Farmacotherapeutisch Kompas

U bevindt zich hier:

Farmacotherapeutisch Kompas Geneesmiddelen
Wis invoer

Uitbreiden…

Open/sluiten

Welke geneesmiddelen wilt u aan de vergelijking toevoegen?

lidocaïne (oppervlakte-anesthetica)

anesthetica, lokaal, overige N01BB02

Sluiten

cocaïne

anesthetica, lokaal, overige S01HA01

Sluiten

Samenstelling

Alleen de belangrijkste hulpstoffen worden genoemd. Raadpleeg altijd de productinformatie van CBG/EMA voor een compleet overzicht van hulpstoffen.

Dentinox suikervrij (hydrochloride) XGVS OTC Vemedia bv

Toedieningsvorm
Oplossing
Sterkte
3,8 mg/ml
Verpakkingsvorm
flacon 9 ml

Bevat tevens: sorbitol, (andere) zoetstoffen, menthol.

Dynexan (hydrochloride) XGVS OTC Chemische Fabrik Kreussler en Co. GmbH

Toedieningsvorm
Gel voor oromucosaal gebruik
Sterkte
20 mg/g
Verpakkingsvorm
10 g

Conserveermiddel: benzalkoniumchloride 1 mg/g.

Lidocaïne gel FNA Formularium der Nederlandse Apothekers

Toedieningsvorm
Gel (hydrogel)
Sterkte
20 mg/ml

(Mucilago lidocaini hydrochloridi 2% FNA). Conserveermiddelen: methyl- en propylparahydroxybenzoaat. Bevat tevens: hydroxypropylmethylcellulose, glycerol 85%. De viscositeit van de gel bedraagt ca. 15.000 mPa.s.

Lidocaïne orale gel FNA (hydrochloride) XGVS OTC Formularium der Nederlandse Apothekers

Toedieningsvorm
Orale gel (drank)
Sterkte
20 mg/ml
Verpakkingsvorm
100 ml

(Mixtura lidocaini hydrochloridi 2% FNA). Conserveermiddelen: methyl- en propylparahydroxybenzoaat. Bevat tevens: hydroxypropylmethylcellulose, glycerol 85%, pepermuntolie. De viscositeit van de orale gel bedraagt ca. 1600 mPa.s.

Xylocaïne gel (hydrochloride, watervrij) Aspen Netherlands bv

Toedieningsvorm
Gel 'Catheterslijm'
Sterkte
20 mg/g
Verpakkingsvorm
30 g

Conserveermiddelen: methyl- en propylparahydroxybenzoaat. Bevat tevens: hydroxypropylmethylcellulose.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Alleen de belangrijkste hulpstoffen worden genoemd.

Cocaïne Oogdruppels FNA (hydrochloride) XGVS Formularium der Nederlandse Apothekers

Toedieningsvorm
Oogdruppels (5%)
Sterkte
50 mg/ml
Verpakkingsvorm
flacon 10 ml

(Oculoguttae cocaini hydrochloridi 5%) Bevat boorzuur. Conserveermiddel: benzalkoniumchloride.

Toedieningsvorm
Oogdruppels (5%)
Sterkte
50 mg/ml
Verpakkingsvorm
1 ml

(Oculoguttae cocaini hydrochloridi 5% zond cons) Bevat boorzuur. Zonder conserveermiddel.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Bij gebruik van deze lidocaïnebevattende preparaten als spreekkamerutensiliën komen ze niet voor aparte vergoeding in aanmerking.

Advies

Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling.

Indicaties

Xylocaïne gel (catheterslijm):

  • Oppervlakte-anesthesie en als glijmiddel bij katheterisatie van de blaas zoals bij cystoscopie;
  • Oppervlakte-anesthesie van de tractus digestivus bij laryngoscopie, oesofagoscopie, gastroscopie, rectoscopie en bij inbrengen van sondes en katheters in de maag;
  • Oppervlakte-anesthesie rondom intubatie, bronchoscopie
  • Als pijnbestrijding bij cystitis;

Gel FNA:

  • Oppervlakte-anesthesie van de slijmvliezen bv. bij inbrengen van sondes, waarbij het op de sonde wordt aangebracht;

Orale gel FNA (drank):

  • Lokale pijnstilling bij aandoeningen in de mond, keel en/of slokdarm (bv. aften, faryngitis, stomatitis, oesofagitis bij carcinoom);
  • Pijn bij doorkomende tandjes;
  • Oppervlakte-anesthesie van de slijmvliezen bij scopie en inbrengen van sondes.

Dentinox:

  • Als hulpmiddel bij de behandeling van klachten bij het doorkomen van de eerste tanden.

Dynexan:

  • Voor kortdurende symptomatische behandeling van pijn van het mondslijmvlies, tandvlees en de lippen bij volwassenen en kinderen vanaf 6 jaar.

Indicaties

Diagnosticum bij het Horner-syndroom.

Dosering

Klap alles open Klap alles dicht

Algemeen:

Volwassenen en kinderen

Max. 4 doses gel over een periode van 24 uur.

Kinderen < 12 jaar

Max. 6 mg/kg/dosis.

Bij rectoscopie, endoscopie:

10–20 g gel. Bij rectoscopie totaal max. 400 mg lidocaïne (20 g gel).

Intubatie:

5 g gel, aangebracht op de tube.

Bij anesthesie van de urethra:

Volwassenen

Bij de man: voor anesthesie van het slijmvlies. Instilleren totdat een weerstand wordt gevoeld (na ca. 10 g gel), gedurende enkele minuten een penisklem aanbrengen en nog eens 10 g gel geven; bij cystoscopie en sonderen: penisklem gedurende 5–10 min, max. 40 g gel.

Bij de vrouw: 5–20 g gel.

Pijnlijke aandoeningen in de mond, keel en/of slokdarm en bij pijnlijke aandoeningen aan de binnenkant van de mond, zoals aften:

Volwassenen

Orale gel FNA: anesthesie van de slokdarm: 10–15 ml (200–300 mg), langzaam doorslikken. Bij pijn in de mond: 10 ml (200 mg) 3×/dag, de drank met kleine slokjes in de mond verspreiden en uitspugen, bij pijnlijke keel doorslikken. Bij aften 3×/dag de laesies aanstippen, bij veel klachten tijdens het eten kort daarvoor aanbrengen. Na het doorslikken één uur wachten met eten en drinken.

Kinderen

Orale gel FNA: Volgens het Kinderformularium van het NKFK: op slijmvliezen, max. 3–5 mg/kg lichaamsgewicht/dosis, max. 4×/dag. Bij kinderen ≤ 3 jaar en andere kinderen die het residu moeilijk kunnen uitspuwen, is het aangewezen om de viskeuze gel met een watje plaatselijk aan te brengen. Oudere kinderen kunnen, zo nodig, de gel doorslikken.

Pijn van het mondslijmvlies, tandvlees of de lippen:

Volwassenen en adolescenten

Dynexan gel: een hoeveelheid gel ter grootte van een erwt (ca. 0,2 g gel = 4 mg) 4–8×/dag aanbrengen op de pijnlijke plekken. Max. 40 mg/dag. Na het aanbrengen 45 minuten wachten met eten en warm drinken met oog op verslikken, tongbeet en verbranding van de mond.

Kinderen vanaf 6 jaar

Dynexan gel: maximaal 4×/dag een hoeveelheid gel ter grootte van een erwt (ca. 0,2 g gel = 4 mg) aanbrengen op de pijnlijke plekken. Na het aanbrengen 45 minuten wachten met eten en warm drinken met oog op verslikken, tongbeet en verbranding van de mond.

Bij pijn bij doorkomende tandjes bij kleine kinderen:

Kinderen met doorkomende tanden

Orale gel FNA: de orale gel 1,5× verdunnen met water en maximaal vier keer per dag de pijnlijke plekken aanstippen met een wattenstaafje of penseeltje. Daarna 45 minuten wachten met het geven van eten of drinken.

Dentinox: 2–3 druppels met een wattenstaafje aanbrengen op de pijnlijke plaatsen van het tandvlees. Max. 4×/dag toepassen. De eerste 45 minuten na gebruik het kind niet laten eten of drinken.

Dynexan gel na aanbrengen op de pijnlijke plekken voorzichtig inwrijven. Wanneer (partiële) gebitsprothesen of beugels worden gedragen kan een dunne laag gel op de door deze materialen aangedane plekken in de mond worden aangebracht.

Dosering

Klap alles open Klap alles dicht

Diagnosticum bij het syndroom van Horner:

Volwassenen:

1 druppel in beide ogen, eventueel na enkele minuten herhalen.

Bij een zeer donkere iris kan de reactie op cocaïne onvoldoende of zeer traag zijn.

Bijwerkingen

Het optreden van systemische reacties is afhankelijk van de serumconcentratie lidocaïne (afhankelijk van toedieningsplaats en dosis), toestand van de patiënt, leverfunctie, lichaamsgewicht en comorbiditeit (hartaandoeningen en hyperthyroïdie).

Na endotracheale intubatie: keelpijn.

Zelden: overgevoeligheidsreacties (in het ernstigste geval anafylactische shock). Als door snelle resorptie of overdosering hoge spiegels optreden: zie rubriek Overdosering.

Bij oromucosale toepassing zeer zelden: brandend gevoel oromucosaal, hypo-esthesie, smaakstoornis. Jeuk, gelokaliseerde urticaria, contacteczeem, andere huiduitslag. Lokale reactie, bv. zwelling, erytheem; pijn.

  • Informatie bijwerkingen Lareb
  • Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Lokaal: irritatie, allergische reacties zoals jeuk, roodheid en lokale huiduitslag rond het oog.

  • Informatie bijwerkingen Lareb
  • Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Bij oromucosaal gebruik van lidocaïne worden geen klinisch relevante interacties verwacht.

Wees terughoudend bij gelijktijdig gebruik van andere lokale anesthetica en de hieraan verwante anti-aritmica aangezien de systemische toxische effecten additief zijn.

Bij gelijktijdig gebruik van klasse III-anti-aritmica (bv. amiodaron) is toezicht en ECG-bewaking aangewezen, vanwege additieve effecten op het hart.

Interacties

Ondanks de hoofdzakelijk lokale werking van cocaïne kan in combinatie met een andere vasoconstrictor overmatige stimulering van het centraal zenuwstelsel optreden.

Combinatie met β-Blokkers kan leiden tot hypertensie en bradycardie.

Zwangerschap

Lidocaïne passeert de placenta.

Teratogenese: Bij lokale toediening is de absorptie beperkt, zodat geen effect verwacht wordt.

Advies: Kan worden gebruikt.

  • Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Cocaïne passeert de placenta.

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren onvoldoende gegevens.

Advies: Gebruik ontraden.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, waarschijnlijk in geringe mate, gezien de geringe systemische blootstelling.

Advies: Kan worden gebruikt. Vermijd lidocaïne op en rondom de tepel.

  • Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Farmacologisch effect: Neonaten zijn zeer gevoelig voor de toxische effecten van cocaïne.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

  • overgevoeligheid voor lokale anesthetica van het amidetype;
  • Dentinox: infecties, zweren en verwondingen in de mond.

Contra-indicaties

  • aangeboren of verworven lang-QT-intervalsyndroom en Brugada-syndroom vanwege een mogelijk verhoogd risico op ventriculaire hartritmestoornissen, hartstilstand en plotselinge dood;
  • overgevoeligheid voor andere lokale anesthetica van het ester–type.

Waarschuwingen en voorzorgen

Afhankelijk van de dosering en de plaats van toediening is voorzichtigheid geboden bij ouderen, patiënten in een slechte algemene conditie, epilepsie, hypotensie, hartritmestoornissen, hartfalen, bradycardie, geleidingsstoornissen, ernstig gestoorde lever- of nierfunctie.

Wees voorzichtig bij ernstig beschadigde slijmvliezen en/of ontsteking in het gebied waar de gel wordt toegepast, vanwege meer kans op systemische absorptie, met name in de bronchiaalboom. Tevens rekening houden met larynxoedeem.

Bij patiënten onder algehele anesthesie kunnen hogere plasmaconcentraties optreden, omdat patiënten bij bewustzijn een groter deel van de dosis doorslikken, dat vervolgens grotendeels via 'first pass'-effect snel wordt gemetaboliseerd. Toepassing in de mondkeelholte kan het slikproces nadelig beïnvloeden en meer kans geven op aspiratie. Door verdoving van de tong of het mondslijmvlies neemt de kans op bijtwonden toe.

Voorzichtig zijn met gebruik als glijmiddel in de trachea bij intubatie, vanwege het risico van verkleving en vernauwing van het lumen.

Indien bij gebruik van de oromucosale gel de klachten meer dan twee dagen aanhouden en de oorzaak onbekend is moet een (tand)arts worden geraadpleegd.

De in sommige preparaten aanwezige parahydroxybenzoaten kunnen (vertraagde) allergische (huid)reacties veroorzaken; ook het conserveermiddel benzalkoniumchloride kan huidreacties veroorzaken.

Terughoudend zijn bij porfyrie, omdat lidocaïne mogelijk porfyrinogeen is.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij nauwe–kamerhoekglaucoom.

Vanwege de indirect sympathicomimetische werking is voorzichtigheid geboden bij ernstige cardiovasculaire aandoeningen, zoals angina pectoris, ischemische hartziekten en hartfalen, hypertensie, ritmestoornissen, en bij epilepsie.

Patiënten met hyperthyreoïdie kunnen extra gevoelig zijn voor catecholaminen.

Overdosering

Meestal is er sprake van parenterale overdosering van lidocaïne, er zijn echter casussen van niet-parenterale overdosering, bij oraal, transfaryngeaal of transdermaal gebruik van lidocaïne.

Symptomen

centrale zenuwstelsel: spraakstoornissen, duizeligheid, wazig zien en tremoren, gevolgd door sufheid, convulsies, bewusteloosheid en eventueel ademhalingsstilstand. Cardiovasculair: hypotensie, depressie van het myocard.

Therapie

convulsies bestrijden (met bv. een benzodiazepine zoals diazepam i.v., bij volwassenen 0,15–0,25 mg/kg) en zorgdragen voor voldoende ventilatie (zuurstof, evt. kunstmatige beademing). Hypotensie behandelen met vocht + intraveneus β-sympathicomimeticum (bv. (nor)adrenaline, dopamine, dobutamine). Bij bradycardie eventueel atropine. Bij hartstilstand cardiopulmonale reanimatie, adrenaline en eventueel een (tijdelijke) pacemaker. Optimale zuurstofvoorziening, beademing, ondersteuning van de bloedsomloop en behandeling van acidose zijn van belang.

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling de monografie op toxicologie.org/lidocaïne en/of vergiftigingen.info

Overdosering

In toxische doses veroorzaakt cocaïne Cheyne-Stokes-ademhaling, vasomotorische collaps en convulsies; in een aantal gevallen is rabdomyolyse gemeld. De dood kan plotseling intreden door stoppen van de ademhaling.

Cocaïne is in het algemeen toxisch vanaf een dosis van 200 mg (oppervlakte-anesthesie in de KNO-heelkunde). Er bestaan echter grote interindividuele verschillen. Er zijn ook meldingen van ernstige toxische verschijnselen bij een dosis van slechts 20 mg.

Bij accidentele orale inname zie toxicologie.org/cocaine en/of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Snel werkend lokaal anestheticum van het amidetype. Lidocaïne maakt de huid en slijmvliezen plaatselijk gevoelloos en verlicht pijn en jeuk. Naast het lokaal anesthetisch effect, heeft lidocaïne in concentraties boven 0,5–20 mg/g, antibacteriële en antivirale eigenschappen.

De gel is geschikt voor de anesthesie van slijmvliezen, speciaal de urethra; hydroxypropylmethylcellulose is bovendien geschikt als glijmiddel. De werking van de gel is afhankelijk van de toedieningsplaats: binnen 5 min; werkingsduur: 20–30 min. De werking van de oplossing houdt 1–2 uur aan.

In concentraties van 1–4% induceert lidocaïne een concentratie-afhankelijke remming op de groei van een variëteit aan pathogenen die voorkomen in wondinfecties, zoals Enterococcus faecalis, E. coli, Pseudomonas aeruginosa en S. aureus. In concentraties van 2–4% remt lidocaïne de groei van een aantal isolaten van meticilline-resistente S. aureus en vancomycineresistente enterokokken.

Kinetische gegevens

Resorptie afhankelijk van dosis, duur en plaats van toediening; is na intratracheale of bronchiale toediening het grootst. Goed na toediening op mondslijmvlies. Vanuit het maag-darmkanaal komt vanwege het uitgebreid 'first pass'-effect weinig in de circulatie terecht. Passeert de bloed-hersenbarrière.
V d 1,5 l/kg.
Metabolisering voor 90–95%; in de lever via N-de-alkylering tot matig actieve metabolieten mono-ethylglycinexylidide (MEGX) en glycinexylidide (GX); de metabolieten zijn beide vergelijkbaar, maar minder sterk werkzaam dan lidocaïne. Ze worden gehydrolyseerd tot 2,6-xylidine, dat wordt omgezet in geconjugeerd 4-hydroxy-2,6-xylidine.
Eliminatie 70–80% in de urine voornamelijk als conjugaat van 4-hydroxy-2,6-xylidine; 5–10% onveranderd.
T 1/2el 90–120 min (lidocaïne); 2 uur (MEGX); 10 uur (GX). Bij leveraandoeningen kan de halfwaardetijd met een factor 2 of meer toenemen.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Indirect sympathicomimeticum. Heeft een lokaal anesthetische, vasoconstrictieve en mydriatische werking. De mydriatische werking ontstaat door remming van de heropname van noradrenaline in de iris. Wordt gebruikt als diagnosticum bij het Horner-syndroom. Hierbij is de sympatische innervatie van het oog onderbroken, waardoor het mydriatische effect van cocaïne niet of nauwelijks optreedt. Evaluatie van effect: na 50–60 min. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.

Kinetische gegevens

Resorptie goed door de slijmvliezen.
Metabolisering in plasma en lever door cholinesterasen.
Eliminatie met de urine, vnl. als metabolieten.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

lidocaïne (oppervlakte-anesthetica) hoort bij de groep anesthetica, lokaal, overige.

  • capsaïcine (N01BX04) Vergelijk
  • chloorhexidine/lidocaïne (N01BB52) Vergelijk
  • cocaïne (S01HA01) Vergelijk
  • lidocaine (in de oogheelkunde) (S01HA07) Vergelijk
  • lidocaïne (bij aambeien, koortslip) (D04AB01) Vergelijk
  • lidocaïne (bij ooraandoening) (S02DA01) Vergelijk
  • lidocaïne (lokale anesthetica) (N01BB02) Vergelijk
  • lidocaïne (neuropathische pijn) (N01BB02) Vergelijk
  • lidocaïne/amylmetacresol/dichloorbenzylalcohol (R02AA20) Vergelijk
  • lidocaïne/levomenthol (D04AB01) Vergelijk
  • lidocaïne/prilocaïne (N01BB20) Vergelijk
  • lidocaïne/propylparahydroxybenzoaat (R02AD02) Vergelijk
  • lidocaïne/tetracaïne (N01BB20) Vergelijk
  • lidocaïne/zinkoxide (D04AB01) Vergelijk
  • oxybuprocaïne (S01HA02) Vergelijk
  • pramocaïne/zinkoxide (D04AB07) Vergelijk
  • tetracaïne (S01HA03) Vergelijk

Groepsinformatie

cocaïne hoort bij de groep anesthetica, lokaal, overige.

  • capsaïcine (N01BX04) Vergelijk
  • chloorhexidine/lidocaïne (N01BB52) Vergelijk
  • lidocaine (in de oogheelkunde) (S01HA07) Vergelijk
  • lidocaïne (bij aambeien, koortslip) (D04AB01) Vergelijk
  • lidocaïne (bij ooraandoening) (S02DA01) Vergelijk
  • lidocaïne (lokale anesthetica) (N01BB02) Vergelijk
  • lidocaïne (neuropathische pijn) (N01BB02) Vergelijk
  • lidocaïne (oppervlakte-anesthetica) (N01BB02) Vergelijk
  • lidocaïne/amylmetacresol/dichloorbenzylalcohol (R02AA20) Vergelijk
  • lidocaïne/levomenthol (D04AB01) Vergelijk
  • lidocaïne/prilocaïne (N01BB20) Vergelijk
  • lidocaïne/propylparahydroxybenzoaat (R02AD02) Vergelijk
  • lidocaïne/tetracaïne (N01BB20) Vergelijk
  • lidocaïne/zinkoxide (D04AB01) Vergelijk
  • oxybuprocaïne (S01HA02) Vergelijk
  • pramocaïne/zinkoxide (D04AB07) Vergelijk
  • tetracaïne (S01HA03) Vergelijk

Kosten

Kosten laden…

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

  • anesthetica, lokaal, overige

Externe links

  • Officiële productinformatie CBG/EMA
  • Medicijnkosten.nl
  • GIPdatabank
  • Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

  • anesthetica, lokaal, overige

Externe links

  • Medicijnkosten.nl
???naar.zoeken???
Zorginstituut Nederland
Onafhankelijke geneesmiddelinformatie
voor zorgprofessionals

Service

  • Contact
  • E-learning cursus FK
  • Mobiele apps
  • Help

Over

  • Over deze site
  • Verantwoording
  • Veelgestelde vragen
  • Proclaimer
  • Copyright
  • Cookies
Het Farmacotherapeutisch Kompas gebruikt analytische cookies om het gebruik van de website te analyseren en daarmee de website te kunnen verbeteren.
Lees meer over cookies en hoe u cookies kunt uitschakelen

Web-App

Installeer deze Web-App op je iPhone: Tap het deel-icoon en daarna "Zet op beginscherm".