Advies

Stimuleer ter preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde cardiovasculaire en metabole comorbiditeit een gezonde leefstijl. Behandel een acute jichtaanval kortdurend met een hoge dosering orale NSAID’s, orale glucocorticoïden of colchicine, afhankelijk van de comorbiditeit en comedicatie van de patiënt. Wissel van middel als na 3–5 dagen geen verbetering optreedt. Overweeg intra-articulaire corticosteroïdinjectie bij onvoldoende effect. Start, indien de diagnose voldoende zeker is, bij recidiverende jichtaanvallen of jichttophi profylaxe met allopurinol als urinezuurverlagende therapie. Behandel een tussentijdse aanval als een acute jichtaanval. Overweeg bij hoge frequentie van tussentijdse aanvallen langdurige behandeling met een NSAID of colchicine. Ga bij onvoldoende effect of onaanvaardbare bijwerkingen en aantoonbare uraatafzetting over op febuxostat. Benzbromaron is derde keus.

Behandelplan

Acute jichtaanval

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Bij jichtaanval:

    • rust nemen op geleide van de pijn;
    • eventueel gewricht koelen met ijs.

    Stimuleer een gezonde leefstijl ter preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde comorbiditeit (zoals metabool syndroom, diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie).

    Combineer bij acute jicht niet-medicamenteuze adviezen altijd met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Toelichting

    Koelen van het gewricht verlicht de pijn enigszins en kan als aanvullende behandeling worden gezien.

    Stimuleer een gezonde leefstijl door gewichtsreductie bij overgewicht, gevarieerde voeding, ruime vochtinname, beperkt alcoholgebruik, niet roken en voldoende lichaamsbeweging.

    Hyperurikemie en jicht zijn risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten. De combinatie van jicht en hyperurikemie lijkt het hoogste cardiovasculaire risico met zich mee te brengen. Bij mannen is jicht geassocieerd met een verhoging van het risico op cardiovasculaire mortaliteit; voor vrouwen is dit nog niet duidelijk. De kans op een cardiaal of cardiovasculair incident met dodelijke afloop is bij mannelijke patiënten met jicht naar schatting 40% hoger dan bij personen met een vergelijkbaar cardiovasculair risicoprofiel maar zonder jicht.

    Hyperurikemie is geassocieerd met meer kans op een beroerte, bij zowel mannen als vrouwen. De kans op een beroerte en mortaliteit als gevolg van een beroerte is bij personen met hyperurikemie naar schatting 30–50% hoger dan bij personen met een vergelijkbaar cardiovasculair risicoprofiel maar zonder hyperurikemie.

  2. Start medicamenteuze behandeling

    Kies afhankelijk van de patiëntkarakteristieken één van de volgende middelen:

    Stop wanneer de klachten zijn verdwenen.

    Wissel van middel als na 3-5 dagen geen verbetering optreedt;

    Heroverweeg de diagnose jichtartritis als ook dan de klachten niet verminderen.

    Let op

    Stop de behandeling met colchicine bij de eerste tekenen van toxiciteit (maag-darmklachten zoals branderig gevoel in de keel, misselijkheid, buikkrampen en diarree) of als de klachten na 5 dagen niet verminderd zijn.

    De dosering van colchicine voor een acute jichtaanval is bij een creatinineklaring van 10–30 ml/min gelijk aan de standaardkuurdosering. Herhaal de kuur echter niet vaker dan eens per 2 weken. (Bron: Geneesmiddelendatabank van Z-index). Dit advies wijkt hiermee af van de productinformatie.

    Toelichting

    Keuze van de behandeling:

    De keuze tussen een NSAID, colchicine of predniso(lo)n bij de behandeling van een acute jichtaanval hangt vooral af van eventuele comorbiditeit (cardiovasculair, gastro-intestinaal, nierfunctie), comedicatie en voorgaande ervaringen van de patiënt. Colchicine heeft een iets minder gunstig veiligheidsprofiel, het NHG adviseert om eerst een NSAID of prednis(ol)on te geven.

    Naar het effect van NSAID’s bij een acute jichtaanval is maar weinig onderzoek verricht. Het pijnreducerende effect van NSAID’s wordt echter algemeen aangenomen. De verschillende NSAID’s hebben een vergelijkbaar pijnstillend effect. NSAID's met een vertraagde afgifte, die pas na langere tijd een maximale serumspiegel bereiken, worden niet aangeraden bij jichtartritis. Indometacine heeft geen meerwaarde boven de genoemde NSAID’s waarmee meer ervaring is en geeft veel (ernstige) bijwerkingen. COX-2-selectieve NSAID’s (zoals etoricoxib) worden afgeraden vanwege een groter risico op cardiovasculaire complicaties zonder aangetoonde voordelen ten opzichte van een klassiek NSAID gecombineerd met een protonpompremmer.

    Er is bewijs dat orale glucocorticoïden (35 mg predniso(lo)n per dag gedurende vijf dagen) bij een jichtaanval een vergelijkbaar pijnstillend effect hebben als NSAID’s; het NHG noemt 30-50 mg gedurende 5 dagen, eventueel te verlengen tot 10 dagen. Orale glucocorticoïden hebben de voorkeur in geval van relatieve of absolute contra-indicaties voor NSAID’s, zoals hoge leeftijd, cardiovasculaire belasting en verminderde nierfunctie.

    Colchicine wordt al zeer lang gebruikt bij de behandeling van acute jicht. Er is echter relatief weinig wetenschappelijk bewijs dat colchicine een beter pijnstillend effect heeft dan placebo. Een lage dosering colchicine (tot max. 0,5 mg 3×/dag) lijkt bij een jichtaanval een vergelijkbaar pijnstillend effect te hebben als een hoge dosering, maar geeft minder kans op milde en ernstige bijwerkingen. De toxiciteit, zich uitend in misselijkheid, buikpijn, braken, diarree, myopathie en neuropathie, is dosisgerelateerd en reversibel, maar kan ook zeer plotseling ontstaan. Vooral de gastro-intestinale bezwaren komen vaak voor (tot 80% bij de vroeger gebruikte dosering van 6 mg per dag), vaak al voordat effect op de gewrichtsklachten merkbaar is. Het middel terughoudend toepassen bij patiënten met lever- of nieraandoeningen en in geval van bloeddyscrasie. Bij patiënten met diarree is behandeling met colchicine ongewenst.

    Duur van de behandeling:

    Meestal vermindert de pijn binnen 1–2 dagen na aanvang van de behandeling. Na circa 5 dagen kan het effect van de pijnstiller pas goed beoordeeld worden. Verleng behandeling met orale corticosteroïden eventueel tot 10 dagen bij verbetering maar onvoldoende herstel.

    Aandachtspunten:

    Beoordeel bij een NSAID of er een indicatie is voor maagbescherming. Systemische corticosteroïden alléén geven niet meer kans op maagcomplicaties, maar zijn wel een risicofactor voor het optreden van maagcomplicaties (verergering of vertraagde genezing ulcus) als andere risicofactoren aanwezig zijn (zie Maagklachten door NSAID’s). Combineer geen NSAID met een corticosteroïd.

Canakinumab is geregistreerd voor de symptomatische behandeling van volwassenen met frequente aanvallen van jichtartritis (≥ 3 aanvallen in de afgelopen 12 maanden), bij wie NSAID's, colchicine en herhaalde kuren met corticosteroïden niet in aanmerking komen.

Recidiverende jicht

Overweeg, in overleg met de patiënt, urinezuurverlagende therapie bij een voor de patiënt onaanvaardbare aanvalsfrequentie, (bv. meer dan 3 jichtaanvallen per jaar), bij jichttophi of bij urolithiase in de voorgeschiedenis.

  1. Geef allopurinol

    Het NHG adviseert een acute jichtaanval tijdens de instelfase te behandelen als in Behandelplan acute jicht.

    Bij een onaanvaardbare frequentie van tussentijdse aanvallen tijdens de instellingsperiode adviseert het NHG langdurig te behandelen met NSAID of colchicine totdat urinezuurgehalte ≤ 0,35 mmol/l is bereikt [1].

    De NVR adviseert bij start van de behandeling profylaxe met colchicine gedurende minimaal 6 maanden [2].

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende resultaat met of onaanvaardbare bijwerkingen van allopurinol en wanneer tevens aantoonbaar sprake is van uraatafzetting.

    Let op

    Evalueer het therapeutisch effect op basis van het aantal jichtaanvallen en/of verdwijnen van eventuele jichttophi. Bepaal, voor ophogen van de dosering gedurende de instelfase, om de vier weken het serumurinezuur, tot aanvaardbare aanvalsfrequentie (referentiewaarde ≤ 0,35 mmol/l). Monitor serumurinezuur vervolgens jaarlijks [3].

    Bepaal de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en daarna jaarlijks; pas de start- en onderhoudsdosering zo nodig aan.

    Bij optreden van huiduitslag of andere overgevoeligheidsreacties bij gebruik van allopurinol de behandeling onmiddellijk staken.

    Toelichting

    Er is nauwelijks wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van allopurinol in vermindering van het aantal jichtaanvallen of tophi. Onderzoek laat wel zien dat met 300 mg allopurinol per dag (zo nodig opgevoerd tot 600 mg per dag) na ca. vijf maanden in 85% van de patiënten een serumurinezuurwaarde van ≤ 0,35 mmol/l wordt bereikt. Bij een serumurinezuurwaarde beneden deze streefwaarde is de kans op een recidief sterk afgenomen. Het helemaal voorkómen van jichtrecidieven, ook als de streefwaarde wordt behaald, lukt echter niet altijd.

    Er is evenmin bewijs dat allopurinol de kans op hart- en vaatziekten vermindert. Ondanks het gebrek aan bewijs op harde eindpunten heeft allopurinol de voorkeur, omdat met dit middel wereldwijd de meeste ervaring is opgedaan.

  2. Schakel over op alternatief middel

    Maak de keuze tussen febuxostat en benzbromaron op basis van aanwezigheid van contra-indicaties [1,2,3].

    Toelichting

    Febuxostat of benzbromaron komen in aanmerking in gevallen waar allopurinol niet kan worden toegepast vanwege onvoldoende effectiviteit, contra-indicaties of overgevoeligheidsreacties en worden bij voorkeur alleen gestart door een arts met voldoende ervaring met deze middelen. Een vergelijking tussen febuxostat en benzbromaron is moeilijk, omdat slechts beperkt klinische studies beschikbaar zijn. Maak de keuze tussen febuxostat en benzbromaron op basis van aanwezigheid van contra-indicaties [1,2,3].

  3. Febuxostat

    Het NHG adviseert een acute jichtaanval tijdens de instelfase te behandelen als in Behandelplan acute jicht.

    Bij een onaanvaardbare frequentie van tussentijdse aanvallen tijdens de instellingsperiode adviseert het NHG langdurig te behandelen met NSAID of colchicine totdat urinezuurgehalte ≤ 0,35 mmol/l is bereikt [1].

    De NVR adviseert bij start van de behandeling profylaxe met colchicine gedurende minimaal 6 maanden [2].

    Let op

    Monitor de leverfunctie (serumtransaminasen) voorafgaand aan het begin van de therapie met febuxostat en daarna periodiek aan de hand van het klinisch oordeel.

    Toelichting

    Febuxostat heeft zowel met betrekking tot de primaire uitkomstmaat, verlaging van het serumurinezuur ≤ 0,35 mmol/l als met betrekking tot de reductie in de frequentie van jichtaanvallen, een vergelijkbaar effect als allopurinol (tot 300 mg) bij de behandeling van volwassen patiënten met hyperurikemie, uraatafzetting en klachten van jicht. Deze resultaten werden ook gevonden in de subpopulaties van patiënten met nierfunctiestoornissen, terwijl bij deze patiënten allopurinol óf niet toepasbaar is óf de dosis van allopurinol verlaagd moet worden, waardoor het gewenste behandeleffect met allopurinol niet haalbaar is. Febuxostat wordt goed verdragen en er treden slechts zelden ernstige bijwerkingen op.

  4. Benzbromaron

    Het NHG adviseert een acute jichtaanval tijdens de instelfase te behandelen als in Behandelplan acute jicht.

    Bij een onaanvaardbare frequentie van tussentijdse aanvallen tijdens de instellingsperiode adviseert het NHG langdurig te behandelen met NSAID of colchicine totdat urinezuurgehalte ≤ 0,35 mmol/l is bereikt [1].

    De NVR adviseert bij start van de behandeling profylaxe met colchicine gedurende minimaal 6 maanden [2].

    Let op

    Bepaal de nierfunctie bij aanvang van de behandeling; benzbromaron is gecontra-indiceerd bij eGFR < 30 ml/min/1,73m² vanwege verminderde effectiviteit en de kans op uraatnefrolithiase of uraatnefropathie.

    Wees terughoudend bij jichtpatiënten met nierstenen in de voorgeschiedenis, neem dan aanvullende maatregelen (alkaliniseren van de urine, ruime vochtinname).

    Monitor de leverfunctie (serumtransaminasen) voor begin van de behandeling en gedurende ten minste de eerste zes maanden in verband met kans op (ernstige) leverbeschadiging.

    Toelichting

    Er zijn onvoldoende onderzoeksgegevens beschikbaar over de effectiviteit van benzbromaron in het voorkomen van jichtaanvallen. Echter, volgens gegevens met een beperkte bewijskracht, kan benzbromaron tophi laten verdwijnen en is de effectiviteit wat betreft het behalen van serumurinezuur-streefwaarden vergelijkbaar met allopurinol. Met benzbromaron wordt in 87% van de gevallen een serumurinezuurwaarde bereikt van ≤ 0,35 mmol/l na ca. vijf maanden.

Losartan en calciumantagonisten kunnen gunstig zijn voor behandeling van hypertensie bij jichtpatiënten bij wie de streefwaarde van ≤ 0,35 mmol/l niet wordt bereikt, omdat ze de urinezuurspiegel lijken te verlagen.

Probenecide wordt door de NVR (p. 68) als laatste stap genoemd, na benzbromaron. Het is niet geregistreerd in Nederland.

Vitamine C wordt door de NVR niet aanbevolen (p. 67) ter preventie van jichtaanvallen.

Achtergrond

Definitie

Jicht, ook wel jichtartritis genoemd, is een inflammatoire, steriele gewrichtsaandoening, veroorzaakt door intra-articulaire vorming en neerslag van natriumuraatkristallen.

Symptomen

Jicht manifesteert zich bij meer dan 90% van de patiënten als een acute mono-artritis met klassieke ontstekingssymptomen zoals heftige pijn, zwelling, warmte, roodheid en functiebeperking van het gewricht. Bij 50–70% van de patiënten gaat het om het basisgewricht van de grote teen (podagra), maar jicht kan zich ook uiten als mono- of oligoartritis in bijvoorbeeld de middenvoet, enkel, knie of pols. Minder frequent (5–10%) uit de ziekte zich door de vorming van extra-articulaire kristaldepots, of jichttophi. Deze tophi zijn krijtwitte doorschemerende vaste knobbeltjes, meestal onderhuids, op de strekzijde van vingers en tenen, oorschelp, knie, onderarm en/of hiel.

Jicht gaat bijna altijd samen met te hoge urinezuurspiegels in het bloed (hyperurikemie), als gevolg van een disbalans tussen de opname, synthese en uitscheiding van urinezuur. Een acute jichtaanval kan één tot drie weken duren, waarna volledig herstel optreedt. Jicht recidiveert echter vaak en wordt beschouwd als een systemische, metabole aandoening.

Behandeldoel

Het doel van de behandeling van een jichtaanval is verlichting van de pijnklachten door remming van de ontstekingsreactie. Bij recidiverende jicht is de urinezuurverlagende behandeling gericht op preventie van nieuwe jichtaanvallen, het verminderen of doen verdwijnen van tophi, het beperken van verdere gewrichtsschade, het tegengaan van nefrologische en urologische complicaties zoals nierstenen en uraatnefropathie en het verlagen van het cardiovasculair risico.

Uitgangspunten

Risicofactoren

De kans om een acute jichtaanval te krijgen, wordt beïnvloed door vele factoren die de hoogte van de urinezuurconcentratie in een gewricht bepalen. Genetische factoren (zoals geslacht, lichaamssamenstelling) en comorbiditeit (bv. metabool syndroom, diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie) hebben een sterke invloed, evenals leeftijd en gebruik van bepaalde geneesmiddelen.

De klinische relevantie van een verhoogde urinezuurspiegel door diuretica is nog onduidelijk. Diuretica zijn daarom niet absoluut gecontra-indiceerd bij patiënten met (meer kans op) jicht. Bij individuele patiënten kan het vervangen van diuretica worden overwogen, indien de patiënt deze als uitlokkende factor ervaart.

Acute medische, stressvolle situaties zoals operaties en een hartinfarct kunnen een acute jichtaanval uitlokken, maar meestal is de uitlokkende factor onduidelijk.

Bepaalde voedingsmiddelen zoals purinerijke voeding (bv. orgaanvlees of grote hoeveelheden vlees, zeevruchten), alcoholische dranken en koolzuurhoudende frisdranken lijken van invloed te zijn, maar een causale relatie is niet gevonden. Een purine-beperkt dieet wordt daarom niet algemeen aanbevolen. Bij individuele patiënten kunnen echter voedingsadviezen gegeven worden, die aansluiten bij de ervaringen van de patiënt.

Jicht gaat vaak samen met cardiovasculaire aandoeningen. Daarom wordt aangeraden om extra aandacht te schenken aan de preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde comorbiditeit, zoals coronaire hartziekte, adipositas, metabool syndroom, diabetes mellitus, hyperlipidemie en hypertensie.

Behandeling

Aanval

Behandeling van monoarticulaire acute jicht vindt overwegend plaats in de eerstelijnszorg, terwijl de tweedelijnszorg zich vooral richt op de behandeling van patiënten met polyarticulaire, atypische, gecompliceerde en/of heftiger monoarticulaire jicht. Intra-articulaire corticosteroïden kunnen eventueel door een arts die ervaring heeft met intra-articulaire injecties, worden toegepast bij acute jicht, met name bij mono-artritis waarbij met NSAID’s, orale corticosteroïden en colchicine niet wordt uitgekomen en het gewricht om diagnostische redenen toch al aangeprikt moet worden [1].

Recidief

Bij urinezuurverlagende therapie dient het serumurinezuur verlaagd te worden tot beneden het verzadigingsniveau van 0,36 mmol/l, of lager dan 0,30 mmol/l in geval van ernstige jicht (tofeuze jicht, immobiliserende jicht). Bij urinezuurspiegel beneden deze streefwaarden is de kans op een recidief sterk afgenomen. Het helemaal voorkómen van jichtrecidieven lukt echter niet altijd. Urinezuurverlagende therapie alleen starten als de diagnose voldoende zeker is. Zie voor informatie m.b.t. diagnose de NHG richtlijn Artritis. Jichtrecidieven treden niet alleen op bij onvoldoende verlaagde serumurinezuur waarden, maar ook bij bijna een kwart van de gevallen waarin de spiegels wél adequaat verlaagd worden. In de eerstelijnszorg wordt urinezuurverlagende therapie in de regel overwogen bij meer dan drie jichtaanvallen per jaar, of bij aanwezigheid van jichttophi. Om jichtaanvallen in het begin van de urinezuurverlagende therapie te voorkomen adviseert de NVR, indien er sprake is van een hoog serumurinezuur, een urinezuurverlagend middel gedurende de eerste zes maanden te combineren met een onderhoudsdosering colchicine. Het NHG adviseert bij een onaanvaardbare frequentie van acute jichtaanvallen tijdens de instellingsperiode op urinezuurverlagende therapie, langdurige behandeling met een NSAID of colchicine totdat een urinezuurgehalte ≤ 0,35 mmol/l is bereikt. [3]

Geneesmiddelen

colchicine (groep)Toon kosten

corticosteroïden, systemischToon kosten

coxib'sToon kosten

detoxificantia bij oncolyticaToon kosten

interleukine antagonistenToon kosten

NSAID's, overigeToon kosten

urinezuurverlagende middelen, overigeToon kosten

xanthine-oxidaseremmersToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Artritis (eerste herziening). Huisarts Wet 2017; 52: 439-53.
  2. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. Richtlijn Jicht (pdf 1,3 MB). Utrecht, 2013.
  3. Zorginstituut Nederland. GVS-rapport Febuxostat (Adenuric) bij chronische hyperurikemie. Diemen 2014.

Zie ook