Advies

De behandeling van slapeloosheid is vooral niet-medicamenteus. Voor een geneesmiddel is alleen plaats in uitzonderingsgevallen, zoals bij acute ernstige slapeloosheid of ernstig disfunctioneren overdag, en dan alleen kortdurend gedurende enkele nachten. De voorkeur gaat uit naar een kortwerkende benzodiazepine-agonist: lormetazepam, temazepam, zolpidem of zopiclon. Met deze middelen bestaat ruime ervaring en bij gebruik in lage dosering is er weinig kans op nawerking de volgende dag.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • voorlichting over slaap en slaaphygiëne;
    • gebruik van een slaapdagboek;
    • gedragsmatige behandeling (adviezen over o.a. stimuluscontrole, slaaprestrictie en ontspanningsoefeningen);
    • structurele lichaamsbeweging.

    Voor meer informatie, zie de betreffende NHG-Standaard [1].

    Let op

    Bij een gedragsmatige aanpak is het belangrijk de patiënt vooraf te informeren dat de klachten kortdurend kunnen toenemen en pas na enkele dagen zullen verbeteren.

    Toelichting

    Doel van voorlichting is het corrigeren van eventuele incorrecte aannames over slaap en slapeloosheid en daarnaast het vergroten van het inzicht in slaapbevorderende en slaapbelemmerende factoren.

    Bij patiënten met langerdurende slapeloosheid is aangetoond dat een combinatie van verschillende gedragsmatige adviezen op langere termijn effectiever is dan behandeling met slaapmiddelen.

    Het is niet duidelijk welk element uit deze aanpak het meest effectief is, omdat verschillende adviezen vaak gecombineerd worden aangeboden en onderzocht zijn.

    Lichaamsbeweging kan een positief effect hebben op slapeloosheid; patiënten moeten er wel gemotiveerd voor zijn en het moet praktisch haalbaar zijn.

  2. Overweeg een kortwerkende benzodiazepine-agonist

    bij acute ernstige slapeloosheid of ernstig disfunctioneren overdag:

    Kies één van de volgende middelen:

    Zo laag mogelijk doseren, vooral bij ouderen; maximaal 5–10 stuks voorschrijven.

    Let op

    Contra-indicaties: ernstige leverinsufficiëntie, myasthenia gravis en het slaap-apneusyndroom.

    Specifiek bij ouderen moet men bedacht zijn op paradoxale reacties, anterograde amnesie en een verhoogd valrisico (heupfracturen).

    Toelichting

    Benzodiazepine-agonisten verkorten de inslaapduur gemiddeld met 15 tot 20 minuten en verlengen de slaapduur met 30 tot 50 minuten, in vergelijking met placebo. Na 2 weken neemt dit effect geleidelijk af. Ongewenste bijwerkingen blijven echter bestaan.

    De voorkeur binnen de benzodiazepine-agonisten gaat uit naar lormetazepam, temazepam, zolpidem of zopiclon in een lage dosering. Met deze middelen bestaat ruime ervaring, de werking treedt snel in en door de korte werkingsduur is er minder kans op sedatie overdag.

    Zolpidem en zopiclon verschillen chemisch van de benzodiazepinen lormetazepam en temazepam, maar werken op dezelfde benzodiazepine receptor (ω–receptor).

Voor chloralhydraat, flunitrazepam, flurazepam, melatonine en valeriaan is geen plaats in de behandeling van slapeloosheid.

Toelichting

Vanwege het risico van toxiciteit bij overdosering en de beschikbaarheid van voldoende alternatieven, is er geen plaats voor chloralhydraat in de behandeling van slapeloosheid.

Bij overdosering van flunitrazepam zijn ernstige intoxicatieverschijnselen beschreven, vooral in combinatie met alcohol en psychotrope middelen, daarbij zijn er voldoende alternatieven beschikbaar.

Flurazepam is vanwege de lange werkingsduur niet geschikt als slaapmiddel.

De werkzaamheid van melatonine met gereguleerde afgifte bij oudere patiënten is beperkt en geringer dan die van zolpidem.

Valeriaan is niet of nauwelijks effectief bij de behandeling van slapeloosheid.

Achtergrond

Definitie

Men spreekt van slapeloosheid wanneer minstens driemaal per week slecht slapen gepaard gaat met slechter functioneren overdag. Als slecht slapen niet gepaard gaat met klachten over het functioneren overdag dan spreekt men van vermeende slapeloosheid. Verder onderscheidt men kortdurende ( < 3 weken) en langerdurende (> 3 weken) slapeloosheid.

Slapeloosheid vormt 90% van de slaapproblemen. Andere slaapstoornissen, zoals restless-legssyndroom, nachtelijke spierkrampen, narcolepsie en verstoring van het dag-nachtritme (jetlag), komen hier niet aan de orde. Deze tekst gaat over slapeloosheid bij volwassenen.

Symptomen

Slaapklachten bestaan uit een te lange tijd tot inslapen, te vaak 's nachts ontwaken, moeite om weer in te slapen, te vroeg wakker worden, onrustig dromen en/of niet uitgerust wakker worden. Deze klachten kunnen leiden tot slechter functioneren overdag, door symptomen als moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid en verminderde concentratie en prestatie.

Kortdurende slapeloosheid wordt bij ongeveer 40% van de onbehandelde patiënten chronisch: de patiënt ontwikkelt de overtuiging niet meer te kunnen slapen en associeert slapen met iets onaangenaams (negatieve conditionering), wat het slapen nog eens extra bemoeilijkt. De patiënt raakt in een vicieuze cirkel, vooral als deze daarnaast een verkeerd slaapgedrag ontwikkelt (lang blijven liggen, gebruik slaapmiddelen, alcohol).

Behandeldoel

Het doel is de klachten te verminderen door zoveel mogelijk de oorzaken te behandelen.

Uitgangspunten

De behandeling van slapeloosheid is vooral niet-medicamenteus. In eerste instantie omvat die voorlichting over slaap en slapeloosheid en indien mogelijk het wegnemen van de oorzaak. Oorzaken van slapeloosheid kunnen zijn: psychosociale of psychiatrische problematiek, lichamelijke klachten, pijn, jeuk en/of bijwerkingen van bepaalde geneesmiddelen (SSRI’s, parkinsonmedicatie). Bij vermeende slapeloosheid is goede voorlichting meestal al voldoende.

Bij langerdurende slapeloosheid is de oorspronkelijke oorzaak naar de achtergrond geraakt en spelen andere factoren, zoals negatieve conditionering en verkeerd slaapgedrag, een rol bij het in stand houden van het probleem. Hierbij past een gedragsmatige aanpak, die individueel of in groepsverband kan plaatsvinden. Bij een gedragsmatige aanpak is het belangrijk de patiënt vooraf te informeren dat de klachten kortdurend kunnen toenemen en pas na enkele dagen zullen verbeteren.

Het gebruik van geneesmiddelen heeft slechts in uitzonderingsgevallen een plaats en dan alleen voor korte duur. Dit kan het geval zijn bij kortdurende ernstige slapeloosheid ten gevolge van acute voorbijgaande problematiek, of bij langerdurende slapeloosheid indien geen verdere verbetering mogelijk is en de slapeloosheid leidt tot ernstig disfunctioneren overdag. Het gebruik van geneesmiddelen dient kortdurend te zijn, omdat het therapeutisch effect van deze middelen na twee weken afneemt (tolerantie), terwijl de ongewenste bijwerkingen (sedatie overdag, beïnvloeding rijvaardigheid, valneiging, afhankelijkheid, paradoxale reacties) blijven bestaan. Kies bij voorkeur voor een kortwerkend slaapmiddel in een zo laag mogelijke dosering.

Ouderen zijn gevoeliger voor de werking van slaapmiddelen en daarnaast kan de werking bij hen langer aanhouden; doseer daarom lager. Andere factoren die bij ouderen een rol kunnen spelen zijn paradoxale reacties en bij langdurend gebruik: achteruitgang van de geheugenfunctie en meer kans op vallen.

Antipsychotica zoals quetiapine, sederende antihistaminica zoals promethazine en antidepressiva worden offlabel toegepast bij slapeloosheid; voor deze toepassing is de werkzaamheid van deze middelen echter onvoldoende bewezen, tevens kunnen er ernstige bijwerkingen optreden.

Geneesmiddelen

anti-epileptica

benzodiazepine agonisten

kruidenmiddelen

melatonine agonisten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (tweede herziening). Huisarts Wet 2014;57:352-61.
  2. College voor Zorgverzekeringen. CFH-rapport 08/15 Melatonine mga (Circadin®), uitgebracht 1 juli 2008.

Zie ook