Advies

Een multifactoriële aanpak gericht op de behoeften van de individuele patiënt en mantelzorger staat voorop bij de behandeling van dementie. Het voorschrijven van cholinesteraseremmers of memantine heeft een beperkte plaats en is bij de meeste patiënten niet effectief. Bij lichte tot matige Alzheimer-dementie kan in de tweedelijnszorg een proefbehandeling met cholinesteraseremmers overwogen worden volgens het behandelprotocol. Bij patiënten met neuropsychiatrische symptomen met Lewy-Body-dementie of Parkinson-dementie heeft, indien medicamenteus behandeld wordt, rivastigmine de voorkeur. Bij patiënten met ernstige Alzheimer-dementie kan in de tweedelijnszorg eventueel een proefbehandeling met memantine overwogen worden.

Behandelplan

Alzheimer-dementie (eerstelijnszorg)

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Uitleg en voorlichting.
    • Opstellen van een individueel zorgbehandelplan, met veel aandacht voor multifactoriële interventies voor zowel de patiënt als de mantelzorger samen met alle betrokken zorgverleners.
    • Psychosociale interventies voor patiënt en mantelzorger.
    • Niet-medicamenteuze interventies (zoals aanpassing van dagbesteding) bij probleemgedrag of neuropsychiatrische symptomen.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van het niet-medicamenteuze beleid.

    Toelichting

    Geef uitleg en voorlichting aan de patiënt en de mantelzorger over de aandoening en de prognose. Stel een zorgplan op, zoveel mogelijk afgestemd op de behoeften van de patiënt en diens naaste(n), en evalueer dit regelmatig. Neem de behoefte aan een zorgcoördinator of casemanager op in het zorgplan.

    Psychosociale interventies voor de patiënt: Multicomponente psychosociale interventies, afgestemd op de behoefte van de patiënt, kunnen zorgen voor uitstel van opname in een verpleegtehuis. Daarnaast hebben de interventies een positief effect op de cognitie en het gedrag. Interventies dienen op de zorgbehoefte van de patiënt afgestemd te worden. Daarnaast lijkt bewegen effectief in het verbeteren van de cognitie, lichamelijke conditie en de stemming van de patiënt.

    Psychosociale interventies voor de mantelzorger: Uit onderzoek blijkt dat voorlichting, cognitieve gedragstherapie, casemanagement, ondersteuning en respijtzorg, de depressieve gevoelens van de mantelzorger kunnen verminderen en de mantelzorg helpen de patiënt te begeleiden.

  2. Start antipsychoticum

    Bij Alzheimer-dementie met acute psychose/agressie:

    Doseer zo laag en kortdurend mogelijk.

    Hanteer een maximale behandelduur van drie maanden.

    Waarschuwing: gecontra-indiceerd bij Lewy-Body-dementie, Parkinson-dementie en frontotemporale dementie.

    Let op

    Gebruik van antipsychotica geeft kans op extrapiramidale symptomen, sufheid en een verhoogde valneiging.

    Toelichting

    Risperidon is als enige antipsychoticum geregistreerd voor de kortdurende behandeling (< 6 weken) van aanhoudende agressie bij patiënten met matige tot ernstige ziekte van Alzheimer. Behandel alleen met psychofarmaca in acute situaties, als niet-medicamenteuze interventies (nog) niet voldoende effectief zijn. In onderzoek is een licht verhoogde sterftekans en een verhoogd risico van CVA bij patiënten met dementie gevonden tijdens het gebruik van (klassieke) antipsychotica.

    De richtlijn van de vereniging voor klinische geriatrie noemt haloperidol en risperidon als middelen van eerste keus bij agressie bij dementie, en risperidon als middel van eerste keus bij psychose bij dementie.

Alzheimer-dementie (tweedelijnszorg)

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Uitleg en voorlichting.
    • Opstellen van een individueel zorgbehandelplan, met veel aandacht voor multifactoriële interventies voor zowel de patiënt als de mantelzorger samen met alle betrokken zorgverleners.
    • Psychosociale interventies voor patiënt en mantelzorger.
    • Niet-medicamenteuze interventies (zoals aanpassing van dagbesteding) bij probleemgedrag of neuropsychiatrische symptomen.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van het niet-medicamenteuze beleid.

    Toelichting

    Geef uitleg en voorlichting aan de patiënt en de mantelzorger over de aandoening en de prognose. Stel een zorgplan op, zoveel mogelijk afgestemd op de behoeften van de patiënt en diens naaste(n), en evalueer dit regelmatig. Neem de behoefte aan een zorgcoördinator of casemanager op in het zorgplan.

    Psychosociale interventies voor de patiënt: Multicomponente psychosociale interventies, afgestemd op de behoefte van de patiënt, kunnen zorgen voor uitstel van opname in een verpleegtehuis. Daarnaast hebben de interventies een positief effect op de cognitie en het gedrag. Interventies dienen op de zorgbehoefte van de patiënt afgestemd te worden. Daarnaast lijkt bewegen effectief in het verbeteren van de cognitie, lichamelijke conditie en de stemming van de patiënt.

    Psychosociale interventies voor de mantelzorger: Uit onderzoek blijkt dat voorlichting, cognitieve gedragstherapie, casemanagement, ondersteuning en respijtzorg, de depressieve gevoelens van de mantelzorger kunnen verminderen en de mantelzorg helpen de patiënt te begeleiden.

  2. Overweeg cholinesteraseremmer of memantine

  3. cholinesteraseremmer

    Overweeg proefbehandeling bij lichte tot matige Alzheimer-dementie (MMSE 10-26) met één van de volgende middelen:

    Volg het behandelprotocol uit de richtlijn van de Vereniging voor klinische geriatrie (zie toelichting).

    Toelichting

    Doordat de positieve effecten gering zijn en maar bij een klein deel van de patiënten optreden, dient de therapie periodiek geëvalueerd te worden volgens het behandelprotocol uit de richtlijn van de Vereniging voor klinische geriatrie. Staak de behandeling bij:

    • hinderlijke bijwerkingen (frequent gastro-intestinale problemen na orale toediening en huidreacties na dermale toediening);
    • niet bereiken van de minimale effectieve dosering;
    • sterke verslechtering van cognitie of algemene dagelijkse verrichtingen (ADL);
    • onvoldoende therapietrouw;
    • slechte klinische conditie van de patiënt.

    De NHG-Standaard raadt het voorschrijven van cholinesteraseremmers door huisartsen af. De balans tussen effectiviteit en veiligheid is dusdanig dat er geen overwegend voordeel te verwachten is. Voor een proefbehandeling verwijst men naar een specialist die ervaring heeft met deze middelen. Bij een klein deel van de patiënten met lichte tot matige Alzheimer-dementie (MMSE-score: 10–26) treedt een geringe tijdelijke stabilisering op van de cognitie, ADL en de klinische indruk. Het is onduidelijk wat het effect is op lange termijn, aangezien gegevens over behandeling langer dan 52 weken ontbreken. Er zijn veel methodologische bezwaren bij de uitgevoerde onderzoeken en de klinische relevantie van de resultaten is onduidelijk (NHG-standaard Dementie, noot 621).

    Er is geen bewijs dat cholinesteraseremmers een positief effect hebben bij patiënten met ernstige Alzheimer (MMSE-score <10), vasculaire dementie of fronto-temporale dementie. Behandeling met cholinesteraseremmers bij deze patiëntengroepen wordt dan ook afgeraden.

    Er is geen goed onderzoek beschikbaar waarin de cholinesteraseremmers onderling vergeleken worden. Het is dan ook niet mogelijk een voorkeur uit te spreken voor één van de cholinesteraseremmers op basis van effectiviteit. Wel lijken de preparaten met een continue afgifte (rivastigmine pleister en galantamine met vertraagde afgifte) minder bijwerkingen te geven dan de capsules of tabletten zonder vertraagde afgifte.

  4. memantine

    Overweeg proefbehandeling bij matig tot ernstige dementie van het Alzheimer-type (MMSE-score ≤ 19) met:

    Bij matige Alzheimer-dementie (MMSE 10-20) heeft behandeling met een cholinesteraseremmer de voorkeur.

    Volg het behandelprotocol uit de richtlijn van de Vereniging voor klinische geriatrie (zie toelichting).

    Toelichting

    Doordat de positieve effecten gering zijn en maar bij een klein deel van de patiënten optreden, dient de therapie periodiek geëvalueerd te worden volgens het behandelprotocol uit de richtlijn van de Vereniging voor klinische geriatrie. Staak de behandeling bij:

    • hinderlijke bijwerkingen (frequent gastro-intestinale problemen na orale toediening en huidreacties na dermale toediening);
    • niet bereiken van de minimale effectieve dosering;
    • sterke verslechtering van cognitie of algemene dagelijkse verrichtingen (ADL);
    • onvoldoende therapietrouw;
    • slechte klinische conditie van de patiënt.

    De NHG-Standaard raadt het voorschrijven van memantine door huisartsen af. De balans tussen effectiviteit en veiligheid is dusdanig dat er geen overwegend voordeel te verwachten is. Voor een proefbehandeling verwijst men naar een specialist die ervaring heeft met deze middelen.

    Memantine heeft een gering positief effect bij een deel van de patiënten met ernstige Alzheimer (MMSE-score: 3–10). Het positieve effect werd niet gezien op de cognitie maar wel op de globale klinische indruk en algemene dagelijkse verrichtingen. De klinische relevantie van het effect is onduidelijk. Er is twijfel over het nut van de behandeling bij patiënten met ernstige Alzheimer.

    Bij patiënten met matige Alzheimer (MMSE-score: 10–20) heeft memantine een gering positief effect op het cognitief functioneren, dit effect is echter kleiner dan het effect van de cholinesteraseremmers waardoor memantine voor deze groep niet aangeraden wordt. Memantine heeft minder bijwerkingen dan cholinesteraseremmers.

Lewy-Body-dementie en Parkinson-dementie (tweedelijnszorg)

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Uitleg en voorlichting.
    • Opstellen van een individueel zorgbehandelplan, met veel aandacht voor multifactoriële interventies voor zowel de patiënt als de mantelzorger samen met alle betrokken zorgverleners.
    • Psychosociale interventies voor patiënt en mantelzorger.
    • Niet-medicamenteuze interventies (zoals aanpassing van dagbesteding) bij probleemgedrag of neuropsychiatrische symptomen.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van het niet-medicamenteuze beleid.

    Toelichting

    Geef uitleg en voorlichting aan de patiënt en de mantelzorger over de aandoening en de prognose. Stel een zorgplan op, zoveel mogelijk afgestemd op de behoeften van de patiënt en diens naaste(n), en evalueer dit regelmatig. Neem de behoefte aan een zorgcoördinator of casemanager op in het zorgplan.

    Psychosociale interventies voor de patiënt: Multicomponente psychosociale interventies, afgestemd op de behoefte van de patiënt, kunnen zorgen voor uitstel van opname in een verpleegtehuis. Daarnaast hebben de interventies een positief effect op de cognitie en het gedrag. Interventies dienen op de zorgbehoefte van de patiënt afgestemd te worden. Daarnaast lijkt bewegen effectief in het verbeteren van de cognitie, lichamelijke conditie en de stemming van de patiënt.

    Psychosociale interventies voor de mantelzorger: Uit onderzoek blijkt dat voorlichting, cognitieve gedragstherapie, casemanagement, ondersteuning en respijtzorg, de depressieve gevoelens van de mantelzorger kunnen verminderen en de mantelzorg helpen de patiënt te begeleiden.

  2. Start rivastigmine

    Bij Lewy-Body-dementie of Parkinson-dementie met neuropsychiatrische symptomen:

    Toelichting

    Bij neuropsychiatrische symptomen bij patiënten met Lewy-Body-dementie of Parkinson-dementie is het gebruik van antipsychotica gecontra-indiceerd vanwege het verergeren van de motorische parkinsonklachten en de toename van slaperigheid. De richtlijn van de Vereniging voor klinische geriatrie adviseert offlabel te behandelen met rivastigmine, en bij onvoldoende effect van rivastigmine met clozapine.

    Voor de behandeling van neuropsychiatrische symptomen kan tevens de richtlijn van Verenso ‘probleemgedrag’ geraadpleegd worden3.

Voor memantine is geen effect gevonden bij patiënten met vasculaire dementie, frontotemporale dementie, Lewy-Body-dementie en Parkinson-dementie. Gebruik bij deze vormen van dementie wordt dan ook afgeraden.

Achtergrond

Definitie

Dementie is een verzamelnaam voor meerdere degeneratieve ziektebeelden welke worden gekenmerkt door een combinatie van stoornissen in voornamelijk cognitie, stemming en/of gedrag. De meest voorkomende oorzaken van dementie zijn de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie. Daarnaast komen Lewy-Body-dementie, Parkinson-dementie en frontotemporale dementie regelmatig voor. Wanneer dementie optreedt op vroege leeftijd is meestal sprake van één soort dementie. Bij oudere patiënten is vaker sprake van een mengvorm van bovengenoemde ziektebeelden.

Symptomen

Vaak worden de eerste tekenen van dementie niet door de patiënt zelf opgemerkt, maar is het de partner of mantelzorger die veranderingen opmerkt in cognitie of gedrag. Geheugenstoornissen staan vaak op de voorgrond maar ook afasie, apathie, agnosie, apraxie, loopstoornissen en gewichtsverlies kunnen de eerste tekenen zijn van dementie. Ook neuropsychiatrische symptomen en probleemgedag (zoals agressie, verminderde empathie, hulp afwijzen, omkering dag-nachtritme, overmatig oninvoelbaar, huilen of lachen, ontremming met eten, seksuele ontremming, lichamelijke onrust, zwerfgedrag, verzamelwoede, neiging dingen te verstoppen en decorumverlies) komen regelmatig voor bij patiënten met dementie. Bij patiënten jonger dan 65 jaar zijn de eerste tekenen meestal verandering in gedrag, persoonlijkheid en functioneren. Er worden vijf frequent voorkomende vormen van dementie beschreven:

Alzheimer

De ziekte van Alzheimer kenmerkt zich door een langzame achteruitgang over een periode van maanden tot jaren. In het begin van de ziekte van Alzheimer komen vooral affectieve stoornissen voor, terwijl psychose, agitatie en agressie later in het beloop op de voorgrond staan. Vrijwel alle patiënten met de ziekte van Alzheimer zullen gedurende het ziektebeloop te maken krijgen met probleemgedrag, zoals apathie of dwalen. Probleemgedrag vormt een grote belasting voor de mantelzorger en is een sterke voorspeller voor opname in een verpleeghuis.

Vasculaire dementie

Bij vasculaire dementie is sprake van een schoksgewijze verslechtering met soms focale neurologische verschijnselen, vaak als uiting van (veelal kleine) herseninfarcten. Er kan korte of langere tijd sprake zijn van gelijk blijven of zelfs verbeteren van de cognitieve functies.

Lewy-Body-dementie

Lewy-Body-dementie uit zich vaak in fluctuaties in de cognitie, aandacht en alertheid. De patiënt heeft last van hallucinaties en kan tekenen vertonen van parkinsonisme.

Parkinson-dementie

Parkinson-dementie wordt, net als Lewy-Body-dementie, gekenmerkt door verschijnselen van parkinsonisme, het optreden van hallucinaties en de aanwezigheid van Lewy-lichaampjes in de hersenen. Bij Parkinson-dementie verergeren de symptomen echter geleidelijk, terwijl deze bij Lewy-Body-dementie vaak sterk blijven fluctueren.

Frontotemporale dementie

Bij frontotemporale dementie blijven de cognitieve functies betrekkelijk lang behouden. Er is sprake van een langzaam optredend ziektebeeld met een achteruitgang in het sociaal functioneren, stoornissen in de regulatie van gedrag, emotionele vlakheid en een gebrek aan ziekte-inzicht. Daarnaast kunnen rigiditeit, akinesie en tremor voorkomen bij deze vorm van dementie.

Behandeldoel

Na de diagnose dementie is de behandeling erop gericht de patiënt, en zijn naasten, een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te bieden in een voor de patiënt vertrouwde omgeving.

Uitgangspunten

Het gebruik van bepaalde geneesmiddelen zoals anticholinergica en psychofarmaca kunnen cognitieve symptomen veroorzaken. De uitslag van de Mini Mental State Examination (MMSE) is indicatief voor de ernst van de dementie. Bij een MMSE-score van 24 (uit 30) of lager moet gedacht worden aan dementie. Waar een lage score indicatief is voor dementie, sluit een hoge score dementie niet uit. Vooral patiënten met een hoog opleidingsniveau of de ziekte van Parkinson kunnen ondanks hoge scores op de MMSE toch aan dementie lijden. Hoe lager de MMSE-score hoe ernstiger de dementie, waarbij de ernst in drie categorieën wordt ingedeeld:

  • ernstig (≤ 9 punten),
  • matig (10-20 punten),
  • licht (21-26 punten).

Alzheimer-dementie en vasculaire dementie beginnen meestal na het 65e levensjaar en kunnen gediagnosticeerd worden door de huisarts. Het onderscheid is soms lastig te bepalen. Dit heeft echter geen verdere consequenties voor het beleid. Bij dementie vóór het 65e levensjaar of bij een vermoeden van Parkinson-dementie, Lewy-Body-dementie of frontotemporale dementie dient verwezen te worden voor nadere diagnostiek. Bij vasculaire dementie verdient het aanbeveling cardiovasculaire risicofactoren te behandelen volgens de geldende richtlijnen, waarbij de levensverwachting van de patiënt wordt meegewogen.

Voor dementie bestaat geen curatieve behandeling. Het beleid is erop gericht de patiënt zo lang mogelijk in de vertrouwde omgeving te laten verblijven. De zorgbehoefte wordt vastgelegd in een behandelplan waarbij de mantelzorger en overige zorgverleners nauw betrokken zijn.1 Voor medicamenteuze behandeling dient te worden verwezen naar een specialist die hier ervaring mee heeft.

Geneesmiddelen

antipsychotica, atypischeToon kosten

antipsychotica, klassiekeToon kosten

cholinesteraseremmers, centraal werkendToon kosten

NMDA antagonistenToon kosten

secale alkaloïdenToon kosten

Literatuur

  1. NHG-Standaard Dementie (derde herziening). Huisarts Wet 2012; 55: 306-17.
  2. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn diagnostiek en behandeling van dementie. 2014.
  3. Verenso. Richtlijn Probleemgedrag. Utrecht, 2008.

Zie ook