slapeloosheid
Advies
De behandeling van slapeloosheid is vooral niet-medicamenteus. Voor een geneesmiddel is alleen plaats in uitzonderingsgevallen, bij kortbestaande slapeloosheid (< 3 weken) met duidelijke uitlokkende factor en hoge lijdensdruk, en dan alleen kortdurend, het liefst eenmalig. De voorkeur gaat uit naar één van de kortwerkende benzodiazepine-agonisten lormetazepam, temazepam, zolpidem of zopiclon.
Behandelplan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting over normale slaap en adviezen over goede slaapgewoonten. Verwijs naar https://www.thuisarts.nl/slecht slapen op Thuisarts.nl.
- Bij aanhoudende slapeloosheid, geef uitleg over negatieve conditionering en het doel van gedragsmatige behandeling.
- Behandel (psychische) comorbiditeit en ga na of de patiënt medicatie gebruikt met als bijwerking slapeloosheid.
Ga alleen naar stap 2 bij kortbestaande slapeloosheid met duidelijke oorzaak en hoge lijdensdruk.
Spreek bij controle eventueel af dat de patiënt een slaapdagboek bijhoudt.
Toelichting
Voor meer informatie over normale slaap en adviezen over gezonde slaapgewoonten, zoals voldoende bewegen en het stoppen met nicotine, cafeïne, alcohol en cannabis, zie de NHG-Standaard Slaapproblemen 1.
Kortbestaande slapeloosheid met duidelijke oorzaak en hoge lijdensdruk, kan bijvoorbeeld worden veroorzaakt door stress vanwege problemen in het gezin of op het werk.
Geef bij aanhoudende slapeloosheid gedragsmatige behandeling, bestaande uit ontspanningsoefeningen, stimuluscontrole en/of slaaprestrictie, eventueel aangevuld met cognitieve gedragstherapie door een psycholoog of door een Praktijkondersteuner Huisarts Geestelijke Gezondheidszorg. Stimuluscontrole houdt in dat de patiënt het bed en de slaapkamer weer leert te associëren met slapen. Met slaaprestrictie wordt de tijd in bed verkort, waardoor patiënten slaperiger zijn als ze naar bed gaan en daardoor makkelijker in slaap vallen en langer achter elkaar kunnen slapen. Dit helpt om de vicieuze cirkel die slapeloosheid in stand houdt te doorbreken. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Slaapproblemen 1.
Voorbeelden van veel gebruikte geneesmiddelen met als bijwerking slapeloosheid zijn parkinsonmedicatie, bètablokkers, ADHD-medicatie en systemische corticosteroïden 1.
-
Overweeg een kortwerkende benzodiazepine-agonist
Bij kortbestaande slapeloosheid met duidelijke oorzaak en hoge lijdensdruk:
Kies één van de volgende middelen:
Doseer zo laag mogelijk, vooral bij ouderen; schrijf zo kort mogelijk voor, liefst eenmalig en maximaal 5–10 stuks.
Let op
Wees extra terughoudend met het voorschrijven van benzodiazepine-agonisten: in combinatie met andere middelen die effect hebben op het centrale zenuwstelsel, bij verhoogde valneiging, bij zwangerschap en lactatie en bij aanwezigheid van patiëntfactoren die de kans op afhankelijkheid groter maken (angstige, vermijdende patiënten, patiënten die een antidepressivum gebruiken en bij middelengebruik zoals alcohol).
Ouderen zijn gevoeliger voor bijwerkingen. Wees specifiek bij ouderen bedacht op paradoxale reacties, anterograde amnesie en een verhoogd valrisico (heupfracturen).
Toelichting
Slaapmiddelen worden doorgaans ontraden bij slapeloosheid, omdat voor de meeste patiënten de voordelen niet opwegen tegen de nadelen. Benzodiazepine-agonisten verkorten de inslaapduur gemiddeld met 15 tot 20 minuten en verlengen de slaapduur met 30 tot 50 minuten, in vergelijking met placebo, maar de kwaliteit van de slaap is mogelijk minder. Na 2 weken neemt het gewenste effect geleidelijk af. Ongewenste bijwerkingen blijven echter bestaan. Er is een grote kans op gewenning en afhankelijkheid en er zijn gevolgen voor verkeersdeelname (zie Rij Veilig Met Medicijnen).
De voorkeur binnen de benzodiazepine-agonisten gaat uit naar lormetazepam, temazepam, zolpidem of zopiclon in een lage dosering. Met deze middelen bestaat ruime ervaring, de werking treedt snel in en door de korte werkingsduur is er minder kans op sedatie overdag.
Volgens Lareb kunnen benzodiazepine-agonisten bij slaapstoornissen in de zwangerschap, alleen als het echt nodig is en zo kort mogelijk in een lage dosering, overwogen worden. Van de hier genoemde middelen zijn temazepam, zolpidem en zopiclon waarschijnlijk veilig in het 1e en 2e trimester. Van lormetazepam is het risico onbekend. Alle benzodiazepine-agonisten kunnen onthoudingsverschijnselen of het floppy-infant syndroom geven bij het pasgeboren kind, bij gebruik aan het einde van de zwangerschap 2.
Tijdens de borstvoeding kunnen benzodiazepine-agonisten die snel worden uitgescheiden, incidenteel worden gebruikt. Alle vier de voorkeursmiddelen zijn het meest veilig vergeleken met andere benzodiazepine-agonisten. Er zijn geen nadelige effecten bij de zuigeling gemeld 3.
Volgens Ephor zijn temazepam, zolpidem en zopiclon voorkeursmiddelen bij ouderen vanwege aangetoonde effectiviteit bij deze groep, een relatief korte absorptie- en eliminatiehalfwaardetijd en geen accumulatie bij kortdurend gebruik. Temazepam heeft daarnaast een klein interactiepotentieel. Lormetazepam werkt volgens Ephor goed als doorslaapmiddel bij ouderen, maar vanwege de trage inwerktreding minder goed als inslaapmiddel 4.
Het gebruik van andere benzodiazepine-agonisten dan genoemd in stap 2, maar die wel geregistreerd zijn voor slaapstoornissen, heeft niet de voorkeur.
Voor flunitrazepam, flurazepam, melatonine en valeriaan is geen plaats in de behandeling van slapeloosheid.
Toelichting
De benzodiazepine-agonisten uit stap 2 hebben de voorkeur omdat de werking snel intreedt en aanhoudt tot de ochtend, zonder sedatie overdag te veroorzaken. Er zijn meer benzodiazepine-agonisten geregistreerd voor de behandeling van slaapstoornissen maar deze hebben om verscheidene redenen niet de voorkeur. Van diazepam bv. treedt de werking ook snel in, maar vanwege de lange halfwaardetijd ontstaat bij herhaald gebruik het risico op accumulatie. Nitrazepam heeft ook een te lange halfwaardetijd. Lorazepam en oxazepam zijn minder geschikt als slaapmiddel vanwege de trage absorptie (2 uur) 1.
Het gebruik van melatonine zonder medische indicatie en begeleiding wordt ontraden, omdat het geen klinisch relevant effect heeft op slapeloosheid. Bovendien zijn er risico’s verbonden aan gebruik: slaapproblemen kunnen juist verergeren bijvoorbeeld door gebruik op een verkeerd tijdstip 1.
Valeriaan is niet of nauwelijks effectief bij de behandeling van slapeloosheid.
Achtergrond
Definitie
Deze tekst gaat over de behandeling van slapeloosheid bij volwassenen. Andere slaapstoornissen, zoals restless-legssyndroom, nachtelijke spierkrampen, narcolepsie en verstoring van het dag-nachtritme (jetlag), komen hier niet aan de orde. Voor slapeloosheid en andere slaapstoornissen in de palliatieve fase, zie de richtlijn Slaapproblemen in de palliatieve fase op palliaweb.
Slecht slapen houdt in: klachten van te lange tijd tot het inslapen, te vaak ontwaken ’s nachts, te vroeg wakker worden.
Men spreekt van slapeloosheid (insomnie) wanneer minstens driemaal per week slecht slapen gepaard gaat met gevolgen overdag, zoals moeheid, verminderde concentratie en verhoogde irritatie. Verder onderscheidt men kortbestaande (< 3 weken) en aanhoudende (≥ 3 weken) slapeloosheid.
Symptomen
Kortbestaande slapeloosheid wordt bij ongeveer 40% van de onbehandelde patiënten chronisch: de patiënt ontwikkelt de overtuiging niet meer te kunnen slapen en associeert slapen met iets onaangenaams (negatieve conditionering), wat het slapen nog eens extra bemoeilijkt. De patiënt raakt in een vicieuze cirkel, vooral als deze daarnaast een verkeerd slaapgedrag ontwikkelt (zoals lang blijven liggen, gebruik slaapmedicatie, middelengebruik zoals alcohol en cannabis).
Behandeldoel
Het doel van de niet-medicamenteuze behandeling van slapeloosheid is gedragsverandering (doorbreken van vicieuze cirkel) ten behoeve van een gezond slaappatroon en om negatieve conditionering te verminderen. Het doel van medicamenteuze behandeling van kortbestaande slapeloosheid met een duidelijke oorzaak, is het verminderen van de nadelige gevolgen zoals vermoeidheid, verminderde concentratie en prikkelbaarheid en daarmee de lijdensdruk.
Uitgangspunten
Herhaal bij bestaande chronische gebruikers van slaapmiddelen regelmatig de voorlichting over de nadelen van slaapmiddelengebruik en adviseer hen te stoppen. Zie voor meer informatie over het beleid bij chronisch slaapmiddelengebruik, de NHG-Standaard Slaapproblemen 1. Maak gebruik van Ik wil stoppen met slaappillen op thuisarts.nl.
Verwijs bij slapeloosheid naar een bedrijfsarts als de klachten arbeidsgerelateerd zijn. Verwijs naar een psycholoog bij aanhoudende klachten, of als initieel beleid bij ernstige langdurige klachten en/of bij matig-ernstige psychiatrische comorbiditeit 1.
Geneesmiddelen
anti-epileptica Toon kosten
benzodiazepine-agonisten Toon kosten
- brotizolam
- diazepam
- flunitrazepam
- flurazepam
- loprazolam
- lorazepam
- lormetazepam
- midazolam
- nitrazepam
- oxazepam
- temazepam
- zolpidem
- zopiclon
kruidenmiddelen Toon kosten
melatonine-agonisten Toon kosten
Vergelijken
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Bronnen
- 1 NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen, 2014. Aanpassing juli 2024, via richtlijnen.nhg.org.
- 2 Lareb. Benzodiazepines bij angst en slaapstoornissen tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd augustus 2024, via lareb.nl.
- 3 Lareb. Benzodiazepines bij angst en slaapstoornissen tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd augustus 2024, via lareb.nl.
- 4 Ephor. Benzodiazepinen (slaapstoornissen). Geraadpleegd september 2024, via ephorapp.nl.