Advies
De behandeling van obesitas volgt het ‘stepped care’- en ‘matched care’-principe. De keuze voor een behandelmodaliteit vindt plaats op geleide van o.a. het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR). Een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is in principe eerste keus. Overweeg het toevoegen van gewichtsreducerende medicatie na één jaar GLI bij een matig of sterk verhoogd GGR, of al vroeg in de behandeling bij een extreem verhoogd GGR. Kies voor liraglutide, semaglutide, naltrexon/bupropion of eventueel orlistat op basis van o.a. effectiviteit, comorbiditeit, beschikbaarheid en prijs. Overweeg bariatrische chirurgie met name bij een extreem verhoogd GGR.
Behandelplan
Dit behandelplan bespreekt de behandeling van overgewicht of obesitas bij volwassenen met een licht, matig, sterk of extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) (zie Definitie). Zie voor het beleid bij kinderen de Uitgangspunten of de NVK-richtlijn Behandeling van kinderen met obesitas 1 en de MDR Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen 2.
-
Stel behandelplan op
Stel in overleg met de patiënt een behandelplan op. Houd hierbij grofweg de volgende stappen aan:
- Stel het gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico (GGR) vast (zie Definitie en tabel 2 van de MDR Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen 2);
- Bepaal oorzaken en/of bijdragende en/of instandhoudende factoren;
- Inventariseer de persoonlijke situatie en persoonskenmerken (incl. eerder genomen stappen en (intrinsieke) motivatie).
Monitor en evalueer het behandeltraject op geleide van:
- De opgestelde doelen;
- De uitkomstmaten:
- BMI
- buikomvang
- kwaliteit van leven
- comorbiditeit
- lichaamssamenstelling – vetvrije massa.
Bij een lichtverhoogd GGR is individuele preventie aangewezen in de vorm van leefstijladviezen. Zie voor details de Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen 2.
Ga naar stap 2 bij een matig verhoogd, sterk verhoogd of extreem verhoogd GGR. Afhankelijk van het GGR en de aanwezigheid van comorbiditeit kan, vroeg in de behandeling, medicatie of chirurgie aangewezen zijn. Zie stap 3 en 4.
Toelichting
De behandeling van obesitas volgt het ‘stepped care’- en ‘matched care’-principe. De optimale vorm van de interventie kan daarmee verschillen afhankelijk van de mate van overgewicht/obesitas en eventuele comorbiditeit. De behandeling begint veelal met de minst ingrijpende en de minst kostbare behandeling. Kies, als de eerste behandeling onvoldoende effect heeft, vervolgens voor een ingrijpender of intensievere behandelvorm (‘stepped care’). Binnen een behandelvorm kan indien nodig op basis van sociaal-economische, psychische, hormonale en/of medische factoren, extra hulp en/of zorg worden ingezet (‘matched care’).
-
Start gecombineerde leefstijlinterventie (GLI)
Bij een matig verhoogd, sterk verhoogd of extreem verhoogd GGR.
Start basis GLI bij:
- BMI 25-34 kg/m² in combinatie met vergrote buikomvang en/of gewichtsgerelateerde comorbiditeit indien deze comorbiditeit geen aanvullende zorg behoeft of;
- BMI 35-40 kg/m².
Start basis GLI met aanvullende zorg bij:
- BMI 25-34 kg/m² in combinatie met gewichtsgerelateerde comorbiditeit.
Overweeg (verwijzing naar) gespecialiseerde GLI bij:
- BMI ≥ 35 kg/m² in combinatie met vergrote buikomvang en/of gewichtsgerelateerde comorbiditeit of;
- BMI ≥ 40 kg/m².
Voldoende (intrinsieke) motivatie tot gedragsverandering is van belang.
Ga naar stap 3 bij:
- een matig of sterk verhoogd GGR na 1 jaar GLI, naar oordeel van de zorgprofessional of;
- een extreem verhoogd GGR vroeg in de behandeling; naar oordeel van de zorgprofessional.
Toelichting
De voorkeursbehandeling is in principe een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI). Deze richt zich op gewichtsverlies, gevolgd door gewichtsbehoud en gezondheidswinst. De behandeling bestaat uit een combinatie van een gezond voedingspatroon, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventueel psychologische begeleiding ter ondersteuning van de gedragsverandering. Leidraad zijn de Beweegrichtlijnen en Richtlijnen gezonde voeding van de Gezondheidsraad 4 5. Een GLI kan zowel in groepsvorm als individueel worden aangeboden. De intensiteit van de interventie is afhankelijk van het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico. De bewijskracht voor een GLI ten opzichte van één of twee losse componenten is beperkt. Ervaring uit de praktijk leert dat het combineren van meerdere componenten versterkend werkt.
Een GLI bestaat uit een intensieve behandelfase van één jaar gevolgd door een onderhoudsfase van één jaar. Blijf het gewicht daarna monitoren, om tijdig te kunnen ingrijpen bij een eventuele terugval. De effectiviteit op langere termijn (> 2 jaar) is niet bekend. Wel laat onderzoek zien dat hoe langer een GLI duurt, des te groter de effecten zijn. Voor volwassenen met een extreem verhoogd GGR is een gespecialiseerde GLI geïndiceerd. Deze heeft een hogere intensiteit en andere accenten dan de Basis GLI. Bij een gespecialiseerde GLI is cognitieve gedragstherapie altijd onderdeel van de behandeling 2. De GLI valt sinds 2020 onder de verzekerde zorg. De gespecialiseerde GLI wordt nog niet vergoed in Nederland.
Zie voor meer informatie over GLI de MDR Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen, o.a. Figuur 13.2 Soorten GLI 2.
-
Overweeg toevoegen gewichtsreducerende medicatie
Overweeg gewichtsreducerende medicatie bij:
- BMI 27-34 kg/m² in combinatie met vergrote buikomvang en/of comorbiditeit na één jaar GLI, naar oordeel van de zorgprofessionals.
- BMI ≥ 40 kg/m² óf BMI 35-39 kg/m² in combinatie met vergrote buikomvang en/of comorbiditeit na één jaar GLI óf vroeger in de behandeling, naar oordeel van de zorgprofessionals 2.
Kies één van de volgende middelen:
Subcutaan (GLP1-analogen)
GLP1-analogen hebben de voorkeur bij obesitas én diabetes mellitus type 2.
Oraal
Maak de keuze op basis van o.a. effectiviteit, prijs, beschikbaarheid, vergoedingsstatus en comorbiditeit, zie de Toelichting.
Staak het middel als het gewichtsverlies na 16 weken gebruik (4 weken titratie, 12 weken gebruik van de maximaal te verdragen dosis) kleiner is dan 5%.
Ga naar stap 4 bij:
- een sterk verhoogd GGR en diabetes mellitus type 2 als comorbiditeit, bij onvoldoende effect van GLI en maximale inzet van gewichtsreducerende medicatie;
- een extreem verhoogd GGR; indien nodig naar oordeel van zorgprofessionals evt. al vroeg in de behandeling.
Let op
Gewichtsreducerende medicatie niet gebruiken tijdens de zwangerschap of borstvoedingsperiode.
Toelichting
De MDR benadrukt dat het voorschrijven van gewichtsreducerende medicatie bij de behandeling van obesitas genuanceerd ligt. En vraagt om een weloverwogen professionele overweging ten aanzien van de meerwaarde van toevoeging van medicatie. Uit het beschikbare onderzoek blijkt dat medicatie toegevoegd aan een GLI meerwaarde kan hebben. Monotherapie met alleen medicatie zonder GLI is echter niet wenselijk 2.
Liraglutide, semaglutide, naltrexon/bupropion en orlistat stimuleren gewichtsafname in combinatie met een GLI. Semaglutide, liraglutide en naltrexon/bupropion zijn effectiever dan orlistat. Bij orlistat ligt het gemiddelde gewichtsverlies na een jaar ten opzichte van placebo rond de 2,5 kg, bij naltrexon/bupropion en liraglutide 3 mg (1×/dag) rond de 5 kg, en bij de semaglutide 2,4 mg (1×/week) rond de 12 kg.
Er zijn voor liraglutide, naltrexon/bupropion en orlistat geen gegevens over het gebruik gedurende meer dan 1 jaar bij obesitas, maar bij patiënten met prediabetes lijkt het gewichtsverlies met liraglutide gedurende een langere periode aan te houden 2. Voor semaglutide is de werking gedurende 104 weken aangetoond 6 7.
Er is volgens de MDR onvoldoende bewijs om in te schatten welk middel in welke situatie het best kan worden ingezet. Maak de keuze op basis van o.a. de effectiviteit, comorbiditeit, bijwerkingen, toedieningsvorm, beschikbaarheid, vergoedingsstatus en de prijs. Zo heeft bij patiënten met diabetes mellitus type 2 een GLP1-analoog de voorkeur. Naltrexon/bupropion wordt o.a. ontraden bij een risico op convulsies en bij psychiatrische of verslavingsproblematiek. En orlistat wordt ontraden bij chronisch malabsorptiesyndroom en cholestase 2.
Bij de vergoedingsbeoordeling van liraglutide is vastgesteld dat liraglutide kan worden ingezet bij patiënten met een extreem verhoogd GGR (BMI ≥ 35 kg/m² in combinatie met comorbiditeit of BMI ≥ 40 kg/m²), als aanvulling op een GLI indien die niet succesvol is na 1 jaar, met als doel een gewichtsafname van 10% of meer. De voorwaarde voor de buikomvang uit de MDR wordt overigens niet genoemd in de vergoedingsvoorwaarden van liraglutide. Liraglutide wordt niet vergoed bij een BMI 27-34 kg/m² in combinatie met vergrote buikomvang en/of comorbiditeit na één jaar GLI 8. Zie ook Regeling zorgverzekering, bijlage 2; liraglutide.
Bij de vergoedingsbeoordeling van naltrexon/bupropion is vastgesteld dat het middel kan worden ingezet bij patiënten met obesitas (BMI ≥ 30 kg/m²) of overgewicht (BMI 27 kg/m² tot 30 kg/m²) in aanwezigheid van één of meer gewichtsgerelateerde comorbiditeiten als aanvulling op GLI indien die niet succesvol is na 1 jaar, met als doel een gewichtsafname van 5% 9. Zie ook Regeling zorgverzekering, bijlage 2; naltrexon/bupropion.
Orlistat wordt in Nederland niet vergoed. De vergoedingsbeoordeling van semaglutide door Zorginstituut Nederland loopt nog.
Volgens de MDR kan worden overwogen om de proefperiode met enkele maanden te verlengen bij < 5% gewichtsafname maar wel duidelijke verbeteringen in de lichaamssamenstelling en (cardiometabole) comorbiditeit 2. Dit advies wijkt af van de stopregel die door een aantal fabrikanten is opgesteld. Zie de geneesmiddelteksten.
-
Overweeg bariatrische chirurgie
Overweeg bariatrische chirurgie bij volwassenen met een:
- BMI ≥ 40 kg/m²;
- BMI 35–40 kg/m² en (ernstige) gewichtsgerelateerde comorbiditeit;
- Aziatische of Hindoestaanse achtergrond én een BMI ≥ 35 kg/m², of een BMI ≥ 32 kg/m² en (ernstige) gewichtsgerelateerde comorbiditeit.
- BMI 30-34 kg/m² in combinatie met diabetes mellitus type 2 en bij wie GLI en medicatie onvoldoende effectief zijn.
De patiënt dient voldoende gezond te zijn om anesthesie en chirurgie te ondergaan. Daarnaast is voldoende motivatie tot gedragsverandering van belang.
Zie voor o.a. de indicatiestelling bij ouderen > 65 jaar, vrouwen met een kinderwens, of ernstig astma de NVvH-richtlijn Chirurgische behandeling van obesitas 10.
Zie rubriek Uitgangspunten voor informatie over medicatie en doseren na bariatrische chirurgie.
Let op
De patiënt mag niet zwanger zijn, geen borstvoeding geven en geen eerdere maag- of darmoperatie hebben ondergaan 10.
Toelichting
Bariatrische chirurgie (metabole chirurgie) betreft alle operaties die tot doel hebben om het gewicht te verminderen. Er zijn verschillende methoden, die met elkaar gemeen hebben dat ze de voedselopname beperken en de spijsvertering wijzigen. Voorbeelden zijn een gastric bypass en gastric sleeve.
Bariatrische chirurgie is een effectieve behandeling voor ernstig overgewicht. Het is geen ‘last resort’ behandeling die pas in aanmerking komt als andere leefstijlinterventies gefaald hebben. Dieet-, beweeg- en andere leefstijladviezen en medicatie zijn complementair aan een operatie en sluiten elkaar niet uit. Het streven moet zijn om succesvol af te vallen door een combinatie van behandelingen volgens het ‘matched care’-principe.
Voor alle patiënten is het waardevol om leefstijlfactoren en de noodzaak van begeleiding gericht op gedragsverandering te inventariseren, ook na de operatie.
Geslaagd preoperatief gewichtsverlies helpt mogelijk in voorkómen van complicaties, maar het effect is onvoldoende groot om alle patiënten daarvoor een preoperatief dieet te laten volgen.
Voor patiënten met een Aziatische of Hindoestaanse achtergrond gelden andere grenzen. Doordat bij deze groep sprake is van een andere vetverdeling is er bij een lagere BMI al sprake van hogere gezondheidsrisico’s 10.
Zie voor een overzicht van operatietechnieken en details van de indicatiestelling de NVvH-richtlijn Chirurgische behandeling van obesitas 10.
Setmelanotide kan worden toegepast bij zeldzame genetische vormen van obesitas 2 3.
Toelichting
In combinatie met een gespecialiseerde GLI kan setmelanotide worden toegepast bij patiënten van 6 jaar en ouder met een bevestigde ‘loss-of-function’ biallelische pro-opiomelanocortinedeficiëntie (POMC-deficiëntie) en leptinereceptordeficiëntie (LEPR-deficiëntie). Toevoeging van dit middel aan een gespecialiseerde GLI kan het lichaamsgewicht klinisch relevant verlagen (10%). Staak de behandeling na 6 maanden wanneer het aanvankelijke gewicht voor kinderen in de groei niet is gestabiliseerd en voor uitgegroeide adolescenten en volwassenen niet met minstens 5% is afgenomen 2 3.
Achtergrond
Definitie
Obesitas is een chronische ziekte met een zodanige overmatige vetstapeling in het lichaam dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico’s. Obesitas wordt ingedeeld in klassen of graden. Voor volwassenen geldt:
- obesitas klasse/graad I: ≥ 30 body mass index (BMI) < 35 kg/m²
- obesitas klasse/graad II, ofwel ernstige obesitas: ≥ 35 BMI < 40 kg/m²
- obesitas klasse/graad III, ofwel zeer ernstige obesitas: BMI ≥ 40 kg/m².
De waarde waarbij sprake is van obesitas bij kinderen verschilt per geslacht en leeftijd en komt overeen met BMI ≥ 30 kg/m² bij volwassenen.
Van overgewicht bij volwassenen is sprake bij een BMI van ≥ 25 tot < 30 kg/m².
De Body Mass Index, gewoonlijk geschreven als BMI, is een internationaal gebruikte meetmethode die laat zien of er sprake is van een gezond lichaamsgewicht in verhouding tot de lichaamslengte. De BMI wordt berekend door het gewicht in kilo’s te delen door het kwadraat van de lengte in meters: gewicht in kg/(lengte × lengte) in m². De BMI kan worden berekend bij volwassenen en kinderen vanaf 2 jaar. Tot de leeftijd van 2 jaar worden lengte en gewicht in geslacht-specifieke groeidiagrammen weergegeven.
Het gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico (GGR) geeft aan in welke mate het gezondheidsrisico verhoogd is door het overgewicht. Het GGR wordt bij volwassenen bepaald door de BMI en de buikomvang in combinatie met het wel of niet aanwezig zijn van risicofactoren en/of gewichtsgerelateerde comorbiditeit. Het GGR wordt in vier niveaus ingedeeld: licht verhoogd, matig verhoogd, sterk verhoogd en extreem verhoogd. Zie ook tabel 2: ‘Niveaus van GGR bij volwassenen’ in de MDR Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen 2.
De oorzakelijke en/of bijdragende en/of instandhoudende factoren van obesitas zijn grofweg te verdelen in zeven categorieën: leefstijl, sociaal-economisch, psychisch, medicamenteus, hormonaal, hypothalaam en genetisch (monogenetisch/syndromaal). Veelal is er sprake van een combinatie van factoren. Zie tabel 1.2 van de MDR Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen 2 voor een uitgebreid overzicht en voorbeelden.
Deze tekst bespreekt de behandeling van volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met risicofactoren en/of comorbiditeit. Zie voor het beleid bij kinderen de MDR Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen 2 en de NVK-richtlijn Behandeling van kinderen met obesitas 1.
Symptomen
Obesitas geeft meer kans op gezondheidsschade. Zo is er sprake van vermindering van gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven (fysiek, psychisch en sociaal), verlies van gezonde levensjaren, verhoogde comorbiditeit (zoals diabetes mellitus type 2, gewrichtsklachten, slaapapneu, galstenen, kanker, vruchtbaarheidsproblemen), minder kansen in de samenleving door discriminatie en stigmatisering en vroegtijdig overlijden. Ook bij kinderen gaat obesitas gepaard met verhoogde comorbiditeit, die grotendeels gelijk is aan de comorbiditeit bij volwassenen 2.
Behandeldoel
De behandeling van obesitas bij volwassenen is gericht op gewichtsverlies gevolgd door gewichtsbehoud, met daarnaast een verbetering van de gezondheid, levensverwachting en kwaliteit van leven.
Uitgangspunten
Algemeen wordt aangenomen dat een combinatie van dieet, bewegings- en gedragsinterventies het meest effectief is. Stel een individueel behandelplan op, op basis van realistische doelen, in overleg met de patiënt. Maak in overleg met de patiënt een keuze uit de verschillende behandelopties en neem deze op in het behandelplan. Binnen de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) kan in het kader van het ‘stepped care’- en ‘matched care’-principe gevarieerd worden in de duur, intensiteit en inhoud van de losse componenten. ‘Stepped care’ wil zeggen dat de behandeling begint met de minst ingrijpende behandeling. Als de eerste behandeling onvoldoende effect heeft, wordt vervolgens gekozen voor een ingrijpender of intensievere behandelvorm. ‘Matched care’ wil zeggen dat indien nodig, extra zorg kan worden ingezet toegespitst op de behoeftes van de individuele patiënt.
De keuze voor een behandelmodaliteit vindt plaats op geleide van:
- het vastgestelde gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico (GGR);
- de oorzakelijke en/of bijdragende en/of instandhoudende factoren van obesitas;
- comorbiditeit;
- eventuele contra-indicaties;
- (intrinsieke) motivatie en zelfmanagementmogelijkheden van de patiënt.
Zie ook Tabel 13.1 GGR en indicatie algemene behandelmogelijkheden bij volwassenen met overgewicht en obesitas van de MDR Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen 2.
Waarschijnlijk komen veel mensen met obesitas in aanmerking voor gewichtsreducerende medicatie, omdat leefstijlaanpassingen bij hen onvoldoende effect hebben. Er is echter nog veel onduidelijk; welke mensen zijn het meest gebaat bij medicatie, wat is het beste moment om te starten, hoe kosteneffectief is het, wat zijn de langetermijneffecten.
Kinderen
De behandeling van kinderen met (ernstige) obesitas bestaat net als bij volwassenen uit een GLI, bestaande uit een samenhangend aanbod van interventies gericht op voeding, beweging en gedragsverandering. Doel is een blijvende verbetering van de leefstijl waardoor het gewicht stabiliseert (bij kinderen in de groei) of afneemt (bij uitgegroeide kinderen) en de kwaliteit van leven toeneemt. Voor een succesvolle interventie op lange termijn is het belangrijk het hele gezin te betrekken bij de begeleiding naar een gezondere leefstijl. Het protocollair voorschrijven van gewichtsreducerende medicatie bij kinderen wordt ontraden, vanwege onvoldoende effect op gewicht. Bij uitzondering kan bij onvoldoende effect van een GLI een proefbehandeling van 6-9 maanden met metformine (offlabel) worden overwogen. Bij adolescenten met ernstige obesitas kan bariatrische chirurgie bij hoge uitzondering worden overwogen. Zie voor meer informatie de NVK-richtlijn Behandeling van obesitas bij kinderen 1 11 en de MDR Overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen 2.
Doseren bij obesitas en bij een bariatrische ingreep
Ernstig overgewicht kan invloed hebben op de farmacokinetiek en -dynamiek van geneesmiddelen. Houd bij mensen met obesitas o.a. rekening met een verhoogde vetmassa, een verhoogd hartminuutvolume en een sterkere doorbloeding van de lever en nieren. Voor sommige geneesmiddelen geldt bij mensen met obesitas een alternatief doseringsadvies, afhankelijk van de eigenschappen van het geneesmiddel (o.a. vetoplosbaarheid, eiwitbinding, extractieratio en klaringsroute) en patiëntkarakteristieken (bv. mate van overgewicht of aanwezigheid van een lever- of nierfunctiestoornis). Apothekersorganisatie KNMP heeft samen met een multidisciplinaire werkgroep voor diverse geneesmiddelen bij obesitas een doseeradvies vastgesteld. Raadpleeg zo nodig een apotheker.
Patiënten die een bariatrische ingreep ondergaan, gebruiken vaak meerdere geneesmiddelen voor comorbiditeit, al dan niet gerelateerd aan hun obesitas. Adequate monitoring na een ingreep is van belang. Zo kan de dosering van bloedglucoseverlagende middelen en antihypertensiva vaak worden verlaagd of gestaakt als gevolg van het verbeteren of verdwijnen van comorbiditeit. Verder vinden er ten gevolge van de ingreep veranderingen plaats op maag-darmniveau, waardoor de farmacokinetiek van geneesmiddelen, en daarmee soms ook de benodigde dosering, kan wijzigen. Een ingreep kan o.a. effect hebben op de pH in de maag, de verblijftijd in de maag en de absorptie in de dunne darm. Zie voor meer informatie de Nederlandse Obesitas Kliniek 'Geneesmiddelgebruik na bariatrische chirurgie' 12. Apothekersorganisatie KNMP heeft samen met een multidisciplinaire werkgroep voor diverse geneesmiddelen bij mensen die bariatrische chirurgie hebben ondergaan een doseeradvies vastgesteld. Raadpleeg zo nodig een (ziekenhuis)apotheker.
Medicatie na bariatrische ingreep
Na een bariatrische ingreep krijgen patiënten profylactisch – meestal 3 maanden tot een jaar – een protonpompremmer, om te voorkomen dat ulcera ontstaan op de plaatsen waar de nieuwe verbinding in het maag-darmkanaal (anastomose) is gelegd. Verder moeten patiënten levenslang voedingssupplementen innemen, ter preventie van tekorten. Er zijn multivitaminepreparaten beschikbaar (vrij verkrijgbaar) die qua samenstelling specifiek zijn afgestemd op een bepaald type bariatrische ingreep.
Wees terughoudend met bv. het gebruik van diuretica, vanwege een verhoogde kans op dehydratie als gevolg van verminderde vochtinname. Kies bij indicatie voor een diureticum bij voorkeur voor een kaliumsparend diureticum, omdat er een verhoogde kans bestaat op hypokaliëmie als gevolg van een verminderde groente- en fruitinname 12.
Na een gastric bypass is het theoretisch gezien denkbaar dat slow release preparaten (SR) mogelijk minder goed worden opgenomen. In Nederland is vooralsnog geen eenduidig advies omtrent het omzetten van een SR preparaat in een andere preparaatvorm. Monitor patiënten die SR preparaten gebruiken extra en wissel zo nodig naar een preparaat met een niet-vertraagde afgifte 12.
Na een ingreep hebben patiënten soms moeite met het innemen van grote tabletten of capsules. Vermalen van de medicatie of een vloeibare toedieningsvorm kan dan een oplossing zijn. Zie voor meer informatie de Brochure Geneesmiddelgebruik na bariatrische chirurgie 12 of overleg hierover met een (ziekenhuis)apotheker.