delier bij Parkinson/'Lewy body' dementie

Advies

De behandeling van een delier bestaat vooral uit het borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Wanneer deze primaire behandeling onvoldoende effect heeft op symptomen als angst, hallucinaties en motorische onrust kan bij de ziekte van Parkinson (na indien mogelijk staken of verlagen van de antiparkinsonmedicatie) of ‘Lewy body’-dementie in (overleg met) de tweedelijnszorg clozapine (offlabel) of, quetiapine (offlabel) overwogen worden. Overweeg bij blijvende onrust een benzodiazepine toe te voegen, bij voorkeur lorazepam oraal of, indien nodig parenteraal (offlabel) óf midazolam i.m. of nasaal (offlabel; voorkeur in crisissituaties als orale toediening niet mogelijk is).

Behandelplan

Dit stappenplan gaat over de behandeling van delier bij de ziekte van Parkinson of ‘Lewy body´-dementie. De behandeling hiervan vindt vooral plaats in de tweedelijnszorg, of eventueel in overleg met de tweedelijnszorg. Voor de behandeling van delier zonder Parkinson of ‘Lewy body´-dementie, zie delier, zonder parkinson of ‘Lewy body’-dementie. Voor de behandeling van delier bij alcoholonthouding, zie delier bij alcoholonthouding.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Waarborg een veilige omgeving:

    • Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld;
    • Beperk het aantal prikkels tot een minimum;
    • Bied oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp.

    Daarnaast:

    • Bewaak vocht-, voedsel- en medicatie–inname;
    • Evalueer delier-inducerende (anticholinerge) geneesmiddelen (staken/verlagen);
    • Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, uitdroging, obstipatie, urineretentie, elektrolytstoornis, intoxicaties, onthouding/onttrekking.

    Overweeg bij delirante patiënten met de ziekte van Parkinson, in overleg met de behandelend neuroloog of geriater, het staken of verlagen van de dosering van antiparkinsonmedicatie.

    Combineer de veilige omgeving altijd met behandeling van de oorzaak.

    Ga naar stap 2 bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandeling, dat wil zeggen:

    • als de patiënt een hoge lijdensdruk ervaart (bv. door symptomen van angst en/of hallucinaties, achterdocht, paranoïde wanen);
    • als de patiënt een gevaar is voor zichzelf of anderen (o.a. door hevige motorische onrust);
    • als de patiënt zijn onderzoek of behandeling in de weg staat;
    • als er sprake is van nachtelijke onrust en/of verstoord dag-nachtritme;
    • en/of als het delier persisterend is 2.

    Wees echter zeer terughoudend met medicamenteuze behandeling, omdat de wetenschappelijke onderbouwing (zeker bij patiënten met dementie) beperkt is. Geef geen medicatie ter preventie van een delier.

    Let op

    Screen op Cholinerg Rebound Syndroom bij een snelle afbouw en het abrupt staken van anticholinerge medicatie, zeker bij toename van delier-symptomen.

    Toelichting

    Het beeld van een delier kan beangstigend zijn voor de patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige denkstoornis. Ook kan het gedrag agressief, teruggetrokken of veranderd zijn door wanen en hallucinaties. Naasten van de patiënt zijn vaak een ‘reddingslijn’ naar de realiteit waardoor regelmatig bezoek wordt aangemoedigd.

    Prikkels kunnen de patiënt verwarren en het delier in stand houden maar het is belangrijk om oriëntatiepunten te bieden, zoals een kalender, foto’s en een klok. Continue (’s nachts gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen/fixatie toegepast. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard Delier 2 en op thuisarts.nl delier.

    Behandel een eventuele infectie, urineretentie, obstipatie, elektrolytstoornis of uitdroging, intoxicatie of onthouding, die ten grondslag kan liggen aan het delier. Bij oudere en kwetsbare patiënten kunnen in principe alle middelen een delier induceren 2. Dit geldt vooral voor medicatie met anticholinerge eigenschappen, in deze patiëntengroep is het dan ook belangrijk de antiparkinson-medicatie te evalueren 1 2. Het afbouwen van anticholinerge medicatie heeft de voorkeur ten opzichte van het abrupt staken 1. Opioïden kunnen ook delier veroorzaken en er is beperkt bewijs dat bepaalde opioïden zoals fentanyl relatief beschermend zijn. Er is onvoldoende bewijs voor een relatie tussen het gebruik van tramadol en het ontwikkelen van een delier 1. Alertheid is vooral nodig bij een medicatie- of doseringswijziging 2. Voor een lijst met geneesmiddelen met verhoogd risico op delier, zie NHG-Standaard Delier 2.

  2. Start antipsychoticum na evaluatie van de antiparkinsonmedicatie

    Clozapine heeft de voorkeur; bij contra-indicaties voor clozapine komt quetiapine in aanmerking.

    Ga naar stap 3 bij een crisissituatie en/of ernstige agitatie.

  3. Clozapine

    Geef in (overleg met) tweedelijnszorg.

    Let op

    Intensieve leukocytencontrole is geïndiceerd bij gebruik van clozapine vanwege de kans op agranulocytose 2.

    Onopgemerkte obstipatie door clozapinegebruik kan leiden tot levensbedreigende paralytische ileus en colonperforatie (mortaliteit rond de 25%) 4.

    De plasmaspiegel van clozapine kan 2–10× toenemen bij stoppen met roken, bij een relevante toename van coffeïnegebruik (door koffie, energiedrank, pijnstillers) en door interleukinen als gevolg van infecties. Beginnende intoxicatie geeft verschijnselen zoals extreme speekselvloed, gestoorde slikreflex, dysartrie, evenwichtsstoornis, ataxie, sufheid, aandachtsstoornis en tachycardie. Verwijs wanneer deze symptomen optreden met spoed naar de psychiater 4.

    Zie voor meer informatie clozapinepluswerkgroep.nl en het document Voorzorgen bij patiënten die clozapine gebruiken bij het NHG-Standpunt Herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie.

    Het combineren van clozapine en een benzodiazepine kan zelden leiden tot circulatoire collaps met ademhalingsdepressie. Monitor de ademhaling (en indien mogelijk de saturatie), bloeddruk en pols.

    Toelichting

    Het NHG en de NVKG geven aan dat bij patiënten met een hypokinetisch-rigide syndroom zoals de ziekte van Parkinson, en bij ‘Lewy body’-dementie, na stap 1 en in overleg met een medisch specialist, clozapine gestart kan worden, omdat het minder extrapiramidale bijwerkingen heeft dan haloperidol 1 2 3. Bij de behandeling van een delier bij een patiënt met ‘Lewy body’-dementie is er meer bewijs voor effectiviteit voor clozapine dan voor quetiapine 2. Klassieke antipsychotica zoals haloperidol en ook het atypische antipsychoticum risperidon, zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met deze ziekten vanwege hun sterke dopaminerge bindingscapaciteit en veel kans op extrapiramidale bijwerkingen of toename van motorische parkinsonverschijnselen 2.

  4. quetiapine

    Geef in (overleg met) tweedelijnszorg.

    Toelichting

    Quetiapine lijkt na clozapine een veilig alternatief voor de behandeling van een delier bij ‘Lewy body’-dementie 2 en patiënten met de ziekte van Parkinson 5. De richtlijn Delier bij volwassenen van de NVKG adviseert bij onvoldoende effect van het staken of verlagen van de antiparkinson-medicatie te starten met een cholinesteraseremmer of een atypisch antipsychoticum, zoals quetiapine of clozapine. Hoewel deze middelen niet of zeer beperkt zijn onderzocht, worden ze op grond van ‘expert opinion’ wel toegepast 1.

  5. Voeg een benzodiazepine-agonist toe

    Overweeg, laagdrempelig in overleg met de tweedelijnszorg, bij blijvende motorische onrust oraal:

    • lorazepam (offlabel) (voorkeur. Eventueel sublinguaal bij patiënten in de palliatieve fase die niet kunnen slikken)
    • oxazepam (offlabel)

    Kies indien acute, niet orale, toediening noodzakelijk is:

    • lorazepam (i.m) (offlabel)
    • midazolam (i.m. of nasaal) (offlabel) (voorkeur)

    Geef een benzodiazepine kortdurend en op geleide van de symptomen. Bouw de benzodiazepine ook weer als eerste af als de patiënt tot rust is gekomen.

    Let op

    Het combineren van clozapine en een benzodiazepine kan zelden leiden tot circulatoire collaps met ademhalingsdepressie. Monitor de ademhaling (en indien mogelijk de saturatie), bloeddruk en pols.

    Een belangrijke bijwerking bij het parenteraal gebruik van benzodiazepinen is ademhalingsdepressie. Controleer daarom na toediening de ademhaling (en indien mogelijk saturatie), bloeddruk en pols.

    Bij hoge doseringen kunnen bij ouderen paradoxale reacties zoals acute opwinding optreden 7.

    Toelichting

    Omdat benzodiazepinen het bewustzijn verlagen heeft een benzodiazepine als monotherapie géén plaats bij een niet-alcoholisch delier. Een verlaagd bewustzijn is onwenselijk omdat het de patiënt de kans ontneemt om grip te krijgen op zijn situatie en een toename van angst en onrust tot gevolg kan hebben. Indien een patiënt tot rust is gekomen, is het raadzaam om als eerst de benzodiazepine af te bouwen.

    Oraal lorazepam heeft de voorkeur 2. Bij patiënten in de palliatieve fase die niet kunnen slikken kan lorazepam ook sublinguaal (of i.m., s.c. of i.v.) worden gegeven 2. Indien snelle werking noodzakelijk is en/of orale toediening niet mogelijk, wordt in de eerstelijnszorg midazolam i.m. of nasaal aanbevolen 2 6. Soms is toediening van midazolam met behulp van een intranasaal ‘mucosal atomization device’ (MAD) een optie. Zie voor details de NHG-Behandelrichtlijn 6.

    Volgens de NHG-Standaard Delier is lorazepam parenteraal ook een optie 2. Nadelen van lorazepam i.m. ten opzichte van midazolam zijn dat de injectievloeistof gekoeld bewaard moet blijven, dat het regelmatig slecht verkrijgbaar is en het een lange werkingsduur heeft, wat de diagnostiek kan bemoeilijken 6. Om deze redenen heeft het NHG voorkeur voor midazolam, als parenterale toediening geïndiceerd is. Vanwege het vaak optreden van afhankelijkheid bij benzodiazepinen, moeten deze als eerste (vóór staken antipsychoticum) worden afgebouwd 1 2. Ephor geeft bij ouderen met angst de voorkeur aan lorazepam (geen verlengde eliminatiehalfwaardetijd) echter Ephor heeft lorazepam niet vergeleken met midazolam 7.

De richtlijn Delier bij volwassenen van de NVKG adviseert bij onvoldoende effect van het staken of verlagen van de antiparkinson-medicatie te starten met een cholinesteraseremmer, zoals rivastigmine, of een atypisch antipsychoticum, zoals quetiapine of clozapine. Hoewel deze middelen niet of zeer beperkt zijn onderzocht, worden ze op grond van ‘expert opinion’ wel toegepast 1.

De richtlijn Delier bij volwassenen van de NVKG adviseert bij onvoldoende effect van het staken of verlagen van de antiparkinson-medicatie te starten met een cholinesteraseremmer, zoals rivastigmine (offlabel), of een atypisch antipsychoticum, zoals quetiapine of clozapine. Zie ook de indicatietekst Dementie. Er is geen of zeer beperkt onderzoek gedaan met dit middel, maar wordt op grond van ‘expert opinion’ wel toegepast 1. De NHG-Standaard Delier geeft aan dat cholinesteraseremmers zoals rivagstigmine geen plaats hebben bij de behandeling van delier in de eerstelijnszorg, omdat het veel expertise vergt en de effectiviteit niet bewezen is 2.

Achtergrond

Definitie

Delier is een veelvoorkomende neuropsychiatrische toestand die wordt gekenmerkt door 2 8:

  1. een verlaagd bewustzijn (verminderd besef van de omgeving) en een stoornis in de aandacht (verminderd vermogen om de aandacht te sturen, te richten, vast te houden en te verplaatsen) én
  2. acuut opgetreden verandering (meestal in uren tot dagen) in het premorbide niveau van bewustzijn en aandacht, en fluctuerend in ernst in de loop van de dag (doorgaans manifesteren de verschijnselen zich in de avond en nacht nadrukkelijker dan overdag);
  3. een bijkomende stoornis in cognitie (geheugen, oriëntatie, taal, visuospatiële functies) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis (hallucinaties).

De symptomen in criteria a en c kunnen niet beter worden verklaard door een andere, vastgestelde of zich ontwikkelende, neurocognitieve stoornis (zoals dementie) en mogen zich niet voordoen in de context van een ernstig gedaald bewustzijn (zoals een coma).

Een aanvullend diagnostisch criterium is dat de anamnese, het lichamelijk onderzoek of de laboratoriumuitslagen aantonen dat de stoornis het directe pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening (zoals een infectie), intoxicatie door – of onthouding van – een middel (bv. een zogenaamde ‘steroïdpsychose’ resp. cannabisonttrekking), of blootstelling aan een giftige stof, of het gevolg is van multipele oorzaken.

(Paranoïde) wanen kunnen zich ook voordoen. Zie voor meer informatie, ook over de verschillende typen delier, de NHG-Standaard Delier 2 en de DSM-5 TR 8.

Symptomen

Delier kan zich in verschillende vormen uiten 8:

  • hyperactief delier: gekarakteriseerd door verhoogde alertheid, desoriëntatie, agitatie, stemmingslabiliteit, hevige emoties, bizarre en angstaanjagende hallucinaties en wanen. Het kan gepaard gaan met weigering om aan de behandeling mee te werken. Dit type wordt snel herkend omdat de omgeving er veel last van heeft.
  • hypoactief delier (‘stil delier’): gekarakteriseerd door verminderde alertheid, apathie, spaarzame spraak, traagheid en lethargie die bijna stuporeus is. Doordat de verzorging geen problemen oplevert, wordt dit beeld vaak pas laat herkend.
  • gemengd delier: gekarakteriseerd door een snelle afwisseling van het hyper- en hypoactieve delier. Dit treft ook mensen bij wie het activiteitsniveau normaal is, ook al zijn het bewustzijn en de aandacht gestoord. Deze vorm komt het meeste voor bij ouderen.

Bijkomende kenmerken zijn een verstoorde slaap-waakcyclus en versterkte en wisselende emoties, die voorkomen wanneer prikkels en omgevingsgeluiden ontbreken, zoals ’s nachts 8.

Een delier kan ook gespecificeerd worden op basis van tijdsduur: een acuut delier heeft een duur van uren of dagen en een persisterend delier een duur van weken of maanden 8.

Behandeldoel

Het doel van de behandeling is drieledig: het waarborgen van een veilige omgeving, het behandelen van de uitlokkende factoren en zo nodig, medicamenteuze symptoombestrijding 2.

Uitgangspunten

Allereerst is het bij de behandeling van een delier van belang om zo mogelijk uitlokkende factoren te behandelen. O.a. de volgende factoren kunnen een delier uitlokken: infectie, koorts, dehydratie, elektrolytstoornissen, urineretentie, obstipatie, polyfarmacie en het gebruik van geneesmiddelen met een anticholinerge werking.

De belangrijkste behandeling van een delier is het waarborgen van een veilige omgeving, door prikkels tot een minimum te beperken en oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp te bieden. Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld.

Routinematig een medicamenteuze behandeling van een delier instellen wordt afgeraden vanwege potentiële bijwerkingen en beperkte aangetoonde effectiviteit 1 2. Het onderscheiden van de verschillende vormen van een delier is relevant voor de herkenning van een delier, er is geen overtuigend bewijs dat het consequenties heeft voor de behandeling 2. Echter, bij het hypoactief delier moet nog terughoudender worden omgegaan met het gebruik van medicatie. Wetenschappelijk bewijs voor behandeling met antipsychotica is zeer beperkt en patiënten met dementie (de grootste groep patiënten met een delier) worden bijna altijd van studies geëxcludeerd. Start deze alleen indien de primaire behandeling onvoldoende effectief is (persisterend delier) en/of bij hoge lijdensdruk, bij gevaar voor zichzelf of anderen of als de patiënt zijn eigen onderzoek of behandeling in de weg staat 1. In crisissituatie of bij ernstige agitatie kan naast een antipsychoticum kortdurend een benzodiazepine worden toegevoegd 2.

Afhankelijk van de oorzaak en ernst van het delier is thuisbehandeling mogelijk. Bespreek dit in overleg met mantelzorgers en schakel zo nodig hulp in van een kaderhuisarts, specialist ouderengeneeskunde, ouderenpsychiater, sociaal verpleegkundige of verslavingsarts. Eén van de betrokken hulpverleners (bij voorkeur de huisarts of wijkverpleegkundige) is coördinator en aanspreekpunt. Overweeg bij terminaal zieke patiënten een consult met een consulent palliatieve zorg.

Antiparkinsonmiddelen vergroten de kans op een delier. Overweeg daarom het staken of verlagen van de dosering van antiparkinsonmiddelen bij een delier in deze groep patiënten in overleg met de behandelend neuroloog of geriater 1 5. Anders dan bij een ‘regulier’ delier, is clozapine het middel van eerste keus bij delirante patiënten met de ziekte van Parkinson of ‘Lewy body’-dementie 2. Haloperidol en risperidon zijn bij hen gecontra-indiceerd. Zie voor meer informatie de richtlijnen: NHG-Standaard Dementie en de NVN-richtlijn Ziekte van Parkinson 5.

Geneesmiddelen

antipsychotica, atypische Toon kosten

benzodiazepine agonisten Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen