amfotericine B (parenteraal)

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Fungizone ad perfusionem EuroCept bv

Toedieningsvorm: Poeder voor infusievloeistof
Sterkte: 50 mg

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

amfotericine B (parenteraal) vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Gezien de ernstige bijwerkingen behoort de parenterale toediening van amfotericine B alleen te worden gebruikt ter bestrijding van zeer ernstige vormen van mycotische orgaaninfecties. In verband hiermee is de toepassing ervan tot de kliniek beperkt.

Zie voor de behandeling van een invasieve schimmelinfectie de SWAB-richtlijn invasieve schimmelinfecties (2017). Voor invasieve aspergillose kijk in hoofdstuk 2, voor candidiasis in hoofdstuk 3, cryptokokkose in hoofdstuk 4.

De standaardbehandeling van mucormycose bestaat uit het gebruik van liposomaal amfotericine B (ten minste 5 mg/kg) in combinatie met chirurgisch debridement en correctie van onderliggende risicofactoren (bv. immunosuppressie, ketoacidose). Als de behandeling faalt of de patiënt niet met liposomaal amfotericine B behandeld kan worden vanwege intolerantie, kan behandeling met posaconazol (offlabel) of isavuconazol worden overwogen.

Indicaties

Invasieve, progressieve, mogelijk levensbedreigende schimmelinfecties, veroorzaakt door voor amfotericine B gevoelige micro-organismen.

Met name infecties veroorzaakt door:

Aspergillus;
Blastomyces;
Candida;
Coccidioides;
Cryptococcus;
Histoplasma;
de veroorzakers van mucormycose waaronder gevoelige soorten van de geslachten Absidia, Mucor en Rhizopus en verwante gevoelige soorten van Conidiobolus, Basidiobolus en Sporothrix.

Niet gebruiken bij niet-invasieve schimmelinfecties.

Doseringen

Premedicatie tegen infusiereacties kan zinvol zijn; bruikbaar zijn antipyretica zoals paracetamol en acetylsalicylzuur, antihistaminica of anti-emetica. Om de duur en intensiteit van rillingen en koorts te beperken kan pethidine (25-50 mg i.v.) gebruikt worden, ook lage doseringen i.v. corticosteroïden vóór of tijdens de infusie kunnen koortsreacties beperken.

Maatregelen om tromboflebitis te voorkomen zijn: toevoeging van heparine (1000 IE per infuus), afwisseling van de injectieplaats, behandeling om de dag en het gebruik van een pediatrische 'scalp vein' naald (vlindernaaldje).

Klap alles open Klap alles dicht

Invasieve schimmelinfecties

Volwassenen

I.v.-infusie: Aanbevolen wordt een proefdosis van 1 mg (in 20 ml 5% glucose-oplossing) te geven, toegediend in 20-30 min, waarbij iedere 30 min gedurende 2-4 uur de lichaamstemperatuur, hartfrequentie, ademhaling en bloeddruk worden gemeten.

De vervolgdosis bedraagt gewoonlijk 0,25 mg/kg/dag (in 2-6 uur toegediend); bij een ernstige en snel voortschrijdende infectie kan, bij patiënten met een goede cardiopulmonale functie en bij goed verdragen van de testdosis, met 0,3 mg/kg/dag worden gestart (in 2-6 uur toegediend); bij een verminderde hart- en longfunctie of indien een ernstige reactie optrad na de proefdosis wordt een vervolgdosis van 5–10 mg aanbevolen. Vervolgens geleidelijk verhogen met 5–10 mg per dag, totdat de optimale dosis is bereikt (veelal 0,5–0,7 mg/kg).

Bij ernstige infecties die veroorzaakt worden door minder gevoelige pathogenen kan uiteindelijk 1 mg/kg per dag nodig zijn of 1,5 mg/kg per 2 dagen. Bij snel fataal verlopende mycosen (zoals rhinocerebrale mucormycose) is een agressievere behandeling nodig en varieert de dosering van 0,7 tot 1,5 mg/kg/dag. Let op: In verband met de kans op cardiorespiratoire collaps mag in geen geval de 1,5 mg/kg/dag worden overschreden.

Behandelduur: voor diepe mycosen 6–12 weken, soms nog langer.

Indien tijdens de infusie een koortsaanval ontstaat, de toediening onderbreken om de patiënt de gelegenheid te geven hiervan te herstellen. Indien een onderbreking langer duurt dan 7 dagen, de behandeling hervatten op basis van de minimale dosis (0,25 mg/kg); deze kan geleidelijk worden verhoogd, totdat de optimale dosis is bereikt.

Toediening: toedienen via langzame i.v. infusie (2-6 uur) met een aanbevolen concentratie van 0,1 mg/ml. Het poeder oplossen in glucose 5%, andere oplosmiddelen veroorzaken precipitatie.

Bijwerkingen

Binnen 4 uur na de eerste toediening treden meestal koortsreacties, misselijkheid en braken op. Zo nodig kan de tolerantie worden verbeterd door toediening van antipyretica zoals paracetamol en acetylsalicylzuur, antihistaminica, anti-emetica, corticosteroïden en pethidine.

Zeer vaak (> 10 %): koorts, koude rillingen. (Reversibele) nierfunctiestoornissen zoals vermindering van glomerulaire filtratiesnelheid, renale bloedstroom en creatinineklaring. Hypokaliëmie.

Vaak (1-10%): hypotensie. Dyspneu. Hoofdpijn. Verminderde eetlust, misselijkheid, braken, diarree. (Normochrome normocytaire) anemie (gem. daling hematocriet ca. 27%, waarschijnlijk door remming erytrocytenproductie). Hypomagnesiëmie (door verhoogde uitscheiding). Afwijkende leverfunctie. Uremie, acuut nierfalen. Pijn op de injectieplaats met/zonder (trombo)flebitis.

Soms (0,1-1%): aritmie (incl. ventrikelfibrilleren bij een passagère maar ernstige hyperkaliëmie). Bronchospasmen. (Boven)buikpijn. Geelzucht. Perifere neuropathie. Spierpijn. Huiduitslag. Leukopenie, agranulocytose, trombocytopenie.

Zelden (0,01-0,1%): hartstilstand, hartfalen, hypertensie, shock. Anafylactische en anafylactoïde reacties. Allergische alveolitis, niet-cardiaal longoedeem. Convulsies, encefalopathie. Dyspepsie, hemorragische gastro-enteritis, melaena. Acuut leverfalen. Oligurie, anurie, nefrogene diabetes insipidus, renale tubulaire acidose, nefrocalcinose. Wazig zien, dubbelzien. Draaiduizeligheid, tinnitus, gehoorverlies. Overmatig blozen, malaise. Gewrichtspijn. Jeuk, huidexfoliatie, maculopapuleuze huiduitslag, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. Leukocytose, eosinofilie. Hyperkaliëmie. Coagulopathie. Gewichtsverlies.

Verder zijn gemeld: proteïnurie, verhoogde uitscheiding van urinezuur en calcium. Extravasatie geeft lokale irritatie.

Interacties

Let op: Houd bij eventuele interacties rekening met de lange halfwaardetijd van amfotericine B. Na staken van de therapie wordt nog gedurende ca. 4 weken amfotericine in de urine aangetroffen.

Er treedt antagonisme op tussen imidazoolderivaten (bv. miconazol) en amfotericine B.

Gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden (bv. gentamicine), ciclosporine, diuretica, pentamidine en cisplatine kan de nefrotoxiciteit verhogen. De kans op nefrotoxiciteit kan tot 6 maanden na staken van cisplatine aanwezig zijn.

Het effect van anti-aritmica (waaronder digoxine) en spierrelaxantia kan worden versterkt, doordat amfotericine B kaliumdepletie kan veroorzaken. Corticosteroïden en diuretica kunnen de door amfotericine B veroorzaakte kaliumdepletie versterken.

Indien tijdens óf kort na leukocytentransfusie amfotericine B wordt toegediend kunnen pulmonale reacties optreden.

Bij patiënten die ook chemotherapie en/of totale lichaamsbestraling ondergaan is het optreden van leuko-encefalopathie gemeld.

Zwangerschap

Amfotericine B passeert de placenta; de concentratie in vruchtwater en navelstrengbloed is < 50% van die in het serum van de moeder.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Uit de beperkte ervaring bij de mens blijken geen schadelijke effecten op de zwangerschap of op de foetus. Er zijn geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij dieren.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in moedermelk: Onbekend. Amfotericine B wordt oraal nauwelijks geabsorbeerd. Bij de zuigeling kunnen echter mogelijk toch met name lokale bijwerkingen optreden. Of er sprake is van een verhoogde absorptie door een nog niet geheel ontwikkeld darmslijmvlies is niet bekend.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Controles: Het serumcreatinine tijdens de acute fase dagelijks en vervolgens ten minste om de 2 weken controleren bij patiënten zonder reeds bestaande nierinsufficiëntie (vaker indien wel pre-existente nierfunctiestoornis); ook de leverfunctie en het elektrolytengehalte (m.n magnesium en kalium) controleren en de normale bloedtellingen uitvoeren.

Nierfunctie: Wees voorzichtig bij nierfunctiestoornissen, bij dergelijke patiënten tijdens acute episoden dagelijks het serumcreatinine bepalen. Bij dergelijke patiënten is het optreden van ritmestoornissen, waaronder ventrikelfibrilleren, beschreven, waarbij na de infusie sprake was van een passagère maar ernstige hyperkaliëmie. Bij een serumcreatininegehalte > 265 micromol/l de behandeling gedurende 24–48 uur staken. Indien nefrocalcinose optreedt is meestal sprake van een passagère nierfunctiestoornis, toegenomen kalium- en magnesiumverlies kan echter nog weken na staken van de behandeling persisteren. Een blijvende verslechtering van de nierfunctie treedt doorgaans op bij hoge cumulatieve doses (> 5 g). Het gebruik van diuretica predisponeert voor vermindering van de nierfunctie, terwijl natriumsuppletie mogelijk het optreden van deze nefrotoxiciteit kan verminderen.

Om cardiorespiratoire collaps te voorkomen de productnaam en dosering vóór de toediening controleren.

Overdosering

Symptomen

Cardiorespiratoire collaps kan optreden.

Neem voor informatie over een overdosering van parenteraal toegediend amfotericine B contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Fungistatisch en (vooral bij hoge concentraties en afhankelijk van de gevoeligheid van de schimmel) fungicide werkend polyeenantibioticum, verkregen uit een stam van Streptomyces nodosus. Amfotericine B bindt aan sterolen in de celmembraan van de schimmel, waardoor de permeabiliteit van de celmembraan wordt verhoogd en kalium en andere celbestanddelen verloren gaan. De zoogdiercelmembraan bevat ook sterolen; celbeschadigingen bij de mens treden waarschijnlijk via eenzelfde mechanisme op.

Amfotericine B is vooral werkzaam tegen:

Schimmels: Aspergillus fumigatus, Coccidioides immitis en Mucor mucedo.
Dimorfe fungi: Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum en Sporothrix schenckii.
Gisten: Candida-soorten, Cryptococcus neoformans en Rhodotorula.

Verminderd gevoelig zijn: dermatofyten, sommige andere Aspergillus-soorten, de parasiet Leishmania brasiliensis is ook in beperkte mate gevoelig.

Resistent is: Pseudallescheria boydii.

Amfotericine is niet werkzaam tegen bacteriën, Rickettsiae en virussen.

Kinetische gegevens

Eiwitbinding	> 90%, voornamelijk aan b-lipoproteïnen.
Overig	In ontstoken pleura, peritoneum, synovium en kamervocht wordt tot maximaal 2/3 van de plasmaconcentratie bereikt. Penetratie in liquor: slecht (zelden > 2,5% van de plasmaconcentratie) of niet meetbaar. Ook weinig penetratie in glasvocht. Wordt vooral in de lever opgeslagen (20-40%).
Metabolisering	onbekend.
Eliminatie	Met de urine zeer langzaam, 2-5% onveranderd; via de gal kan een belangrijke eliminatieweg zijn. Kan na beëindiging van de behandeling nog gedurende 3–4 weken in de urine worden aangetroffen. Hemodialyse en peritoneale dialyse versnellen de eliminatie niet noemenswaardig.
T _1/2el	ca. 15 dagen.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd