Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Givlaari
Bijlage 2
Alnylam Netherlands bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 189 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 1 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Nitisinon Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Capsule, hard
- Sterkte
- 2 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg
Orfadin Swedish Orphan Biovitrum (Nederland) B.V.
- Toedieningsvorm
- Capsule, hard
- Sterkte
- 2 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg
- Toedieningsvorm
- Suspensie voor oraal gebruik
- Sterkte
- 4 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 90 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Givosiran heeft een therapeutische meerwaarde ten opzichte van best ondersteunende zorg voor patiënten met een bevestigde diagnose van acute hepatische porfyrie met een recente voorgeschiedenis van frequente acute porfyrie aanvallen (≥ 2 acute aanvallen over 6 maanden of op hemine profylaxe).
Aan de vergoeding van givosiran zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering bijlage 2.
Advies
Tyrosinemie type I is een ernstige, chronische levensbedreigende aandoening. Behalve dieetmaatregelen en levertransplantatie zijn er geen therapeutische mogelijkheden. Nitisinon is, indien behandeling wordt gestart voor de leeftijd van zes–twaalf maanden, effectief gebleken in het verlengen van de overleving van patiënten met tyrosinemie type I.
Voor dit geneesmiddel is voor de indicatie alkaptonurie geen advies vastgesteld.
Indicaties
- Acute hepatische porfyrie (AHP) bij volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Erfelijke tyrosinemie type 1 (HT-1) bij kinderen en volwassenen, in combinatie met beperking van tyrosine en fenylalanine in de voeding.
- Alkaptonurie (AKU) bij volwassenen.
Doseringen
Acute hepatische porfyrie
Volwassenen (incl. ouderen) en kinderen ≥ 12 jaar
S.c. 2,5 mg/kg lichaamsgewicht 1×/maand.
Bij klinisch relevante verhoogde transaminasewaarden: overweeg de behandeling te onderbreken of te staken. In geval van verbetering, overweeg de behandeling te hervatten met 1,25 mg/kg of 2,5 mg/kg 1×/maand.
Een gemiste dosis zo spoedig mogelijk alsnog toedienen. De dosering daarna hervatten met maandelijkse intervallen.
Bij een licht tot ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring ≥ 15 ml/min) is geen dosisaanpassing nodig. Gebruik is niet onderzocht bij terminale nierinsufficiëntie of dialyse.
Bij een licht verminderde leverfunctie (bilirubine ≤ 1 × ULN en ASAT > 1 × ULN of bilirubine 1-1,5 × ULN) is geen dosisaanpassing nodig. Gebruik is niet onderzocht bij een matig of ernstig verminderde leverfunctie.
Toediening
- Subcutaan injecteren in de buik of anders het dijbeen of de bovenarm.
- Het enkelvoudige injectievolume is max. 1,5 ml. Een dosis > 1,5 ml gelijkmatig verdelen over meerdere injecties, om eventueel ongemak op de injectieplaats te minimaliseren.
- Verander de injectieplaats bij meerdere injecties.
- Niet toedienen in littekenweefsel of gebieden die rood, ontstoken of opgezwollen zijn.
Doseringen
Erfelijke tyrosinemie type 1
Volwassenen en kinderen
Behandeling met nitisinon zo vroeg mogelijk starten, en daarnaast een fenylalanine- en tyrosinearm dieet volgen.
Begindosering 1 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag. Bij een lichaamsgewicht < 20 kg de dagdosis over 2 giften verdelen, omdat er weinig gegevens zijn bij deze patiëntengroep. Indien na een maand nog steeds succinylaceton in de urine wordt aangetroffen, de dosering verhogen naar 1,5 mg/kg/dag. Een dosering van (maximaal) 2 mg/kg/dag kan nodig zijn op basis van de beoordeling van alle biochemische parameters. Bij goede biochemische uitslagen de dosering alleen aanpassen aan het toegenomen lichaamsgewicht.
Alkaptonurie
Volwassenen
10 mg 1×/dag.
Toediening
- De capsule mag worden geopend en de inhoud worden opgelost in een kleine hoeveelheid water of in de voorgeschreven dieetvoeding, onmiddellijk voor de inname. Als gekozen is voor inname met voedsel, dit consequent handhaven;
- De suspensie goed schudden voor gebruik; onmiddellijk daarna de dosis afmeten en deze zonder verdunning langzaam oraal toedienen, bij voorkeur bij de maaltijd.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): misselijkheid. Stijging transaminasewaarden (voornamelijk tijdens de eerste 3–5 maanden na aanvang van de behandeling). Huiduitslag. Daling glomerulaire filtratiesnelheid (vooral in het begin van de behandeling, met stabilisatie of normalisering in de zesde maand). Reactie op de injectieplaats. Vermoeidheid.
Vaak (1-10%): overgevoeligheid. Pancreatitis. Stijging homocysteïne-gehalte in bloed.
Soms (0,1-1%): anafylactische reactie.
Verder is gemeld: progressie van nierfunctiestoornis bij reeds bestaande nierziekte.
Bijwerkingen
Bij erfelijke tyrosinemie type 1
Het bijwerkingenprofiel is hoofdzakelijk gebaseerd op kinderen, gezien de start van de behandeling zo snel mogelijk na stelling van de diagnose (hielprik). Er zijn geen aanwijzingen dat het bijwerkingenprofiel verschilt voor volwassenen.
Zeer vaak (> 10%): verhoogde tyrosineconcentratie.
Vaak (1-10%): reversibele trombocytopenie, leukopenie, granulocytopenie. Conjunctivitis, corneatroebeling, keratitis, fotofobie, oogpijn.
Soms (0,1-1%): leukocytose. Blefaritis. Jeuk, (erythemateuze) huiduitslag, exfoliatieve dermatitis.
Bij alkaptonurie
Zeer vaak (> 10%): keratopathie, oogpijn. Verhoogde tyrosineconcentratie.
Vaak (1-10%): bronchitis, pneumonie. Jeuk, huiduitslag.
Interacties
Givosiran is een zwakke tot matige remmer van bepaalde CYP450-enzymen in de lever. De plasmablootstelling neemt toe van coffeïne (factor 3,1), omeprazol (factor 1,6) en midazolam (factor 1,5); resp. door remming via CYP1A2, -2D6, -2C19 en -3A4.
Wees met name voorzichtig met gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die worden omgezet via CYP1A2 of -2D6. Overweeg de dosering te verlagen van deze CYP1A2 of -2D6 substraten.
Interacties
Nitisinon wordt in vitro gemetaboliseerd door CYP3A4, dosisaanpassing kan noodzakelijk zijn bij gelijktijdige toediening van sterke remmers of induceerders van CYP3A4.
Nitison is een matige remmer van CYP2C9. De plasmaconcentratie van middelen die hoofdzakelijk via dit enzym worden gemetaboliseerd, kan hierdoor toenemen; bv. de blootstelling aan tolbutamide neemt met een factor 2,3 toe. Controleer nauwlettend bij gelijktijdig gebruik van CYP2C9-substraten met een smalle therapeutische breedte, zoals vitamine K-antagonisten en fenytoïne. Dosisaanpassing van deze middelen kan nodig zijn.
Nitison is een zwakke remmer van OAT1 en OAT3; hierdoor neemt de blootstelling aan furosemide met een factor 1,7 toe.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren, in aanwezigheid van maternale toxiciteit, schadelijk gebleken.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Zwangerschap
Nitisinon passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onbekend. Bij dieren in klinisch relevante doseringen, aanwijzingen voor schadelijkheid (hernia umbilicalis en fissura intestinalis).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend bij de mens. Ja, bij dieren. Risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren.
Farmacologisch effect: bij dieren: cornealaesies, verminderde groei en overlevingskans. Risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.
Contra-indicaties
- Ernstige overgevoeligheid (bv. anafylaxie) voor het geneesmiddel.
Contra-indicaties
Zie voor contra-indicatie de rubriek Lactatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Anafylaxie is opgetreden bij een patiënt met een voorgeschiedenis van allergisch astma en atopie. Staak de behandeling direct bij het optreden van een anafylactische reactie.
Controleer de leverfunctie vóór aanvang van de behandeling, vervolgens maandelijks tijdens de eerste 6 maanden van de behandeling en daarna indien klinisch geïndiceerd. Bij klinisch relevante verhoogde transaminasewaarden overwegen de behandeling te onderbreken of staken. Bij verbetering, overweeg de behandeling te hervatten met een lagere dosis. Er zijn weinig gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van de lagere dosis. Er zijn geen gegevens over het verhogen van deze dosis na dosisonderbreking.
Controleer zorgvuldig de nierfunctie bij patiënten met reeds bestaande nierziekte, omdat progressie van nierfunctiestoornis is waargenomen.
Meet het gehalte homocysteïne in bloed vóór aanvang van de behandeling en tijdens de behandeling, omdat dit gehalte kan stijgen. De klinische relevantie is onbekend, maar een verhoogde waarde is eerder in verband gebracht met een toegenomen kans op trombo-embolische voorvallen. Overweeg bij een verhoogd gehalte, een homocysteïneverlagende behandeling.
Onderzoeksgegevens:
- Er zijn weinig gegevens over de werkzaamheid en veiligheid bij de AHP-subtypen hereditaire coproporfyrie, porphyria variegata en ALA-dehydratasedeficiënte porfyrie.
- Gebruik is niet onderzocht bij een matig of ernstig verminderde leverfunctie, terminale nierinsufficiëntie of dialyse.
- De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 12 jaar zijn niet vastgesteld.
Waarschuwingen en voorzorgen
Ooggerelateerde bijwerkingen kunnen optreden (bv. corneatroebeling en hyperkeratotische laesies); dit hangt samen met de verhoogde plasmaniveaus van tyrosine die ontstaan door behandeling met nitisinon. Daarom vóór aanvang van de behandeling de ogen onderzoeken met een spleetlamp, en vervolgens ten minste jaarlijks. Bij optreden van visusstoornissen verwijzen naar een oogarts.
Het aantal leukocyten en trombocyten regelmatig controleren.
Glycerol in de suspensie kan in hogere doseringen (≥ 20 ml suspensie) hoofdpijn, maagpijn en diarree veroorzaken.
Natriumbenzoaat in de suspensie kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken verergeren; bepaal vóór en tijdens gebruik van de suspensie de bilirubinespiegel. Risicofactoren hiervoor bij prematuren zijn acidose en een lage albuminespiegel. Schakel in geval van uitgesproken verhoogde bilirubinespiegels over op een passend afgewogen deel van de capsule totdat het niet-geconjugeerde bilirubine is genormaliseerd.
Bij erfelijke tyrosinemie type 1
- Alle genotypen zo vroeg mogelijk behandelen, om complicaties zoals leverinsufficiëntie, leverkanker en nieraandoeningen te vermijden en een betere overlevingskans te hebben.
- Stel vast dat de patiënt zich houdt aan het dieetvoorschrift en meet de tyrosineconcentratie in plasma. Beperk de inname van fenylalanine en tyrosine via voeding verder wanneer de tyrosineconcentratie boven 500 micromol/l ligt. Verlaag de tyrosineconcentratie niet door dosisvermindering of staken van nitisinon; dit kan leiden tot achteruitgang van de klinische toestand.
- Voer iedere 6 maanden klinische en biologische controles uit, vaker bij neveneffecten of achteruitgang van het klinisch beeld. Controleer de tyrosineconcentratie en ook: urine-succinylaceton, α-foeto-proteïneconcentratie (verhoging hiervan kan een teken zijn van inadequate behandeling) en leverfunctie. Verricht ook beeldvorming van de lever. Tijdens het begin van de behandeling, na overschakelen van twee- naar een eenmaaldaagse dosering of bij achteruitgang van het klinisch beeld kan het nodig zijn om meer biochemische parameters te controleren (d.w.z. plasma-succinylaceton, urine-5-aminolevulinaat en erythrocyte porfobilinogeen-synthetase-activiteit). Bij een toename van de α-foetoproteïneconcentratie of tekenen van knobbeltjes in de lever, een hepatische maligniteit uitsluiten.
Bij alkaptonurie
- Bij ontstaan van keratopathie, de tyrosineconcentratie in plasma controleren. Schrijf een dieet met beperkt tyrosine en fenylalanine voor om het plasmatyrosineniveau onder de 500 micromol/l te houden. Daarbij de behandeling met nitisinon tijdelijk stopzetten. Deze weer hervatten wanneer de symptomen zijn verdwenen.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met givosiran contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met nitisinon contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Givosiran is een dubbelstrengs klein interfererend ribonucleïnezuur (siRNA) dat zorgt voor degradatie van messenger-ribonucleïnezuur (mRNA) van aminolevulinezuursynthetase 1 (ALAS1) in hepatocyten door middel van RNA-interferentie. Daarmee wordt de activiteit van het enzym ALAS1 geremd. Dit leidt uiteindelijk tot lagere circulerende niveaus van de neurotoxische heem-tussenproducten aminolevulinezuur en porfobilinogeen. Accumulatie van deze stoffen is de oorzaak van aanvallen en andere ziektemanifestaties van AHP.
Kinetische gegevens
| T max | 0,5–2 uur. |
| Eiwitbinding | > 90%. |
| V d | ca. 0,15 l/kg. |
| Overig | Na s.c.-toediening worden givosiran en de actieve metaboliet voornamelijk gedistribueerd naar de lever. |
| Metabolisering | Givosiran wordt door nucleasen gemetaboliseerd tot kortere oligonucleotiden. De metaboliet AS(N-1)3’ givosiran is net zo actief als givosiran en heeft een blootstelling (AUC0–24) van 45% ten opzichte van givosiran bij de aanbevolen dosering. |
| Eliminatie | met de urine ca. 14% (onveranderd givosiran), ca. 13% (actieve metaboliet). |
| T 1/2el | ca. 5 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Nitisinon is een competitieve remmer van 4-hydroxyfenylpyruvaatdioxygenase, het tweede enzym in het tyrosinemetabolisme. Door het normale katabolisme van tyrosine in patiënten met HT-1 en AKU te remmen, voorkomt nitisinon de accumulatie van toxische downstream-metabolieten.
Het biochemisch defect in HT-1 is een deficiëntie aan fumarylacetoacetaathydrolyase, dat het eindenzym is in het tyrosinemetabolisme. Nitisinon voorkomt stapeling van de toxische metabolieten maleyl-, succinyl- en fumarylacetoacetaat en succinylaceton. Succinylaceton remt de porfyrinesyntheseweg die leidt tot accumulatie van 5-aminolevulinaat.
Het biochemisch defect bij AKU is een deficiëntie van homogentisaat-1,2-dioxygenase, het derde enzym in het tyrosinemetabolisme. Nitisinon voorkomt de accumulatie van de toxische metaboliet homogentisinezuur (HGA); die anders leidt tot ochronosis van gewrichten en kraakbeen.
Kinetische gegevens
| T 1/2el | ca. 52 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
givosiran hoort bij de groep middelen bij metabole aandoeningen, overige.
Groepsinformatie
nitisinon hoort bij de groep middelen bij metabole aandoeningen, overige.