diclofenac/​misoprostol

Samenstelling

diclofenac/​misoprostol vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Algemeen: diclofenac heeft van de klassieke NSAID's het laagste gastro-intestinale en hoogste cardiovasculaire risico. Maagbescherming bij gebruik van diclofenac is geïndiceerd bij patiënten met risicofactoren voor maagschade. Als maagbeschermer komt een protonpompremmer, bij voorkeur omeprazol, in aanmerking. Voor meer informatie, zie de indicatietekst Maagklachten over maagbescherming bij NSAID's.

Misoprostol is geen goed alternatief voor het gebruik van een protonpompremmer. Het is alleen een alternatief bij een contra-indicatie voor een protonpompremmer, omdat het in de noodzakelijke hoge doses frequent aanleiding geeft tot maag-darmstoornissen, zoals diarree en buikpijn.

Behandeling van artrose bestaat primair uit oefentherapie. Bij mensen met artrose van de knie en overgewicht is gewichtsreductie aan te bevelen. Medicamenteuze therapie begint met intermitterend gebruik van paracetamol en/of een cutane NSAID, waarbij de voorkeur afhangt van de lokatie van de artrose. Bij onvoldoende effect kan intermitterend een oraal NSAID worden toegepast (diclofenac, ibuprofen of naproxen). Incidenteel is een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd mogelijk, als bovengenoemde middelen onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. Overweeg in de tweedelijnszorg, afhankelijk van het aangedane gewricht (zie behandelplan), (offlabel) toepassing van duloxetine, predniso(lo)n, intra-articulair hyaluronzuur of eventueel tramadol.

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Indicaties

• Symptomatische behandeling van reumatoïde artritis en artrose bij volwassenen, indien combinatie met misoprostol, ter profylaxe van maag-darmzweren, noodzakelijk is.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis
• artrose

Doseringen

De kortst mogelijke behandelduur en de laagste nog effectieve dagdosering toepassen. Minimaal 2×/dag doseren i.v.m. de profylactische werking van misoprostol.

De tabletten heel doorslikken met voedsel, zonder te kauwen.

Bijwerkingen

Met name ouderen zijn gevoelig voor de maag-darmbijwerkingen.

Zeer vaak (> 10%): (voorbijgaande) diarree , buikpijn, misselijkheid, dyspepsie.

Vaak (1-10%): slapeloosheid, hoofdpijn, duizeligheid. Gastritis, braken, winderigheid, oprispingen, obstipatie, ulcus pepticum, ontsteking van maag of darm, duodenitis, oesofagitis. Foetale misvormingen. Huiduitslag, jeuk. Stijging van ASAT, ALAT, alkalische fosfatase; daling van hematocriet.

Soms (0,1-1%): Purpura, netelroos. Stomatitis, maag-darmbloeding, melena, mondulcera, droge mond. Anorexie. Depressie, angst. Hevige menstruatie, tussentijdse bloedingen, vaginale bloedingen (waaronder postmenopauzale bloedingen), vaginale infectie. Oedeem. Koorts. Pijn op de borst. Rillingen. Slaperigheid, vermoeidheid, beven, paresthesie. Oorsuizen. Hartfalen, palpitaties. Trombocytopenie, leukopenie. Overgevoeligheid.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie, angio-oedeem. Gezichtsoedeem. Hepatitis, geelzucht. Slokdarmaandoeningen, glossitis, Arteriële trombotische voorvallen zoals myocardinfarct en cerebrovasculair accident. Hypertensie, hypotensie. Dyspneu, pneumonitis. Bulleuze dermatitis, fotosensibilisatie, haaruitval.

Zeer zelden (< 0,01%): nachtmerries. Leverfalen, pancreatitis, hematemese. Bulleuze dermatitis.

Verder zijn gemeld: gastro-intestinale perforatie (soms fataal), exacerbatie van colitis ulcerosa of M. Crohn, gezichts- en tongoedeem. Kounis-syndroom. Desoriëntatie, prikkelbaarheid, psychotische stoornis, stemmingswisselingen, visusstoornissen (o.a. wazig zien), convulsies, geheugenstoornissen, smaakstoornissen. Astma. Erythema multiforme, geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse (TEN, Lyell-syndroom), exfoliatieve dermatitis, vasculitis. Uterusbloeding, uterusperforatie, uterusruptuur, miskraam, vroeggeboorte, abnormale uteruscontracties. Nierfunctiestoornis: hematurie, proteïnurie, glomerulonefritis, (acute) nierinsufficiëntie, tubulo-interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom, papillaire necrose, (acuut) nierfalen. Ontsteking, shock, aseptische meningitis (met name bij auto-immuunziekten), fulminante hepatitis. Stijging bilirubinegehalte, hemolytische en aplastische anemie, agranulocytose, remming van de bloedplaatjesaggregatie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten neemt de bloedingskans toe.

Bij gelijktijdig gebruik van SSRI's, trombocytenaggregatieremmers en vitamine K-antagonisten incl. acetylsalicylzuur, en corticosteroïden neemt de kans op gastro-intestinale complicaties toe (m.n. ouderen zijn hiervoor gevoelig); gelijktijdig gebruik met andere NSAID's vermijden. Bij combinatie met lage dosis acetylsalicylzuur nauwlettend controleren.

Diclofenac kan de plasmaspiegel van lithium en digoxine verhogen.

De plasmaspiegel van methotrexaat kan toenemen, waardoor toxische verschijnselen kunnen ontstaan.

De nefrotoxiciteit van ciclosporine en tacrolimus kan worden versterkt.

Bij combinatie met ciclosporine neemt de blootstelling aan diclofenac toe.

De plasmaspiegel van ketoconazol kan afnemen.

NSAID's kunnen het effect van bloeddrukverlagende middelen (diuretica, ACE-remmers, ARB's en β-blokkers) en bij hartfalen het effect van lisdiuretica verminderen.

Bij een verminderde nierfunctie kan door de combinatie met een RAAS-remmer, ARB of diureticum de nierfunctie verder achteruit gaan.

Gelijktijdig gebruik met kaliumsparende diuretica kan leiden tot een verhoogd plasmakaliumgehalte.

Combinatie met milde CYP2C9-remmers (bv. voriconazol) of matige CYP2C9-remmers (bv. fluconazol, miconazol of amiodaron) kan de blootstelling aan diclofenac doen toenemen.

Magnesiumbevattende antacida kunnen diarree, gerelateerd aan misoprostol, verergeren.

Zwangerschap

Farmacologisch effect: Misoprostol kan uteruscontracties veroorzaken en wordt in verband gebracht met spontane abortus, vroeggeboorte, foetale dood en ernstige foetale misvormingen, met name aan hoofd en ledematen (bv. Möbius-syndroom en het amnionstrengsyndroom). Zie ook diclofenac#zwangerschap.

Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd; ook voor vrouwen die zwanger willen worden en vrouwen die zwanger kunnen worden en geen effectieve anticonceptie gebruiken.

Vruchtbaarheid: Het gebruik van een NSAID kan door een effect op de ovulatie de conceptiekans verkleinen en wordt ontraden bij vrouwen die zwanger willen worden. Dit effect is reversibel na staken.

Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens het gebruik van dit preparaat. De behandeling niet beginnen voordat zwangerschap is uitgesloten. Bij (vermoeden van) zwangerschap het gebruik onmiddellijk staken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Misoprostol: ja (de actieve metaboliet misoprostolzuur). Diclofenac: ja, in geringe mate.

Farmacologisch effect: Bij de zuigeling kan diarree optreden.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• actief ulcus pepticum, gastritis, maag-darmperforatie met actieve bloeding of andere actieve bloedingen;
• actieve colitis ulcerosa of M Crohn;
• congestief hartfalen (NYHA-klasse II–IV), ischemische hartziekte, angina pectoris, perifeer arterieel vaatlijden of cerebrovasculaire ziekte;
• bloeddyscrasieën, beenmergdepressie;
• ernstig gestoorde nier- en/of leverfunctie;
• bekende overgevoeligheid voor NSAID's (incl. acetylsalicylzuur) en prostaglandinen, bv eerder optreden van astma-aanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's.

Zie voor meer informatie over contra-indicaties ook de rubriek Zwangerschap.

Waarschuwingen en voorzorgen

Alleen na zorgvuldige afweging toepassen bij patiënten met significante risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (o.a. hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken), en dan zo kort mogelijk en in de laagste effectieve dosering. Monitor patiënten met een voorgeschiedenis van hypertensie en/of mild tot matig congestief hartfalen, omdat vochtretentie en oedeem zijn gemeld. Diclofenac in hogere doses (150 mg/dag) is in verband gebracht met een toegenomen kans op ernstige trombose in de arteriën (bv. myocardinfarct of beroerte).

NSAID's remmen de synthese van renaal prostaglandine. Bij patiënten met congestief hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, manifeste nierziekte en ouderen neemt de kans op manifeste renale decompensatie toe. Monitor deze patiënten zorgvuldig.

Wees voorzichtig bij ouderen, dehydratie, inflammatoire darmziekten (in remissie), stollingsstoornissen, systemische lupus erythematodes of andere collageenziekten, ernstig gestoorde lever- of nierfunctie en (andere) condities die tot vochtretentie predisponeren.

Wees voorzichtig bij meer kans op gastro-intestinale complicaties (hoge dosering, ouderen, cardiovasculaire aandoeningen, voorgeschiedenis van gastro-intestinale aandoeningen, alcoholgebruik); begin met de laagst mogelijke dosering. De hulpstof gehydrogeneerde castorolie kan maagklachten en diarree veroorzaken.

NSAID's worden in verband gebracht met een vergrote kans op een gastro-intestinaal anastomose-lek; bij toepassing na een gastro-intestinale operatieve ingreep is nauwlettend medisch toezicht aangewezen.

Overgevoeligheidsreacties kunnen leiden tot het Kounissyndroom, een ernstige allergische reactie die een hartinfarct kan veroorzaken. Een van de symptomen is pijn op de borst in samenhang met een allergische reactie.

Bij hepatische porfyrie kan diclofenac een aanval van acute porfyrie veroorzaken.

Controleer bij langere therapieduur regelmatig bloedbeeld, lever- en nierfunctie.

Staak de behandeling bij optreden van ernstige leverfunctiestoornissen, maag-darmbloedingen, –ulceratie of cerebrovasculaire bloedingen. Staak de behandeling bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid, aangezien ernstige en soms fatale huidreacties met NSAID's zijn gemeld.

Na langdurige en hoog gedoseerde behandeling kan medicatie-geïnduceerde hoofdpijn optreden.

De werkzaamheid en veiligheid bij kinderen tot 18 jaar zijn niet vastgesteld.

Hulpstoffen: ricinusolie in tablet met gereguleerde afgifte kan maagklachten en diarree geven.

Overdosering

Voor symptomen en behandeling zie de stofmonografieën van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Diclofenac is een NSAID; een fenylazijnzuurderivaat met analgetische, antiflogistische en antipyretische werking. Daarnaast remt het de trombocytenaggregatie. Misoprostol is een synthetisch analogon van prostaglandine E₁ met zowel mucosabeschermende als maagzuurremmende werking. Diclofenac zit in een maagsapresistente kern die omhuld wordt door een buitenlaag met misoprostol.

Meer informatie:

• diclofenac (syst)#eigenschappen
• misoprostol#eigenschappen

Groepsinformatie

diclofenac/misoprostol hoort bij de groep NSAID's met maagbeschermer.

• naproxen/esomeprazol (M01AE52) Vergelijk

• diclofenac/misoprostol vergelijken met een ander geneesmiddel.
• Vergelijk de kosten van bovenstaande middelen onderling.

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• NSAID's met maagbeschermer

Indicaties

• Reumatoïde artritis
• artrose

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten