naltrexon/bupropion
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Mysimba
Bijlage 2
Aanvullende monitoring
Goodlife Pharma Nederland
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte
Bevat per tablet: naltrexon(hydrochloride) 8 mg, bupropion(hydrochloride) 90 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
naltrexon/bupropion vergelijken met een ander geneesmiddel.
Advies
De behandeling van obesitas volgt het ‘stepped care’- en ‘matched care’-principe. De keuze voor een behandelmodaliteit vindt plaats op geleide van o.a. het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR). Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is in principe eerste keus. Overweeg het toevoegen van gewichtsreducerende medicatie na één jaar GLI bij een matig of sterk verhoogd GGR, of al vroeg in de behandeling bij een extreem verhoogd GGR. Kies voor liraglutide, semaglutide, naltrexon/bupropion of eventueel orlistat op basis van o.a. effectiviteit, comorbiditeit, beschikbaarheid en prijs. Overweeg bariatrische chirurgie met name bij een extreem verhoogd GGR.
Bij patiënten met obesitas (BMI ≥ 30 kg/m²) of overgewicht (BMI 27-30 kg/m², in combinatie met één of meer gewichtsgerelateerde comorbiditeiten) kan naltrexon/bupropion in combinatie met een door het RIVM erkende GLI worden ingezet, als de GLI niet succesvol is na 1 jaar. Het doel is om een gewichtsafname van 5% of meer te bereiken. De kans op gewichtsbehoud na staken van de therapie is klein en het gebruik gaat gepaard met de kans op gastro-intestinale bijwerkingen.
Aan de vergoeding van naltrexon/bupropion zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
Als aanvulling op een caloriebeperkt dieet en verhoogde lichamelijke activiteit, voor gewichtsbeheersing bij volwassenen met een aanvankelijke BMI van:
- ≥ 30 kg/m² (obesitas), of
- 27 kg/m² tot 30 kg/m² (overgewicht), in aanwezigheid van één of meer gewichtsgerelateerde comorbiditeiten (bv. diabetes type 2, dislipidemie of gereguleerde hypertensie).
Gerelateerde informatie
Doseringen
Obesitas of overgewicht
Volwassenen (≤ 75 jaar)
Dosis in een periode van 4 weken als volgt verhogen:
week 1: 1 tablet 's ochtends, week 2: 1 tablet 's ochtends en 1 tablet 's avonds, week 3: 2 tabletten 's ochtends en 1 tablet 's avonds, 4 week en verder: 2 tabletten 's ochtends en 2 tabletten 's avonds. Max. 2 tabletten 2×/dag.
Staak de behandeling, indien de patiënt na 16 weken behandeling niet ten minste 5% van zijn of haar aanvankelijke lichaamsgewicht heeft verloren. Evalueer de noodzaak voor het voortzetten van de behandeling elk jaar opnieuw.
Verminderde nierfunctie: Bij lichte nierfunctiestoornis is aanpassing van de dosering niet nodig. Bij matige tot ernstige nierfunctiestoornis max. 2 tabletten per dag (1 tablet 's ochtends en 1 tablet 's avonds). Bij eindstadium nierfalen is gebruik gecontra-indiceerd.
Verminderde leverfunctie: Bij lichte leverfunctiestoornis max. 2 tabletten per dag (1 tablet 's ochtends en 1 tablet 's avonds). Bij matige leverfunctiestoornis wordt gebruik niet aanbevolen. Bij ernstige leverfunctiestoornis is gebruik gecontra-indiceerd.
Een vergeten dosis overslaan en de volgende tablet op de gebruikelijke tijd innemen. Neem geen dubbele dosis om een vergeten dosis in te halen.
Toediening: de tabletten heel doorslikken met water, bij voorkeur met voedsel. De tabletten niet doorsnijden, kauwen of fijnmalen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn. Misselijkheid, braken, obstipatie.
Vaak (1-10%): angst, slapeloosheid. Duizeligheid, tremor, dysgeusie, lethargie, slaperigheid. Tinnitus, vertigo. Palpitaties, snellere hartslag. Opvliegers, hypertensie. Droge mond, buikpijn. Hyperhidrose, jeuk, alopecia, uitslag. Vermoeidheid, zich zenuwachtig voelen, geïrriteerdheid.
Soms (0,1-1%): overgevoeligheid, urticaria. Abnormale dromen, agitatie, stemmingswisselingen, spanning, dissociatie. Intentietremor, evenwichtsstoornis, amnesie. Reisziekte. Tachycardie. Buikongemak, dyspepsie, oprispingen. Cholecystitis, stijging van leverenzymwaarden (ASAT, ALAT). Stijging creatininespiegel in bloed. Erectiestoornis. Asthenie, warmtegevoel, dorst, meer eetlust.
Zelden (0,01-0,1%): daling hematocriet, daling lymfocytenaantal. Angio-oedeem. Uitdroging. Hallucinatie. Bewustzijnsverlies, paresthesie, (pre)syncope, convulsies. Hematochezie, hernia, opgezwollen lippen, dentale cariës, tandpijn. Geneesmiddelgeïnduceerde leverschade. Kaakpijn. Dringende urinelozing. Onregelmatige menstruatie, vaginale bloeding, vulvovaginale droogte. Pijn op de borst, perifere kou, koorts.
Verder zijn gemeld: lymfadenopathie. Affectieve stoornis, agressie, verwardheid, wanen, depressie, desoriëntatie, aandachtstoornis, vijandigheid, verlies van libido, nachtmerries, paranoia, psychotische stoornis, suïcidaal gedrag. Paniekaanval (vooral bij een voorgeschiedenis van psychische stoornis; gevallen traden op tijdens de eerste titratiefase en na dosiswijzigingen). Dystonie, geheugenstoornis, parkinsonisme, rusteloosheid, serotoninesyndroom (i.c.m. een serotonerg middel zoals een SSRI of SNRI). Oogirritatie, oogpijn of asthenopie, oogzwelling, verhoogde traanproductie, fotofobie, wazig zicht. Oorklachten, oorpijn. Bloeddrukschommelingen, hypertensieve crisis (tijdens de eerste titratiefase). Hoesten, dysfonie, dyspneu, verstopte neus, neusongemak, keelpijn, rinorroe, sinusafwijking, niezen, geeuwen. Diarree, winderigheid, aambeien, zweren. Hepatitis. Acne, erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), cutane lupus erythematodes, verergering van systemische lupus erythematodes, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP). Artralgie, pijn in de lies, myalgie, rabdomyolyse. Dysurie, pollakisurie, frequent urineren, urineretentie. Rillingen, energietoename.
De incidentie van convulsies is ca. 0,1%. Meest voorkomend zijn gegeneraliseerde tonisch-klonische convulsies, soms leidend tot postictale verwardheid of geheugenstoornis.
Zie voor andere mogelijke bijwerkingen:
Interacties
Gelijktijdige behandeling met bupropion of naltrexon is gecontra-indiceerd.
Gelijktijdige toediening van MAO-remmers is gecontra-indiceerd. Er dient ten minste een periode van 14 dagen te zitten tussen het staken van irreversibele MAO-remmers en de aanvang van de behandeling met naltrexon/bupropion. Voor reversibele MAO-remmers is een periode van 24 uur voldoende.
Opioïden zoals codeïne, loperamide en opioïde analgetica, zijn mogelijk minder effectief. Indien (tijdelijke) behandeling met opioïden noodzakelijk is, staak (of onderbreek) de behandeling met naltrexon/bupropion. Gebruik naltrexon/bupropion voorzichtig nadat chronisch opioïdgebruik gedurende 7–10 dagen is gestopt, om optreden van onthoudingsverschijnselen te voorkomen.
CYP2D6-substraten: Bupropion en hydroxybupropion zijn CYP2D6-remmers. De blootstelling aan geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door CYP2D6 kan toenemen; voorbeelden zijn bepaalde antidepressiva (SSRI's en veel TCA's, o.a. imipramine, paroxetine, venlafaxine), antipsychotica (haloperidol, risperidon), β-blokkers (metoprolol) en klasse 1C-antiaritmica (flecaïnide, propafenon). Dosisverlaging van deze middelen kan nodig zijn, met name bij een smalle therapeutische breedte (zoals TCA's); overweeg hierbij ook dosering op geleide van de bloedspiegel (TDM). De blootstelling aan citalopram stijgt met ca. 40%. Tamoxifen kan verminderd effectief zijn door CYP2D6-remming.
Invloed op CYP2B6: Bupropion wordt door CYP2B6 omgezet in de belangrijkste actieve metaboliet hydroxybupropion. Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die CYP2B6 induceren (bv. carbamazepine, efavirenz, fenytoïne, ritonavir), omdat de werkzaamheid van bupropion wordt beïnvloed. Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die CYP2B6 kunnen remmen (bv. clopidogrel, cyclofosfamide, ifosfamide); de klinische gevolgen van deze interactie zijn onbekend, maar mogelijk neemt de werkzaamheid van bupropion af.
Vermijd of minimaliseer het gebruik van alcohol, omdat neuropsychiatrische bijwerkingen en een afgenomen alcoholtolerantie zelden zijn gemeld bij gebruik van alcohol tijdens bupropionbehandeling.
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de insultdrempel verlagen, zoals antidepressiva, antipsychotica, sederende antihistaminica, antimalariamiddelen, tramadol, chinolonen, theofylline en systemische corticosteroïden.
Beoordeel de dosis van gelijktijdig gebruikte bloedglucoseverlagende middelen, om het risico op hypoglykemie te minimaliseren; behandeling met naltrexon/bupropion kan leiden tot een verlaagde glucosespiegel.
Bupropion kan de plasmaspiegel van digoxine verlagen; volg de digoxinespiegel bij gelijktijdig gebruik. Bij staken van naltrexon/bupropion kan de digoxinespiegel stijgen; controleer de patiënt op mogelijke digoxinetoxiciteit.
Er zijn meldingen geweest van het serotoninesyndroom, een potentieel levensbedreigende aandoening, bij gelijktijdige toediening van een serotonerg middel (zoals een SSRI of SNRI). Zorgvuldige observatie is daarom vereist, vooral bij de start en na elke dosisverhoging. Let op veranderingen in mentale toestand, autonome instabiliteit, neuromusculaire stoornis en/of gastro-intestinale symptomen. Bij vermoeden van serotoninesyndroom, overwegen de behandeling te staken.
Bij gelijktijdig gebruik van levodopa of amantadine zijn er aanwijzingen voor een hogere incidentie van bijwerkingen (bv. misselijkheid, braken en neuropsychiatrische bijwerkingen).
Combinatie met α-adrenerge blokkers of clonidine is niet onderzocht.
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van de enzymremmer valproïnezuur, omdat bupropion uitgebreid gemetaboliseerd wordt.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in hoge doses schadelijk gebleken (naltrexon).
Advies: Gebruik ontraden tijdens zwangerschap en bij zwangerschapswens. Afvallen tijdens de zwangerschap wordt ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja (naltrexon en bupropion).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden. Afvallen tijdens de lactatieperiode wordt ontraden.
Contra-indicaties
- ongereguleerde hypertensie;
- manifeste epilepsie of een voorgeschiedenis van convulsies;
- tumor in het centrale zenuwstelsel;
- acute onttrekkingfase van alcohol, benzodiazepine of opiaten;
- afhankelijkheid van chronische opiaten of opiaatagonisten (bv. methadon);
- (voorgeschiedenis van) bipolaire stoornis;
- (voorgeschiedenis van) van boulimie of anorexia nervosa;
- ernstig leverfalen;
- eindstadium nierfalen.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controleer bloeddruk en polsfrequentie vóór aanvang van de therapie. Bij significante en aanhoudende stijging van de bloeddruk of polsfrequentie, de behandeling staken. Wees voorzichtig bij patiënten met gereguleerde hypertensie. Bij ongereguleerde hypertensie is het gebruik gecontra-indiceerd.
Bepaal de glomerulaire filtratiesnelheid vóór aanvang van de therapie bij personen met meer kans op nierfunctiestoornis, met name diabetespatiënten en ouderen.
Staak de behandeling bij vermoedelijke geneesmiddelgeïnduceerde leverschade en bij het optreden van (uitgestelde) overgevoeligheidsreacties.
Er is een dosisafhankelijk risico op convulsies bij gebruik van bupropion. Staak de behandeling definitief bij optreden van een convulsie tijdens de behandeling. Wees voorzichtig bij condities die predisponeren voor een verlaagde convulsiedrempel, zoals hoofdletsel in de anamnese, hypoglykemie, misbruik van alcohol of stimulerende middelen en gebruik van bepaalde geneesmiddelen (zie rubriek Interacties). Vermijd of minimaliseer het gebruik van alcohol tijdens de behandeling.
Naltrexon veroorzaakt opioïdblokkade. Hoger doseren van opioïden, om de blokkade op te heffen, is zeer gevaarlijk. Staak of onderbreek de behandeling met naltrexon/bupropion, indien behandeling met opioïden noodzakelijk is. Na staken van de behandeling met naltrexon/bupropion kunnen patiënten gevoeliger zijn voor opioïden.
Na het in de handel brengen van naltrexon/bupropion zijn gevallen van suïcidaal gedrag gemeld bij patiënten van alle leeftijden. Controleer patiënten nauwlettend, met name bij een groot risico in de vroege fase van de behandeling en na dosiswijziging.
Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van psychische stoornis, omdat paniekaanvallen zijn gemeld. Wees zeer voorzichtig bij een voorgeschiedenis van manie.
Wees voorzichtig bij een actieve coronaire aandoening of voorgeschiedenis van CVA. De veiligheid is niet vastgesteld bij recente voorgeschiedenis van myocardinfarct, instabiele hartaandoening en hartfalen NYHA-klasse III of IV.
Bupropion kan het zeldzame, erfelijke Brugada-syndroom aan het licht brengen, dat kan leiden tot hartstilstand of plotselinge dood. Wees voorzichtig bij het Brugada-syndroom of een hartstilstand of plotselinge dood in de familieanamnese.
Ernstige cutane bijwerkingen (zoals SJS, AGEP) zijn gemeld. Informeer de patiënt over de symptomen en controleer nauwlettend op huidreacties. Als dergelijke ernstige bijwerkingen optreden de behandeling direct staken en niet meer hervatten.
Wees voorzichtig bij ouderen > 65 jaar, en het gebruik wordt niet aanbevolen bij ouderen > 75 jaar. Ouderen kunnen namelijk gevoeliger zijn voor bijwerkingen van het centraal zenuwstelsel, en er zijn onvoldoende klinische gegevens over deze leeftijdsgroep.
De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld.
Het gebruik kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen, met name aan het begin van de behandeling of tijdens de titratiefase. In geval van bijwerkingen, zoals duizeligheid, slaperigheid of bewustzijnsverlies, niet autorijden of machines bedienen.
Overdosering
Symptomen
De ernstigste klinische implicaties van gecombineerd gebruik van bupropion en naltrexon houden waarschijnlijk verband met bupropion; symptomen zijn o.a. convulsies, hallucinaties, bewustzijnsverlies, sinustachycardie en ECG-veranderingen zoals geleidingsstoornissen (waaronder verlengd QRS) of aritmieën. Tevens gevallen van overlijden bij aanzienlijke overdosering van bupropion.
Neem voor informatie over een vergiftiging met de combinatie naltrexon/bupropion contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Combinatie van een μ-opioïdantagonist (naltrexon) en een remmer van de heropname van noradrenaline en dopamine (bupropion). De exacte eetlustonderdrukkende effecten zijn niet bekend. Het heeft effect op twee gebieden in de hersenen, namelijk de nuclei arcuati van de hypothalamus en het mesolimbische dopaminerge beloningssysteem. In de nuclei arcuati activeert bupropion pro-opiomelanocortine (POMC)-neuronen. Naltrexon bindt aan μ-opioïdreceptoren op POMC-neuronen, waardoor de opioïd-gemedieerde negatieve feedback-lus op POMC-neuronen wordt geblokkeerd. Hierdoor is een krachtigere en langere activering van POMC mogelijk, zodat het effect van bupropion op de energiebalans wordt versterkt.
Kinetische gegevens
naltrexon| Resorptie | > 90%. |
| F | 5–6% door groot 'first pass'-effect. |
| T max | ca. 2 uur. |
| V d | bij steady-state ca. 81,4 l/kg. |
| Metabolisering | in de lever; wordt gehydroxyleerd voornamelijk tot actief 6-β-naltrexol. |
| Eliminatie | vnl. met de urine (37–60% van de dosis). |
| T 1/2el | ca. 5 uur. |
| Resorptie | > 90%. |
| T max | ca. 3 uur. |
| V d | bij steady-state ca. 12,6 l/kg. |
| Metabolisering | in de lever tot o.a. de actieve metabolieten hydroxybupropion (vnl. via CYP2B6) en threohydrobupropion en erytrohydrobupropion (niet via CYP-enzymen). |
| Eliminatie | met de urine 87%, met de feces 10%; 0,5% onveranderd. |
| T 1/2el | ca. 21 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
naltrexon/bupropion hoort bij de groep vermageringsmiddelen.