pioglitazon/metformine
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Competact Cheplapharm Arzneimittel GmbH
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld ‘15/850’.
Bevat per tablet: pioglitazon 15 mg (als hydrochloride), metformine (hydrochloride) 850 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
pioglitazon/metformine vergelijken met een ander geneesmiddel.
Advies
Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.
Behandeling met pioglitazon heeft geen voorkeur. Het gebruik gaat mogelijk gepaard met een verhoogd risico op fracturen en er is onduidelijkheid over het optreden van ernstige bijwerkingen, zoals blaaskanker, hartfalen en pneumonie.
Indicaties
- Tweedelijnsbehandeling van volwassenen met diabetes mellitus type 2, vooral bij patiënten met overgewicht bij wie, ondanks een behandeling met hun maximaal getolereerde dosering metformine, de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Diabetes mellitus type 2
Volwassenen
1 tablet 2×/dag. Overweeg directe overschakeling van metformine monotherapie op de combinatietablet of overweeg eerst titratie van pioglitazon toegevoegd aan de optimale dosering metformine. Staak de behandeling als na 3–6 maanden onvoldoende effect is opgetreden. Evalueer de behandeling regelmatig vanwege de risico's bij langdurig gebruik.
Bij ouderen of patiënten met minstens één risicofactor voor hartfalen (bv. myocardinfarct in de anamnese, symptomatisch coronair lijden): begin met de laagste dosering en verhoog de dosering geleidelijk (vooral bij gebruik in combinatie met insuline).
Verminderde nierfunctie: Beoordeel vóór en tijdens de behandeling risicofactoren voor lactaatacidose (zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen). De dosering van pioglitazon hoeft niet te worden aangepast; de dosering metformine wordt als volgt aangepast. Gebruik de afzonderlijke bestanddelen als het combinatiepreparaat niet geschikt is. Bij een creatinineklaring 60–89 ml/min: dosisaanpassing is niet nodig; bij een creatinineklaring 45–59 ml/min: max. 2 g metformine per dag en de begindosis is maximaal de helft van de max. dosis; creatinineklaring 30–44 ml/min: max. 1 g metformine per dag en de begindosis is maximaal de helft van de max. dosis.
De tabletten 2×/dag innemen met een glas water tijdens of direct na een maaltijd, om de maag-darmklachten door metformine te verminderen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): maag-darmklachten zoals misselijkheid, braken, diarree, buikpijn en verlies van de eetlust, met name bij het begin van de behandeling.
Vaak (1-10%): botfracturen (in het bijzonder bij vrouwen). Anemie, visusstoornis (m.n. in het begin van de behandeling), oedeem, dosisgerelateerde gewichtstoename, smaakstoornis, artralgie, hoofdpijn, hematurie, erectiele disfunctie, bovenste luchtweginfectie, hypo-esthesie.
Soms (0,1-1%): blaaskanker, sinusitis, flatulentie, insomnia.
Zelden (0,01-0,1%): hartfalen.
Zeer zelden (< 0,01%): lactaatacidose, erytheem, urticaria, jeuk. Afname vitamine B12-absorptie.
Verder zijn gemeld: overgevoeligheidsreacties (anafylaxie, angio-oedeem, urticaria), macula-oedeem, hepatitis, stijging van leverenzymwaarden en hepatocellulaire disfunctie.
Interacties
Pioglitazon
Wees voorzichtig bij combinatie met insuline bij ouderen vanwege de toegenomen kans op hartfalen.
In combinatie met een NSAID kan de kans op oedeem toenemen.
Tijdens gelijktijdig gebruik met een CYP2C8-remmer (bv. gemfibrozil) of -induceerder (bv. rifampicine) de bloedglucosespiegel regelmatig controleren en de dosering van pioglitazon zo nodig verlagen respectievelijk verhogen.
ACE-remmers kunnen bij diabetespatiënten de bloedglucosespiegel verlagen. Pas zo nodig de dosis van het bloedglucoseverlagende middel aan tijdens de gelijktijdige behandeling en na staken ervan.
Glucocorticoïden, sympathicomimetica en diuretica hebben een hyperglykemische werking. Pas zo nodig de dosis van het bloedglucoseverlagende middel aan tijdens de gelijktijdige behandeling en na staken ervan.
Metformine
De volgende middelen kunnen de nierfunctie negatief beïnvloeden, waardoor de kans op lactaatacidose (door accumulatie van metformine) toeneemt: NSAID's (incl. coxib's), ACE-remmers, ARB's en diuretica (m.n. lisdiuretica). Bij starten van deze middelen in combinatie met metformine, de nierfunctie zorgvuldig monitoren.
Vermijd overmatig alcoholgebruik tijdens de behandeling, vanwege meer kans op lactaatacidose.
Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan, vooral bij een verminderde nierfunctie, tot contrastgeïnduceerde nefropathie leiden, met als gevolg meer kans op lactaatacidose door accumulatie van metformine. Volgens de NVvR-richtlijn Veilig gebruik van contrastmiddelen kan bij een creatinineklaring > 30 ml/min metformine gecontinueerd worden.
Metformine is een substraat van organische kationtransporters (OCT1 en 2). Remmers van OCT2 (o.a. cimetidine, dolutegravir, isavuconazol, trimethoprim, vandetanib) kunnen de renale eliminatie van metformine verminderen en zo de metforminespiegel doen stijgen. Inductoren van OCT1 (o.a. rifampicine) verhogen mogelijk de werkzaamheid van metformine, terwijl remmers van OCT1 (o.a. verapamil) deze mogelijk verminderen. Remmers van zowel OCT1 als OCT2 (o.a. crizotinib, olaparib) kunnen de werkzaamheid van metformine veranderen. Overweeg zo nodig een dosisaanpassing van metformine.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren trad een vertraagde groei van de foetus op, gerelateerd aan het farmacologisch werkingsmechanisme van pioglitazon.
Advies: Gebruik ontraden.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient tijdens de behandeling adequate anticonceptie toe te passen. Door de verhoging van de gevoeligheid voor insuline kan pioglitazon bij vrouwen met polycysteus ovariumsyndroom de ovulatie weer op gang brengen, met de kans op zwangerschap.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja (bij dieren).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.
Contra-indicaties
- blaaskanker (in de voorgeschiedenis);
- onverklaarde hematurie;
- actueel of doorgemaakt hartfalen (NYHA-klasse I–IV);
- verminderde leverfunctie (bv. ALAT > 2,5× ULN);
- acute alcoholvergiftiging, alcoholisme;
- ernstig nierfalen (creatinineklaring < 30 ml/min);
- acute metabole acidose (zoals lactaatacidose, diabetische ketoacidose);
- precoma diabeticum;
- aandoening die weefselhypoxie (bv. pulmonaal falen, recent myocardinfarct, shock) of gestoorde nierfunctie (uitdroging, ernstige infectie) kan veroorzaken.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Lactatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Evalueer de behandeling na 3–6 maanden, en daarna regelmatig, vanwege de risico's bij langdurig gebruik.
Houd rekening met risicofactoren voor blaaskanker (leeftijd, roken, blootstelling aan bepaalde chemicaliën of behandelingen), bij de afweging van al dan niet starten van pioglitazon. Onderzoek op hematurie als onderdeel van de routinematige diabetische urine-analyse. Laat de patiënt direct een arts raadplegen bij bloed in de urine of andere symptomen die kunnen wijzen op een blaasaandoening (bv. pijn bij urineren of urgency-incontinentie). Mogelijk is er een licht verhoogd risico op blaaskanker bij behandeling met pioglitazon.
Pioglitazon kan vochtretentie veroorzaken waardoor uitlokking van hartfalen kan optreden, met name bij combinatie met insuline of NSAID's. Controleer tijdens behandeling op symptomen van vochtretentie (o.a. gewichtstoename, hartfalen), met name bij gelijktijdige behandeling met insuline, bij toegenomen kans op hartfalen en bij een verminderde cardiale reserve. Staak de behandeling als de hartfunctie achteruitgaat.
Lactaatacidose is een zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden door accumulatie van metformine; gemelde gevallen zijn met name opgetreden bij acute afname van de nierfunctie, cardiopulmonale ziekte of sepsis. In geval van dehydratie (ernstig braken, diarree, koorts of verminderde vochtinname) de behandeling met metformine tijdelijk staken. Wees voorzichtig met starten van geneesmiddelen die de nierfunctie acuut kunnen verstoren, zoals antihypertensiva, diuretica en NSAID's. Andere risicofactoren zijn o.a. slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcoholgebruik, leverinsufficiëntie en aandoeningen waarbij hypoxie kan optreden. Aspecifieke symptomen zoals spierkrampen, spijsverteringsstoornissen en asthenie, alsmede tachypneu en hypothermie kunnen wijzen op lactaatacidose. Bij verdenking op lactaatacidose de toediening van pioglitazon/metformine staken en de patiënt direct laten opnemen in het ziekenhuis.
Gebruik ontraden bij een mitochondriale ziekte, zoals het MELAS-syndroom ('mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes') of MIDD ('maternally inherited diabetes and deafness'), omdat metformine het risico op exacerbatie van lactaatacidose en neurologische complicaties verhoogt. Bij vermoeden van het MELAS-syndroom of MIDD na inname van metformine, het gebruik direct staken en diagnostisch onderzoek instellen.
Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en daarna ten minste jaarlijks, bij meer kans op progressie van nierfunctiestoornis en bij ouderen ten minste 2–4× per jaar.
Bij behandeling met pioglitazon is zelden hepatocellulaire disfunctie gerapporteerd (zeer zelden fataal); voorafgaande aan en tijdens behandeling op basis van een klinische beoordeling regelmatig de leverenzymwaarden controleren. Indien de ALAT-waarden boven 3× ULN blijven of bij elke andere aanwijzing van een leveraandoening de therapie staken. Bij verandering in visuele scherpte de mogelijkheid van macula-oedeem overwegen.
Ten minste 48 uur vóór een operatie onder algehele, spinale of epidurale anesthesie, de behandeling onderbreken. Hervat de behandeling niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na het hervatten van orale voeding en alleen bij een stabiele nierfunctie.
Evalueer bij ouderen zorgvuldig voorafgaand aan en tijdens behandeling in verband met de aan leeftijd gerelateerde risico's op vooral blaaskanker, botbreuken en hartfalen.
Veiligheid en werkzaamheid bij kinderen onder de 18 jaar zijn niet vastgesteld.
Overdosering
Zie voor informatie toxicologie.org/metformine en de monografie orale bloedsuikerverlagende middelen en tevens vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Combinatie van een biguanide en een thiazolidinedion.
Meer informatie
Kinetische gegevens
| Overig | De biologische beschikbaarheid van metformine en pioglitazon in de vaste combinatie is gelijk aan die bij gelijktijdige inname van beide tabletten afzonderlijk. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
pioglitazon/metformine hoort bij de groep biguanide, overige combinatiepreparaten.