vitamine d-deficiëntie bij ouderen

Advies

Geef voor de behandeling van een vitamine D-deficiëntie bij ouderen > 70 jaar met een calcidiolspiegel < 50 nmol/liter, colecalciferol (vitamine D3). Geef een oplaaddosering bij < 35 nmol/l. Voeg bij een ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 15 ml/min) alfacalcidol toe. Zie voor de preventie van een vitamine D-deficiëntie de vitamine D-suppletieadviezen van de Gezondheidsraad via het Vitamine D Stroomschema op voedingscentrum.nl.

Behandelplan

  1. Start vitamine D-suppletie

    Voor het bepalen van de juiste dosering kan het bepalen van de calcidiolconcentratie behulpzaam zijn. Zie ook de NHG-LESA Vitamine D-deficiëntie (Laboratoriumdiagnostiek) 2018.

    Controleer de calciumspiegel indien een oplaaddosis wordt gegeven.

  2. Patiënt zonder nierfunctiestoornis

    Calcidiolspiegel 35-50 nmol/l:

    Geef een dagelijkse/wekelijkse/maandelijkse onderhoudsdosis; oplaaddosering niet nodig, zie:

    Calcidiolspiegel < 35 nmol/l (ernstige deficiëntie):

    Bereken het vitamine D3-tekort en vul dit aan met een wekelijkse oplaaddosis, zie:

    Geef daarna een onderhoudsbehandeling.

    Controleer eventueel na 6 maanden de calcidiolspiegel en pas zo nodig de dosering aan.

    Bij calcidiolspiegel > 50 nmol/l: onderhoudsbehandeling handhaven.

    Bij calcidiolspiegel < 50 nmol/l: dosering verhogen.

    Let op

    De formule voor berekening van het vitamine D-tekort is niet bedoeld voor personen met malabsorptie.

    Toelichting

    Bij de behandeling van een ernstige vitamine D-deficiëntie bij ouderen (<35 nmol/l) adviseert Ephor een oplaadschema om tot een adequate colecalciferol-concentratie te komen. Hierbij wordt het vitamine D-tekort berekend aan de hand van een formule en wordt een wekelijkse oplaaddosis gegeven, totdat het berekende tekort is aangevuld.

    Als controle van de calcidiolspiegel niet mogelijk of niet wenselijk is, en wel een sterke verdenking op vitamine D-deficiëntie bestaat, wordt een alternatieve oplaaddosis gedurende 8 weken gegeven (zie colecalciferol).

  3. Patiënt met nierfunctiestoornis

    Behandel conform patiënt zonder nierfunctiestoornis (zie stap 1a)

    Voeg bij ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 15 ml/min) alfacalcidol toe aan colecalciferol.

    Controleer de serumcalcium- en fosfaatspiegel.

    Toelichting

    Vitamine D wordt niet routinematig gesuppleerd bij patiënten met verminderde nierfunctie om PTH te onderdrukken, maar alleen bij vermoeden van of aangetoonde vitamine D-deficiëntie. Volgens de Multidisciplinaire richtlijn Chronische nierschade kan in geval van vitamine D-deficiëntie colecalciferol worden gesuppleerd conform de adviezen voor de algemene populatie. Bij patiënten met een ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 15 ml/min) wordt colecalciferol niet meer omgezet in de actieve vorm, en wordt vaak de actieve vorm van vitamine D (alfacalcidol) toegevoegd [1,7].

    Alfacalcidol wordt onafhankelijk van de nierfunctie omgezet in calcitriol, zodat de endocriene functie van vitamine D (gericht op een goede status van bot en spieren) intact blijft. Vitamine D heeft echter ook een autocriene functie (speelt een rol bij o.a. het immuunsysteem en metabole aandoeningen), waarbij circulerend calcidiol lokaal elders in weefsels intracellulair wordt omgezet in calcitriol. Deze autocriene functie blijft intact bij chronisch nierfalen en is afhankelijk van een voldoende aanbod van calcidiol. Bij nierfalen én een vitamine D-tekort blijft suppletie van colecalciferol daarom nodig voor een adequate calcidiolspiegel. Het in de autocriene functie gevormde calcitriol wordt lokaal geïnactiveerd en levert geen bijdrage aan de concentratie van circulerend calcitriol. Hierdoor kan het de nierfunctie dus niet ondersteunen in het handhaven van een adequate circulerende calcitriolspiegel [9].

    Zie voor meer informatie over het vitamine D-metabolisme en deficiëntie in het kader van chronische nierinsufficiëntie: chronische_nierschade, onder medicamenteuze behandeling, punt (3).

Calcifediol (capsule 0,266 mg) is sinds augustus 2021 in de handel maar nog niet opgenomen op Ephorapp.nl of in richtlijnen.

Achtergrond

Definitie

Volgens de Gezondheidsraad is er sprake van vitamine D-deficiëntie bij mensen jonger dan 70 jaar wanneer de calcidiolspiegel lager is dan 30 nmol/l; bij ouderen (leeftijd > 70 jaar) is de drempelwaarde 50 nmol/l [1,2,3,4]. In de nationale en internationale literatuur wordt ook wel een streefwaarde van ten minste 75 nmol/l genoemd voor een optimale vitamine D-status bij ouderen ter preventie van fracturen [2,6,8]. Er is echter onvoldoende bewijs voor het effect op klinisch relevante uitkomstmaten (vallen, spierkracht, fracturen) van vitamine D-suppletie bij hogere streefwaarden [1,2].

De belangrijkste bron van vitamine D is de aanmaak in de huid (vitamine D3), onder invloed van UVB-stralen uit zonlicht. Bij mensen met een gepigmenteerde of oudere huid is de aanmaak veel lager. Vitamine D is in voeding en supplementen aanwezig als vitamine D3 (colecalciferol; dierlijke oorsprong) of vitamine D2 (ergocalciferol; plantaardige oorsprong). De gemiddelde inname van vitamine D3 en D2 via de voeding is beperkt, in het algemeen niet meer dan 25% van de dagelijkse behoefte [3]. In de lever wordt vitamine D (D2 of D3) omgezet in 25-OH-vitamine D (calcidiol), in de nier wordt dit naar behoefte omgezet in de biologisch actieve vorm, 1,25-(OH)2-vitamine D (calcitriol) [1,2,3]. De vitamine D-voorraad wordt met name opgebouwd door voldoende zonlichtblootstelling in de lente- en zomermaanden; zie voor meer informatie Vitamine D op voedingscentrum.nl.

De gezondheidsraad adviseert bij risicogroepen voor een vitamine D-deficiëntie preventief vitamine D-suppletie, onafhankelijk van de vitamine D-spiegel. Risicogroepen zijn o.a. kinderen < 4 jaar, ouderen, personen met een donkergetinte huid en personen die gesluierd gekleed gaan. Zie voor meer informatie over de risicogroepen en de vitamine D-suppletieadviezen het Vitamine D Stroomschema op voedingscentrum.nl. De suppletieadviezen van de Gezondheidsraad zijn zodanig opgesteld dat vrijwel alle groepen de streefwaarden voor het vitamine D-gehalte kunnen bereiken bij opvolging van de adviezen. Desondanks komt vitamine D-deficiëntie nog veel voor, vooral bij ouderen in zorginstellingen die niet of nauwelijks buiten komen en bij niet-westerse immigranten. [2,3,6]. In een onderzoek onder 2609 ouderen van 55-85 jaar had 46% een vitamine D-spiegel < 50 nmol/l [6].

Voor de behandeling van vitamine D-deficiëntie bij volwassenen worden uiteenlopende doseringen in de literatuur beschreven, afhankelijk van de ernst van de deficiëntie en de te bereiken calcidiolspiegel. Ephor heeft een doseringsadvies opgesteld voor de behandeling van een (ernstige) vitamine D-deficiëntie bij ouderen > 70 jaar [1].

Symptomen

Vitamine D is van belang voor een goede botopbouw. Ernstig tekort aan vitamine D kan leiden tot osteomalacie, waarbij het bot zwak en pijnlijk is, of tot proximale spierzwakte en spierpijn. Bij ouderen kan een vitamine D-deficiëntie door verlies van botmassa osteoporose veroorzaken met een verhoogd risico op fracturen [2].

Vitamine D-tekort is ook in verband gebracht met aandoeningen buiten het bot- en spierstelsel. Er zijn associaties gevonden tussen vitamine D-deficiëntie en o.a. auto-immuunziekten, acute luchtweginfecties, diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten en carcinomen. Voor de meeste associaties is echter niet bewezen dat het om een causaal verband gaat; er is geen gerandomiseerd en gecontroleerd interventieonderzoek (RCT) verricht naar het effect van vitamine D–suppletie op het voorkomen van deze ziekten [1,2,3].

Behandeldoel

De calcidiolbloedspiegel terugbrengen op een aanvaardbaar niveau om gevolgen van vitamine D-tekort te voorkomen of te bestrijden.

Uitgangspunten

De streefwaarde voor het vitamine D-gehalte (calcidiolspiegel) is voor ouderen hoger dan voor de rest van de bevolking. Voor personen < 70 jaar is dit ≥ 30 nmol/l, voor ouderen > 70 jaar is dit ≥ 50 nmol/l [1,2,3,4].

Hoewel er veel gerandomiseerd en gecontroleerd interventieonderzoek (RCT) is verricht naar het effect van vitamine D-suppletie op spierkracht, valincidentie en fracturen bij ouderen, is volgens Ephor het effect van vitamine D op deze uitkomstmaten onduidelijk. Bij een ernstige vitamine D-deficiëntie (calcidiolspiegel < 35 nmol/l) lijkt vitamine D-suppletie wel een positief effect te hebben. Zo heeft colecalciferol mogelijk een positief effect op de preventie van heupfracturen bij kwetsbare ouderen in het verpleeghuis [1].

Ephor heeft naar aanleiding hiervan een doseringsadvies opgesteld voor ouderen > 70 jaar met een vitamine D-deficiëntie (calcidiolspiegel < 50 nmol/l). Bij een ernstige vitamine-D deficiëntie (d.w.z. calcidiolspiegel < 35 nmol/l bij ouderen) wordt een oplaaddosering aanbevolen. Bij vermoeden van een (ernstige) vitamine D-deficiëntie kan bepaling van de calcidiolspiegel daarom behulpzaam zijn.

Geneesmiddelen

calcium met vitamine D, combinatiepreparaten Toon kosten

vitamine d en analoga Toon kosten

Literatuur

  1. Ephor. Colecalciferol (vitamine D3), versie juli 2021 op Ephorapp.nl.
  2. Nederlands Huisartsen Genootschap. LESA Laboratoriumdiagnostiek Vitamine D-deficiënte, eerste versie mei 2018.
  3. Lips P, van Schoor N.M., de Jongh R.T. Vitamine D, De huidige inzichten op ntvg.nl. NTvG, januari 2020.
  4. Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Advies. Den Haag, 2012.
  5. Gezondheidsraad. Voedingsnormen voor vitamines en mineralen voor volwassenen, 2018/2019.
  6. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen, 2020. Bijlage: Kennisdocument Calcium en vitamine D op Ephor.nl.
  7. NHG/NIV. Multidisciplinaire richtlijn Chronische nierschade (CNS) 2018 op richtlijnendatabase.nl.
  8. Lips P., Cashman K.D., Lamberg-Allardt C. et al. Current vitamin D status in European and Middle East countries and strategies to prevent vitamin D deficiency: a position statement of the European Calcified Tissue Society op eje.bioscientifica.com. European Journal of Endocrinology, april 2019.
  9. Werkgroep Klinische Gerontofarmacologie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. WKGF standpunt Vitamine D suppletie bij kwetsbare ouderen 2013 via docplayer.nl.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep