baclofen

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Baclofen Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Tablet
Sterkte
10 mg, 25 mg

Baclofen Sintetica Intrathecaal XGVS EU-Pharma bv

Toedieningsvorm
Injectievloeistof
Sterkte
0,05 mg/ml
Verpakkingsvorm
ampul 1 ml
Toedieningsvorm
Infusievloeistof
Sterkte
0,5 mg/ml
Verpakkingsvorm
ampul 20 ml
Toedieningsvorm
Infusievloeistof
Sterkte
2 mg/ml
Verpakkingsvorm
ampul 5 ml, 20 ml

Gablofen XGVS Piramal critical care

Toedieningsvorm
Injectievloeistof
Sterkte
0,05 mg/ml
Verpakkingsvorm
wegwerpspuit 1 ml
Toedieningsvorm
Injectievloeistof
Sterkte
0,5 mg/ml
Verpakkingsvorm
wegwerpspuit 20 ml
Toedieningsvorm
Injectievloeistof
Sterkte
1 mg/ml
Verpakkingsvorm
wegwerpspuit 20 ml

Lioresal Novartis Pharma bv

Toedieningsvorm
Tablet
Sterkte
5 mg, 10 mg

De tablet van 10 mg bevat tevens: tarwezetmeel.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

baclofen vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Zie de VRA-Richtlijn Cerebrale en/of spinale spasticiteit 2016 voor aanbevelingen in de behandeling met orale spasmolytica en intrathecaal baclofen.

Indicaties

Oraal:

  • Volwassenen:

    • spierspasmen van spinale of cerebrale oorsprong.
  • Kinderen 0–18 jaar:

    • symptomatische behandeling van spasticiteit van cerebrale oorsprong, in het bijzonder als gevolg van cerebrale parese, als ook cerebrovasculair accident (CVA) of ten gevolge van een neoplastische of degeneratieve hersenaandoening;
    • symptomatische behandeling van spierspasmen die optreden bij een aandoening van het ruggenmerg van infectieuze, degeneratieve, traumatische, neoplastische of onbekende oorsprong, zoals multipele sclerose (MS), spastische spinale paralyse, amyotrofe laterale sclerose (ALS), syringomyelie, myelitis transversa, traumatische paraplegie of paraparese en compressie van het ruggenmerg.

Injectie- en infusievloeistof:

  • Volwassenen:

    • ernstige chronische spasticiteit van spinale oorsprong (door trauma, MS of andere ruggenmergaandoeningen) die niet reageert op behandeling met oraal baclofen of andere oraal toegediende antispastische middelen en/of bij patiënten die onaanvaardbare bijwerkingen ondervinden bij een effectieve orale dosis;
    • ernstige chronische spasticiteit van cerebrale oorsprong (bv. ten gevolge van cerebrale parese, hersentrauma of een CVA).
  • Kinderen 4–18 jaar:

    • ernstige chronische spasticiteit van spinale of cerebrale oorsprong (geassocieerd met traumatisch letsel, MS of andere ruggenmergaandoeningen) die niet reageert op oraal toegediende antispastische middelen (incl. oraal baclofen) en/of als onaanvaardbare bijwerkingen ondervonden worden bij effectieve orale doses.

Dosering

Oraal: Er dient insluipend en individueel te worden gedoseerd, tot een optimale vermindering van de spasticiteit is bereikt, waarbij de spasticiteit die nodig is voor de aanwezige mobiliteit en houdingsbalans behouden blijft. De orale dagdosering moet over 2–4 porties worden verdeeld.

Intrathecaal: Tijdens injectie van de eerste dosis moet reanimatieapparatuur aanwezig zijn. De bewaking van ademhaling en hartfunctie tijdens deze fase is essentieel.

Oraal en intrathecaal: Behalve in geval van overdosering, de therapie altijd geleidelijk (met dosisreducties) staken vanwege het optreden van zeer ernstige ontwenningsverschijnselen; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen achter Beëindiging van een behandeling, Onderbreking van de behandeling.

Klap alles open Klap alles dicht

Orale toediening bij spierspasmen:

Volwassenen:

Oraal: beginnen met 15 mg/dag verdeeld over 2–4 giften en iedere drie dagen verhogen met 15 mg/dag, tot de optimale dosering is bereikt, gewoonlijk 30–80 mg/dag. Alleen bij gehospitaliseerde patiënten onder bewaking zonodig verhogen tot 100–120 mg/dag. Bij een verhoogde gevoeligheid starten met een lagere dosis van 5–10 mg/dag en langzamer ophogen.

Bij verminderde nierfunctie en chronische hemodialyse: oraal 5 mg/dag en zeer voorzichtig verhogen (controleren op tekenen van toxiciteit, bv. slaperigheid). Overweeg dosisaanpassing op basis van de serumspiegel.

Kinderen (> 33 kg):

Oraal: de verkrijgbare geregistreerde tabletten zijn niet geschikt voor gebruik bij kinderen met een laag lichaamsgewicht (< 33 kg). Volgens de fabrikant beginnen met 0,3 mg/kg/dag verdeeld over 2 tot, bij voorkeur 4, giften en iedere week voorzichtig verhogen tot de therapeutische dosering. De gebruikelijke onderhoudsdosering is 0,75–2 mg/kg/dag. Bij kinderen < 8 jaar: max. 40 mg/dag; kinderen ≥ 8 jaar: max. 60 mg/dag. Het Kinderformularium van het NKFK beveelt aan om de dagdosering over 4 doses te verdelen, en daarnaast om de dosering extramuraal elke 14 dagen op te hogen, en intramuraal elke 3–7 dagen.

Intrathecale toediening bij spierspasmen:

Volwassenen en kinderen ≥ 4 jaar:

Intrathecaal: ter vaststelling van het optimale doseerschema dient iedere patiënt een testfase met een intrathecale bolusinjectie als testdosis te ondergaan, gevolgd door zorgvuldig uitgevoerde individuele dosistitratie, voorafgaand aan de onderhoudstherapie. Voor chronische toediening wordt gebruik gemaakt van een implanteerbare pomp geschikt voor intrathecale toediening. Voorafgaand aan deze continue intrathecale infusie, moet de patiënt in de testfase een positieve respons laten zien op de toediening van een testdosis. Doorgaans wordt de testdosis middels lumbaalpunctie of via een intrathecale katheter toegediend om een reactie op te wekken. Voorafgaand dient de patiënt vrij te zijn van systemische infecties, omdat aanwezigheid hiervan beoordeling van de respons kan belemmeren en aanpassen van de dosis in de titratiefase kan compliceren.

Testfase: Aanvangsdosis (met concentratie 0,05 mg/ml ofwel 50 microg/ml): gewoonlijk 25 òf 50 microg (bij kinderen de keuze baseren op de grootte en leeftijd van het kind), in gedurende minimaal één minuut toedienen. Deze dosis in stappen van 25 microg met een interval van ten minste 24 uur verhogen totdat een ca. 4–8 uur durende respons wordt verkregen. Een positieve respons wordt gedefinieerd als aanzienlijke daling van spierspanning en/of frequentie en/of ernst van spasmen. NB: er is veel variabiliteit met betrekking tot de gevoeligheid voor intrathecaal baclofen (zie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen achter Intrathecale toediening). Patiënten die niet reageren op een testdosis van 100 microg mogen géén verdere doses meer krijgen en komen niet in aanmerking voor continue intrathecale infusie.

Titratiefase: Wanneer een positieve respons is vastgesteld, kan intrathecale infusie met behulp van een geschikt toedieningssysteem gestart worden. Indien de dosis in de testfase < 12 uur een effect gaf, deze dosis verdubbelen en toedienen gedurende 24 uur. Indien de dosis in de testfase > 12 uur effect gaf, de dosis niet verdubbelen en de betreffende dosis gedurende 24 uur toedienen. De dosis gedurende de eerste 24 uur niet verhogen, daarna dagelijks langzaam aanpassen om het beoogde effect te bereiken. Bij spasticiteit van spinale oorsprong mag een dosisverhoging in deze fase niet meer bedragen dan 10–30%, bij spasticiteit van cerebrale oorsprong in stappen van maximaal 5–15%. Bij gebruik van een programmeerbare pomp de dosering slechts eenmaal per 24 uur aanpassen. Voor niet-programmeerbare pompen die zijn aangesloten aan een katheter van 76 cm en met een afgiftesnelheid van 1 ml/dag, de respons uitsluitend evalueren met een interval van 48 uur. Controleer de pompfunctie en katheterpermeabiliteit als de dagelijkse dosis aanzienlijk is verhoogd zonder enig klinisch effect. De ervaring in gebruik van doses > 1000 microg/dag is beperkt.

Onderhoudstherapie: Doel is de spierspanning zo normaal mogelijk te houden en frequentie en ernst van spasmen tot een minimum te beperken zonder onaanvaardbare bijwerkingen te induceren. Bij spasticiteit van spinale oorsprong mag een dosisverhoging in deze fase niet meer bedragen dan 10–30%, bij spasticiteit van cerebrale oorsprong tot maximaal 20% (bereik 5–20%). In geval van bijwerkingen, de dagelijkse dosis met 10–20% verlagen. Voor de langdurige onderhoudsbehandeling via continue infusie, ligt de dosering bij volwassenen met spasticiteit van spinale oorsprong tussen 10 en 1200 microg/dag; meestal wordt met 300–800 microg/dag afdoende respons bereikt. Bij spasticiteit van cerebrale oorsprong varieert de onderhoudsdosering van 22 tot 1400 microg/dag; de gemiddelde dosering na 12 maanden therapie bedraagt 276 microg/dag, na 24 maanden 307 microg/dag. Bij kinderen (4–18 jaar) met spasticiteit van cerebrale of spinale oorsprong varieert de aanvankelijke onderhoudsdosering voor langdurige continue infusie van 25 tot 200 microg/dag (mediaan 100 microg/dag). De totale dagelijkse dosis blijkt vaak te stijgen gedurende het eerste jaar van de therapie. De ervaring met doses hoger dan 1000 microg/dag bij kinderen is beperkt. Kinderen 4-12 jaar met spasticiteit van cerebrale oorsprong hebben gemiddeld 274 microg/dag nodig.

Ca. 5% van de langdurig behandelde patiënten wordt ongevoelig voor dosisverhogingen. Dit kan het gevolg zijn van therapeutisch falen. Er is weinig ervaring om aanbevelingen te doen omtrent het omgaan met falen van de behandeling; zie verder de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen achter intrathecale toediening/Ongevoeligheid voor dosisverhogingen.

Ouderen kunnen in de titratiefase gevoeliger zijn voor de bijwerkingen; voorzichtige titratie en toezicht zijn aan te bevelen.

Verminderde nierfunctie: Na orale toediening van baclofen zijn ernstige neurologische bijwerkingen gemeld bij patiënten met nierfunctiestoornissen. Er zijn geen studies met intrathecaal baclofen uitgevoerd bij patiënten met nierinsufficiëntie. Gezien baclofen voornamelijk onveranderd door de nieren wordt uitgescheiden waakzaam zijn bij toediening bij een verminderde nierfunctie, mogelijk moet de dosering worden aangepast.

Verminderde leverfunctie: dosisaanpassing wordt niet geadviseerd gezien de geringe rol van betekenis van de lever in het metabolisme; wel kan oraal baclofen de leverenzymwaarden doen stijgen.

Toedieningsinformatie:

  • Tablet:
    • De 5 mg tabletten mogen alleen gedeeld worden met behulp van een tabletsplijter.
    • De tabletten gedurende de maaltijden met wat vloeistof innemen.
  • Injectie- en infusievloeistof voor intrathecaal gebruik:
    • De intrathecale bolusinjectie (gebruik de sterkte 0,05 mg/ml) gedurende minimaal één minuut door middel van barbotage injecteren (via dezelfde injectienaald een deel van de beschikbare dosis injecteren, vervolgens cerebrospinaal vocht aspireren en het resulterende mengsel re-injecteren).
    • De sterkten 0,5 mg/ml en 2 mg/ml zijn voor gebruik in infusiepompen; de te selecteren concentratie is afhankelijk van de totale dagelijks vereiste dosis en minimale infusiesnelheid van de gebruikte pomp. Raadpleeg de handleiding van de gebruikte pomp voor alle aanbevelingen.
    • Na stabilisatie van de patiënt op continue infusie met betrekking tot dagelijkse dosering en functionele aspecten kan, mits de pomp dit mogelijk maakt, worden overgestapt op een complexere toedienings-/afgiftemethode. Dit om op verschillende tijdstippen van de dag een optimale controle over de spasticiteit te verkrijgen.
    • Patiënten met toegenomen spasmen 's nachts kunnen een stijging van de infusiesnelheid van 20% nodig hebben; deze gewijzigde infusiesnelheid ongeveer 2 uur voordat het klinische effect verwacht wordt laten ingaan.

Bijwerkingen

Oraal: Bijwerkingen treden vooral in het begin op en zijn doorgaans van voorbijgaande aard. Het optreden van bijwerkingen is gerelateerd aan te snelle dosisverhoging en te hoge dosering met name bij ouderen, psychische ziekten en cerebrovasculaire aandoeningen.

Zeer vaak (> 10%): slaperigheid, sedatie. Misselijkheid.

Vaak (1-10%): ademhalingsdepressie. Hypotensie, afname hartminuutvolume. Licht gevoel in het hoofd, duizeligheid, hoofdpijn, ataxie, tremor. Vermoeidheid, verwardheid, euforie, depressie, slapeloosheid, nachtmerries, hallucinaties. Nystagmus, accommodatiestoornissen, visusstoornissen. Droge mond, braken, obstipatie, diarree. Hyperhidrose, huiduitslag. Pollakisurie, enurese, dysurie. Spierpijn, spierzwakte.

Zelden (0,01-0,1%): paresthesie, dysartrie. Urineretentie. Erectiestoornis. Abdominale pijn. Smaakstoornis. Leverfunctiestoornis.

Zeer zelden (< 0,01%): geneesmiddelgeïnduceerde hepatitis. Hypothermie.

Verder zijn gemeld: bradycardie. Verlaging van de convulsiedrempel, convulsies (in het bijzonder bij epilepsie-patiënten). Ontwenningsverschijnselen bij neonaten (zie rubriek Zwangerschap). Urticaria. Verhoogd urinezuurgehalte. Paradoxaal toegenomen spasticiteit. Slaapapneusyndroom (bij hoge doses (≥ 100 mg) bij alcoholafhankelijke patiënten).

Injectie- en infusievloeistof voor intrathecaal gebruik: De meeste effecten zijn van voorbijgaande aard en treden voornamelijk op tijdens de testfase of bij wijziging van de gebruikte concentratie.

Zeer vaak (> 10%): hypotonie (voorbijgaand) en/of slaperigheid (beide m.n. tijdens de testfase).

Vaak (1-10%): (orthostatische) hypotensie. Dyspneu, bradypneu, ademhalingsdepressie, (aspiratie)pneumonie. Hypertonie. Convulsies (met name na abrupt staken van de behandeling, en vaker bij spasticiteit van cerebrale dan spinale oorsprong). Sedatie, duizeligheid/licht gevoel in het hoofd, hoofdpijn (vaker bij spasticiteit van cerebrale oorsprong), paresthesie, dysartrie, lethargie, slapeloosheid, verwardheid/desoriëntatie. Agitatie, angst, depressie. Accommodatiestoornissen, wazig zien, diplopie. Urineretentie (vaker bij spasticiteit van cerebrale oorsprong), urine-incontinentie. Droge mond of toegenomen speekselvorming, misselijkheid/braken (vaker bij spasticiteit van cerebrale oorsprong), diarree, obstipatie, verminderde eetlust. Urticaria, jeuk, oedeem in gelaat of perifeer. Pijn, asthenie, koorts, koude rillingen. Seksuele disfunctie (intrathecaal toegediend kan het de erectie en ejaculatie tegenwerken, dit effect is gewoonlijk reversibel na onderbreken van de toediening).

Soms (0,1-1%): hypertensie, bradycardie. Opvliegers, bleekheid, diepveneuze trombose. Hypothermie. Ataxie, nystagmus, geheugenstoornis. Hypogeusie, dysfagie, ileus. Dehydratie. Euforische stemming, dysforie, hallucinaties, paranoia, zelfmoordgedachten of -poging. Alopecia, hyperhidrose.

Zelden (0,01-0,1%): de plotselinge onderbreking van de toediening kan levensbedreigende onthoudingssymptomen veroorzaken (zie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen).

Verder zijn gemeld: ontstaan of verslechtering van bestaande scoliose.

Interacties

Gelijktijdig gebruik van alcohol, opiaten, benzodiazepinen en andere centraal depressieve stoffen (waaronder ook de spierverslapper tizanidine) kunnen de werking en het sederend effect van baclofen versterken. Ook de kans op ademhalingsdepressie wordt verhoogd.

Bij gelijktijdig gebruik van morfine en intrathecaal baclofen is tevens hypotensie gemeld. Gelijktijdig gebruik van alcohol vermijden, aangezien interacties met alcohol onvoorspelbaar zijn.

Bij intrathecale toediening alle orale spasmolytica indien mogelijk staken om overdosering of ongewenste interacties te voorkomen. Spasmolytica bij voorkeur staken voorafgaand aan het starten van de infusie met baclofen en onder nauwkeurig medisch toezicht. Tijdens chronische behandeling met baclofen iedere abrupte vermindering of staken van gelijktijdig gebruikte spasmolytica vermijden.

Gelijktijdig gebruik van intrathecaal baclofen en algehele anesthesie (met middelen als propofol, fentanyl) vermeerdert de kans op convulsies en nadelige cardiale effecten (o.a. afname van slagvolume, cardiale output en bloeddruk). Er is te weinig ervaring met intrathecale toediening om andere interacties te voorspellen.

Bij gelijktijdige therapie met antihypertensiva rekening ermee houden dat ook baclofen (zowel oraal als intrathecaal) de bloeddruk kan doen dalen; in dit geval de dosering van antihypertensiva verlagen.

Tricyclische antidepressiva kunnen het effect van oraal baclofen versterken, waardoor aanzienlijke musculaire hypotonie kan optreden; ook voorzichtig zijn bij combinatie met intrathecaal gebruik van baclofen.

Bij de ziekte van Parkinson is bij gelijktijdig gebruik van oraal baclofen met levodopa (plus evt. carbidopa) hoofdpijn, misselijkheid, verwardheid, hallucinaties en agitatie gemeld. Verergering van de symptomen van de ziekte van Parkinson is eveneens gemeld. Wees daarom ook voorzichtig bij toediening van intrathecaal baclofen.

Bij gelijktijdig gebruik van middelen die de nierfunctie beïnvloeden, de nierfunctie controleren en indien nodig de dosis aanpassen.

Zwangerschap

Baclofen passeert de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren is bij orale toediening teratogeniteit aangetoond (onvolledige sternale ossificatie, toename incidentie buikhernia's).

Farmacologisch effect: Na oraal gebruik tijdens de zwangerschap zijn bij de pasgeborene onthoudingsverschijnselen als tremoren, hypertonie, overmatig zuigen, slaapproblemen, hyperthermie en convulsies mogelijk. Bij intrathecale toediening is de maternale plasmaspiegel veel lager: 1% van die bij orale toediening.

Advies: Oraal gebruik ontraden. Intrathecale toepassing alleen op strikte indicatie.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, na oraal gebruik in zeer kleine hoeveelheden. Het is niet bekend of een meetbare concentratie wordt bereikt bij intrathecale toepassing.

Farmacologisch effect: Bij therapeutische orale doseringen zijn geen ongewenste effecten voor de zuigeling te verwachten. Aangezien de systemische beschikbaarheid van baclofen na intrathecale toediening slechts 1% van de systemische beschikbaarheid na orale toediening bedraagt, zijn bij intrathecale toediening ongewenste effecten voor de zuigeling nog minder waarschijnlijk.

Advies: Kan bij oraal gebruik waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Kan bij intrathecale toepassing veilig worden gebruikt.

Contra-indicaties

  • voor de injectie- en de infusievloeistof:
    • farmacotherapieresistente epilepsie;
    • toediening via een andere weg dan de intrathecale.

Waarschuwingen en voorzorgen

Orale en intrathecale toediening:

Wees voorzichtig met het instellen van de dosering, aangezien enige mate van spasticiteit noodzakelijk is om een rechtopstaande houding met balans bij voortbeweging te handhaven en om excessieve zwakte en vallen te vermijden. Bovendien kunnen enige mate van spierspanning en occasionele spasmen helpen de bloedsomloop te stimuleren en diepveneuze trombose te voorkomen.

Psychiatrische aandoeningen: Wees voorzichtig bij psychotische stoornissen, schizofrenie, depressie, manie, verwarde toestand en de ziekte van Parkinson, omdat exacerbaties van deze aandoeningen zijn waargenomen na orale toediening. Wees alert bij tekenen van suïcidaal gedrag, zelfmoordgedachten of ongewone gedragsveranderingen. Zelfmoord en zelfmoordgerelateerde voorvallen zijn gemeld. In de meeste gevallen waren bijkomende risicofactoren aanwezig, waaronder alcoholmisbruik, depressie en/of een geschiedenis van eerdere zelfmoordpogingen. Patiënten met bijkomende risicofactoren voor zelfmoord zeer nauwlettend controleren.

Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van middelenmisbruik. Er zijn gevallen van verkeerd gebruik, misbruik en afhankelijkheid gemeld voor baclofen. Controleer op symptomen van verkeerd gebruik, misbruik of afhankelijkheid van baclofen, bv. dosisescalatie, drugszoekend gedrag en ontwikkeling van geneesmiddeltolerantie.

Ook voorzichtig zijn bij:

  • cerebrovasculaire ziekten (omdat hypotensie kan leiden tot onvoldoende perfusiedruk in de hersenen met onvoldoende cerebrale bloedstroom);
  • respiratoire insufficiëntie (ademhalingsdepressie kan optreden);
  • nierinsufficiëntie, i.v.m. de renale uitscheiding van baclofen: wees alert op klinische manifestaties van toxische encefalopathie (verlaagd bewustzijn, verwardheid, desoriëntatie, slaperigheid);
  • epilepsie; door verlaging van de drempel voor convulsies kunnen insulten optreden, controle is daarom aangewezen.

Urine-incontinentie/-retentie: baclofen kan de tonus van de externe blaassfincter verhogen, hierdoor kan incontinentie minder worden, maar in andere gevallen – bij bestaande verhoogde sfinctertonus – urineretentie optreden.

Bij hoge koorts rekening houden met het neuroleptisch maligne syndroom (met symptomen als extreme spierrigiditeit en autonome instabiliteit, tachypneu, bewustzijnsverandering, hyperhidrose, leukocytose en stijging van de serumcreatinekinasewaarde). In ernstige gevallen kan tevens rabdomyolyse en daarmee samenhangend nierinsufficiëntie optreden. Ook het abrupt staken van de behandeling kan een aantal hiervoor genoemde symptomen veroorzaken.

Beëindiging van een behandeling dient, indien mogelijk (tenzij er sprake is van ernstige bijwerkingen of acute overdosering), geleidelijk plaats te vinden, gedurende 1–2 weken. Bij abrupt beëindigen zijn na orale toediening psychische stoornissen, convulsies, tachycardie, hyperthermie, rabdomyolyse en als rebound-effect, tijdelijk versterkte spasticiteit waargenomen.

Orale toediening:

Voorzichtig zijn bij:

  • ulcus ventriculi of duodeni (baclofen stimuleert na orale toediening de maagzuursecretie en kan zo hyperaciditeit veroorzaken);
  • hepatische insufficiëntie (gezien de waarden als uitkomsten van leverfunctietesten na orale toediening).

Bij oraal gebruik van baclofen glucosewaarden en leverenzymen regelmatig controleren bij diabetes mellitus c.q. leverziekten.

Intrathecale toediening:

De testfase, implantatie en dosistitratiefase van de intrathecale behandeling moeten in een ziekenhuis, onder nauwlettend medisch toezicht, worden uitgevoerd door artsen met de aangewezen kwalificaties in centra met specifieke ervaring, om te verzekeren dat de patiënten continu worden gevolgd.

Bewaking van hartfunctie en ademhaling tijdens de test- en titratiefase is van essentieel belang, vooral bij meer kans op ademhalingsdepressie bv. door een cardiopulmonale aandoening, zwakte van ademhalingsspieren of gebruik van benzodiazepinen of opiaten. Reanimatie-apparatuur dient stand-by te staan. Er is veel variabiliteit in de gevoeligheid voor intrathecaal baclofen; na een enkele testdosis van 25 microg zijn bij volwassenen tekenen van ernstige overdosering waargenomen (coma). Let extra op bij wijziging van afgiftesnelheid en/of concentratie en volg de patiënt nauwlettend totdat zijn/haar toestand stabiel is.

Overdosering: Bewaak gedurende de gehele behandeling zorgvuldig op tekenen en symptomen van overdosering, met name tijdens de initiële testfase en de titratiefase, maar ook wanneer toediening na een korte onderbreking opnieuw wordt hervat. Tekenen van overdosering kunnen plotseling of sluipend ontstaan; zie de rubriek Overdosering voor symptomen en behandeling. Overdosering kan bv. optreden als gevolg van accidentele afgifte van de inhoud van de katheter tijdens controle van de doorgankelijkheid of de positie van de katheter, fouten in de programmering, extreem snelle dosisverhoging, gelijktijdige orale toediening van baclofen of een storing in de pompwerking.

Bij posttraumatische spasticiteit de subarachnoïdale ruimte eerst onderzoeken met geschikte beeldvormingstechniek (myelografie). Behandeling met baclofen niet instellen bij radiologische tekenen van arachnoïditis.

Begin bij spasticiteit ten gevolge van hoofdletsel niet eerder dan dat de symptomen gestabiliseerd zijn ( > 1 jaar na ontstaan van het letsel).

Voorzichtig zijn bij:

  • een vertraagde circulatie van cerebrospinaal vocht, bv. als gevolg van een blokkade door een ontsteking of trauma, vertraagt de migratie van intrathecaal baclofen waardoor de spasmolytische werking vermindert en bijwerkingen toenemen;
  • autonome dysreflexie, omdat nociceptieve stimulatie of het abrupt staken dergelijke episoden kan versnellen.
  • bulbaire paralytische symptomen of partiële paralyse van de ademhalingsspieren.

Er zijn gevallen van een inflammatoire massa aan het uiteinde van de katheter gemeld, dit kan leiden tot ernstige neurologische stoornissen, waaronder paralyse. De meest voorkomende symptomen die hiermee gepaard gaan zijn: verminderde therapeutische respons (verergering van spasticiteit, of terugkeer wanneer het voorheen onder controle was, onvoldoende respons op progressieve dosisverhoging en/of frequentere of hoger gedoseerde toediening), ontwenningssymptomen, pijn, neurologische disfunctie/achteruitgang van het functioneren. Overweeg bij nieuwe neurologische klachten of symptomen van een inflammatoire massa een neurochirurgisch consult, gezien veel symptomen van een inflammatoire massa overeenkomen met symptomen die patiënten met ernstige spasticiteit door hun aandoening ervaren. Beeldvormingstechniek kan soms aangewezen zijn om de diagnose van ontstekingsmassa te bevestigen of uit te sluiten.

Scoliose: controleer tijdens de behandeling op tekenen van scoliose, omdat verergering of het nieuw ontstaan hiervan is gemeld.

Voorafgaand aan implantatie van de pomp infecties uitsluiten, vanwege toename van het risico op postoperatieve complicaties. Bovendien kan een systemische infectie het aanpassen van de dosis compliceren.

Bijvullen van het pompreservoir: Dit moet strikt aseptisch gebeuren om infectie van het CZS te voorkomen. Bereken zorgvuldig de intervallen om volledig leegraken van het reservoir te voorkomen, daar dit opnieuw kan leiden tot ernstige spasticiteit of levensbedreigende onthoudingssymptomen. Wees voorzichtig als de geïmplanteerde pomp is uitgerust met rechtstreekse toegang tot de katheter, omdat directe injectie hierin kan leiden tot (mogelijk fatale) overdosering; zorg dat reanimatie-apparatuur direct beschikbaar is. Na het bijvullen van het pompreservoir moet de patiënt gedurende 24 uur onder medisch toezicht blijven en moet er snel een arts beschikbaar zijn.

Onderbreking van de behandeling: het abrupt staken kan leiden tot levensbedreigende ontwenningsverschijnselen:

  • Symptomen en verschijnselen: Vroege symptomen zijn hypotensie, jeuk, toename van spasticiteit als rebound-effect, paresthesie en priapisme. Dit kan gevolgen hebben zoals een hyperactieve toestand met snelle en ongecontroleerde spasmen, verhoogde lichaamstemperatuur en symptomen die sterk lijken op het neuroleptisch maligne syndroom (zie hierboven). Sommige klinische kenmerken van een gevorderd abstinentiesyndroom kunnen lijken op autonome dysreflexie, infectie (bv. sepsis), maligne hyperthermie of andere aandoeningen met een hypermetabole staat. In zeldzame gevallen kunnen deze symptomen zich verder ontwikkelen tot convulsies/status epilepticus, rabdomyolyse, stollingsstoornissen, multiorgaanfalen en overlijden. Andere symptomen van abrupte beëindiging van toediening kunnen zijn: hallucinaties, psychotische, manische of paranoïde toestand, ernstige hoofdpijn en slapeloosheid. In één geval is een autonome crisis met hartfalen waargenomen bij een patiënt met een op het 'stiff-man'-syndroom lijkend syndroom.
  • Strikte voorzorgen: Besteed speciale aandacht aan het programmeren en monitoren van het infusiesysteem, de tijdschema's en procedures voor het bijvullen van de pomp en aan de alarmsignalen van de pomp. Informeer patiënten en hun zorgverleners over het belang van tijdig bijvullen van de pomp en de onthoudingssymptomen, vooral die in een vroeg stadium optreden (bv. priapisme). In de meeste gevallen treden onthoudingsverschijnselen binnen enkele uren tot enkele dagen na een onderbreking op. Besteed speciale aandacht aan patiënten met een duidelijk verhoogd risico bv. bij ruggenmergletsel in het gebied van de zesde borstwervel (Th6) of hoger, patiënten die moeite hebben om iets duidelijk te maken of bij een voorgeschiedenis van ontwenningsverschijnselen na het staken van oraal of intrathecaal baclofen. Vaak voorkomende redenen van onthouding kunnen zijn complicaties van de katheter (geknikt, gescheurd of losgeraakt) of pompstoringen (laag volume van pompreservoir, lege batterij).
  • Behandeling: Na onbedoelde onderbreking van de behandeling deze zo snel mogelijk herstarten met dezelfde of bijna dezelfde dosering. Indien het herstarten onvermijdbaar uitstel oploopt, kan behandeling met GABA-agonisten, zoals oraal baclofen, of orale of intraveneuze benzodiazepinen, fatale gevolgen voorkomen. Er is geen garantie dat alleen toediening van oraal baclofen voldoende is om de progressie van ontwenningsverschijnselen te voorkomen.

Ongevoeligheid voor dosisverhogingen wordt soms behandeld d.m.v. een 'geneesmiddelvakantie', bestaande uit het geleidelijk verminderen van de doses gedurende 2–4 weken en overschakelen op een andere behandeling van spasticiteit (bv. met intrathecaal morfinesulfaat zonder conserveermiddel; zie ook rubriek Interacties). Na de geneesmiddelvakantie, moet de gevoeligheid mogelijk opnieuw worden vastgesteld. Om overdosering te voorkomen hervatten met de initiële dosis gebruikt voor de continue infusie, gevolgd door een (nieuwe) titratiefase.

Algemeen:

Onderzoeksgegevens en ervaring:

  • De veiligheid en werkzaamheid van intrathecaal baclofen bij nier- of leverinsufficiëntie zijn niet vastgesteld.
  • Over gebruik van de orale preparaten bij kinderen < 1 jaar zijn weinig gegevens bekend. De ervaring met intrathecaal baclofen bij kinderen < 4 jaar is beperkt; de veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld.
  • De klinische ervaring met intrathecaal baclofen bij volwassenen met ernstige chronische spasticiteit van cerebrale oorsprong is beperkt.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

Overdosering

Tekenen van overdosering kunnen plotseling of sluipend ontstaan; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Symptomen

meest kenmerkend zijn depressie van het centrale zenuwstelsel (bewustzijnsdaling tot coma) en ademhalingsdepressie. Ook mogelijk zijn bradycardie, convulsies, myoklonie, spierzwakte en hypertonie, hyporeflexie tot areflexie, rabdomyolyse, accommodatiestoornissen (miose en mydriase mogelijk, zonder reactie op licht). Misselijkheid, braken, diarree, speekselvloed.

Therapie

Er is geen specifiek antidotum bekend. Behandeling van overdosering met:

Oraal baclofen: actieve kool of maagspoeling ter vermindering van de systemische absorptie is zinvol tot één uur na inname van baclofen. Patiënt niet laten braken vanwege het risico van ademhalingsdepressie. Bij ernstige intoxicatie met nierfalen kan hemodialyse zinvol zijn. Voor symptoombestrijding (ademhalingsdepressie, convulsies, bradycardie, hypotensie) zie onderaan.

Intrathecaal baclofen: draineer eventueel resterend baclofen uit de pomp. Overweeg het verwijderen van 30–40 ml cerebrospinaal vocht in een vroeg stadium van de intoxicatie (indien lumbaalpunctie niet gecontra-indiceerd is). Voor symptoombestrijding (ademhalingsdepressie, convulsies, bradycardie, hypotensie) zie hieronder. Overweeg toediening van fysostigmine bij convulsieve activiteit door een ernstige intoxicatie en bij uitblijven van reactie op andere therapieën. Het is echter niet altijd werkzaam en kan convulsies, urineretentie, toename van luchtwegsecretie, bradycardie, cardiale geleidingsstoornissen en hartstilstand veroorzaken.

Symptoombestrijding na oraal en intrathecaal baclofen: Bij ademhalingsdepressie: intuberen en mechanisch beademen. Bij convulsies: dien een benzodiazepine toe (bv. i.v. diazepam; dien voorzichtig toe). Bij bradycardie: atropine toedienen, bij hypotensie: NaCl-oplossing 0,9% en/of een catecholamine (noradrenaline, dopamine) toedienen. Zie voor meer gespecificeerde behandelinformatie en symptomen toxicologie.org en/of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Centraal werkend spierrelaxans met een spinaal aangrijpingspunt. Baclofen remt op spinaal niveau de mono- en polysynaptische reflexoverdracht in de afferente terminale zenuwen, waarschijnlijk door stimulering van GABAB-receptoren, die het vrijkomen van glutaminezuur en asparaginezuur belemmeren. Het heeft een anti-nociceptief effect. Bij neurologische aandoeningen die gepaard gaan met spasmen van de skeletmusculatuur, heeft baclofen niet alleen effect op de reflexmatige spiercontracties, maar geeft het ook een daling van de intensiteit van pijnlijke spasmen en clonus. Baclofen onderdrukt het centraal zenuwstelsel in zijn geheel; dit resulteert in sedatie en depressie op cardiovasculair en respiratoir gebied.

Werking bij intrathecale toediening: aanvang 0,5–1 uur na een bolusinjectie met een maximaal spasmolytisch effect na ca. 4 uur, bij continue intrathecale infusie begint het spasmolytisch effect na 6–8 uur en is het binnen 24–48 uur maximaal. Werkingsduur: na intrathecale bolus 4–8 uur. De aanvang van de werking, de maximale responstijd en de werkingsduur variëren per patiënt, afhankelijk van de dosis, de ernst van de symptomen en de wijze en de snelheid van toediening.

Kinetische gegevens

Resorptie oraal: snel en goed.
T max oraal: 0,5–1,5 uur; kinderen 2–12 jaar: 1–2 uur.
V d oraal: 0,7 l/kg; kinderen 2–12 jaar: 2,6 l/kg.
Overig Baclofen bereikt na orale toediening de liquor cerebrospinalis, de resulterende concentratie is dan ca. 1/8e van de plasmaconcentratie. Na intrathecale injectie/infusie is er enige overgang in het plasma, plasmaconcentraties zijn echter ≥ factor 100× lager dan na orale toediening.
Metabolisering in de lever, 15%, middels desaminering tot één inactieve metaboliet.
Eliminatie met de urine, 70–80% onveranderd, deels met de feces (ook als metabolieten). Hemodialyse verwijdert baclofen effectief uit de circulatie.
T 1/2el na systemische toediening 3–4 uur; kinderen 2–12 jaar: 5 uur.
T 1/2el in cerebrospinaal vocht na een enkele intrathecale toediening 1–5 uur.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

baclofen hoort bij de groep spierrelaxantia, centraal werkend.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Externe links