Advies

Stimuleer ter preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde comorbiditeit een gezonde leefstijl: gewichtsreductie bij overgewicht, gevarieerde voeding, ruime vochtinname, beperkt alcoholgebruik, niet roken en voldoende beweging.

Behandel een acute jichtaanval kortdurend met een hoge dosering orale NSAID’s, orale glucocorticoïden of colchicine, afhankelijk van de comorbiditeit en comedicatie van de patiënt. Wissel van middel als na 3–5 dagen geen verbetering optreedt. Start bij recidiverende jichtaanvallen of jichttophi profylaxe met allopurinol als urinezuurverlagende therapie. Ga bij onvoldoende effect of onaanvaardbare bijwerkingen en aantoonbare uraatafzetting over op febuxostat. Benzbromaron is derde keus.

Behandelplan

Acute jichtaanval

Bij acute jicht dienen niet-medicamenteuze adviezen altijd gecombineerd te worden met medicamenteuze behandeling.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Bij jichtaanval:

    • rust nemen op geleide van de pijn;
    • eventueel gewricht koelen met ijs.

    Comorbiditeit voorkómen of behandelen:

    • stimuleer gezonde leefstijl zoals voldoende lichaamsbeweging, gevarieerde voeding en eventueel gewichtsreductie;
    • voldoende drinken;
    • niet roken en beperkt alcoholgebruik.

    Toelichting

    Koelen van het gewricht verlicht de pijn enigszins en kan als aanvullende behandeling worden gezien.

    Adviezen voor een gezonde leefstijl dienen ter preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde comorbiditeit, zoals metabool syndroom, diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie.

    Het is aannemelijk dat hyperurikemie en jicht risicofactoren zijn voor cardiovasculaire ziekten. De combinatie van jicht en hyperurikemie lijkt het grootste cardiovasculaire risico met zich mee te brengen. Bij mannen is jicht geassocieerd met een groter risico van cardiovasculaire mortaliteit; voor vrouwen is dit nog niet duidelijk. De kans op een cardiaal of cardiovasculair incident met dodelijke afloop is bij mannelijke patiënten met jicht naar schatting 40% toegenomen, vergeleken met personen met een vergelijkbaar cardiovasculair risicoprofiel maar zonder jicht.

    Hyperurikemie is geassocieerd met meer kans op een beroerte, bij zowel mannen als vrouwen. De kans op een beroerte en mortaliteit als gevolg van een beroerte is bij personen met hyperurikemie naar schatting 30–50% toegenomen, vergeleken met personen met een vergelijkbaar cardiovasculair risicoprofiel maar zonder hyperurikemie.

  2. Start medicamenteuze behandeling

    Kies afhankelijk van de patiëntkarakteristieken één van de volgende middelen:

    NSAID

    Prednis(ol)on

    Colchicine

    Wissel van middel als na 3–5 dagen geen verbetering is opgetreden.

    Treedt dan opnieuw geen verbetering op: heroverweeg de diagnose.

    Let op

    Stop de behandeling met colchicine bij de eerste tekenen van toxiciteit (maag-darmklachten zoals branderig gevoel in de keel, misselijkheid, buikkrampen en diarree).

    Toelichting

    Keuze van de behandeling

    Het is niet mogelijk een voorkeur uit te spreken voor NSAID, colchicine of glucocorticoïden bij de behandeling van een acute jichtaanval. De keuze van het middel hangt vooral af van eventuele comorbiditeit (cardiovasculair, gastro-intestinaal, nierfunctie), comedicatie en voorgaande ervaringen van de patiënt. Raadpleeg ook de preparaatteksten. Colchicine heeft een iets minder gunstig veiligheidsprofiel; het NHG adviseert om eerst een NSAID of corticosteroïd te geven.

    Er is maar weinig onderzoek verricht naar het effect van NSAID’s bij een acute jichtaanval. Het pijnreducerende effect van NSAID’s wordt echter algemeen aangenomen. De verschillende NSAID’s hebben een vergelijkbaar pijnstillend effect. NSAID's met een vertraagde afgifte, die pas na langere tijd een maximale serumspiegel bereiken, worden niet aangeraden bij jichtartritis.

    Er is bewijs dat orale glucocorticosteroïden (35 mg predniso(lo)n daags gedurende vijf dagen) bij een jichtaanval een vergelijkbaar pijnstillend effect hebben als NSAID’s; het NHG noemt 30–50 mg gedurende 5, eventueel te verlengen tot 10 dagen. Orale glucocorticosteroïden hebben de voorkeur in geval van relatieve of absolute contra-indicaties voor NSAID’s, zoals hoge leeftijd, cardiovasculaire belasting en verminderde nierfunctie.

    Colchicine wordt al zeer lang gebruikt bij de behandeling van acute jicht. Er is echter relatief weinig wetenschappelijk bewijs dat colchicine een beter pijnstillend effect heeft dan placebo. Een lage dosering colchicine (tot max. 3 dd 0,5 mg) lijkt bij een jichtaanval een vergelijkbaar pijnstillend effect te hebben als een hoge dosering, maar geeft minder kans op milde en ernstige bijwerkingen. De toxiciteit, zich uitend in misselijkheid, buikpijn, braken, diarree, myopathie en neuropathie, is dosisgerelateerd en reversibel, maar kan ook zeer plotseling ontstaan. Vooral de gastro-intestinale bezwaren komen vaak voor (tot 80% bij de vroeger gebruikte dosering van 6 mg per dag), vaak al voordat effect op de gewrichtsklachten merkbaar is. Het middel dient terughoudend te worden toegepast bij patiënten met lever- of nieraandoeningen en in geval van bloeddyscrasie. Bij patiënten met diarree is behandeling met colchicine ongewenst.

    Duur van de behandeling

    Meestal vermindert de pijn binnen 1–2 dagen na aanvang van de behandeling. Na circa 5 dagen kan het effect van de pijnstiller pas goed beoordeeld worden. Verleng behandeling met orale corticosteroïden eventueel tot tien dagen bij verbetering maar onvoldoende herstel.

    Aandachtspunten

    Beoordeel bij een NSAID of er een indicatie is voor maagbescherming. Systemische corticosteroïden alléén geven niet meer kans op maagcomplicaties, maar zijn wel een risicofactor voor het optreden van maagcomplicaties (verergering of vertraagde genezing ulcus) als andere risicofactoren aanwezig zijn. Combineer niet een NSAID met een corticosteroïd.

    De dosering van colchicine voor een acuut jichtaanval is bij een creatinineklaring van 10–30 ml/min gelijk aan de standaardkuurdosering. Herhaal de kuur echter niet vaker dan eens per 2 weken (bron: G-standaard).

Canakinumab is geregistreerd voor de symptomatische behandeling van volwassenen met frequente aanvallen van jichtartritis (≥ 3 aanvallen in de afgelopen 12 maanden), bij wie NSAID's, colchicine en herhaalde kuren met corticosteroïden niet in aanmerking komen.

Recidiverende jicht

Overweeg urinezuurverlagende therapie bij een voor de patiënt onaanvaardbare aanvalsfrequentie, bv. meer dan 3 jichtaanvallen per jaar, bij jichttophi of bij urolithiasis in de voorgeschiedenis.

  1. Geef allopurinol

    De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) adviseert bij start van de behandeling anti-inflammatoire profylaxe gedurende minimaal 6 maanden.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende resultaat of onaanvaardbare bijwerkingen van allopurinol en waarbij tevens aantoonbaar sprake is van uraatafzettingen.

    Let op

    Bepaal voor de start het serumurinezuur en controleer in de instelfase om de 4 weken. Streef naar een daling van het serumurinezuur tot 0,35 mmol/l of lager. Monitor serumurinezuur vervolgens jaarlijks.

    Bij optreden van huiduitslag of andere overgevoeligheidsreacties de behandeling onmiddellijk staken.

    Bepaal de creatinineklaring voorafgaand aan de behandeling en daarna jaarlijks; pas de start- en onderhoudsdosering zo nodig aan.

    Toelichting

    Er is nauwelijks wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van allopurinol in vermindering van het aantal jichtaanvallen of tophi. Onderzoek laat wel zien dat met 300 mg allopurinol per dag (zo nodig opgevoerd tot 600 mg per dag) na ca. vijf maanden in 85% van de patiënten een serumurinezuurwaarde van < 0,36 mmol/l wordt bereikt. Bij een serumurinezuurspiegel beneden deze streefwaarde is de kans op een recidief sterk afgenomen. Het helemaal voorkómen van jichtrecidieven, ook als de streefwaarde wordt behaald, lukt echter niet altijd.

    Er is evenmin bewijs dat allopurinol de kans op hart- en vaatziekten vermindert. Ondanks het gebrek aan bewijs op harde eindpunten krijgt allopurinol de voorkeur, omdat met dit middel wereldwijd de meeste ervaring is opgedaan.

  2. Schakel over op febuxostat

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende resultaat of onaanvaardbare bijwerkingen.

    Let op

    Monitor de leverfunctie (serumtransaminasen) voorafgaand aan het begin van de therapie met febuxostat en daarna periodiek aan de hand van het klinisch oordeel.

    Toelichting

    Febuxostat heeft zowel met betrekking tot de primaire uitkomstmaat, verlaging van de serumurinezuurwaarde < 0,36 mmol/l, als met betrekking tot reductie van de frequentie van jichtaanvallen, een vergelijkbaar effect als allopurinol (tot 300 mg) bij de behandeling van volwassen patiënten met hyperurikemie, uraatafzetting en klachten van jicht. Deze resultaten werden ook gevonden in subpopulaties van patiënten met nierfunctiestoornissen, waarbij een effectieve behandeling met allopurinol niet mogelijk is.

    Febuxostat wordt goed verdragen en er treden slechts zelden ernstige bijwerkingen op. In gevallen waar allopurinol niet kan worden toegepast vanwege onvoldoende effectiviteit, contra-indicaties of overgevoeligheidsreacties, is febuxostat een beter alternatief dan benzbromaron, vanwege een gunstiger bijwerkingenprofiel.

  3. Schakel over op benzbromaron

    Let op

    Bepaal nierfunctie bij aanvang van de behandeling. Gecontra-indiceerd bij eGFR < 30 ml/min/1,73m2 vanwege verminderde effectiviteit en de kans op uraatnefrolithiasis of uraatnefropathie.

    Wees terughoudend bij jichtpatiënten met nierstenen in de voorgeschiedenis, neem dan aanvullende maatregelen (alkaliniseren van de urine, ruime vochtinname).

    Monitor de leverfunctie (serumtransaminasen) voor begin van de behandeling en gedurende ten minste de eerste zes maanden in verband met kans op (ernstige) leverbeschadiging.

    Toelichting

    Er zijn onvoldoende onderzoeksgegevens beschikbaar over de effectiviteit van benzbromaron in het voorkomen van jichtaanvallen. Volgens gegevens met een beperkte bewijskracht echter, kan benzbromaron tophi laten verdwijnen en is de effectiviteit wat betreft het behalen van serumurinezuur-streefwaarden vergelijkbaar met allopurinol. Met benzbromaron wordt in 87% van de gevallen een serumurinezuurwaarde bereikt van < 0,36 mmol/l na ca. vijf maanden behandeling. Het is lastig febuxostat en benzbromaron direct te vergelijken, omdat slechts weinig klinische studies beschikbaar zijn. Op basis van een indirecte vergelijking van kleine studies lijken zowel febuxostat als benzbromaron de serumurinezuurwaarden in dezelfde mate te verlagen als allopurinol in de juiste dosering. In gevallen waar allopurinol niet kan worden toegepast vanwege onvoldoende effectiviteit, contra-indicaties of overgevoeligheidsreacties, is febuxostat een beter alternatief dan benzbromaron, vanwege een gunstiger bijwerkingenprofiel.

Losartan en calciumantagonisten kunnen gunstig zijn voor behandeling van hypertensie bij jichtpatiënten bij wie de streefwaarde van < 0,36 mmol/l niet wordt bereikt, omdat deze middelen de urinezuurspiegel lijken te verlagen.

Probenecide wordt door de NVR als laatste stap genoemd, na benzbromaron. Het is niet geregistreerd in Nederland.

Vitamine C wordt door de NVR niet aanbevolen ter preventie van jichtaanvallen.

Achtergrond

Definitie

Jicht, ook wel jichtartritis genoemd, is een inflammatoire, steriele gewrichtsaandoening, veroorzaakt door intra-articulaire vorming en neerslag van natriumuraatkristallen.

Symptomen

Jicht manifesteert zich bij meer dan 90% van de patiënten als een acute monoartritis met klassieke ontstekingssymptomen zoals heftige pijn, zwelling, warmte, roodheid en functiebeperking van het gewricht. Bij 50–70% van de patiënten gaat het om het basisgewricht van de grote teen (podagra), maar jicht kan zich ook uiten als mono- of oligoartritis in bijvoorbeeld de middenvoet, enkel, knie of pols. Minder frequent (5–10%) uit de ziekte zich door de vorming van extra-articulaire kristaldepots, of jichttophi. Deze tophi zijn krijtwitte doorschemerende vaste knobbeltjes, meestal onderhuids, op de strekzijde van vingers en tenen, oorschelp, knie, onderarm en/of hiel.

Jicht gaat bijna altijd samen met te hoge urinezuurspiegels in het bloed (hyperurikemie), als gevolg van een disbalans tussen de opname, synthese en uitscheiding van urinezuur. Een acute jichtaanval kan één tot drie weken duren, waarna volledig herstel optreedt. Jicht recidiveert echter vaak en wordt beschouwd als een systemische, metabole aandoening.

Meer dan 50% van de patiënten met jicht heeft hypertensie of een cardiovasculaire ziekte en ongeveer 20% heeft een verminderde nierfunctie. De prevalentie van jicht bij volwassenen is 1–2%. De hoogste prevalentie (4%) wordt gezien in de leeftijdsgroep van 75–84 jaar. Jicht is de meest voorkomende vorm van artritis bij ouderen.

Behandeldoel

Het doel van de behandeling van een jichtaanval is verlichting van de pijnklachten door remming van de ontstekingsreactie. Bij recidiverende jicht is de urinezuurverlagende behandeling gericht op preventie van nieuwe jichtaanvallen, het verminderen of doen verdwijnen van tophi, het beperken van verdere gewrichtsschade en het tegengaan van nefrologische en urologische complicaties zoals nierstenen en uraatnefropathie.

Uitgangspunten

Risicofactoren

De kans om een acute jichtaanval te krijgen, wordt beïnvloed door vele factoren die de hoogte van de urinezuurconcentratie in een gewricht bepalen. Genetische factoren (zoals geslacht, lichaamssamenstelling) en comorbiditeit (bv. metabool syndroom, diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie) hebben een sterke invloed, evenals leeftijd en gebruik van bepaalde geneesmiddelen.

De klinische relevantie van een verhoogde urinezuurspiegel door diuretica is nog onduidelijk. Diuretica zijn daarom niet absoluut gecontra-indiceerd bij patiënten met (meer kans op) jicht. Bij individuele patiënten kan het vervangen van diuretica worden overwogen, indien de patiënt deze als uitlokkende factor ervaart.

Acute medische, stressvolle situaties zoals operaties en een hartinfarct kunnen een acute jichtaanval uitlokken, maar meestal is de uitlokkende factor onduidelijk.

Bepaalde voedingsmiddelen zoals purinerijke voeding (bv. orgaan- of grote hoeveelheden vlees, zeevruchten), alcoholische dranken en koolzuurhoudende frisdranken lijken van invloed te zijn, maar een causale relatie is niet gevonden. Een purine-beperkt dieet wordt daarom niet algemeen aanbevolen. Bij individuele patiënten kunnen echter voedingsadviezen gegeven worden, die aansluiten bij de ervaringen van de patiënt.

Jicht gaat vaak samen met cardiovasculaire aandoeningen. Daarom wordt aangeraden om extra aandacht te schenken aan de preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde comorbiditeit, zoals coronaire hartziekte, adipositas, metabool syndroom, diabetes mellitus, hyperlipidemie en hypertensie.

Diagnose

Bij een vermoeden van jicht is bepaling van het serumurinezuur van aanvullende diagnostische waarde. Over het algemeen wordt gesproken van hyperurikemie als het serumurinezuur hoger is dan 0,42 mmol/l bij mannen en 0,34 mmol/l bij vrouwen vóór de menopauze. Bij een verhoogde waarde is een vermoedelijke jichtdiagnose waarschijnlijker, alhoewel tijdens een acute aanval ook vaak een (tijdelijk) normale urinezuurspiegel wordt gemeten. Omgekeerd leidt een verhoogd serumurinezuur slechts bij een beperkt aantal patiënten tot jichtklachten. De jaarlijkse incidentie van jicht is 5% onder mannen met een serumurinezuurgehalte hoger dan 0,53 mmol/l, 0,5% bij een serumurinezuur van 0,42–0,53 mmol/l en 0,1% bij een serumurinezuur lager dan 0,42 mmol/l. Houdt bij normale waarden rekening met een andere artritis dan jicht, hoewel ook normale serumurinezuur waarden voorkomen bij jicht.

In de eerstelijnszorg worden klinische symptomen in combinatie met de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren, mannelijk geslacht, middelbare leeftijd, chronisch nierinsufficiëntie, verhoogd serumurinezuur en adipositas meestal karakteristiek genoeg gevonden om jicht vast te stellen. Verwijzing naar een reumatoloog voor onderzoek naar de aanwezigheid van uraatkristallen is wel geïndiceerd bij aanhoudende twijfel over de diagnose, voordat urinezuurverlagende therapie wordt gestart.

In de tweedelijnszorg wordt het microscopisch aantonen van uraatkristallen in het aangedane gewricht of de tophus beschouwd als gouden standaard voor het stellen van de diagnose.

Behandeling

Aanval

De effectiviteit van de behandelingen is vaak teleurstellend en de veiligheid van de toegepaste geneesmiddelen laat te wensen over. Bij jichtpatiënten is vaak sprake van comorbiditeit en polyfarmacie, therapietrouw is een probleem.

Behandeling van monoarticulaire acute jicht vindt overwegend plaats in de eerstelijnszorg, terwijl de tweedelijnszorg zich vooral richt op de behandeling van patiënten met polyarticulaire, atypische, gecompliceerde en/of heftiger monoarticulaire jicht.

Intra-articulaire corticosteroïden kunnen eventueel door een ervaren arts worden toegepast bij acute jicht,met name bij mono-artritis waarbij met NSAID’s, orale corticosteroïden en colchicine niet wordt uitgekomen en het gewricht om diagnostische redenen toch al aangeprikt moet worden.

Recidief

Bij urinezuurverlagende therapie dient het serumurinezuur verlaagd te worden tot beneden het verzadigingsniveau van 0,36 mmol/l, of lager dan 0,30 mmol/l in geval van ernstige jicht (tofeuze jicht, immobiliserende jicht). Bij urinezuurspiegel beneden deze streefwaarden is de kans op een recidief sterk afgenomen.Het helemaal voorkómen van jichtrecidieven lukt echter niet altijd. Jichtrecidieven treden niet alleen op bij onvoldoende verlaagde serumurinezuurwaarden, maar ook bij bijna een kwart van de gevallen waarin de spiegels wél adequaat verlaagd worden. In de eerstelijnszorg wordt urineverlagende therapie in de regel overwogen bij meer dan drie jichtaanvallen per jaar, of aanwezigheid van jichttophi. Om jichtaanvallen in het begin van de urinezuurverlagende therapie te voorkomen kan, indien er sprake is van een hoog serumurinezuur, een urinezuurverlagend middel gedurende de eerste zes maanden worden gecombineerd met een onderhoudsdosering colchicine.

Geneesmiddelen

colchicine (groep)

corticosteroïden, systemisch

coxib's

interleukine antagonisten

NSAID's, overige

urinezuurverlagende middelen, overige

xanthine-oxidaseremmers

Literatuur

  1. NHG standaard Artritis. Huisarts Wet 2009; 52: 439-53.
  2. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. Richtlijn Jicht. Utrecht, 2013.
  3. Zorginstituut Nederland. GVS-rapport febuxostat (Adenuric). Diemen 2014.

Zie ook