Advies

Pas bij ouderen > 70 jaar met een calcidiolspiegel < 75 nmol/liter (of een ernstige verdenking op vitamine D-deficiëntie) colecalciferol (vitamine D3) toe. Start hierbij met een hoge oplaaddosis, gevolgd door een veel lagere onderhoudsdosering.

Behandelplan

Bij voorkeur vinden calcidiolspiegelbepalingen plaats.

Controleer vooraf de calciumspiegel; bij hypercalciëmie ná de vitamine D-suppletie opnieuw controleren. Bij een hypercalciëmie ≥ 2,8 mmol/l en de afwezigheid van hyperparathyreoïdie; eerst de calciumwaarde normaliseren.

  1. Start vitamine D-suppletie

  2. Patiënt zonder nierfunctiestoornis

    Bereken het vitamine D3-tekort in IE met behulp van de volgende formule: IE colecalciferol = 40 × (75 - gemeten calcidiolspiegel) × lichaamsgewicht in kg.

    Geef een oplaaddosis:

    tot het berekende tekort is aangevuld.

    Geef daarna een onderhoudsbehandeling.

    Controleer na 6 maanden de calcidiolspiegel en pas zo nodig de dosering aan.

    Let op

    De formule voor berekening van het vitamine D-tekort is niet bedoeld voor personen met malabsorptie.

    Toelichting

    De formule voor het berekenen van het vitamine D-tekort wordt beschreven door Van Groningen et al5. In hun onderzoek werden proefpersonen van 18–88 jaar met vitamine D-deficiëntie geïncludeerd; personen met malabsorptie of een GFR < 60 ml/min werden uitgesloten.

    Een oplaaddosis wordt gebruikt, omdat door de lange halfwaardetijd pas na 8 maanden een 'steady state'-concentratie wordt bereikt.

    Als controle van de calcidiolspiegel niet mogelijk of niet wenselijk is, en wel een sterke verdenking op vitamine D-deficiëntie bestaat, wordt een oplaaddosis gedurende 6 weken gegeven (zie colecalciferol).

  3. Patiënt met nierfunctiestoornis

    Geef een oplaaddosis:

    tot een calcidiolspiegel > 75 nmol/L is bereikt.

    Geef daarna een onderhoudsbehandeling.

    Controleer na 4 weken de serumcalcium- en fosfaatspiegel en pas zo nodig de dosering aan.

    Controleer na 3 maanden de PTH-waarde. Eventueel kan alfacalcidol of calcitriol worden toegevoegd1.

    Toelichting

    Een oplaaddosis wordt gebruikt, omdat door de lange halfwaardetijd pas na 8 maanden een 'steady state'-concentratie wordt bereikt.

    Bij slechte nierfunctie kan de calcitriolproductie tekort schieten, met name bij een tekort aan calcidiol. Als onvoldoende PTH-daling wordt bereikt, wordt alfacalcidol of calcitriol toegevoegd. Alfacalcidol wordt in de lever omgezet in calcitriol.

    Dit advies bij nierfunctiestoornis is gebaseerd op het Standpunt van de WKGF1. Voor meer gedetailleerde informatie over de gewenste controles, zie de NfN-richtlijn Mineraal- en botstoornis, 20106 of de hierop gebaseerde Multidisciplinaire richtlijn predialyse 20117.

Achtergrond

Definitie

Er is sprake van vitamine D-deficiëntie als de calcidiolbloedspiegel onder de gewenste waarde ligt. In het algemeen spreekt men van vitamine D-insufficiëntie bij een calcidiolspiegel van 50–75 nmol/liter en van vitamine D-deficiëntie bij een calcidiolspiegel < 50 nmol/liter4. Bij ouderen is er behoefte aan suppletie van vitamine D bij een calcidiolspiegel < 75 nmol/liter (of als een sterke verdenking bestaat op vitamine D-deficiëntie en een bloedspiegelbepaling niet mogelijk of niet wenselijk is).

De volgende situaties komen niet aan bod in deze tekst:

  • de eventuele aanvulling op de voeding bij ouderen zonder aangetoond vitamine D-tekort (of sterke verdenking hierop);
  • de uitvoering van de voedingsnorm voor vitamine D van de Gezondheidsraad in het algemeen, omdat de baten hiervan nog niet voor alle in de norm genoemde groepen voldoende duidelijk zijn;
  • personen < 70 jaar met vitamine D-deficiëntie, omdat hiervoor op moment van schrijven geen eenduidig advies beschikbaar was. Zie voor verdere informatie het artikel van Van Groningen5.

De voedingsnorm van de Gezondheidsraad is te vinden op de website van het Voedingscentrum.

Symptomen

Vitamine D is van belang voor een goede botopbouw. Ernstig gebrek aan vitamine D kan leiden tot osteomalacie, waarbij het bot zwak en pijnlijk is, of tot spierzwakte en spierkrampen.

Behandeldoel

De calcidiolbloedspiegel terugbrengen op een aanvaardbaar niveau om gevolgen van vitamine D-tekort te voorkomen of te bestrijden.

Uitgangspunten

Vitamine D is een pro-hormoon dat belangrijk is voor de botgezondheid. In interventie-onderzoek is aangetoond dat vitamine D de kans op rachitis en botbreuken verkleint; ook is hierin aannemelijk gemaakt dat vitamine D een beschermende rol speelt bij vallen bij ouderen3.

Vitamine D is ook een cytokine dat beschermt tegen micro-organismen4. De beschermende functie van vitamine D bij infectieziekten, auto-immuunaandoeningen, kanker, diabetes en hart- en vaatziekten is onvoldoende aangetoond3.

Vitamine D functioneert in nauwe samenhang met parathyroïdhormoon (PTH), calcium en fosfaat. Bij een te lage calcidiolspiegel stijgt de PTH-spiegel, met toename van osteoclastproductie en botresorptie als gevolg4.

Vitamine D3 (colecalciferol) wordt voor meer dan 90% gemaakt uit zonlicht in de huid. Bij mensen met een gepigmenteerde of oudere huid is de aanmaak veel trager. De opname van vitamine D3 en D2 (ergocalciferol) uit voeding is verwaarloosbaar. In de lever wordt vitamine D3 omgezet in calcidiol (25-OH-vitamine D3), in de nier wordt dit naar behoefte omgezet in de meest actieve metaboliet, calcitriol. Bij blootstelling aan zonlicht is het van belang rekening te houden met de adviezen van de KWF Kankerbestrijding ter preventie van huidkanker.

De streefwaarde voor vitamine D staat ter discussie. De ondergrens schuift op naar een hogere waarde, omdat er aanwijzingen zijn dat pas bij een hogere spiegel fractuur- en valpreventie en/of verbeterde spierkracht wordt bereikt. De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie hanteert voor calcidiolbloedspiegels bij kwetsbare ouderen een ondergrens van 75 nmol/liter1. De Gezondheidsraad houdt in haar voedingsadvies bij een leeftijd > 70 jaar een lagere streefwaarde aan, ten minste 50 nmol/liter3.

Er zijn geen intoxicaties beschreven bij een onderhoudsdosering < 4000 IE colecalciferol per dag. De CBO-richtlijn osteoporose en fractuurpreventie adviseert als onderhoudsdosering maximaal 2000 IE per dag2.

Geneesmiddelen

calcium met vitamine D, combinatiepreparatenToon kosten

vitamine d en analogaToon kosten

Literatuur

  1. Werkgroep Klinische Gerontofarmacologie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Standpunt vitamine D suppletie bij kwetsbare ouderen. 2013.
  2. CBO-richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie. Utrecht, 2011.
  3. Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Advies. Den Haag, 2012.
  4. Adams JS, Hewison M. Update in vitamin D. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 471-8.
  5. van Groningen L, Opdenoordt S, van Sorge A, et al. Cholecalciferol loading dose guideline for vitamin D-deficient adults. Eur J Endocrinol 2010; 162: 805-11.
  6. NfN richtlijn Mineraal-en botstoornis. 2010.
  7. NfN. Multidisciplinaire richtlijn predialyse. 2011. In herziening.

Zie ook