obesitas

Advies

Eerste keus in de behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen is een (intensieve) gecombineerde leefstijlinterventie (GLI; bestaande uit gezonde voeding, verhogen lichaamsactiviteit en eventueel psychologische begeleiding). Volgens de Zorgstandaard Obesitas van het Partnerschap Obesitas Nederland kan bij onvoldoende effect van GLI, medicatie ter ondersteuning van GLI worden toegepast in de tweedelijnszorg. Volwassenen met morbide obesitas komen onder bepaalde voorwaarden in aanmerking voor bariatrische chirurgie. Volgens de richtlijn Behandeling van Kinderen met Obesitas van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) kan bij onvoldoende effect van GLI bij kinderen, een EMA-goedgekeurd geneesmiddel als aanvulling op GLI worden overwogen.

Behandelplan

Stel individueel behandelplan op (gecombineerde leefstijlinterventie)

Bij volwassenen, adolescenten en kinderen met een matig, sterk of extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR):
- Geef voorlichting en bespreek het individuele behandelplan, bestaande uit een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) of intensieve gecombineerde leefstijlinterventie (GLI+).
De behandeling bestaat uit een intensieve behandelfase van één jaar gevolgd door een onderhoudsfase van één jaar. Het is van belang om daarna het gewicht te blijven monitoren.

Zie voor meer informatie en een praktische uitwerking van het individuele behandelplan de NHG-Standaard Obesitas 3 en de Zorgstandaard Obesitas 4.

Zie voor verwijsindicaties naar de tweedelijnszorg de NHG-Standaard Obesitas 3.

Ga bij volwassenen met een extreem verhoogd GGR naar stap 2 indien de GLI+ niet succesvol is na één jaar behandeling (< 10% gewichtsreductie).

Overweeg bij een BMI ≥ 50 kg/m² een bariatrische ingreep als eerste behandeling, zie stap 2.

Toelichting

Eerste keus bij de behandeling van volwassenen en kinderen met obesitas is een behandeling bestaande uit een gecombineerde leefstijlinterventie, opgesteld als een individueel behandelplan en gericht op gewichtsverlies, gevolgd door gewichtsbehoud en gezondheidswinst. De behandeling bestaat uit een combinatie van een gezond voedingspatroon, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventueel psychologische begeleiding ter ondersteuning van de gedragsverandering.

Een dieet wordt gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding, zoals geformuleerd door de Gezondheidsraad 7. Aan mensen met overgewicht wordt door de Gezondheidsraad geadviseerd om dagelijks minimaal een uur matig intensief te bewegen en inactiviteit zoveel mogelijk te vermijden. Beweegprogramma’s maken deel uit van de interventie bij de behandeling van obesitas. Bij obese mensen met een BMI > 30 kg/m² kan worden overwogen cognitieve gedragstherapie toe te voegen voor het actief aanleren van nieuwe vaardigheden.

Bij de keuze en intensiteit van de behandelingen zijn verschillende factoren van belang, o.a. comorbiditeit, risicocategorie (gebaseerd op BMI en buikomvang) en psychosociale omstandigheden. Zie voor meer informatie en een praktische uitwerking de NHG-Standaard Obesitas 3 of de Zorgstandaard Obesitas 4.

Voor volwassenen, adolescenten en kinderen met een extreem verhoogd GGR is een intensieve gecombineerde leefstijlinterventie (GLI+) geïndiceerd, opgesteld als een individueel behandelplan. GLI+ heeft een hogere intensiteit en andere accenten dan de GLI. Bij GLI+ is cognitieve gedragstherapie altijd onderdeel van de behandeling. Voor kinderen en adolescenten kan GLI+ ook bestaan uit ambulante therapie, gezinsbehandeling aan huis of opname. Zie voor meer informatie de Zorgstandaard Obesitas 4.
Verwijs patiënt met morbide obesitas voor bariatrische chirurgie

Bij volwassenen met morbide obesitas, indien GLI+ niet succesvol is na één jaar behandelen (< 10% gewichtsverlies), uit te voeren in een gespecialiseerd centrum. Een volwassene komt in het algemeen in aanmerking voor bariatrische chirurgie als aan de volgende criteria wordt voldaan:
- BMI ≥ 40 kg/m² of een BMI 35–40 kg/m² i.c.m. (ernstige) gewichtsgerelateerde comorbiditeit;
- patiënt met een Aziatische of Hindoestaanse achtergrond: BMI ≥ 35 kg/m² of een BMI 32–35 kg/m² i.c.m. ernstige comorbiditeit;
- voldoende gezond om anesthesie en chirurgie te kunnen ondergaan;
- bereid zijn tot levenslange follow-up.
Zie voor meer informatie over indicaties, exclusiefactoren, preoperatief beleid en follow-up de NVvH-richtlijn Chirurgische behandeling van obesitas 8.

Ook bij ouderen (> 65 jaar) kan bariatrische chirurgie worden toegepast. Houd wel rekening met een mogelijk verhoogd risico op complicaties of overlijden 8.

Bij adolescenten kan bariatrische chirurgie bij uitzondering worden toegepast, zie voor meer informatie de NVK-richtlijn Behandeling van kinderen met obesitas 9 en het NVK-standpunt 'Bariatrie bij adolescenten' 10.

Toelichting

Bij patiënten met morbide obesitas, bij wie leefstijlinterventies of medicatie onvoldoende effectief zijn gebleken, is bariatrische chirurgie de enige evidence-based behandeling.

Er zijn verschillende soorten ingrepen mogelijk. Voorbeelden zijn een ‘gastric sleeve’, ‘Roux-en-Y gastric bypass’ en een 'One Anastomosis Gastric Bypass (mini-gastric bypass)'. Hierbij staan twee principes centraal: restrictie en malabsorptie. Restrictie is verkleining van de maag of vernauwing van de maagpassage. Bij malabsorptie wordt een deel van de dunne darm omzeild, waardoor de absorptie van voedingsstoffen vermindert. De gastric bypass is een combinatie van een restrictieve en malabsorptieve ingreep en de 'gastric sleeve' is een restrictieve ingreep. Zie voor meer informatie over de verschillende ingrepen de NVvH-richtlijn Chirurgische behandeling van obesitas 8.

De effectiviteit van een bariatrische ingreep is doorgaans groot: gemiddeld wordt een gewichtsverlies van > 50% van het maximale lichaamsgewicht bereikt. Daarnaast leidt bariatrische chirurgie tot een verbetering van cardiovasculaire risicofactoren en een verkleining van het risico op vervroegd overlijden 3.

Kortetermijncomplicaties, zoals trombo-embolie, naadlekkage/maag-darmperforatie, bloedingen, komen vaak voor (in circa 10% van de gevallen), maar de operatiemortaliteit lijkt voldoende laag te zijn om chirurgie toe te passen (0,1–1,1%, afhankelijk van het soort ingreep) 3. Langetermijncomplicaties zijn met name deficiënties van micronutriënten 8.

Er is een beperkte plaats voor medicatie in de behandeling van obesitas. Bij onvoldoende effect van de GLI alléén, kan medicatie ter ondersteuning van de GLI worden toegepast in de tweedelijnszorg.

Liraglutide is op dit moment nog niet opgenomen in de huidige Nederlandse behandelrichtlijnen voor obesitas. Bij patiënten met een extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (BMI ≥ 35 kg/m² in combinatie met comorbiditeit of BMI ≥ 40 kg/m²) kan het middel als aanvulling op GLI worden ingezet om een gewichtsafname van 10% of meer te bereiken. De kans op gewichtsbehoud na staken van de therapie is klein en tijdens gebruik – vooral aan het begin – kunnen gastro-intestinale bijwerkingen optreden 1.

Naltrexon/bupropion is op dit moment nog niet opgenomen in de huidige Nederlandse behandelrichtlijnen voor obesitas. Bij patiënten met obesitas (BMI ≥ 30 kg/m²) of overgewicht (BMI 27 kg/m² tot 30 kg/m² in aanwezigheid van één of meer gewichtsgerelateerde comorbiditeiten) kan het middel als aanvulling op GLI worden ingezet om een gewichtsafname van 5% of meer te bereiken. De kans op gewichtsbehoud na staken van de therapie is klein en tijdens gebruik kunnen gastro-intestinale bijwerkingen optreden 2.

Het NHG ontraadt het gebruik van orlistat. De CBO-Richtlijn en de Zorgstandaard Obesitas benadrukken dat terughoudendheid in voorschrijven is vereist; de effectiviteit is beperkt en er is weinig tot niets bekend over de langetermijngevolgen. Behandeling met orlistat kan bij uitzondering bij volwassenen ter ondersteuning van GLI(+) worden toegepast: indien serieuze leefstijlinterventies niet succesvol zijn na één jaar, of vroeg in de behandeling bij een extreem verhoogd GGR.

Toelichting

Medicamenteuze behandeling van obesitas wordt conform de NHG-Standaard Obesitas ontraden 3. Volgens de Zorgstandaard is de plaats van medicatie beperkt en is terughoudendheid in voorschrijven vereist 4. De NICE-richtlijn geeft aan dat medicatie kan worden toegevoegd als onderdeel van de behandeling van obesitas 5.

Voor gewichtsreductie zijn momenteel in Nederland drie middelen geregistreerd: liraglutide, naltrexon/bupropion en orlistat.

Liraglutide is een glucagon-like peptide-1- receptoragonist. Het stimuleert de insulinesecretie, vertraagt de maaglediging en vermindert de eetlust. Naltrexon/bupropion is een combinatie van respectievelijk een μ-opioïdantagonist en een remmer van de heropname van noradrenaline en dopamine; deze combinatie grijpt aan op routes in het centrale zenuwstelsel die de eetlust en het energiegebruik beïnvloeden. Liraglutide en naltrexon/bupropion zijn niet opgenomen in de Nederlandse behandelrichtlijnen voor obesitas, omdat ze pas na het verschijnen van deze richtlijnen voor de behandeling van obesitas zijn geregistreerd.

Orlistat is een lipaseremmer en vermindert de vetabsorptie met circa 30%. De effectiviteit is beperkt: het leidt, ter ondersteuning van leefstijlinterventies, gemiddeld tot een gewichtsreductie van 2–4 kg. Of dit gewichtsverlies bij mensen met obesitas klinisch relevant is, in termen van complicaties, is niet bekend. Er is een gebrek aan langetermijngegevens over effectiviteit en (cardiovasculaire) veiligheid. Bovendien zijn er nauwelijks tot geen gegevens over het effect van orlistat op morbiditeit en mortaliteit. Ook zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar over het effect van orlistat op metabole risicofactoren, onafhankelijk van gewichtsreductie.

Het NHG ontraadt orlistat als medicamenteuze ondersteuning bij patiënten met obesitas in de eerstelijnszorg 3. De Zorgstandaard adviseert terughoudendheid met voorschrijven, vanwege het beperkte effect en gebrek aan gegevens over effectiviteit en veiligheid op lange termijn 4. Volgens de Zorgstandaard kan orlistat als medicamenteuze ondersteuning bij uitzondering worden toegepast: bij volwassenen bij wie GLI niet leidt tot voldoende gewichtsafname (< 5% in een jaar) en soms al vroeg in de behandeling ter ondersteuning van GLI+ bij volwassenen met een extreem verhoogd GGR. Indien na 12 weken onvoldoende gewichtsverlies optreedt, dient de behandeling te worden gestaakt 4.

Het middel setmelanotide kan worden toegepast bij zeldzame genetische vormen van obesitas 6.

Toelichting

In combinatie met intensieve gecombineerde leefstijlinterventie (GLI+) kan setmelanotide worden toegepast bij patiënten van 6 jaar en ouder met een bevestigde ‘loss-of-function’ biallelische pro-opiomelanocortinedeficiëntie (POMC-deficiëntie) en leptinereceptordeficiëntie (LEPR-deficiëntie). Toevoeging van dit middel aan GLI+ kan het lichaamsgewicht klinisch relevant verlagen (10%). De behandeling dient na 6 maanden te worden gestaakt wanneer het aanvankelijke gewicht voor kinderen in de groei niet is gestabiliseerd en voor uitgegroeide adolescenten en volwassenen niet met minstens 5% is afgenomen 6.

Achtergrond

Definitie

Gewichtstoename ontstaat door een langdurige disbalans tussen de energie-inname en het energieverbruik. Een zittende leefstijl en de consumptie van hoogenergetische voeding bevorderen gewichtstoename en obesitas, terwijl regelmatige lichamelijke activiteit en laag-energetische voeding het risico verkleinen. Bij het ontstaan van obesitas spelen omgevingsfactoren, individuele en genetische factoren een rol. Op cellulair niveau wordt obesitas gekenmerkt door veranderingen in de vetcellen waarin hormonen en cytokinen worden geproduceerd die het glucose- en lipidenmetabolisme verstoren, en die tevens invloed hebben op ontstekingsprocessen, stolling, bloeddruk en het eetgedrag.

Obesitas hangt samen met een tal van chronische aandoeningen. Volwassenen met obesitas hebben, vergeleken met mensen zonder overgewicht, 10–20 keer zoveel kans op diabetes mellitus type 2, meer dan 3× zo veel kans op slaapapneu en baarmoederslijmvlieskanker, 2–3× zo veel kans op hart- en vaatziekten en gewrichtsaandoeningen en tot 2× zo veel kans op borstkanker, dikkedarmkanker en vruchtbaarheidsproblemen. Deze ziekten, waarbij de kans erop toeneemt met de mate van het overgewicht, beïnvloeden de levensverwachting en kwaliteit van leven nadelig. Kinderen met obesitas hebben een vergelijkbaar toegenomen kans op co-morbiditeit en daarmee meer kans op overlijden op relatief jonge leeftijd. Ook hebben zij meer kans op psychosociale problemen 3.

Risicogroepen voor obesitas zijn mensen met een lage sociaal-economische status, allochtonen, chronisch zieken en gehandicapten en mensen die stoppen met roken. Bij kinderen is obesitas bij de ouders een sterke risicofactor, evenals een laag geboortegewicht gevolgd door een snelle inhaalgroei, of juist een hoog geboortegewicht 3.

Bij volwassenen en kinderen ouder dan 2 jaar wordt obesitas vastgesteld met behulp van de Body Mass Index (BMI). Volgens de indeling van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is bij een BMI 25–30 kg/m² sprake van matig overgewicht, bij een BMI 30–40 kg/m² van ernstig overgewicht oftewel obesitas en bij een BMI ≥ 40 kg/m² van morbide obesitas. De mogelijke gezondheidsschade als gevolg van overgewicht of obesitas wordt echter niet alleen bepaald door de BMI, maar ook door de vetverdeling en of iemand additionele risicofactoren of aandoeningen heeft. Voor het vaststellen van de zorgbehoefte wordt daarom, naast de BMI, uitgegaan van het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR), dat aangeeft in welke mate het gezondheidsrisico is vergroot. De buikomvang dient hierbij als aanvullend criterium. Zie voor meer informatie de Zorgstandaard Obesitas 4 (hoofdstuk 3.3).

Behandeldoel

De behandeling van obesitas bij volwassenen is gericht op gewichtsverlies gevolgd door gewichtsbehoud, met daarnaast een verbetering van de gezondheid, levensverwachting en kwaliteit van leven.

De behandeling van obesitas bij kinderen is gericht op gewichtsverlies of gewichtsbehoud, afhankelijk van de leeftijd en het groeistadium, en verbetering van de gezondheid, levensverwachting en kwaliteit van leven.

Uitgangspunten

Obesitas en geneesmiddelgebruik

Ernstig overgewicht kan invloed hebben op de farmacokinetiek en -dynamiek van geneesmiddelen. Bij obese mensen moet rekening worden gehouden met o.a. een verhoogde vetmassa, een verhoogd hartminuutvolume en een sterkere doorbloeding van de lever en nieren. Voor sommige geneesmiddelen geldt bij patiënten met obesitas een alternatief doseringsadvies, afhankelijk van de eigenschappen van het geneesmiddel (o.a. vetoplosbaarheid, eiwitbinding, extractieratio en klaringsroute) en patiëntkarakteristieken (bv. mate van overgewicht of aanwezigheid van lever- of nierfunctiestoornis). Momenteel is voor een aantal geneesmiddelen (o.a. de antibiotica cefazoline, clindamycine, vancomycine) een onderbouwd doseringsadvies voor obesitaspatiënten beschikbaar. Zie hiervoor o.a. het antibioticaboekje van SWAB 11.

Behandeling volwassenen

Mensen met obesitas hebben een indicatie voor zorggerelateerde preventie. Dit omvat de multidisciplinaire behandeling voor mensen die op basis van hun gezondheidsrisico adequate zorg nodig hebben. Op basis van het GGR wordt de inhoud van de behandeling vastgelegd in een individueel zorgplan. Hierin zijn o.a. de behandeldoelen en – interventies en intensiteit van de behandeling opgenomen. De behandeling van obesitas is in principe geheel gericht op het ondersteunen en bevorderen van zelfmanagement. Voor mensen met een matig of sterk verhoogd GGR zal de behandeling bestaan uit een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI), waarbij met meerdere interventies wordt gestreefd naar het beïnvloeden van het lichaamsgewicht door een beperking van de energie-inname en een verdere verhoging van het energieverbruik. Voor mensen met een extreem verhoogd GGR wordt de GLI geïntensiveerd (GLI+), en is cognitieve gedragstherapie altijd onderdeel van de behandeling.

De aanbevolen duur van de (intensieve) gecombineerde leefstijlinterventies is minimaal een jaar voor begeleiding bij gewichtsverlies, gevolgd door een onderhoudsfase van één jaar. Daarna volgt begeleiding voor onbepaalde tijd 4.

De plaats van medicatie in de behandeling van obesitas is beperkt. Bij onvoldoende effect van de GLI alléén, kan medicatie ter ondersteuning van de GLI worden toegepast in de tweedelijnszorg.

De effectiviteit van de behandeling van obesitas is doorgaans beperkt; een normaal gewicht is zelden haalbaar. Echter, ook met een beperkt gewichtsverlies is al een aanzienlijke gezondheidswinst te behalen. Bij uitgegroeide kinderen en volwassenen met een matig verhoogd GGR wordt gestreefd naar een gewichtsverlies van ≥ 5%. Bij uitgegroeide kinderen en volwassenen met een sterk of extreem verhoogd GGR naar een gewichtsverlies van ≥ 10%. Het gaat hier om een gewichtsverlies dat op korte termijn (één jaar na aanvang behandeling) is behaald en vervolgens op de langere termijn (minstens vier jaar) wordt behouden. Bij kinderen in de groei zijn geen evidence-based criteria voor succes; bij hen wordt gestreefd naar gewichtsstabilisatie na één jaar behandeling en handhaving van gewicht in de fase van onderhoud 3 4.

Behandeling kinderen en adolescenten

Als behandeling van kinderen en adolescenten van 4–19 jaar met obesitas en een matig of sterk verhoogd GGR, is een GLI in gezinsverband eerste keus. Voor kinderen met een extreem verhoogd GGR bestaat de behandeling uit een GLI+, bv. ambulante therapie of gezinsbehandeling aan huis. Als deze gangbare GLI+ onvoldoende resultaat oplevert, kan opname in een gespecialiseerd centrum worden overwogen. De aanbevolen behandelduur en begeleiding bij kinderen en adolescenten is gelijk aan die van volwassenen 4.

Bij kinderen van 0–4 jaar zijn er geen bewezen effectieve interventies. Extra zorgvuldige monitoring is van belang bij een te snelle gewichtstoename, een te hoog gewicht naar leeftijd of een te hoge BMI van het kind. Ouders krijgen opvoedkundige ondersteuning in combinatie met individuele adviezen voor een gezonde leefstijl 4.

Volgens de richtlijn Behandeling van Kinderen met Obesitas van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) kan bij onvoldoende effect van GLI bij kinderen, een EMA-geregistreerd geneesmiddel als aanvulling op GLI worden overwogen 9.

Bariatrische chirurgie

Bariatrische chirurgie (of metabole chirurgie) komt onder voorwaarden in aanmerking bij volwassenen met morbide obesitas en een daaraan gerelateerd extreem verhoogd GGR, indien de GLI+ niet succesvol is na ten minste één jaar behandeling 4 12. Bij adolescenten kan bariatrische chirurgie bij uitzondering worden toegepast, zie voor meer informatie de NVK-richtlijn 'Behandeling van kinderen met obesitas' 9 en het NVK-standpunt 'Bariatrie bij adolescenten' 10.

Patiënten die een bariatrische ingreep ondergaan gebruiken vaak meerdere geneesmiddelen voor comorbiditeit, al dan niet gerelateerd aan hun obesitas. Adequate monitoring na een ingreep is van groot belang. Zo kan de dosering van bloedglucoseverlagende middelen en antihypertensiva vaak worden afgebouwd of helemaal worden gestopt als gevolg van het verbeteren of verdwijnen van comorbiditeit. Verder vinden er ten gevolge van de ingreep veranderingen plaats op maag-darmniveau, waardoor de farmacokinetiek van geneesmiddelen, en daarmee soms ook de benodigde dosering, kan wijzigen. Een ingreep kan o.a. effect hebben op de pH in de maag, de verblijftijd in de maag en de absorptie in de dunne darm. Voor veel geneesmiddelen is het effect van een bariatrische ingreep op de farmacokinetiek nog niet, of weinig onderzocht. Op theoretische gronden is extra alertheid bij bepaalde geneesmiddelen aanbevolen, zoals bij vertraagde afgiftepreparaten en middelen met een nauwe therapeutische breedte. Zie voor meer informatie de Nederlandse Obesitas Kliniek 'Geneesmiddelgebruik na bariatrische chirurgie' 13. Apothekersorganisatie KNMP is, samen met een multidisciplinaire werkgroep, in 2018 van start gegaan met het ontwikkelen van doseringssadviezen voor geneesmiddelen bij patiënten met morbide obesitas. Deze zijn inmiddels voor diverse geneesmiddelen beschikbaar.

Na een bariatrische ingreep krijgen patiënten profylactisch – meestal 3 maanden tot een jaar – een protonpompremmer om te voorkomen dat ulcera ontstaan op de plaatsen waar de nieuwe verbinding in het maag-darmkanaal (anastomose) is gelegd. Verder moeten patiënten levenslang voedingssupplementen innemen, ter preventie van tekorten. Er zijn multivitaminepreparaten beschikbaar die qua samenstelling specifiek zijn afgestemd op een bepaald type bariatrische ingreep. Na een ingreep hebben patiënten soms moeite met het innemen van grote tabletten of capsules. Vermalen van de medicatie of een vloeibare toedieningsvorm kan dan een oplossing zijn 12. Overleg hierover altijd met een (ziekenhuis)apotheker.

obesitas

Advies

Behandelplan

Stel individueel behandelplan op (gecombineerde leefstijlinterventie)

Verwijs patiënt met morbide obesitas voor bariatrische chirurgie

Toelichting

Toelichting

Achtergrond

Definitie

Behandeldoel

Uitgangspunten

Obesitas en geneesmiddelgebruik

Behandeling volwassenen

Behandeling kinderen en adolescenten

Bariatrische chirurgie

Geneesmiddelen

GLP1-agonisten Toon kosten

vermageringsmiddelen Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

Service

Over

Web-App