levodopa/carbidopa
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Duodopa intestinale gel
Bijlage 2
Abbvie bv
- Toedieningsvorm
- Intestinale gel
- Verpakkingsvorm
- Plastic cassette met PVC zak 100 ml
Bevat per ml gel: levodopa 20 mg, carbidopa (als monohydraat) 5 mg; de cassettes kan men aansluiten op een draagbare CADD-Legacy 1400 pomp.
Levodopa/Carbidopa Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet '62,5'
Bevat per tablet: levodopa 50 mg, carbidopa 12,5 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet '110'
Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 10 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet '125'
Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet '275'
Bevat per tablet: levodopa 250 mg, carbidopa 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard 125'
Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard 250'
Bevat per tablet: levodopa 200 mg, carbidopa 50 mg.
Sinemet Organon Pharma BV
- Toedieningsvorm
- Tablet '62,5'
Bevat per tablet: levodopa 50 mg, carbidopa 12,5 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet '125'
Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet '275'
Bevat per tablet: levodopa 250 mg, carbidopa 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte 'CR-125'
Bevat per tablet: levodopa 100 mg, carbidopa 25 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte 'CR-250'
Bevat per tablet: levodopa 200 mg, carbidopa 50 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij de ziekte van Parkinson is levodopa het middel van eerste keus. Bij de novo patiënten in de vroege fase gaat als startbehandeling de voorkeur in het algemeen uit naar levodopa in combinatie met een decarboxylaseremmer. Overweeg als alternatief een levodopa-sparende behandeling (dopamine-agonist/ MAO-B remmers) bij jongeren (< 40 jaar) zonder cognitieve problemen, wegens een lagere kans op dyskinesie.
De tabletten met gereguleerde afgifte kunnen voor de nacht zinvol zijn bij beginnende ‘wearing-off’-klachten en bij hinderlijke ‘off’-gerelateerde problematiek gedurende de nacht of vroege ochtend.
In de latere fase met responsfluctuaties – zoals ‘on-off’ en 'wearing-off' – tijdens de levodopa-behandeling, zijn dopamine-agonisten (pramipexol, ropinirol), MAO-B-remmers (rasagiline, safinamide, selegiline) en COMT-remmers (entacapon) effectief als adjuvante behandeling. De keuze voor een van deze middelen is gebaseerd op individuele patiëntkenmerken.
Indien in de late gecompliceerde fase van de ziekte, ondanks optimale instelling op orale antiparkinson-geneesmiddelen toch invaliderende onvoorspelbare motorische complicaties (= ‘off’-perioden)/responsfluctuaties optreden, komen geavanceerde behandelingen waaronder stereotactische diepe hersenstimulatie (DBS), apomorfine subcutaan of levodopa/carbidopa(/entacapon) intestinale gel per sonde in aanmerking. De toepassing is beperkt tot centra met expertise op het gebied van gevorderde Parkinson.
Aan de vergoeding van levodopa/carbidopa intestinale gel zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
- Tablet: Parkinsonisme, met uitzondering van de medicamenteus veroorzaakte vorm. De CR-tablet vooral ter verkorting van de 'off'-periode bij patiënten die eerder met levodopa, al dan niet met decarboxylaseremmers, werden behandeld en die motorische fluctuaties vertoonden.
- Intestinale gel: Gevorderde ziekte van Parkinson met ernstige motorische fluctuaties en hyper/dyskinesie die onvoldoende reageert op andere beschikbare combinaties van anti-parkinsonmiddelen en die levodopa-responsief zijn.
Gerelateerde informatie
Doseringen
De dosering afstemmen op de individuele behoefte; dit kan aanpassing van zowel de afzonderlijke doses als van de frequentie van toediening inhouden.
De tabletten Sinemet '62,5' en '125' bevatten een breukstreep om het inslikken makkelijker te maken; deze is niet geschikt om de tabletten in gelijke doses te verdelen.
De tablet Sinemet '275' bevat een breukstreep, zodat op 137,5 mg kan worden gedoseerd.
Tablet
Volwassenen
Aanvankelijk 1 tablet '125' 2–4×/dag, indien nodig geleidelijk iedere week verhogen met 1 tablet '125' resp. ½ tablet '275';
gebruikelijke onderhoudsdosering 4–8 tabletten '125' (of een daarmee overeenkomend aantal tabletten van een andere sterkte) per dag in meerdere doses. Maximale dagelijkse onderhoudsdosering 8 tabletten '275'/dag (dit is 2000 mg levodopa in combinatie met 200 mg carbidopa per dag).
Bij overschakelen van levodopa/benserazide de dosering ten minste 12 uur onderbreken voordat levodopa/carbidopa wordt gestart, en vervangen op basis van een gelijke hoeveelheid levodopa.
CR-tablet: Bij patiënten die niet eerder levodopa kregen, is de begindosering 1 tablet 'CR-125' 2×/dag. Bij overschakeling van een normale op de CR-tablet een dosering geven die maximaal 10% meer levodopa levert (bij doses > 900 mg per dag). Tevens dient het toedieningsinterval met 30–50% te worden verlengd tot 4–12 uur. Bij ongelijk verdeelde doses de laagste dosis aan het eind van de dag toedienen. Doseringen die maximaal 30% meer levodopa per dag leveren kunnen nodig zijn. Bij patiënten met een lichte tot matige vorm van de ziekte die tot nu toe alleen levodopa ontvingen en worden overgezet op de CR-tablet, is de begindosering 1 tablet 'CR-250' 2×/dag, nadat de toediening van levodopa ten minste 8 uur is gestaakt; max. 600 mg per dag.
(Maximale) dosering: volgens de richtlijn Ziekte van Parkinson wordt gestart met levodopa 62,5 mg 3×/dag, vervolgens bij onvoldoende effect na 2 weken verhogen tot levodopa 125 mg 3×/dag; daarna bij onvoldoende effect de dosering levodopa in stappen extra ophogen tot voorlopig max 1125 mg/dag, totdat een goede respons is vastgesteld. Als bij patiënten met matig-ernstige bradykinesie of rigiditeit bij een dosering van 600-900 mg/dag een effect uitblijft, de diagnose ziekte van Parkinson heroverwegen. Bij een goede levodopa-respons wordt op geleide van klachten en bijwerkingen de dosering in meerdere jaren opgehoogd tot soms meer dan 2 g levodopa/dag; soms verdeeld over 8-10 giften; een dosering > 300 mg levodopa/gift is ongebruikelijk.
Intestinale gel
Volwassenen
Test eerst met een tijdelijke nasoduodenale/nasojejunale sonde hoe de patiënt reageert op de behandeling, voordat de permanente sonde wordt geplaatst. De totale dagelijkse dosis bestaat uit de ochtenddosis, continue onderhoudsdosis en extra bolusdosis die voor de duur van ongeveer 16 uur (doorgaans voor de periode dat de patiënt wakker is) zijn berekend en zo worden toegediend. Indien medisch nodig kan in aanvulling op de dag, gedurende de nacht worden toegediend; max. gedurende 24 uur.
Ochtenddosis: gebaseerd op de voorgaande ochtenddosis levodopa + het volume om de sonde te vullen: meestal 100–200 mg levodopa in 10–30 min (5–10 ml), max. 300 mg levodopa (15 ml).
Continue onderhoudsdosis: 20–200 mg levodopa/uur (1–10 ml/uur) gebaseerd op de voorgaande dagelijkse inname van levodopa en andere parkinsonmedicatie; meestal 40–120 mg levodopa/uur (2-6 ml/uur); max. 200 ml/dag; in uitzonderlijke gevallen kan een hogere dosis nodig zijn. De onderhoudsdosis aanpassen in stappen van 2 mg/uur (0,1 ml/uur).
Extra bolus dosis: als de patiënt gedurende de dag stijf wordt, kan een extra dosis van 0,5–2 ml worden bijgegeven, in zeldzame gevallen een hogere dosering; indien > 5×/dag een extra dosis nodig is, de continue onderhoudsdosis verhogen.
Controle: Ga bij plotselinge vermindering van werkzaamheid met motorische fluctuaties via een röntgenfoto na of eventueel het distale deel van de sonde verplaatst is van duodenum/jejunum naar maag.
Verminderde nier- en leverfunctie: Voer bij ernstige nier- of leverinsufficiëntie dosistitratie voorzichtig uit.
Toediening
- Tablet: Omdat (m.n. eiwitrijk) voedsel de absorptie van levodopa kan vertragen en verminderen, tabletten bij voorkeur ten minste 30 min vóór of 1 uur na de maaltijd innemen; neem niet in met eiwithoudende producten zoals melk.
- Cassette niet langer dan 24 uur gebruiken; ze zijn bestemd voor eenmalig gebruik. Als aan het eind van de houdbaarheidstermijn de gel lichtgeel wordt, heeft dit geen invloed op de behandeling.
Bijwerkingen
Onwillekeurige bewegingen kunnen zowel vroeg als laat in de therapie optreden en zijn dosis-afhankelijk. Bij voortgezette behandeling heeft 50–80% last van 'peak-dose' dyskinesie (m.n. na gebruik van de tablet met gereguleerde afgifte); tevens treden op perioden van akinesie, tremor en stijfheid, die enkele minuten tot uren kunnen duren ('end of dose' akinesie, 'on-off'-verschijnsel, akinesia paradoxica) en ernstige gegeneraliseerde dyskinesie. Spiertrekkingen en blefarospasmen vormen de eerste tekenen om dosisverlaging te overwegen.
(Zeer) vaak (> 1%): anorexie; hoofdpijn, paresthesie, spierkrampen, psychische stoornissen zoals hallucinatie, verwardheid, slaperigheid overdag, plotselinge slaapaanvallen, duizeligheid, nachtmerrie, slapeloosheid en depressie (zeer zeldzame zelfmoordpoging); pijn op de borst, asthenie, hartkloppingen, orthostatische hypotensie (m.n. in de beginperiode); dyspneu. Maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, droge mond, dyspepsie. Urineweginfecties.
Soms (0,1–1%): syncope, extrapiramidale aandoening, gastro-intestinale pijn, urticaria, afwijkingen in het lopen, gewichtsverlies. Vallen.
Zelden (0,01–0,1%): oogaandoeningen als wazig zien, overmatig blozen, psychotische episode. Haaruitval, jeuk, angio–oedeem. Neuroleptisch maligne syndroom. Het donker worden van zweet, urine en speeksel.
Verder: stoornis in de impulsbeheersing (dwangmatig gokgedrag, toegenomen libido, hyperseksualiteit, compulsief koopgedrag, compulsief eetgedrag), euforie, tandenknarsen, dopaminedisregulatie-syndroom. Dementie, bittere smaak, ataxie, activering van het Horner-syndroom, gevoelsverlies, convulsies. diplopie, verwijde pupillen, oculogyrische crises. Leukopenie, trombocytopenie, (hemolytische) anemie, agranulocytose. (Maligne) melanoom. Hyperhidrose, Henoch–Schönlein-purpura. Trismus. Flebitis. Opvliegers, hypertensie. Malaise, oedeem. Gewichtstoename. Aritmieën (in het bijzonder bij bestaande hartstoornissen). Heesheid, hik. Speekselvloed, slikstoornissen, flatulentie. Maag-darmbloedingen. Urineretentie, urine incontinentie, priapisme. Laboratoriumafwijkingen: fout-positieve uitslagen voor glucose en ketonlichamen in de urine. Lichte verhoging van transaminasewaarden, alkalisch fosfatase, LDH, creatinine- en ureumgehalte. Verminderde Hb en hematocriet. Verhoogde urinezuurspiegels. Positieve Coombs-test.
Tevens bij de intestinale sonde: (Zeer) vaak (> 1%): anemie, agitatie, syncope, tremor, complicaties, zoals verplaatsing van de sonde naar de maag, occlusie of het verdraaien van de sonde (hoge druksignalen van de pomp) of volledig falen van sonde of pomp. Kort na de operatieve plaatsing: buikpijn, infectie en lekken van gastrische vloeistoffen. Plaatselijke infecties rondom de stoma. Peritonitis, pneumoperitoneum, postoperatieve ileus. Hypo-esthesie. Pneumonie (waaronder aspiratiepneumonie).
Soms (0,1–1%): leukopenie, trombocytopenie. Bezoar, abces, ischemische colitis, gastro-intestinale ischemie, -obstructie, darmvaginatie, pancreatitis, intestinale bloeding of -zweer, dikkedarmperforatie. Gesloten-kamerhoekglaucoom, blefarospasme, diplopie, optische ischemische neuropathie.
Verder: maag-, gastro-intestinale perforatie, anafylactische reactie.
Interacties
Combinatie met niet-selectieve MAO-remmers en met MAO-A-remmers en behandeling binnen 14 dagen na de laatste gift van een dergelijke MAO-remmer is gecontra-indiceerd, omdat dan een hypertensieve crisis kan optreden.
Antipsychotica, isoniazide, anti-emetica met fenothiazine-structuur, benzodiazepinen en hoge doses methionine kunnen het anti-parkinsoneffect tegengaan.
Het hypotensieve effect van methyldopa kan worden versterkt. Methyldopa kan de anti-parkinsonwerking zowel versterken als verminderen.
Het gelijktijdig gebruik kan het effect van sympathicomimetica versterken.
Gelijktijdige toediening van halothaan, kan aritmieën veroorzaken; overweeg vóór anesthesie met halothaan de levodopatherapie te onderbreken en deze na de operatie zo snel mogelijk te hervatten. Volgens de productinformatie kan men tijdens narcose doorgaan met de behandeling zolang orale inname mogelijk is.
Parasympathicolytica kunnen de absorptie van levodopa verminderen; anderzijds werken ze synergistisch doordat parasympathicolytica de tremor doen afnemen; abnormale onvrijwillige bewegingen kunnen echter verergeren.
Bij gelijktijdige toediening van ferro-verbindingen kan de absorptie van levodopa afnemen, waarschijnlijk door vorming van een slecht oplosbaar complex. De tussentijd moet zo groot mogelijk zijn.
Niet gelijktijdig gebruiken met tetrabenazine of andere geneesmiddelen die de hoeveelheid monoaminen verlagen.
Selegiline kan de hypotensieve reactie versterken.
In combinatie met COMT-remmers en MAO-B remmers de dosering levodopa eventueel verlagen.
Bij een eiwitrijk dieet kan de absorptie verstoord zijn, omdat levodopa competitief is met bepaalde aminozuren.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid (misvormingen skelet en viscerae).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden bij de mens (levodopa). Ja, bij dieren (carbidopa); onbekend bij de mens (carbidopa).
Farmacologisch effect:Het onderdrukt de lactatie.
Advies: Het gebruik of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- nauwe-kamerhoekglaucoom;
- verdachte, ongediagnosticeerde gepigmenteerde-huidaandoeningen (in kleur of vorm afwijkende of bloedende moedervlekken); melanoom in de anamnese;
- gebruik van niet-selectieve MAO-remmers en MAO-A-remmers, zie voor details de rubriek Interacties.
- voor de intestinale gel tevens:
- ernstige hartstoornissen;
- ernstige hartaritmie;
- plotselinge hersenbloeding;
- omstandigheden waarin adrenerge geneesmiddelen zijn gecontra-indiceerd, bijvoorbeeld feochromocytoom, hyperthyroïdie en syndroom van Cushing.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij chronisch open-kamerhoekglaucoom, ernstige cardiovasculaire of longaandoeningen, een endocriene, lever- of nieraandoening,(anamnese van) ulcus pepticum en convulsies. Bij open-kamerhoekglaucoom de oogboldruk controleren. Terughoudendheid is geboden bij een recent myocardinfarct met aritmieën. Bij langdurig gebruik periodiek nier- en leverfunctie, hematopoëse en cardiovasculaire functie controleren.
Optredende dyskinesie kan men trachten te bestrijden door dosisverlaging en/of verdeling van de dagdosis over meerdere giften.
De kans op het optreden van een melanoom bij de ziekte van Parkinson is 2–6× zo groot als in de normale populatie; tijdens behandeling regelmatig controleren op het ontwikkelen van een melanoom, met name bij een melanoom in de voorgeschiedenis.
Wijs de patiënt voor de start van de behandeling op het risico van het ontwikkelen van het dopaminedisregulatie-syndroom, een aandoening gekenmerkt door verslaving aan en overmatig gebruik van dopaminerge geneesmiddelen (meer dan nodig is voor controle van motorische symptomen) en die kan leiden tot ernstige dyskinesie.
Controleer op mentale veranderingen, depressie met zelfmoordneiging en andere ernstige gedragsveranderingen. Wees voorzichtig bij een psychose (in de anamnese). Heroverweeg de behandeling als hallucinaties optreden.
Vanwege het risico van het neuroleptisch maligne syndroom de toediening niet plotseling staken.
Controleer regelmatig op het ontstaan van stoornissen in de impulsbeheersing; heroverweeg de behandeling bij ontwikkelen hiervan.
Niet gebruiken bij patiënten jonger dan 18 jaar; veiligheid en werkzaamheid zijn bij kinderen niet vastgesteld.
Verder bij de intestinale gel: Het instellen van de transabdominale poort en de dosisaanpassingen uitvoeren in samenwerking met een gespecialiseerde neurologische kliniek. De gel bevat hydrazine, een afbraakproduct van carbidopa, dat genotoxisch, hepatotoxisch en mogelijk carcinogeen is; de klinische betekenis van de blootstelling via de gel is niet bekend. Beoordeel patiënten voor start van de behandeling op voorgeschiedenis of tekenen van polyneuropathie of bekende risicofactoren; controleer vervolgens periodiek op polyneuropathie.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Overdosering
Pyridoxine antagoneert de effecten van dit preparaat niet.
Zie voor symptomen en behandeling de monografie op vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Combinatie van levodopa en een perifere dopadecarboxylaseremmer carbidopa. Levodopa is een dopamineprecursor die de bloed-hersenbarrière passeert en enzymatisch wordt gedecarboxyleerd tot het werkzame dopamine. De decarboxylaseremmer carbidopa passeert de bloed-hersenbarrière niet en remt de extracerebrale decarboxylering van levodopa, waardoor meer levodopa beschikbaar is voor transport naar de hersenen (70–150 mg carbidopa blijkt perifeer dopadecarboxylase volledig te kunnen remmen.) Hierdoor kan levodopa lager worden gedoseerd, zal de werking sneller intreden en zullen minder perifere bijwerkingen optreden door een geringere hoeveelheid perifeer ontstaan dopamine. De werking berust waarschijnlijk op verhoging van de dopamineconcentratie in de hersenen. Hypokinesie, spierstijfheid en in mindere mate de tremor worden verbeterd. Werkingsduur: tablet 2–4 uur, CR-tablet 4–6 uur. Intestinale behandeling vermindert de motorische fluctuaties en verhoogt de 'on'-tijd omdat een stabielere levodopa plasmaconcentratie wordt gerealiseerd.
Kinetische gegevens
| F | 84–99% (tablet en intestinale gel). F van de CR-tablet = 70% van gewone tablet. |
| T max | na 10–30 min wordt met intestinale gel het therapeutisch plasmaniveau bereikt. |
| V d | 0,9–1,6 l/kg. |
| Overig | de bloedspiegel is bij gebruik van de CR-tablet gelijkmatiger, dit geeft een geringe (ca. 10%) vermindering van de 'off'-perioden. |
| Metabolisering | volledig, voornamelijk via COMT, omdat carbidopa het decarboxylase-enzym remt. |
| Eliminatie | als metaboliet via de urine. |
| T 1/2el | 1–2 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
levodopa/carbidopa hoort bij de groep levodopa met decarboxylaseremmers.