duimbasisartrose worden toegepast [7].

    De NHG-Standaard uit 2010 (in herziening) raadt corticosteroïdinjecties af voor artrose van hand en pols, vanwege onvoldoende bewijs voor effectiviteit [3].

    Informeer de patiënt over het risico (ongeveer 1/10.000) van een septische gewrichtsinfectie (artritis) en het mogelijke nadelige effect van de corticosteroïdinjectie op het kraakbeen [6].

    Geef bij voorkeur geen intra-articulaire corticosteroïdinjecties in de zes maanden voorafgaande aan een gewrichtsvervangende operatie aan het gewricht [6].

    Wijs personen met insulineafhankelijke diabetes op het glucose-verhogende effect van corticosteroïdinjecties. In onderzoek normaliseerde de glucosespiegel binnen 10 dagen [6].

    Toelichting

    Overweeg als reguliere orale of cutane pijnmedicatie niet wenselijk, gecontra-indiceerd of onvoldoende effectief is, intra-articulaire corticosteroïdinjecties voor tijdelijke pijnvermindering bij volwassen personen met symptomatische knie- of heupartrose [6].

    Naar intramusculaire toediening van corticosteroïden bij artrose wordt onderzoek gedaan.

  5. Overweeg alternatieven (tweedelijnszorg)

    • Duloxetine offlabel

      Overweeg bij patiënten met ernstige en chronische pijn als gevolg van heup- of knieartrose bij wie de reguliere pijnmedicatie niet voldoet, een proefbehandeling met duloxetine. De NOV-richtlijn geeft geen specifiek doseringsadvies voor artrose [6].

    • hyaluronzuur injectie

      Overweeg, als de standaardbehandeling onvoldoende effect heeft, intra-articulaire hyaluronzuurinjecties bij artrose van de knie [9].

      Bij artrose van de duimbasis kan een intra-articulaire injectie met hyaluronzuur kortdurend effect hebben [7].

    • tramadol

      De NOV-richtlijn geeft behandeling met tramadol in overweging bij heup– of knieartrose waarbij paracetamol en NSAID’s onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. De richtlijn geeft geen specifiek doseringsadvies voor artrose [6].

      Wees terughoudend met tramadol, vooral bij kwetsbare ouderen, vanwege de bijwerkingen. Ephor raadt tramadol bij ouderen af [10].

      Titreer langzaam op.

      Start een laxans bij signalen van obstipatie.

      Houd rekening met de kans op afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen bij staken na langdurig gebruik [6].

    • Verwijzing chirurgie

      Verwijs bij een (waarschijnlijkheids-)indicatie voor gewrichtsvervanging naar de orthopedisch chirurg [6].

    • Verwijzing pijncentrum

      Verwijs bij ontbreken van een (waarschijnlijkheids-)indicatie voor gewrichtsvervanging naar een pijnbehandelcentrum met specifieke expertise op het gebied van de behandeling van mensen met chronische pijnklachten van het bewegingsapparaat [6].

    Toelichting

    Duloxetine: er is redelijke zekerheid dat de serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) duloxetine resulteert in een klinisch relevante pijnreductie bij patiënten met knieartrose. Mogelijk verbetert duloxetine ook het fysiek functioneren. De effecten van andere antidepressiva dan duloxetine (tricyclische antidepressiva, selectieve serotonine-heropnameremmers, andere SNRI’s dan duloxetine) bij patiënten met knieartrose zijn onbekend. Er zijn onvoldoende gegevens over de effecten van antidepressiva bij patiënten met heupartrose [6]. Het NHG raadt antidepressiva af bij knieartrose, vanwege onvoldoende bewijs. Bovendien geven ze veel bijwerkingen. Antidepressiva zijn in Nederland niet geregistreerd voor artrose [1].

    Hyaluronzuur: voor intra-articulaire hyaluronzuurinjecties is symptoomreductie aangetoond bij de behandeling van artrose van de knie. Daarnaast lijken intra-articulaire hyaluronzuurinjecties kosteneffectief bij de behandeling van artrose van de knie (bij patiënten jonger dan 65 jaar). Het effect op de lange termijn is niet bekend [9]. Het is aangetoond dat intra-articulaire injecties met zowel corticosteroïden als hyaluronzuur effect hebben op korte termijn bij artrose van de duimbasis. Welk van beide middelen wordt gegeven is afhankelijk van de voorkeur van de specialist. Hyaluronzuur heeft als nadeel dat meerdere injecties nodig zijn, dat de behandeling relatief pijnlijk is en dat de kosten hoger zijn dan van corticosteroïden; daar staat tegenover dat hyaluronzuur vrijwel geen systemische bijwerkingen geeft. De richtlijn adviseert om in de overweging mee te nemen dat het injecteren van corticosteroïden goedkoper is. Wanneer een kortdurend pijnstillend effect wordt beoogd, wordt geadviseerd te kiezen voor een injectie met corticosteroïden [7].

    Chirurgie: bij patiënten met hand- of polsartrose zijn de resultaten van chirurgie niet bij iedereen gunstig: 60% van de patiënten is min of meer tevreden en ongeveer 30% blijft klachten houden [3].

Glucosamine, chondroïtine: het NHG ontraadt het gebruik van voedingssupplementen zoals glucosamine en chondroïtine. Er is veel onzekerheid over het bestaan van klinisch relevante voordelen in vergelijking met placebo, voor alle cruciale uitkomstmaten zoals pijn, functioneren, bijwerkingen en kwaliteit van leven [1].Voor de toepassing van glucosamine bij duimbasisartrose ontbreken gegevens [7].

Opioïden: er is voor artrose op grond van de evidence vrijwel geen plaats voor sterkwerkende opioïden. Een Cochrane-meta-analyse uit 2014 liet slechts een geringe en niet klinisch relevante meerwaarde ten opzichte van placebo zien, terwijl er wel aanzienlijke bijwerkingen waren. Ophogen van de dosis leek geen grotere effecten te bewerkstelligen, en langer gebruik verminderde zelfs de effecten. Vanwege een verhoogd risico op onder meer overmatig gebruik, gewenning en dosisescalatie, overdosering en afhankelijkheid is terughoudendheid gewenst bij het voorschrijven van opioïden bij chronische pijn. Dit geldt in het bijzonder voor chronische, niet aan kanker gerelateerde pijn. Al met al beperken de bijwerkingen, de geringe effecten, en het risico op verslaving het gebruik van opioïden bij artrosepatiënten. Het NHG raadt opioïden af bij (knie-)artrose. [1,2,6]

Transdermale steroïden: er is geen plaats voor transdermale applicatie van steroïden in de behandeling van duimbasisartrose. Studies die zijn verricht naar transdermale applicatie van steroïden ter plaatse van de elleboog en voet lieten evenmin een duidelijk voordeel hiervan zien [7].

Intra-articulaire bloedplaatjes: pas bij artrose geen intra-articulaire bloedplaatjes (PRP)-injecties toe, omdat er onvoldoende onderbouwing is voor effectiviteit [8].

Bloedzuigertherapie wordt afgeraden in de behandeling van patiënten met duimbasisartrose [7].

Achtergrond

Definitie

Artrose is een aandoening die zich uit in gewrichtspijn, stijfheid en functiebeperking [3].

Artrose kenmerkt zich door een langzaam en wisselend progressief verlies van gewrichtskraakbeen. Ook kunnen veranderingen plaatsvinden van het subchondrale bot en kan woekering van het bot aan de gewrichtsranden optreden (vorming van osteofyten). Periodiek kan het synoviale membraan geprikkeld zijn, met gewrichtsontsteking als gevolg [4].

Een voorbijgaande ontstekingsreactie, die gepaard gaat met pijn, zwelling en eventueel temperatuurverhoging van het gewricht, wordt ook wel een ‘flare’ genoemd [4].

Symptomen

Artrose is de meest voorkomende aandoening van het houdings- en bewegingsapparaat. Artrose komt het meest frequent voor in de heup en de knie [4]. De aandoening komt vaker voor bij mensen met een familiegeschiedenis van artrose, een hogere leeftijd of overgewicht [3].

Pijn is voor de meeste mensen het belangrijkste symptoom (van heup- en/of knieartrose). Deze pijn treedt aanvankelijk op bij het beginnen met bewegen en bij langdurig belasten; de pijn neemt vaak toe naarmate de dag vordert. In latere fasen is er vaak ook pijn in rust en nachtelijke pijn [4].

Stijfheid bij artrose is meestal startstijfheid, die na enkele minuten en na het in beweging komen, verdwijnt [4].

Bewegingsbeperking kan voorkomen, bij de heup is dit met name bij de endorotatie. Ook deformatie en standsverandering kunnen voorkomen [4].

Karakteristiek voor artrose zijn crepitaties die worden gehoord en gevoeld. Waarschijnlijk worden deze veroorzaakt door ruwe gewrichtsoppervlakken en benige verdikkingen (osteofyten) aan de gewrichtsranden, die langs de ligamenten strijken [4].

Aan de gewrichtsranden kunnen benige zwellingen worden gepalpeerd,die gevoelig zijn bij druk. Naast benige zwelling kan er sprake zijn van weke-delenzwelling of intra-articulaire zwelling (hydrops of synovitis) [4].

Bij artrose aan de hand komen benige verdikkingen voor bij de proximale of distale vingergewrichten. Artrose komt ook voor aan de duimbasis of aan de radiale zijde van de pols [3].

Behandeldoel

Doel van de behandeling is behoud van de functie van het aangedane gewricht en verbetering en/of behoud van het algemeen dagelijks functioneren, en daarmee van de kwaliteit van leven. Symptomatische pijnbestrijding kan deel uitmaken van de behandeling, maar wegnemen van de pijn is niet altijd mogelijk en is niet het primaire behandeldoel.

Uitgangspunten

Pijnmedicatie is slechts één van de mogelijke interventies bij patiënten met artrose. Bij artrose draait de (conservatieve) aanpak om:

  • educatie, voorlichting, leefstijladviezen;
  • gezonde lichaamsbeweging, oefentherapie;
  • gewichtsafname bij overgewicht (met name bij artrose van de knie);
  • pijnmedicatie.

Vaak worden verschillende van deze interventies gedurende een bepaalde periode gelijktijdig toegepast. Hiervoor zijn ‘stepped-care’-modellen beschikbaar [4]. Meer informatie over stepped-care is te vinden in de Zorgstandaard chronische pijn [5]. Er is ook een keuzetabel beschikbaar voor (uitleg aan de patiënt met) artrose aan de knie, zie keuzetabel Knieartrose.

Als conservatieve behandeling niet mogelijk of niet voldoende effectief is, is verwijzing naar de tweedelijnszorg aangewezen, bv. voor een chirurgische ingreep.

Opmerking: Richtlijnen beperken zich veelal tot één (bv. duimbasis) of twee (heup en knie) lokalisaties. De lokalisaties waarvoor de uitspraken gedaan zijn, staan zo veel mogelijk vermeld in deze tekst, en blijken ook uit de bron die is toegevoegd. Voor artrose van schouder, wervelkolom e.a. is geen specifieke richtlijn beschikbaar en deze vormen worden daarom niet expliciet genoemd in deze tekst.

Geneesmiddelen

aceetanilidederivaten Toon kosten

corticosteroïden, systemisch Toon kosten

coxib's Toon kosten

glucosamine (groep) Toon kosten

NSAID's, overige Toon kosten

NSAID's met maagbeschermer Toon kosten

Opioïden Toon kosten

serotonineheropnameremmers, niet-selectief Toon kosten

Literatuur

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep