Advies
Stimuleer ter preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde cardiovasculaire en metabole aandoeningen een gezonde leefstijl. Behandel een acute jichtaanval kortdurend met een hoge dosering klassieke NSAID’s oraal (diclofenac of naproxen), orale glucocorticoïden of colchicine, afhankelijk van de comorbiditeit en comedicatie van de patiënt. Wissel van middel als na 3–5 dagen geen verbetering optreedt. Overweeg intra-articulaire corticosteroïdinjectie bij onvoldoende effect. Start, indien de diagnose voldoende zeker is, bij recidiverende jichtaanvallen of jichttophi profylaxe met allopurinol als urinezuurverlagende therapie. Behandel een ondanks profylaxe optredende jichtaanval als een acute jichtaanval. Overweeg bij hoge frequentie van tussentijdse aanvallen langdurige behandeling met een NSAID of colchicine.
Behandelplan
Acute jichtaanval
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Bij jichtaanval:
- rust nemen op geleide van de pijn;
- eventueel gewricht koelen met ijs.
Stimuleer een gezonde leefstijl ter preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde aandoeningen (zoals metabool syndroom, diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie). Overweeg bij patiënten met jicht een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen. Zie voor meer informatie NHG-Standaard CVRM.
Combineer bij acute jicht niet-medicamenteuze adviezen altijd met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Toelichting
Koelen van het gewricht verlicht de pijn enigszins en kan als aanvullende behandeling worden gezien.
Stimuleer een gezonde leefstijl: gewichtsreductie bij overgewicht, gevarieerde voeding, ruime vochtinname, beperkt alcoholgebruik, niet roken en voldoende lichaamsbeweging.
Bepaalde voedingsmiddelen zoals purinerijke voeding (bv. orgaanvlees of grote hoeveelheden vlees, zeevruchten), alcoholische dranken en koolzuurhoudende frisdranken lijken van invloed te zijn, maar een causale relatie is niet gevonden. Een purine-beperkt dieet wordt daarom door het NHG niet algemeen aanbevolen. Bij patiënten kunnen echter individuele voedingsadviezen gegeven worden, die aansluiten bij de ervaringen van de patiënt 1. De NVR daarentegen, doet de aanbeveling het gebruik van alcohol, fructoserijke voedingsmiddelen en purinerijk (d.w.z.: orgaan of grotere hoeveelheden) vlees, zeevruchten en purinerijke vissoorten te beperken 2.
Jicht is waarschijnlijk geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten. Overweeg daarom bij patiënten met jicht een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen. Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie voor CVRM (eerder) over te gaan tot behandeling van het risico op hart- en vaatziekten indien iemand jicht heeft 3.
-
Start medicamenteuze behandeling
Kies afhankelijk van de patiëntkarakteristieken één van de volgende middelen:
- oraal klassiek NSAID (hoge dosering): diclofenac of naproxen
- oraal glucocorticoïd: prednisolon of prednison
- colchicine
Stop wanneer de klachten zijn verdwenen.
Wissel van middel als na 3–5 dagen geen verbetering optreedt.
Heroverweeg de diagnose jichtartritis als ook dan de klachten niet verminderen.
Let op
Stop de behandeling met colchicine bij de eerste tekenen van toxiciteit (maag-darmklachten zoals branderig gevoel in de keel, misselijkheid, buikkrampen en diarree) of als de klachten na 5 dagen niet verminderd zijn.
De dosering van colchicine voor een acute jichtaanval is bij een creatinineklaring van 10–30 ml/min gelijk aan de standaardkuurdosering. Herhaal de kuur echter niet vaker dan eens per 2 weken 2. Dit advies wijkt hiermee af van de productinformatie.
Toelichting
Keuze van de behandeling:
De keuze tussen een NSAID, colchicine of predniso(lo)n bij de behandeling van een acute jichtaanval hangt vooral af van eventuele comorbiditeit (cardiovasculair, gastro-intestinaal, nierfunctie), comedicatie en voorgaande ervaringen van de patiënt. Colchicine heeft een iets minder gunstig veiligheidsprofiel, het NHG adviseert om eerst een NSAID of prednis(ol)on te geven 1.
Naar het effect van NSAID’s bij een acute jichtaanval is maar weinig onderzoek verricht. Het pijnreducerende effect van NSAID’s wordt echter algemeen aangenomen. De verschillende NSAID’s hebben een vergelijkbaar pijnstillend effect. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie hiervoor NSAID's, Typerende bijwerkingen. Diclofenac en naproxen zijn geregistreerd voor de behandeling van een acute jichtaanval en ibuprofen niet. Tabletten met een vertraagde afgifte waardoor pas na langere tijd een maximale serumspiegel wordt bereikt, worden niet aangeraden bij jichtartritis.
Er is bewijs dat orale glucocorticoïden bij een jichtaanval een vergelijkbaar pijnstillend effect hebben als NSAID’s. Orale glucocorticoïden hebben de voorkeur in geval van relatieve of absolute contra-indicaties voor NSAID’s, zoals hoge leeftijd, cardiovasculaire belasting en verminderde nierfunctie 1.
Colchicine wordt al heel lang gebruikt bij de behandeling van acute jicht. Er is echter relatief weinig wetenschappelijk bewijs dat colchicine een beter pijnstillend effect heeft dan placebo. Een lage dosering colchicine (tot max. 0,5 mg 3×/dag) lijkt bij een jichtaanval een vergelijkbaar pijnstillend effect te hebben als een hoge dosering en geeft minder kans op milde en ernstige bijwerkingen. De toxiciteit, zich uitend in misselijkheid, buikpijn, braken, diarree, myopathie en neuropathie, is dosisgerelateerd en reversibel en kan zeer plotseling ontstaan. Vooral de gastro-intestinale bezwaren komen vaak voor, vaak al voordat effect op de gewrichtsklachten merkbaar is. Het middel terughoudend toepassen bij patiënten met lever- of nieraandoeningen en bij bloeddyscrasie. Bij patiënten met diarree is behandeling met colchicine ongewenst.
Duur van de behandeling:
Meestal vermindert de pijn binnen 1–2 dagen na aanvang van de behandeling. Na circa 5 dagen kan het effect van de pijnstiller pas goed beoordeeld worden. Verleng behandeling met orale corticosteroïden eventueel tot 10 dagen bij verbetering, maar onvoldoende herstel.
Aandachtspunten:
Beoordeel bij een NSAID of er een indicatie is voor maagbescherming. Systemische corticosteroïden alléén geven niet meer kans op maagcomplicaties, maar zijn wel een risicofactor voor het optreden van maagcomplicaties (verergering of vertraagde genezing ulcus) als andere risicofactoren aanwezig zijn (zie maagbescherming).
Indometacine heeft geen meerwaarde boven de genoemde NSAID’s waarmee meer ervaring is en geeft veel (ernstige) bijwerkingen.
COX-2-selectieve NSAID’s (zoals etoricoxib) worden afgeraden vanwege een groter risico op cardiovasculaire complicaties zonder aangetoonde voordelen ten opzichte van een klassiek NSAID.
Canakinumab is geregistreerd voor de symptomatische behandeling van volwassenen met frequente aanvallen van jichtartritis (≥ 3 aanvallen in de afgelopen 12 maanden), bij wie NSAID's, colchicine en herhaalde kuren met corticosteroïden niet in aanmerking komen. Behandeling met canakinumab vindt plaats onder begeleiding van een gespecialiseerde arts en wordt verstrekt door het ziekenhuis.
Recidiverende jicht
Overweeg, in overleg met de patiënt, urinezuurverlagende therapie bij een voor de patiënt onaanvaardbare aanvalsfrequentie, (bv. > 3 jichtaanvallen/j.), bij jichttophi of bij urolithiase in de voorgeschiedenis.
-
Geef allopurinol
Het NHG adviseert een acute jichtaanval tijdens de instelfase te behandelen als in Behandelplan acute jicht.
Bij een onaanvaardbare frequentie van tussentijdse aanvallen tijdens de instellingsperiode adviseert het NHG langdurig te behandelen met een NSAID of colchicine totdat het urinezuurgehalte ≤ 0,35 mmol/l is bereikt 1.
De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) adviseert bij start van de behandeling profylaxe met colchicine gedurende minimaal 6 maanden 2.
Ga naar de volgende stap bij een contra-indicatie voor allopurinol, onvoldoende resultaat met of onaanvaardbare bijwerkingen van allopurinol en wanneer tevens aantoonbaar sprake is van uraatafzetting.
Let op
Evalueer het therapeutisch effect op basis van het aantal jichtaanvallen en/of verdwijnen van eventuele jichttophi. Bepaal voor ophogen van de dosering gedurende de instelfase om de vier weken het serumurinezuur, tot aanvaardbare aanvalsfrequentie (referentiewaarde ≤ 0,35 mmol/l). Monitor serumurinezuur vervolgens jaarlijks 1.
Bij optreden van huiduitslag of andere overgevoeligheidsreacties bij gebruik van allopurinol de behandeling onmiddellijk staken.
Toelichting
Vooral vanwege het vrijwel ontbreken van placebogecontroleerd onderzoek is er nauwelijks wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van allopurinol in vermindering van het aantal jichtaanvallen of tophi. Onderzoek laat wel zien dat met 300 mg allopurinol per dag (zo nodig opgevoerd tot 600 mg per dag) na ca. vijf maanden in 85% van de patiënten een serumurinezuurwaarde van ≤ 0,35 mmol/l wordt bereikt. Bij een serumurinezuurwaarde beneden deze streefwaarde is de kans op een recidief sterk afgenomen. Het helemaal voorkómen van jichtrecidieven, ook als de streefwaarde wordt behaald, lukt echter niet altijd.
Ondanks het gebrek aan bewijs op harde eindpunten heeft allopurinol de voorkeur, omdat met dit middel wereldwijd de meeste ervaring is opgedaan.
-
Overweeg alternatief middel
Maak de keuze tussen febuxostat, benzbromaron en probenecide op basis van beschikbaarheid, aanwezigheid van contra-indicaties 1 2 4 en werkingsmechanisme. Febuxostat kan, net als allopurinol, gecombineerd worden met één uricosuricum.
Toelichting
Febuxostat, benzbromaron of probenecide komen in aanmerking in gevallen waar allopurinol niet kan worden toegepast vanwege onvoldoende effectiviteit, contra-indicaties of overgevoeligheidsreacties en worden bij voorkeur alleen gestart door een arts met voldoende ervaring met deze middelen. Een vergelijking tussen febuxostat en benzbromaron is lastig, omdat slechts beperkt klinische studies beschikbaar zijn.
Allopurinol en febuxostat zijn xanthine-oxidaseremmers en hierdoor neemt de vorming van urinezuur af. Benzbromaron en probenecide zijn middelen die werken als uricosuricum; de uitscheiding van urinezuur met de urine wordt bevorderd.
-
Febuxostat
Het NHG adviseert een acute jichtaanval tijdens de instelfase te behandelen als in Behandelplan acute jicht.
Bij een onaanvaardbare frequentie van tussentijdse aanvallen tijdens de instellingsperiode adviseert het NHG langdurig te behandelen met NSAID of colchicine totdat het urinezuurgehalte ≤ 0,35 mmol/l is bereikt 1.
De NVR adviseert bij start van de behandeling profylaxe met colchicine gedurende minimaal 6 maanden 2.
Let op
Monitor de leverfunctie (serumtransaminasen) vóór start van de therapie met febuxostat en daarna periodiek aan de hand van het klinisch oordeel.
Toelichting
Febuxostat heeft zowel met betrekking tot de primaire uitkomstmaat verlaging van het serumurinezuur ≤ 0,35 mmol/l, als met betrekking tot de reductie in de frequentie van jichtaanvallen, een vergelijkbaar effect als allopurinol (tot 300 mg) bij de behandeling van volwassen patiënten met hyperurikemie, uraatafzetting en klachten van jicht. Febuxostat wordt goed verdragen en er treden slechts zelden ernstige bijwerkingen op 4.
-
Benzbromaron
- benzbromaron (voorkeur als een uricosuricum geïndiceerd is)
Het NHG adviseert een acute jichtaanval tijdens de instelfase te behandelen als in Behandelplan acute jicht.
Bij een onaanvaardbare frequentie van tussentijdse aanvallen tijdens de instellingsperiode adviseert het NHG langdurig te behandelen met NSAID of colchicine totdat urinezuurgehalte ≤ 0,35 mmol/l is bereikt 1.
De NVR adviseert bij start van de behandeling profylaxe met colchicine gedurende minimaal 6 maanden 2.
Let op
Bepaal de nierfunctie bij aanvang van de behandeling; benzbromaron is gecontra-indiceerd bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m² vanwege verminderde effectiviteit en de kans op uraatnefrolithiase of uraatnefropathie.
Wees terughoudend bij jichtpatiënten met nierstenen in de voorgeschiedenis, neem dan aanvullende maatregelen (alkaliseren van de urine, ruime vochtinname).
Monitor de leverfunctie (serumtransaminasen) voor begin van de behandeling en gedurende ten minste de eerste zes maanden in verband met kans op (ernstige) leverbeschadiging.
Toelichting
Er zijn onvoldoende onderzoeksgegevens beschikbaar over de effectiviteit van benzbromaron in het voorkomen van jichtaanvallen. Echter, volgens gegevens met een beperkte bewijskracht, kan benzbromaron tophi laten verdwijnen en is de effectiviteit wat betreft het behalen van serumurinezuur-streefwaarden vergelijkbaar met allopurinol. Met benzbromaron wordt in 87% van de gevallen een serumurinezuurwaarde bereikt van ≤ 0,35 mmol/l na ca. vijf maanden.
Benzbromaron is naar verwachting in ieder geval tot halverwege 2024 niet leverbaar vanwege grondstofproblemen 5. Mogelijk is het toch beschikbaar, zie Niet-leverbaar jichtmedicijn benzbromaron tot medio 2024. Het NHG adviseert patiënten die ingesteld zijn op benzbromaron te verwijzen naar de reumatoloog 6.
-
Probenecide
Alternatief in de tweedelijnszorg als benzbromaron niet beschikbaar is:
- probenecide (offlabel)
Behandel als tijdens probenecidegebruik een acute aanval optreedt met colchicine of een NSAID. Probenecide wordt hierbij niet gestaakt.
De NVR adviseert bij start van de behandeling met probenecide, profylaxe met colchicine gedurende minimaal 6 maanden 2.
Let op
Bepaal de nierfunctie bij aanvang van de behandeling; probenecide is gecontra-indiceerd bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m².
Bij afwijkingen in het bloedbeeld probenecide niet gebruiken. Controleer vóór begin van de behandeling en periodiek tijdens de behandeling het bloedbeeld.
Niet gebruiken bij uraatstenen. Wees terughoudend bij jichtpatiënten met nierstenen in de voorgeschiedenis, neem dan aanvullende maatregelen (alkaliseren van de urine, ruime vochtinname).
Toelichting
Probenecide wordt door de NVR als laatste alternatief genoemd, na benzbromaron 2. Behandeling met probenecide vindt plaats in de tweedelijnszorg en de NVR adviseert probenecide te overwegen als therapeutisch alternatief nu benzbromaron niet leverbaar is 5. Probenecide 500 mg tabletten zijn niet geregistreerd in Nederland en kunnen alleen via een artsenverklaring geïmporteerd worden. De apotheker doet een aanvraag voor levering op artsenverklaring via de website van Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. De doorgeleverde bereiding van tabletten van 250 mg zijn wel in Nederland verkrijgbaar, zie probenecide.
Losartan en calciumantagonisten kunnen gunstig zijn voor behandeling van hypertensie bij jichtpatiënten bij wie de streefwaarde van ≤ 0,35 mmol/l niet wordt bereikt, omdat ze de urinezuurspiegel lijken te verlagen 2.
Vitamine C wordt door de NVR niet aanbevolen ter preventie van jichtaanvallen.
Achtergrond
Definitie
Jicht, ook wel jichtartritis genoemd, is een inflammatoire, steriele gewrichtsaandoening, veroorzaakt door intra-articulaire vorming en neerslag van natriumuraatkristallen.
Symptomen
Jicht manifesteert zich bij meer dan 90% van de patiënten als een acute mono-artritis met klassieke ontstekingssymptomen zoals heftige pijn, zwelling, warmte, roodheid en functiebeperking van het gewricht. Bij 50–70% van de patiënten gaat het om het basisgewricht van de grote teen (podagra), maar jicht kan zich ook uiten als mono- of oligoartritis in bijvoorbeeld de middenvoet, enkel, knie of pols. Minder frequent (5–10%) uit de ziekte zich door de vorming van extra-articulaire kristaldepots, of jichttophi. Deze tophi zijn krijtwitte doorschemerende vaste knobbeltjes, meestal onderhuids, op de strekzijde van vingers en tenen, oorschelp, knie, onderarm en/of hiel.
Jicht gaat bijna altijd samen met te hoge urinezuurspiegels in het bloed (hyperurikemie), als gevolg van een disbalans tussen de opname, synthese en uitscheiding van urinezuur. Een acute jichtaanval kan één tot drie weken duren, waarna volledig herstel optreedt. Jicht recidiveert echter vaak en wordt beschouwd als een systemische, metabole aandoening.
Behandeldoel
Het doel van de behandeling van een jichtaanval is verlichting van de pijnklachten door remming van de ontstekingsreactie. Bij recidiverende jicht is de urinezuurverlagende behandeling gericht op preventie van nieuwe jichtaanvallen, het verminderen of doen verdwijnen van tophi, het beperken van verdere gewrichtsschade, het tegengaan van nefrologische en urologische complicaties zoals nierstenen en uraatnefropathie en het verlagen van het cardiovasculair risico.
Uitgangspunten
Risicofactoren
De kans om een acute jichtaanval te krijgen, wordt beïnvloed door vele factoren die de hoogte van de urinezuurconcentratie in een gewricht bepalen. Genetische factoren (zoals geslacht, lichaamssamenstelling) en comorbiditeit (bv. metabool syndroom, diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie) hebben een sterke invloed, evenals leeftijd en gebruik van bepaalde geneesmiddelen.
De klinische relevantie van een verhoogde urinezuurspiegel door diuretica is nog onduidelijk. Diuretica zijn daarom niet absoluut gecontra-indiceerd bij patiënten met (meer kans op) jicht. Bij een patiënt kan het vervangen van diuretica individueel worden overwogen, indien deze de diuretica als uitlokkende factor ervaart.
Acute medische, stressvolle situaties zoals operaties en een hartinfarct kunnen een acute jichtaanval uitlokken, maar meestal is de uitlokkende factor onduidelijk.
Bepaalde voedingsmiddelen zoals purinerijke voeding (bv. orgaanvlees of grote hoeveelheden vlees, zeevruchten), alcoholische dranken en koolzuurhoudende frisdranken lijken van invloed te zijn, maar een causale relatie is niet gevonden. Een purine-beperkt dieet wordt daarom door het NHG niet algemeen aanbevolen. Bij patiënten kunnen echter individuele voedingsadviezen gegeven worden, die aansluiten bij de ervaringen van de patiënt 1. De NVR daarentegen, doet de aanbeveling het gebruik van alcohol, fructoserijke voedingsmiddelen en purinerijk (d.w.z.: orgaan of grotere hoeveelheden) vlees, zeevruchten en purinerijke vissoorten te beperken 2.
Jicht gaat vaak samen met cardiovasculaire aandoeningen. Daarom wordt aangeraden om extra aandacht te schenken aan de preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde comorbiditeit, zoals coronaire hartziekte, adipositas, metabool syndroom, diabetes mellitus, hyperlipidemie en hypertensie. Losartan en calciumantagonisten kunnen gunstig zijn voor behandeling van hypertensie bij jichtpatiënten bij wie de streefwaarde van ≤ 0,35 mmol/l niet wordt bereikt, omdat ze de urinezuurspiegel lijken te verlagen 2.
Behandeling
Aanval
Behandeling van monoarticulaire acute jicht vindt overwegend plaats in de eerstelijnszorg, terwijl de tweedelijnszorg zich vooral richt op de behandeling van patiënten met polyarticulaire, atypische, gecompliceerde en/of heftiger monoarticulaire jicht. Intra-articulaire corticosteroïden kunnen eventueel door een arts die ervaring heeft met intra-articulaire injecties, worden toegepast bij acute jicht. Dit geldt met name bij mono-artritis waarbij met NSAID’s, orale corticosteroïden en colchicine niet wordt uitgekomen en het gewricht om diagnostische redenen toch al aangeprikt moet worden 1.
Recidief
Bij urinezuurverlagende therapie dient het serumurinezuur verlaagd te worden tot beneden het verzadigingsniveau van 0,36 mmol/l, of lager dan 0,30 mmol/l in geval van ernstige jicht (tofeuze jicht, immobiliserende jicht). Bij een urinezuurspiegel beneden deze streefwaarden is de kans op een recidief sterk afgenomen. Het helemaal voorkómen van jichtrecidieven lukt echter niet altijd. Start urinezuurverlagende therapie alleen als de diagnose voldoende zeker is. Zie voor informatie met betrekking tot diagnose de NHG-Standaard Artritis 1. Jichtrecidieven treden niet alleen op bij onvoldoende verlaagde serumurinezuur waarden, maar ook bij bijna een kwart van de gevallen waarin de spiegels wél adequaat verlaagd worden. In de eerstelijnszorg wordt urinezuurverlagende therapie in de regel overwogen bij meer dan drie jichtaanvallen per jaar, of bij aanwezigheid van jichttophi. Om jichtaanvallen in het begin van de urinezuurverlagende therapie te voorkomen adviseert de NVR, indien er sprake is van een hoog serumurinezuur, een urinezuurverlagend middel gedurende de eerste zes maanden te combineren met een onderhoudsdosering colchicine 2. Het NHG adviseert bij een onaanvaardbare frequentie van acute jichtaanvallen tijdens de instellingsperiode op urinezuurverlagende therapie langdurige behandeling met een NSAID of colchicine totdat een urinezuurgehalte ≤ 0,35 mmol/l is bereikt 1.