Advies

Bij de ziekte van Parkinson is levodopa het middel van eerste keus. Bij de novo patiënten in de vroege fase gaat als startbehandeling de voorkeur in het algemeen uit naar levodopa in combinatie met een decarboxylaseremmer. Overweeg als alternatief een levodopa-sparende behandeling (dopamine-agonist/ MAO-B remmers) bij jongeren (< 40 jaar) zonder cognitieve problemen, wegens een lagere kans op dyskinesie.

In de latere fase met responsfluctuaties – zoals ‘on-off’ en 'wearing-off' – tijdens de levodopa-behandeling, zijn dopamine-agonisten (pramipexol, ropinirol), MAO-B-remmers (rasagiline, safinamide) en COMT-remmers (entacapon) effectief als adjuvante behandeling. De keuze voor een van deze middelen is gebaseerd op individuele patiëntkenmerken.

Binnen de orale dopamine-agonisten gaat de voorkeur uit naar de non-ergotpreparaten pramipexol of ropinirol en eventueel rotigotine 1 2. Het ergotpreparaat bromocriptine kan ernstige bijwerkingen geven, zoals hartklepafwijkingen en fibrose.

Indien in de late gecompliceerde fase van de ziekte, ondanks optimale instelling op orale antiparkinson-geneesmiddelen toch invaliderende onvoorspelbare motorische complicaties (= ‘off’-perioden)/responsfluctuaties optreden, komen geavanceerde behandelingen waaronder stereotactische diepe hersenstimulatie (DBS), apomorfine subcutaan of levodopa/carbidopa(/entacapon) intestinale gel per sonde in aanmerking. De toepassing is beperkt tot centra met expertise op het gebied van gevorderde Parkinson.

Behandelplan

In dit behandelplan worden de belangrijkste aspecten van de medicamenteuze behandeling van de ziekte van Parkinson besproken. De behandeling van de ziekte van Parkinson vindt plaats in zowel de eerste lijn, de tweede lijn (neuroloog of geriater), als de derde lijn (Parkinson-expertisecentra, revalidatiecentra, verpleeg- en verzorgingshuizen). Voor de behandeling van de niet-motorische klachten zie de NVN/VRA-richtlijn Ziekte van Parkinson, rubriek niet-motorische klachten.

Zie voor de behandeling van Parkinson-dementie het dementie#behandelplan onder 'Lewy body'-dementie en Parkinson-dementie (tweedelijnszorg).

Bij de volgende comorbiditeit is de behandeling van patiënten met Parkinson afwijkend van die van patiënten zonder Parkinson:

Angst, depressie, slaapstoornissen

  • Aanpassen van de medicatie voor Parkinson of starten van dopaminerge middelen door de neuroloog kan nodig zijn;
  • Geef bij cognitieve stoornissen geen TCA’s, omdat TCA’s vanwege de anticholinerge effecten een negatieve invloed op het cognitief functioneren hebben;
  • Vermijd benzodiazepinen bij gevorderde ziekte van Parkinson;
  • Zie verder: angststoornissen, depressie, slapeloosheid en VRA/NVN-richtlijn Ziekte van Parkinson, rubriek motorische klachten.

Psychose, hallucinaties en wanen

De novo patiënt (vroege ziektefase)

Bij vermoeden van de ziekte van Parkinson verwijst de huisarts bij voorkeur naar een neuroloog met expertise op het gebied van bewegingsstoornissen. De behandeling vindt plaats in een samenwerkingsverband van huisarts, neuroloog en parkinsonverpleegkundige. Er is op ParkinsonZorgzoeker van ParkinsonNet een overzicht van een landelijk netwerk van zorgverleners, gespecialiseerd in de behandeling.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Adviseer over het belang van bewegen en het behoud van mobiliteit, in het algemeen en in relatie tot houdingsproblematiek. Geef voorlichting over de verschillende behandelmogelijkheden 3.
    • Geef bij een verhoogd valrisico hierover voorlichting; zie ook de richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen.

    Verwijs bij houdingsproblematiek met gevolgen voor het bewegen naar een fysio- of oefentherapeut met expertise op het gebied van de ziekte van Parkinson; verwijs bij gevolgen voor het dagelijks functioneren naar een ergotherapeut met expertise op dit gebied 3.

    Verwijs bij een verhoogd valrisico ook naar fysio-, oefen-, of ergotherapeut met expertise op het gebied van de ziekte van Parkinson 3.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.

    Toelichting

    Oefenprogramma’s zijn gericht op behoud van de mobiliteit van de romp en het voorkomen van een afwijkende houding 3.

    Oefenprogramma’s (met of zonder ‘kinesiotaping’, oefentherapie gebaseerd op de Alexander Techniek, water-based oefentherapie) lijken de houding van patiënten met de ziekte van Parkinson te verbeteren. Bij de keuze van de behandelmethode is de voorkeur van de patiënt belangrijk, omdat oefeningen gedurende langere tijd en met een bepaalde intensiteit volgehouden moeten worden om daadwerkelijk effect te bereiken en te behouden 3.

    Voor patiënten in een gevorderde fase van de ziekte of met ernstige houdingsproblemen zijn fysieke trainingsprogramma’s minder haalbaar en geeft de richtlijn externe compensatie in overweging, om de impact van het houdingsprobleem op dagelijkse activiteiten te verminderen. Externe compensatie betreft houdingsondersteuning (bv. voor verbeteren van sta-, zit- of lighouding), voorzieningen en inrichting die worden geadviseerd door de ergotherapeut.

  2. Start medicamenteuze behandeling (tweedelijnszorg)

    Geef vóór start van dopaminerge suppletie uitleg over het risico hiervan en over de kenmerken van impulscontrolestoornissen (ICS), aan zowel de patiënt als diens naasten 3.

  3. Geef dopaminerge suppletie (voorkeur)

    Bij ziekteverschijnselen die de kwaliteit van leven beïnvloeden

    Start met een levodopa/decarboxylaseremmer-combinatiepreparaat:

    Overweeg alleen bij jongere patiënten (< 40 j) start van levodopa-sparende therapie.

    KIes één van de volgende middelen:

    Weeg een verhoogd risico op dyskinesieën bij levodopa af tegen een geringer effect en meer kans op bijwerkingen bij levodopa-sparende therapie.

    Als bij patiënten met ten minste matig-ernstige bradykinesie of rigiditeit bij een dosering van 600-900 mg levodopa respons uitblijft: heroverweeg de diagnose. Bij een goede respons de dosering eventueel in meerdere jaren ophogen op geleide van klachten en bijwerkingen, soms tot meer dan 2000 mg levodopa/dag. Als de respons op de levodopa-sparende behandeling afneemt of onvoldoende blijkt, kan levodopa ook worden toegevoegd om een betere respons te krijgen. Ga naar Stappenplan responsfluctuaties in de gevorderde fase bij optreden responsfluctuaties.

    Bij geringe ziekteverschijnselen die de kwaliteit van leven niet beïnvloeden

    Start met een levodopa/decarboxylaseremmer-combinatiepreparaat (voorkeur), MAO-remmer, of dopamine-agonist:

    Als bij patiënten met ten minste matig-ernstige bradykinesie of rigiditeit bij een dosering van 600-900 mg levodopa respons uitblijft: heroverweeg de diagnose. Bij een goede levodopa-respons kan in de loop van meerdere jaren op geleide van klachten en bijwerkingen de dosering worden opgehoogd tot soms meer dan 2000 mg levodopa/dag.

    Als de respons op de levodopa-sparende behandeling afneemt of onvoldoende blijkt, kan levodopa worden toegevoegd om een betere respons te krijgen. Ga naar Stappenplan responsfluctuaties in de gevorderde fase bij optreden van responsfluctuaties.

    Let op

    Neem levodopa een half uur vóór of minimaal één uur na een maaltijd in om een mogelijke interactie met eiwit/aminozuren te vermijden.

    Om het risico op het krijgen van levodopa-geïnduceerde motorische responsfluctuaties te verminderen: start levodopa met een opbouwschema en streef naar een zo laag mogelijke dosering waarmee een goed effect wordt bereikt.

    Controleer regelmatig op optreden van impulscontrolestoornissen.

    Toelichting

    De behandeling is symptomatisch, er zijn tot nu toe geen behandelingen waarvan bewezen is dat ze de progressie van de ziekte remmen.

    De vaste combinatie van een levodopa-preparaat met een decarboxylaseremmer heeft de voorkeur, vanwege een grotere effectiviteit (gemeten op motorische klachten en kwaliteit van leven) vergeleken met een levodopa-sparende behandeling (MAO-B-remmers en dopamine-agonisten). Voor patiënten met nog milde ziekteverschijnselen die geen invloed hebben op de kwaliteit van leven, lijkt het voordeel van levodopa ten opzichte van levodopa-sparende behandeling minder relevant 3. Een mogelijk nadeel van het levodopa-preparaat is dat het een licht verhoogde kans geeft op het ontwikkelen van dyskinesieën (relatief risico 1,19). Er zijn echter aanwijzingen dat de duur van de ziekte, en niet de duur van de behandeling met levodopa een bepalende rol speelt bij het op den duur ontstaan van motorische complicaties 3. Dit mogelijke nadeel van levodopa is volgens de richtlijn alleen relevant om mee te nemen in de behandelkeuze voor de startbehandeling bij patiënten bij wie de ziekte is begonnen op een leeftijd jonger dan 40 jaar, en de ziekteverschijnselen de kwaliteit van leven wel al beïnvloeden 3.

  4. Overweeg anticholinergicum of β-blokker bij dominante tremor

    • Bij rusttremor bij jongeren met een goede cognitieve functie:
    • Bij verwachte (toename van) posturale- en rusttremor door een stressvolle gebeurtenis:

    Let op

    Anticholinergica in geen geval voorschrijven bij oudere patiënten met de ziekte van Parkinson. Anticholinergica geven cognitieve bijwerkingen, ook bij jonge en gezonde mensen; bestaande cognitieve stoornissen kunnen bij gebruik van anticholinergica ernstig ontsporen en zelfs resulteren in een psychose 3. Kwetsbaarheid van de patiënt is hierbij een betere marker dan leeftijd.

    Toelichting

    Op basis van wetenschappelijk onderzoek is er onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van anticholinergica of β-blokkers bij parkinsonpatiënten met een dominante tremor 3.

    Anderzijds bestaat de overtuiging dat anticholinergica een positief effect kunnen hebben op de tremor, daarom hebben zij nog steeds een plaats bij de behandeling van rusttremor. Alle anticholinergica geven echter cognitieve bijwerkingen, ook bij jonge en gezonde mensen, hetgeen een belangrijke reden is om deze middelen in ieder geval niet voor te schrijven bij oudere patiënten. Daarom geeft de richtlijn aan dat er bij relatief jonge, op cognitief gebied goed functionerende patiënten met de ziekte van Parkinson, een plaats is voor anticholinergica bij rusttremor. Vanwege de kans op neuropsychiatrische bijwerkingen zijn anticholinergica geen eerste-keus-middelen 3. Volgens de werkgroep Bewegingsstoornissen is in de richtlijn bewust geen leeftijdsgrens genoemd omdat:

    • er geen wetenschappelijke onderbouwing is voor een strikte leeftijdsgrens;
    • er eerder een dosis-respons relatie is waarbij waarschijnlijk ook de duur van gebruik een rol speelt;
    • er naast leeftijd ook andere factoren zijn die het risico op mogelijk ernstige bijwerkingen bij het gebruik van anticholinergica vergroten die meegewogen moeten worden.

    Voor propranolol ziet de richtlijn een plaats als symptomatische behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson en functiebeperkingen ten gevolge van een posturale tremor of actietremor, op grond van een algemeen aangetoond gunstig effect van propranolol bij essentiële tremor 3.

Responsfluctuaties in de gevorderde fase

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Adviseer over het belang van bewegen en het behoud van mobiliteit, in het algemeen en in relatie tot houdingsproblematiek. Geef voorlichting over de verschillende behandelmogelijkheden 3.
    • Geef bij een verhoogd valrisico hierover voorlichting; zie ook de NVKG-richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen (2017).

    Verwijs bij houdingsproblematiek met gevolgen voor het bewegend functioneren naar een fysio- of oefentherapeut met expertise op het gebied van de ziekte van Parkinson; verwijs bij gevolgen voor het dagelijks functioneren naar een ergotherapeut met expertise op dit gebied.

    Verwijs bij een verhoogd valrisico ook naar fysio-, oefen- of ergotherapeut met expertise op het gebied van de ziekte van Parkinson 3.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.

    Toelichting

    Oefenprogramma’s zijn gericht op behoud van de mobiliteit van de romp en het voorkómen van een afwijkende houding 3.

    Oefenprogramma’s (met of zonder ‘kinesiotaping’, oefentherapie gebaseerd op de Alexander Techniek, water-based oefentherapie) lijken de houding van patiënten met de ziekte van Parkinson te verbeteren. Bij de keuze van de behandelmethode is de voorkeur van de patiënt belangrijk, omdat oefeningen gedurende langere tijd en met een bepaalde intensiteit volgehouden moeten worden om daadwerkelijk effect te bereiken en te behouden 3.

    Voor patiënten in een gevorderde fase van de ziekte of met ernstige houdingsproblemen zijn fysieke trainingsprogramma’s minder haalbaar en geeft de richtlijn externe compensatie in overweging, om de impact van het houdingsprobleem op dagelijkse activiteiten te verminderen. Externe compensatie betreft houdingsondersteuning (bv. voor verbeteren van sta-, zit- of lighouding), voorzieningen en inrichting die worden geadviseerd door de ergotherapeut.

  2. Pas de dopaminerge suppletie aan

    Bij beginnende responsfluctuaties

    • aanpassen van de dosis(intervallen);
    • behandelen van obstipatie zorgt voor optimaliseren van de absorptie van levodopa;
    • levodopa met gereguleerde afgifte kan zinvol zijn voor de nacht bij hinderlijke ‘off’-gerelateerde problematiek gedurende de nacht of vroege ochtend;
    • levodopa dispers kan bv. bij onvoorspelbare responsfluctuaties overwogen worden voor een snel beoogd effect.

    Geef ook aandacht aan niet-motorische klachten (zoals ‘wearing-off’-gerelateerde angstklachten).

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Bij piekdosis-dyskinesieën

    • verlaag dosis levodopa (geen gereguleerde afgifte)
    • verlaag dosis levodopa en voeg dopamine-agonist toe
    • overweeg staken COMT-remmer/MAO-B-remmer

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.

    Toelichting

    Responsfluctuaties worden ook wel ‘on-off’-fluctuaties genoemd; deze zijn in het begin vaak voorspelbaar, omdat ze aan het eind van de werkingsduur van de dopaminerge medicatie optreden (‘wearing-off’). Ze treden vooral op bij levodopa vanwege de korte halfwaardetijd. De beginnende motorische complicaties, die bij langer gebruik van levodopa ontstaan, kunnen verminderd worden door (een hogere) dosering levodopa te verdelen over meerdere giften.

    Obstipatie komt bij parkinsonpatiënten vaak voor: dit is inherent aan de ziekte vanwege neurodegeneratie in de plexus myentericus; verder spelen te weinig bewegen en een gebrekkige vochtinname een rol. Obstipatie kan bij parkinsonpatiënten zorgen voor responsfluctuaties. Door obstipatie te behandelen is optimalisering van de absorptie van levodopa ook mogelijk 3.

    Daarnaast is het van belang om gelijktijdige inname van levodopa met een eiwitrijke voeding te vermijden. Aminozuren kunnen zowel bij opname in de darm als bij passage van de bloed-hersenbarrière een competitie aangaan met levodopa, en daardoor het effect van levodopa verminderen 4.

    Dyskinesieën zijn overtollige bewegingen; piekdosis (‘peak-dose’)-dyskinesieën zijn gekoppeld aan de piekconcentratie van een dopaminerg middel.

  3. Start adjuvante therapie bij beginnende motorische complicaties

  4. Start bij beginnende responsfluctuaties

    De keuze voor de adjuvante therapie is afhankelijk van individuele patiëntkarakteristieken en -voorkeuren. Voordat nieuwe medicatie aan levodopa wordt toegevoegd, is eerst nagegaan of aanpassing van de dosisintervallen een verbetering oplevert voor de patiënt, evenals optimaliseren van de absorptie van levodopa in het geval van klinisch relevante obstipatie (zie stap 2).

    Pas op geleide van het klinische effect de dosering van beide medicamenten aan. Indien hyperkinesieën optreden na toevoeging van een dopamine-agonist: verlaag de dosering levodopa.

    Ga naar stap 4 bij invaliderende, onvoorspelbare responsfluctuaties, voor meer geavanceerde therapie.

    Let op

    MAO-B-remmers zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met een cognitieve stoornis vanwege het risico op hallucinaties en verwardheid, en voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van antidepressiva (SSRI's).

    Toelichting

    De beginnende motorische fluctuaties, die bij een langere ziekteduur/langer gebruik van levodopa ontstaan, en die niet meer reageren op aanpassing van de dosering (stap 2), kunnen verminderd worden door behandeling met adjuvante medicatie. Toevoeging van een dopamine-agonist en/of een MAO-B-remmer of COMT-remmer (entacapon) aan de behandeling met levodopa kan responsfluctuaties verminderen: de ‘off’-tijd neemt af en motorische functies verbeteren. Er zijn geen gegevens die een voorkeur voor één van de groepen als 'add-on'-therapie rechtvaardigen; de keuze is gebaseerd op (verwachte) bijwerkingen en individuele patiëntkenmerken.

    Entacapon is de COMT-remmer van eerste keuze.

    Binnen de orale dopamine-agonisten gaat de voorkeur uit naar de non-ergotpreparaten pramipexol of ropinirol en eventueel rotigotine. Het ergotpreparaat bromocriptine kan ernstige bijwerkingen geven (hartklepafwijkingen, fibrose).

  5. Overweeg amantadine bij optreden van dyskinesieën

    Overweeg amantadine in hogere doses (tot 400 mg/dag)

    Let op

    Wees voorzichtig met amantadine bij ouderen en patiënten met matige/ernstige cognitieve klachten vanwege kans op hallucinaties/psychose.

    Toelichting

    Toevoeging van amantadine heeft een anti-dyskinetisch effect, naast ook een gering effect op verbetering van ‘off’-klachten en meer ‘on’-tijd zonder dyskinesieën.

  6. Start geavanceerde therapie bij ernstige responsfluctuaties

    Toelichting

    In een later stadium van behandeling van de gevorderde fase van de ziekte kunnen, ondanks optimale instelling op orale antiparkinsonmiddelen uit stap , invaliderende onvoorspelbare motorische complicaties optreden: het betreft steeds langere 'off'-perioden en meer dyskinesieën, waardoor de patiënt steeds meer last heeft van responsfluctuaties en steeds korter in de ‘on’-fase is. In dat stadium komen geavanceerde behandelingen, waaronder diepe hersenstimulatie (DBS), apomorfine of levodopa/carbidopa(/entacapon) per intestinale sonde in aanmerking 1 3 5. Alle drie de behandelingen verbeteren de kwaliteit van leven, verminderen de ‘off’-tijd en zorgen voor meer ‘on’-tijd zonder hinderlijke dyskinesieën. De meeste bewijskracht voor effectiviteit is er voor DBS: een blijvend effect op motorische klachten zoals tremor, bradykinesie en rigiditeit van ten minste 5 jaar 3. Diepe hersenstimulatie is het best onderzocht en lijkt het meest effectief in vergelijking met het gebruik van apomorfine of intraduodenale levodopa/carbidopa-infusie, maar is door contra-indicaties niet altijd mogelijk 1.

    Bij DBS worden één of (meestal) twee elektroden stereotactisch in de hersenen geïmplanteerd. Onder de huid wordt er een interne neurostimulator geplaatst die elektrische impulsen naar de elektroden zendt. Deze methode wordt volgens de richtlijn bij de ziekte van Parkinson steeds vaker, en inmiddels routinematig toegepast. De keuze voor het te stimuleren doelgebied (STN, GPi, ventrolaterale kern thalamus) hangt af van onder meer de predominante symptomen bij de patiënt.

Achtergrond

Definitie

De ziekte van Parkinson is een complexe en progressieve, neurodegeneratieve invaliderende aandoening. In het begin is er een geleidelijk verlies van dopaminerge neuronen in de substantia nigra. Ondanks compensatie door een verhoogde dopamine-omzetting en toename van de postsynaptische dopaminereceptoren ontstaat langzaam een dopaminedepletie, vooral in het striatale gebied. Dit leidt tot motorische ziekteverschijnselen bij de ziekte van Parkinson.

De degeneratie betreft ook adrenerge, serotonerge en cholinerge neuronen. Naast de bewegingsstoornissen ontstaan daarom tijdens het beloop vaak niet-motorische, niet-dopaminerge symptomen.

De ziekte van Parkinson kent twee subtypen:

  • het tremordominante subtype (TD-subtype)
  • het subtype waarbij houdings-, balans- en loopstoornissen op de voorgrond staan (PIGD-subtype, 'postural imbalance and gait disorder').

Het PIGD-subtype komt vaker voor bij patiënten met een hogere leeftijd bij aanvang van de ziekte en gaat gepaard met veel meer subcorticale wittestof-afwijkingen. Het heeft een slechtere prognose dan het TD-subtype. Wel kan in de loop van de ziekte het TD-type overgaan in het PIGD-type.

Daarnaast wordt onderscheid gemaakt tussen:

  • de 'vroege fase' bij een de novo patiënt;
  • de hierop volgende 'vroege gevorderde fase' met beginnende complicaties/responsfluctuaties;
  • de ‘latere gevorderde fase’ met onvoorspelbare complicaties/responsfluctuaties.

In de vroege fase is er een goede respons op de medicatie. Na enkele jaren gebruik van levodopa en/of dopamine-agonist ontstaan responsfluctuaties (motorische complicaties). Hierbij fluctueert de werkzaamheid van de levodopa of dopamine-agonist, waardoor perioden met terugkeer van de parkinsonsymptomen zich afwisselen met perioden van hyperkinesie. Dit is de vroege gevorderde fase, met voorspelbare complicaties/responsfluctuaties als ‘wearing-off’ en ‘peak-dose’-dyskinesieën (bij resp. de dal- en piekconcentratie van medicatie, bv. levodopa). Later komen ook de onvoorspelbare motorische symptomen, zoals ‘off’-perioden (een fase waarin de medicatie niet werkt).

In het ziekteverloop kan men de volgende fasen onderscheiden:

  1. unilateraal beeld; vroege of ongecompliceerde fase;
  2. bilateraal beeld zonder evenwichtsstoornissen; vroege of ongecompliceerde fase;
  3. bilateraal beeld met evenwichtsstoornissen, de patiënt kan nog zelfstandig functioneren;
  4. bilateraal beeld met evenwichtsstoornissen; de patiënt heeft dagelijks hulp nodig; gecompliceerde fase;
  5. ernstig geïnvalideerde toestand; patiënt is aan stoel/bed gekluisterd en behoeft verpleegkundige zorg; eindstadium.

Symptomen

De ziekte van Parkinson wordt gekenmerkt door motorische én niet-motorische symptomen.

Motorische symptomen: stijfheid, traagheid, rusttremor en klachten over het lopen en de balans.

Niet-motorische symptomen: cognitieve achteruitgang, stemmings- en angstklachten, slaapstoornissen en autonome disfunctie.

In de loop van de tijd nemen symptomen toe in ernst en ontstaan er nieuwe symptomen. Bij meer dan 50–60% vermindering van striatale dopaminerge activiteit treedt in het begin van de ziekte op: bewegingsarmoede/traagheid (hypo/bradykinesie), rigiditeit en gestoorde houdingsreflexen. De klachten beginnen unilateraal. Deze fysieke kernsymptomen zijn verantwoordelijk voor de typische parkinsonverschijnselen zoals het maskergelaat, verminderd oogknipperen, de voorovergebogen houding en de afwezigheid van meebewegingen van de armen, micrografie, propulsie, retropulsie, het 'tandradfenomeen', pijn in de spieren en gewrichten. De verminderde spontane slikbeweging veroorzaakt kwijlen. Bij circa 60% is tremor in rust het eerste symptoom van de ziekte.

In het verdere ziekteverloop zijn autonome functiestoornissen zoals orthostatische hypotensie, verlies van evenwicht en vallen, obstipatie, blaas- en seksuele klachten en psychische problemen (cognitieve stoornissen, dementie, overmatige slaperigheid, impulscontrolestoornis, angst en depressie). Minstens 70% van de patiënten met de idiopathische vorm van de ziekte van Parkinson heeft een gestoorde of afwezige reukzin. Bij 40–80% van de patiënten ontstaat in de loop van de ziekte dementie. Circa een derde van de patiënten heeft last van depressie en 40% rapporteert angst. Psychotische verschijnselen treden op bij 0% in de eerste vijf jaar van de ziekte; mogelijk als gevolg van een delier, deels geïnduceerd door de parkinsonmedicatie en verder bij dementerende parkinsonpatiënten. Bij 10% komt een impulscontrolestoornis voor; dit is over het algemeen een gevolg van gebruik van dopaminerge medicatie en vooral van dopamine-agonisten.

Behandeldoel

De behandeling richt zich vooral op het verminderen van de symptomen, het verlichten van de klachten, het optimaliseren van het functioneren van de patiënt en de kwaliteit van leven. Het behandeldoel is afhankelijk van de aard van de symptomen en van de fase van de ziekte.

Uitgangspunten

Van geen van de antiparkinsonmiddelen zijn neuroprotectieve of gunstige effecten op het beloop van de aandoening aangetoond. Het moment om te starten met medicamenteuze behandeling hangt af van de functiebeperkingen die de patiënt heeft door de motorische symptomen van de ziekte, zoals hypokinesie, stijfheid, tremor en gestoorde houdingsreflexen. De keuze van de medicamenteuze therapie is sterk afhankelijk van het klinisch beeld, de leeftijd, de levensverwachting en de wensen van de patiënt.

In de vroege fase bij een de novo patiënt wordt gestreefd naar monotherapie met levodopa plus decarboxylaseremmer. Levodopa plus decarboxylaseremmer is werkzamer dan een dopamine-agonist of MAO-B-remmer, maar geeft mogelijk op den duur iets meer of eerder motorische complicaties (responsfluctuaties). Alleen bij patiënten jonger dan 40 jaar geeft de richtlijn als alternatief een startbehandeling met een dopamine-agonist of MAO-B-remmer in overweging. Levodopa wordt gedoseerd op geleide van de klachten en bijwerkingen; geef geen hogere dosering dan nodig.

In de gevorderde fase probeert men de motorische complicaties te verminderen door toevoegen van extra medicatie naast aanpassing van de dosering (frequentie). In een ‘latere gevorderde fase’ met onvoorspelbare complicaties/responsfluctuaties wordt overgestapt op meer geavanceerde therapie.