Advies

De behandeling van artrose bestaat vooral uit niet-medicamenteuze adviezen. Oefentherapie en gewichtsverlies bij overgewicht zijn de belangrijkste adviezen. Geef in perioden met ernstige pijn pijnstilling in opeenvolgende stappen. Begin bij acute en chronische (gewrichts)pijn met paracetamol en/of een lokaal NSAID (minder bijwerkingen dan orale NSAID’s). Geef bij onvoldoende effect een systemisch NSAID, bij voorkeur een klassiek NSAID (naproxen, ibuprofen, diclofenac) in combinatie met paracetamol en bij risicogroepen een maagbeschermer. Door de combinatie met paracetamol volstaat een lagere dosering NSAID met bijgevolg minder risico op bijwerkingen. Intra-articulaire injecties met corticosteroïden en/of hyaluronzuur kunnen bij verergering van klachten worden overwogen, hoewel klinisch relevante effectiviteit en het effect op lange termijn onvoldoende is aangetoond.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Adviseer oefentherapie voor behoud van mobiliteit van het gewricht en ter versterking van de spieren;
    • Ergotherapeutische aanpassingen en hulpmiddelen;
    • Ontzie bij ernstige pijn eventueel tijdelijk de aangedane gewrichten;
    • Adviseer gewichtsreductie bij patiënten met overgewicht (BMI ≥ 25 kg/ m²);
    • Voedingssupplementen als glucosamine en chondroïtine hebben geen klinisch relevant effect en worden niet aanbevolen (zie Toelichting).

    Evalueer het effect van niet-medicamenteuze behandeling na drie maanden.

    Toelichting

    Bewegen/oefenprogramma

    Oefentherapie heeft een gunstig effect op de functie van het gewricht en wordt aanbevolen bij artrose van alle gewrichten [1,3]. Een oefenprogramma volgen kan op individuele basis of onder begeleiding van een fysiotherapeut. Zie voor een voorbeeld thuisarts.nl. Alhoewel de kwaliteit van het bewijs laag is wordt oefentherapie met activerende aanpak toch aanbevolen omdat de effecten die gezien worden groter zijn dan die van andere interventies zoals medicatie. Oefentherapie is daarbij eenvoudig toepasbaar en de kosten zijn relatief laag. Het effect is sterk afhankelijk van de therapietrouw [1].

    Hulpmiddelen

    Schoeisel, steunzolen, braces, (hand)spalken en loophulpmiddelen maken vaak onderdeel uit van de behandeling van artrose. Van handspalken is bekend dat ze overbelasting van het gewricht kunnen voorkomen en gebruik kan leiden tot afname van pijnklachten. (Hand)therapeuten kunnen helpen om het aangedane gewricht voldoende te mobiliseren, om overbelasting te voorkomen en kunnen met ergotherapeutische adviezen ADL-functies behouden [3]. Bij knie-artrose is bewijs voor een klinisch relevant voordeel (zeer) laag, terwijl de nadelen ervan veelal onbekend zijn. Gebruik van braces en orthesen wordt daarom bij knie-artrose niet aanbevolen [1, 5, 6].

    Overgewicht

    Overgewicht (BMI ≥ 25 kg/m²) is een risicofactor voor het ontstaan artrose van de knie, en mogelijk ook van de heup en hand [9]. Gewichtsreductie is daarom onderdeel van de behandeling van artrose, met name bij knie-artrose, met als doel het verlichten van pijn en het verbeteren van het functioneren [5]. Indien binnen een periode van 20 weken een gewichtsverlies van 5% bereikt kan worden, nemen pijn en beperkingen doorgaans af [5].

    Chondroïtine en glucosamine

    Deze voedingssupplementen worden door patiënten met artrose nog al eens gebruikt in de veronderstelling dat dit een positieve invloed heeft op hun klachten. Er is veel onderzoek gedaan waaruit blijkt dat chondroïtine en glucosamine niet effectief zijn voor de behandeling van artrose. Gepatenteerd kristallijn glucosaminesulfaat (pCGS) heeft waarschijnlijk wel een gunstig effect op artrose [11, 12]. Dit middel is echter niet verkrijgbaar in Nederland. Chondroïtine en glucosamine worden daarom afgeraden voor de behandeling van artrose [1, 4, 5].

  2. Geef pijnstilling

    Geef pijnstilling volgens de stappen 2 t/m 5 van het stappenplan acute en chronische nociceptieve pijn. Geef alleen kortdurend morfine bij ernstige pijn.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Let op

    Houd rekening met gebruik van pijnstillers als zelfmedicatie.

    Chronisch morfinegebruik bij artrose wordt afgeraden. Dit vanwege verhoogd en dosisafhankelijk risico op gewenning en dosisescalatie, overdosering, afhankelijkheid, botbreuken, myocardinfarct en endocriene disfunctie.

    Toelichting

    Paracetamol

    Er zijn alleen resultaten van kortetermijn-onderzoek met paracetamol beschikbaar en het gevonden bewijs over effectiviteit en mogelijke bijwerkingen is van zeer lage kwaliteit [1]. Een meta-analyse (2016) over de effecten van NSAID’s ten opzichte van paracetamol toont geen gunstig effect aan van paracetamol bij artrose; diclofenac in een dosering van 150 mg/dag is wel effectief gebleken [10]. Toch wordt in dit stappenplan als eerste stap paracetamol aangeraden, omdat op grond van de uitgebreide klinische ervaring, het brede veiligheidsprofiel, en aansluitend op de WHO-pijnladder, paracetamol de pijnstiller van eerste keus is bij de start van de behandeling van acute en chronische niet-ernstige tot matige pijn. Daarbij gaat de voorkeur uit naar orale toediening omdat het effect na rectale toediening langzaam intreedt en zeer wisselend is [1,2]. Bij chronisch gebruik is de dagdosering lager (zie paracetamol).

    Lokale NSAID's

    Door het combineren van paracetamol met een lokale NSAID kan mogelijk een effectieve(re) pijnbestrijding worden verkregen [2]. Bij deze indicatie is er geen verschil in effectiviteit tussen lokale NSAID’s, zoals diclofenac-gel 1–3% of ibuprofen-gel 5%, en orale NSAID’s. Lokale NSAID’s hebben vaker (doorgaans lichte en voorbijgaande) lokale bijwerkingen op de huid (droge huid, uitslag) maar hebben minder systemische bijwerkingen en kunnen daardoor ook door ouderen met verminderde nierfunctie of hartfalen gebruikt worden, mits de huid intact is [1,2,6]. Het maximaal te bereiken plasmaniveau bij lokale NSAID’s is slechts 15% van dat van een gelijkwaardige dosering orale NSAID’s, waardoor er minder systemische bijwerkingen worden verwacht [1].

    Orale NSAID's

    Zo nodig combineren met een protonpompremmer. Er zijn geen belangrijke verschillen in werkzaamheid tussen de verschillende klassieke NSAID’s en COX-2-selectieve NSAID’s. Er zijn wel relevante verschillen in het bijwerkingenprofiel. De COX-2-selectieve NSAID’s veroorzaken minder gastro-intestinale complicaties dan de klassieke NSAID’s, maar de kans op aspecifieke maagklachten is bij beide soorten ongeveer gelijk. COX-2-selectieve NSAID’s worden niet aanbevolen vanwege een hoger risico op cardiovasculaire complicaties. Daarnaast zijn er geen aantoonbare voordelen ten opzichte van de klassieke NSAID’s in combinatie met een protonpompremmer. Uit onderzoek bij patiënten met knie-artrose blijkt geen klinisch relevant verschil in pijn, gewrichtsfunctie en stijfheid tussen continu gebruik van NSAID’s en gebruik ‘on demand’. Ook wat betreft optreden van bijwerkingen was er geen verschil. Op korte termijn zijn NSAID’s effectief in het verminderen van pijn, maar op langere termijn is dit niet aangetoond.

    Tramadol (toegevoegd of i.p.v. NSAID of paracetamol)

    De toevoeging van tramadol aan een NSAID kan additionele pijnverlichting geven en biedt de mogelijkheid om de dosering van het NSAID te verlagen met behoud van adequate pijnstilling [9].

  3. Overweeg intra-articulaire corticosteroïdinjectie

    Overweeg corticosteroïdinjecties bij persisterende ernstige acute pijn, ondanks de voorgaande behandelstappen, en baseer de indicatie vooral op pijn en beperkingen. Kies één van de volgende middelen:

    Maximaal vier injecties per jaar, met een interval van minimaal zes weken.

    Corticosteroïdinjecties worden afgeraden bij handartrose [3].

    Toelichting

    De literatuur is verdeeld over de effectiviteit en aanbeveling van corticosteroïdinjecties. Voor effect op langere termijn hebben andere interventies de voorkeur [5].

    Klinisch relevante effectiviteit van intra-articulaire corticosteroïden is niet voldoende bewezen, ook niet bij langetermijn-follow-up. Het effect is meestal kortdurend (< 3 weken). Bij twee 'systematic reviews' waren de kortetermijn-effecten van intra-articulaire corticosteroïden significant groter dan de effecten van intra-articulair hyaluronzuur [5]. Betrouwbare gegevens over de bijwerkingen van intra-articulaire corticosteroïden ontbreken, maar over het algemeen zijn de bijwerkingen beperkt. Voor de behandeling van knie- en heupartrose kunnen corticosteroïdinjecties (kortdurend) voor pijnreductie zorgen [1, 6, 9].

  4. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    • hyaluronzuurinjecties

    Hyaluronzuur is voor langere termijn zinvol indien driemaal gegeven [9]. Raadpleeg eventueel het ziekenhuis-protocol.

    Toelichting

    Dit advies is afkomstig uit de NOV-richtlijn 2007 ; een nieuwe richtlijn is in ontwikkeling. De literatuur is verdeeld over de effectiviteit en het aanbevelen van hyaluronzuurinjecties.

    Hyaluronzuur is een glijmiddel dat de weefsels elastisch houdt. Injectie hiervan is gericht op herstel van kraakbeenelasticiteit. Intra-auriculair hyaluronzuur zou hetzelfde effect op pijn hebben als corticosteroïden, maar het effect kan (tot 3 mnd.) langer aanhouden bij knie- en heupartrose, is de conclusie in een studie uit 2006 [9]. Om deze reden is intra-articulair hyaluronzuur opgenomen als behandeloptie in de NOV-richtlijn knie- en heupartrose 2007. In de NHG- en NICE-richtlijnen wordt dit middel echter afgeraden voor met name knie- en handartrose omdat er onvoldoende klinisch bewijs voor is ten opzichte van andere interventies, maar wel een toegenomen risico op bijwerkingen (ontsteking, allergische reactie, infectie) [1, 3, 5, 6].

Behandeling bijkomende neuropathische pijn

In Nederland zijn antidepressiva niet geregistreerd voor de indicatie artrose en deze worden daarom, mede door het ontbreken van goed bewijs èn het optreden van bijwerkingen, afgeraden bij artrose [1]. Daarnaast is het voorkomen van onthoudingsverschijnselen bij het stoppen van antidepressiva bijdragend aan het advies om hiermee niet te beginnen als behandeling voor artrose. duloxetine wordt echter wel soms voorgeschreven (offlabel). Zie voor de toelichting hiervan neuropathische pijn.

Behandeling chronische ontsteking bij artrose

hydroxychloroquine (HCQ) is een DMARD (‘disease-modifying anti-rheumatic drug’) en wordt gebruikt voor de behandeling van chronische reumatische en dermatologische ontstekingen. Er zijn een aantal studies over effectiviteit van HCQ bij artrose beschikbaar die diverse meetinstrumenten hebben gebruikt in kleine patiëntenpopulaties. De resultaten van deze studies zijn positief over de effectiviteit van HCQ bij artrose. Er zijn geen gerandomiseerde, dubbelblinde en placebogecontroleerde studies in grotere patiëntengroepen beschikbaar. In de European League Against Rheumatism (EULAR), evidence-based aanbevelingen voor de behandeling van artrose, werd HCQ niet opgenomen als een therapeutische optie bij artrose. Dit vanwege het gebrek aan gerandomiseerde klinische trials in de huidige situatie. Het resultaat van een multicenter, gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerde trial uit Duitsland wordt binnenkort verwacht [7].

Achtergrond

Definitie

Artrose is een klinisch syndroom gekenmerkt door gewrichtspijn, stijfheid en op den duur functiebeperking [3]. De belangrijkste verandering bij artrose is een vermindering van de dikte en de kwaliteit van het kraakbeen. Er vindt verdikking plaats van het onderliggende (subchondrale) bot en aan de randen van het gewricht ontstaan osteofyten. Daarnaast kan een chronische ontsteking van het synoviale weefsel ontstaan. Als gevolg van al deze processen is er een onregelmatig gewrichtsoppervlak, benigne gewrichtsverbreding, mogelijke verdikking van het gewrichtskapsel en soms hydrops (ophoping van synoviale vloeistof) [1].

Artrose wordt omschreven als een samenhangend geheel van zowel een degeneratief als een actief metabool proces. Het wordt beschouwd als een multifactoriële aandoening die ontstaat door mechanische en systemische factoren. Mechanische factoren kunnen worden onderverdeeld in intrinsieke factoren zoals een doorgemaakt trauma, meniscectomie en artritis. Extrinsieke factoren zijn overgewicht en overgebruik van het gewricht. Systemische factoren zijn hormonaal (vrouwen hebben vaker artrose dan mannen, en vaak na de menopauze), raciaal en genetisch [9].

Symptomen

De klinische manifestaties van artrose zijn: pijn, zowel bij het begin van een beweging (kortdurende startpijn) als tijdens belasting en bewegingsbeperking, met op den duur functieverlies en beperkingen in het dagelijks functioneren. De pijn wordt veroorzaakt door mechanische belasting en prikkeling van het gewricht, door gewrichtsbeschadiging en (actieve) ontstekingsverschijnselen [1].

Artrose heeft een wisselend progressief beloop. Regelmatig kan tijdelijke verergering optreden (‘flares’). Zodra de aandoening zich eenmaal heeft ontwikkeld, is verbetering van de structuur van het kraakbeen zeldzaam. Vermindering van pijn en beperkingen komt echter wel voor. Er is veel variatie in klinische presentatie tussen personen, maar ook tussen verschillende gewrichten. Bij het toenemen van de leeftijd en zeker na het 45e jaar ontstaan bij bijna iedereen afwijkingen, maar slechts een deel van deze groep heeft daadwerkelijk (klinische) klachten.

Artrose van de hand komt meestal voor aan de duimbasis (CMC-1), proximale vingergewrichten (PIP) met de kenmerkende noduli van Bouchard, en de distale vingergewrichten (DIP) gekenmerkt door noduli van Heberden. Handartrose kan in het algemeen dagelijks leven (ADL)-activiteiten beperken [3]. Artrose van het carpometacarpale (CMC-)gewricht (pols) komt zelden voor [3] en lijkt een minder gunstige prognose te hebben dan artrose van de DIP- en PIP-gewrichten, als gevolg van mogelijk andere oorzaken en andere behandelingsmogelijkheden; daarbij gaat artrose van het CMC-gewricht gepaard met meer beperkingen in functie [6].

Knieartrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening en kan in de gehele knie voorkomen maar kan zich ook beperken tot één compartiment. ‘Bakerse’ cysten kunnen als symptoom van knieartrose ontstaan en zijn een (doorgaans) pijnloze, fluctuerende zwelling in de knieholte [1]. Heupartrose komt ook frequent voor en rugklachten bij discusdegeneratie wordt ook als een vorm van artrose gezien [9].

De relatie tussen röntgenbeeld en (de ernst van de) klachten is vaak onduidelijk. Kenmerkende veranderingen bij artrose, zoals synoviale ontsteking en subchondrale beenmerglaesies, zijn namelijk niet zichtbaar op röntgenfoto’s. Om deze reden wordt beeldvormend onderzoek in de eerstelijnszorg niet aanbevolen. Progressie van klachten over de tijd is doorgaans wel gerelateerd aan radiologische progressie [1].

Behandeldoel

Het behandeldoel is het behouden van de functie en integriteit van het aangedane gewricht, het verbeteren en behouden van het algemeen dagelijks functioneren en daarmee ook van de kwaliteit van leven. Bij ernstige pijn kan symptomatische pijnbestrijding uitkomst bieden. Verdwijnen van pijn is echter niet altijd mogelijk en is niet het primaire behandeldoel [1].

Uitgangspunten

In beginsel is het uitgangspunt zo lang mogelijk conservatief te behandelen. De resultaten van operatief ingrijpen zijn niet bij iedereen gunstig (bv. ca. 30% van de patiënten met handartrose houdt desondanks klachten). Adviseer dagelijks voldoende intensieve lichaamsbeweging, eventueel onder activerende begeleiding van een therapeut, en De fysio- of ergotherapeut kan in dit kader een belangrijke bijdrage leveren aan het structureel veranderen van beweeggedrag. Daarnaast kunnen, in perioden waarin de pijn op de voorgrond staat, (tijdelijk) pijnstillers voorgeschreven worden.

Van groot belang bij de aanpak van patiënten met (dreigende) chronische klachten is het bevorderen van ‘zelfmanagement’ door (pijn)educatie en het stimuleren van zelfinzicht en een actieve leefstijl. Pijn is beter te verdragen naarmate de patiënt zelf meer invloed kan uitoefenen op de behandeling. Wijs patiënten op de verschillende vormen van informatievoorziening, zoals de NHG-publiekswebsite thuisarts.nl, patiëntenverenigingen en beschikbare (online-) zelfhulpprogramma’s.

Evalueer bij gebruik van pijnstillers regelmatig het effect zodat, indien nodig, dosering en middel stapsgewijs en op geleide van de pijn, kunnen worden aangepast. Streef naar tijdelijk gebruik van medicatie en overweeg bij adequate pijnstilling na enkele weken de medicatie af te bouwen.

Wanneer ondanks maximale conservatieve behandeling de klachten persisteren, de belemmeringen in het dagelijks functioneren aanhouden of indien er slotverschijnselen (van de knie) bestaan wordt de patiënt voor verdere behandeling naar de orthopedisch chirurg verwezen.

Geneesmiddelen

aceetanilidederivaten

corticosteroïden, systemisch

coxib's

glucosamine

NSAID's met maagbeschermer

NSAID's, overige

Opioïden

Literatuur

  1. NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten.
  2. NHG-Standaard Pijn. 2015.
  3. NHG-Standaard Hand- en Polsklachten. 2010.
  4. NHG-Standpunt ‘Wat is de maximale dagdosering van paracetamol die voor chronisch gebruik bij benigne aan-doeningen (zoals artrose) aanbevolen kan worden?’. 2004.
  5. OARSI Guidelines for the non-surgical management of knee-osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014;22:363-88.
  6. NICE Guideline Osteoarthritis: care and management. 2014.
  7. Hydroxychloroquine in patients with inflammatory and erosive osteoarthritis of the hands (OA TREAT): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2014;15:412.
  8. Zorginstituut Nederland. Verbetersignalement Artrose knie/heup. Diemen, 2014.
  9. Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Richtlijn diagnostiek en behandeling van heup-en knieartrose. 2007.
  10. da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, et al. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet 2016;387:2093-105.
  11. Bruyère O, Altman RD, Reginster JY. Efficacy and safety of glucosamine sulfate in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys. Semin Arthr Rheum 2016;45:S12-S17.
  12. Saengnipanthkul S, Waikakul S, Rojanasthien S, et al. Differentiation of patented crystalline glucosamine sulfate from other glucosamine preparations will optimize osteoarthritis treatment. Int J Rheum Dis 2017: ahead of print March 23.

Zie ook