ziekte van Parkinson

Advies

Zowel in de vroege als in de late fase van de ziekte van Parkinson is levodopa meestal het middel van eerste keus. In de vroege of ongecompliceerde fase (Hoehn & Yahr stadium 1 tot 2) zijn levodopa-combinatiepreparaten en dopamine-agonisten ongeveer even werkzaam bij de behandeling van motorische symptomen. Als startbehandeling gaat de voorkeur in het algemeen, en met name bij relatief oudere patiënten, uit naar levodopa in combinatie met een decarboxylaseremmer. In sommige gevallen kan op grond van leeftijd (< 40 jaar) en als er geen cognitieve problemen zijn, wel primair voor een dopamine-agonist worden gekozen. Als de respons op de dopamine-agonist afneemt, kan levodopa worden toegevoegd om een betere respons te krijgen.

In de latere gecompliceerde fasen met responsfluctuaties – zoals ‘on-off’ en 'wearing-off' – tijdens de levodopa-behandeling, zijn dopamine-agonisten (pramipexol, ropinirol), MAO-B-remmers (rasagiline, safinamide, selegiline) en COMT-remmers (entacapon) effectief als adjuvante behandeling. De keuze voor een van deze middelen is gebaseerd op individuele patiëntkenmerken.

Binnen de orale dopamine-agonisten gaat de voorkeur uit naar de non-ergotpreparaten pramipexol of ropinirol en eventueel rotigotine (3,4). Het ergotpreparaat bromocriptine kan ernstige bijwerkingen geven, zoals hartklepafwijkingen en fibrose.

Behandelplan

In dit behandelplan worden de belangrijkste behandelaspecten van de medicamenteuze behandeling van de ziekte van Parkinson besproken. Zie voor meer informatie de NHG-standaard Ziekte van Parkinson, de Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson en op ParkinsonNet: Parkinson/behandelingen.

De behandeling van comorbiditeit wordt hier alleen besproken als door de aanwezigheid van de ziekte van Parkinson deze comorbiditeit anders wordt behandeld.

De richtlijnen dateren uit 2010 en 2011. Parkinson-middelen die na 2010 op de markt zijn gekomen (safinamide) zijn niet in de richtlijn besproken. Voor dit behandelplan is daarom verder aanvullend gebruik gemaakt van het meest recente FT-rapport van ZIN over safinamide [3] en van de recente NICE-richtlijn uit 2017 [6].

De medicamenteuze behandeling van de ziekte van Parkinson gebeurt door de neuroloog of geriater.

Vroege of ongecompliceerde fase (Hoehn & Yahr stadium 1 tot 2)

In de vroege of ongecompliceerde fase is de startbehandeling meestal:

Levodopa in combinatie met een decarboxylaseremmer en dopamine-agonisten zijn ongeveer even werkzaam bij de behandeling van de motorische symptomen (levodopa is iets werkzamer). In het algemeen en met name bij relatief oudere patiënten (> 60–65 jaar) gaat de voorkeur uit naar levodopa in combinatie met een decarboxylaseremmer [7]. De reden hiervoor is dat het risico van psychiatrische bijwerkingen (hallucinaties, impulscontrolestoornis) en hypotensie, toegenomen slaperigheid overdag (waaronder plotseling zonder waarschuwing in slaap vallen) door dopamine-agonisten bij ouderen groter is. Ook is er minder kans op motorische complicaties door gebruik van levodopa wanneer de ziekte ontstaat op een hogere leeftijd dan op een jongere leeftijd [2].

Bij jongere patiënten kan starten met een dopamine-agonist worden overwogen. Dopamine-agonisten zijn mogelijk iets minder werkzaam en veroorzaken meer psychiatrische bijwerkingen vergeleken met levodopa, maar geven mogelijk minder hyperkinesieën. Aanwezigheid van autonome disfunctie, slaapstoornissen, impulscontrolestoornissen en cognitieve disfunctie zijn redenen om wel te kiezen voor levodopa. Als de respons op de dopamine-agonist afneemt, kan levodopa ook worden toegevoegd om een betere respons te krijgen.

Centraal werkende parasympathicolytica (biperideen, trihexyfenidyl) kunnen een gunstig effect hebben op een op de voorgrond staande hinderlijke tremor, die niet reageert op dopaminerge behandeling [2].

Vanwege de cognitieve bijwerkingen zijn deze middelen niet geschikt voor oudere patiënten en evenmin bij jongeren indien al cognitieve problemen bestaan. Een alternatief is de β-blokker propranolol. Deze kan 1–2 uur voor een te verwachten stressvolle situatie of structureel ingenomen worden, om toename van de tremor door de stress te verminderen.

gecompliceerde fase (Hoehn & Yahr stadium 2 tot 5)

De motorische complicaties, die bij langer gebruik van levodopa en/of dopamine-agonisten ontstaan, kunnen verminderd worden door aanpassing van de dosering en behandeling met adjuvante medicatie. Zo kan aan de behandeling met levodopa een dopamine-agonist worden toegevoegd en/of een MAO-B-remmer of COMT-remmer (entacapon) [6]. Er zijn geen gegevens die een voorkeur voor één van de groepen als 'add-on'-therapie rechtvaardigen; de keuze is gebaseerd op individuele patiëntkenmerken.

Levodopa met gereguleerde afgifte kan verder zinvol zijn voor de nacht bij hinderlijke ‘off’-gerelateerde problematiek gedurende de nacht of vroege ochtend.

In een later stadium van behandeling van de gecompliceerde fase van de ziekte kunnen ondanks optimale instelling op orale antiparkinsonmiddelen invaliderende onvoorspelbare motorische complicaties optreden. Deze complicaties bestaan uit steeds langere 'off'-perioden en meer dyskinesiën waardoor de patiënt steeds meer last heeft van responsfluctuatie en de patiënt steeds korter in de on-fase is. In dat stadium komen geavanceerde behandelingen waaronder stereotactische diepe hersenstimulatie, apomorfine of levodopa/carbidopa per intestinale sonde in aanmerking [1].

Behandeling bij comorbide psychotische symptomen:

  • omdat psychotische symptomen een frequente uiting kunnen zijn van een delier of een te hoge dosering parkinsonmedicatie, eerst deze oorzaken uitsluiten of behandelen;
  • indien dit mogelijk is, in overleg met de neuroloog of geriater de parkinsonmedicatie aanpassen;
  • indien aanpassen van de parkinsonmedicatie onvoldoende effect geeft, is behandeling met clozapine onder strikte bloedbeeldcontroles (leukocyten + differentiatie) een mogelijkheid.

Let op: Behandeling met antipsychotica – met uitzondering van clozapine en quetiapine – is gecontra-indiceerd vanwege een grote kans op toename van de motorische parkinsonsymptomen.

Achtergrond

Definitie

De ziekte van Parkinson is een progressieve neurodegeneratieve ziekte. In het begin is er een geleidelijk verlies van dopaminerge neuronen in de substantia nigra. Ondanks compensatie door een verhoogde dopamine-omzetting en toename van de postsynaptische dopaminereceptoren ontstaat langzaam een dopaminedepletie, vooral in het striatale gebied. Dit alles leidt tot motorische ziekteverschijnselen bij de ziekte van Parkinson.

De degeneratie betreft ook adrenerge, serotonerge en cholinerge neuronen. Naast de bewegingsstoornissen ontstaan daarom tijdens het beloop vaak niet-motorische, niet-dopaminerge symptomen.

De ziekte van Parkinson kent twee subtypen:

  • het tremordominante subtype (TD-subtype) en
  • het subtype waarbij houdings-, balans- en loopstoornissen op de voorgrond staan (PIGD-subtype, 'postural imbalance and gait disorder').

Het PIGD-subtype komt vaker voor bij patiënten met een hogere leeftijd bij aanvang van de ziekte en gaat gepaard met veel meer subcorticale wittestof-afwijkingen. Het heeft een slechtere prognose dan het TD-subtype. Wel kan in de loop van de ziekte het TD-type overgaan in het PIGD-type.

Daarnaast wordt onderscheid gemaakt tussen de 'vroege of ongecompliceerde fase' en een hierop volgende 'gevorderde of gecompliceerde fase'. In de vroege fase is er een goede respons op de medicatie. Na enkele jaren gebruik van levodopa en/of dopamine-agonist ontstaan responsfluctuaties (motorische complicaties). Hierbij fluctueert de werkzaamheid van de levodopa of dopamine-agonist van perioden waarin de parkinsonsymptomen terugkeren tot perioden van hyperkinesie. Dit is de gevorderde fase. Eerst betreft het voorspelbare complicaties/responsfluctuaties als wearing-off en peak-dose dyskinesieën (bij de resp. dal- en piekconcentratie van medicatie bv. levodopa); later ook onvoorspelbare motorische symptomen zoals off-perioden (een fase waarin de medicatie niet werkt).

De Hoehn & Yahr-schaal wordt veel gebruikt voor de classificatie van de ziekte (Het ziekteverloop volgens Hoehn en Yahr stadium: klinisch beeld; fase):

  1. unilateraal beeld; vroege of ongecompliceerde fase;
  2. bilateraal beeld zonder evenwichtsstoornissen; vroege of ongecompliceerde fase;
  3. bilateraal beeld met evenwichtsstoornissen, de patiënt kan nog zelfstandig functioneren; gecompliceerde fase;
  4. bilateraal beeld met evenwichtsstoornissen; de patiënt heeft dagelijks hulp nodig; gecompliceerde fase;
  5. ernstig geïnvalideerde toestand; patiënt is aan stoel/bed gekluisterd en behoeft verpleegkundige zorg; eindstadium.

Symptomen

Motorische symptomen: Overwegend motorische symptomen die in het algemeen optreden bij meer dan 50–60% vermindering van striatale dopaminerge activiteit zijn: bewegingsarmoede/traagheid (hypo/bradykinesie), rigiditeit en gestoorde houdingsreflexen. De klachten beginnen unilateraal. Deze fysieke kernsymptomen zijn verantwoordelijk voor de typische parkinsonverschijnselen zoals het maskergelaat, verminderd oogknipperen, de voorovergebogen houding en de afwezigheid van meebewegingen van de armen, micrografie, propulsie, retropulsie, het 'tandradfenomeen', pijn in de spieren en gewrichten. De verminderde spontane slikbeweging veroorzaakt kwijlen. Bij circa 60% is tremor in rust het eerste symptoom van de ziekte.

Niet-motorische symptomen: De overwegend niet-motorische symptomen in het verdere ziekteverloop zijn autonome functiestoornissen zoals orthostatische hypotensie, verlies van evenwicht en vallen, obstipatie, blaas- en seksuele klachten en psychische problemen (cognitieve stoornissen, dementie, overmatige slaperigheid, impulscontrolestoornis, angst en depressie). Minstens 70% van de patiënten met de idiopathische vorm van de ziekte van Parkinson heeft een gestoorde of afwezige reukzin. Bij 40–80% van de patiënten ontstaat in de loop van de ziekte dementie. Circa een derde van de patiënten heeft last van depressie en 40% rapporteert angst. Psychotische verschijnselen treden op bij 30% in de eerste vijf jaar van de ziekte; mogelijk als gevolg van een delier, deels geïnduceerd door de parkinsonmedicatie en verder bij dementerende parkinsonpatiënten. Bij 10% komt een impulscontrolestoornis voor; dit is over het algemeen een gevolg van gebruik van dopamine-agonisten.

Behandeldoel

De behandeling richt zich vooral op het verminderen van de symptomen, het verlichten van de klachten en het optimaliseren van het functioneren van de patiënt. Het behandeldoel is afhankelijk van de aard van de symptomen en van de fase van de ziekte.

Uitgangspunten

Van geen van de antiparkinsonmiddelen zijn neuroprotectieve of gunstige effecten op het beloop van de aandoening aangetoond. Het moment om te starten met medicamenteuze behandeling hangt af van de functiebeperkingen die de patiënt heeft door de motorische symptomen van de ziekte, zoals hypokinesie, stijfheid, tremor en gestoorde houdingsreflexen. De keuze van de medicamenteuze therapie is sterk afhankelijk van het klinisch beeld, de leeftijd, de levensverwachting en de wensen van de patiënt.

In de vroege of ongecompliceerde fase (Hoehn & Yahr stadium 1 tot 2) wordt gestreefd naar monotherapie met levodopa plus decarboxylaseremmer of een dopamine-agonist. Levodopa plus decarboxylaseremmer is iets werkzamer dan een dopamine-agonist, maar geeft op den duur meer motorische complicaties (responsfluctuaties). Levodopa wordt gedoseerd op geleide van de klachten en bijwerkingen; geef geen hogere doseringen dan nodig.

Dopamine-agonisten geven met name bij ouderen meer bijwerkingen. Maar ook bij jongeren geven dopamine-agonisten duidelijk bijwerkingen; bij jongeren komen impulscontrolestoornissen (zoals pathologisch gokgedrag, hyperseksualiteit, dwangmatig winkelen, compulsief eetgedrag) vaker voor dan bij ouderen. Een veel groter deel van de patiënten dat de behandeling start met een dopamine-agonist staakt de behandeling hiermee vergeleken met degenen die starten met levodopa plus decarboxylaseremmer [7].

Alternatieve startbehandelingen bij jongere patiënten met relatief weinig functiebeperkingen zijn een MAO-B-remmer (rasagiline en selegiline) [2,6]. Het effect van MAO-B-remmers op de motorische symptomen is beperkt.

In de gecompliceerde fase probeert men de motorische complicaties te verminderen door toevoegen van extra medicatie naast aanpassing van de dosering.

Geneesmiddelen

amantadine (groep)Toon kosten

antipsychotica, atypischeToon kosten

COMT-remmersToon kosten

dopamine-agonisten, overigeToon kosten

levodopa met decarboxylaseremmersToon kosten

MAO-B-remmersToon kosten

prolactineremmersToon kosten

tertiaire aminenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Ziekte van Parkinson. Huisarts Wet 2011; 54: 380-92.
  2. Centrale Werkgroep Multidisciplinaire Richtlijn Parkinson. Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson, 2010.
  3. FT rapport safinamide, 2016.
  4. CFH rapport rotigotine, 2007.
  5. ParkinsonNet.nl Parkinson behandelingen.
  6. NICE guideline [NG71]. Parkinson’s disease in adults. Juli 2017.
  7. PD MED Collaborative Group. Long-term effectiveness of dopamine agonists and monoamine oxidase B inhibitors compared with levodopa as initial treatment for Parkinson's disease (PD MED): a large, open-label, pragmatic randomised trial. Lancet 2014; 384: 1196–205

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Vergelijken

ziekte van Parkinson vergelijken met een andere indicatie.