Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Nitisinon Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Capsule, hard
- Sterkte
- 2 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg
Orfadin Swedish Orphan Biovitrum (Nederland) B.V.
- Toedieningsvorm
- Capsule, hard
- Sterkte
- 2 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg
- Toedieningsvorm
- Suspensie voor oraal gebruik
- Sterkte
- 4 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 90 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Kuvan (dihydrochloride) BioMarin Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Tablet voor drank
- Sterkte
- 100 mg
Sapropterine (dihydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Poeder voor drank
- Sterkte
- 100 mg
- Verpakkingsvorm
- sachet
- Toedieningsvorm
- Poeder voor drank
- Sterkte
- 500 mg
- Verpakkingsvorm
- sachet
- Toedieningsvorm
- Tablet voor drank
- Sterkte
- 100 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Tyrosinemie type I is een ernstige, chronische levensbedreigende aandoening. Behalve dieetmaatregelen en levertransplantatie zijn er geen therapeutische mogelijkheden. Nitisinon is, indien behandeling wordt gestart voor de leeftijd van zes–twaalf maanden, effectief gebleken in het verlengen van de overleving van patiënten met tyrosinemie type I.
Voor dit geneesmiddel is voor de indicatie alkaptonurie geen advies vastgesteld.
Advies
Het verdient aanbeveling patiënten met hyperfenylalaninemie bij fenylketonurie of tetrahydrobiopterine-deficiëntie te behandelen met sapropterine. Omdat de meeste patiënten met fenylketonurie ongevoelig zijn voor deze behandeling, dient men vooraf vast te stellen dat de patiënt een responder is. Patiënten met fenylketonurie die met sapropterine worden behandeld, dienen een fenylalanine-dieet te houden en regelmatig klinisch beoordeeld te worden op onder andere de fenylalanine-bloedspiegel.
Indicaties
- Erfelijke tyrosinemie type 1 (HT-1) bij kinderen en volwassenen, in combinatie met beperking van tyrosine en fenylalanine in de voeding.
- Alkaptonurie (AKU) bij volwassenen.
Indicaties
Hyperfenylalaninemie (HPA) bij:
- volwassenen en kinderen met fenylketonurie (PKU);
- volwassenen en kinderen met tetrahydrobiopterine (BH4)-deficiëntie.
Aangetoond moet zijn dat de patiënt een respons geeft op een dergelijke behandeling.
Doseringen
Erfelijke tyrosinemie type 1
Volwassenen en kinderen
Behandeling met nitisinon zo vroeg mogelijk starten, en daarnaast een fenylalanine- en tyrosinearm dieet volgen.
Begindosering 1 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag. Bij een lichaamsgewicht < 20 kg de dagdosis over 2 giften verdelen, omdat er weinig gegevens zijn bij deze patiëntengroep. Indien na een maand nog steeds succinylaceton in de urine wordt aangetroffen, de dosering verhogen naar 1,5 mg/kg/dag. Een dosering van (maximaal) 2 mg/kg/dag kan nodig zijn op basis van de beoordeling van alle biochemische parameters. Bij goede biochemische uitslagen de dosering alleen aanpassen aan het toegenomen lichaamsgewicht.
Alkaptonurie
Volwassenen
10 mg 1×/dag.
Toediening
- De capsule mag worden geopend en de inhoud worden opgelost in een kleine hoeveelheid water of in de voorgeschreven dieetvoeding, onmiddellijk voor de inname. Als gekozen is voor inname met voedsel, dit consequent handhaven;
- De suspensie goed schudden voor gebruik; onmiddellijk daarna de dosis afmeten en deze zonder verdunning langzaam oraal toedienen, bij voorkeur bij de maaltijd.
Doseringen
De op grond van het lichaamsgewicht berekende dagdosis moet op een veelvoud van 100 mg worden afgerond.
PKU
Volwassenen en kinderen
Volgens de EU richtlijn 'Key European guidelines for the diagnosis and management of patients with phenylketonuria' (van Spronsen et al., 2017): Start met een 48–uurs 'loading test': 20 mg/kg lichaamsgewicht/dag op twee opeenvolgende dagen, waarbij de fenylalanineconcentratie in bloed vóór en ná de dosis wordt geanalyseerd. Bij neonaten wordt een 24–uurs in plaats van 48-uurs 'loading test' geadviseerd, zodat sneller met het dieet kan worden gestart. Meer dan 30% afname van de fenylalanineconcentratie bij de vóór-ná-test, duidt op potentiële behandelrespons. De proefbehandeling begint bij 10-20 mg/kg lichaamsgewicht 1×/dag, terwijl de natuurlijke eiwitinname wordt verhoogd; dosering aanpassen op geleide van de fenylalanineconcentratie. Staak de behandeling als de fenylalanineconcentratie zich aanhoudend boven het bovenste streefbereik bevindt, en er geen respons is op een verhoging van de dosis. Zie voor meer informatie de EU-richtlijn voor PKU.
BH4-deficiëntie
Volwassenen en kinderen
Startdosis: 2–5 mg/kg lichaamsgewicht/dag verdeeld over 2 of 3 giften. Bij onvoldoende afname van de fenylalanine bloedspiegel na een week, de dosering gedurende een maand wekelijks verhogen tot max. 20 mg/kg/dag terwijl de wekelijkse controle van de bloedspiegel wordt voortgezet. Bij onvoldoende effect na een maand de behandeling staken.
Toediening
- Bij PKU de dosis 1×/dag op hetzelfde tijdstip, bij voorkeur in de ochtend innemen. Bij BH4-deficiëntie de totale dagdosis verdelen over 2 of 3 giften op een dag.
- Innemen tijdens de maaltijd, om de opname te bevorderen.
- Vóór gebruik de tabletten of de inhoud van de sachets oplossen; volg hierbij nauwkeurig de instructies van de fabrikant (zie de officiële productinformatie CBG/EMA onder Zie ook).
Bijwerkingen
Bij erfelijke tyrosinemie type 1
Het bijwerkingenprofiel is hoofdzakelijk gebaseerd op kinderen, gezien de start van de behandeling zo snel mogelijk na stelling van de diagnose (hielprik). Er zijn geen aanwijzingen dat het bijwerkingenprofiel verschilt voor volwassenen.
Zeer vaak (> 10%): verhoogde tyrosineconcentratie.
Vaak (1-10%): reversibele trombocytopenie, leukopenie, granulocytopenie. Conjunctivitis, corneatroebeling, keratitis, fotofobie, oogpijn.
Soms (0,1-1%): leukocytose. Blefaritis. Jeuk, (erythemateuze) huiduitslag, exfoliatieve dermatitis.
Bij alkaptonurie
Zeer vaak (> 10%): keratopathie, oogpijn. Verhoogde tyrosineconcentratie.
Vaak (1-10%): bronchitis, pneumonie. Jeuk, huiduitslag.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, rinorroe.
Vaak (1-10%): faryngolaryngeale pijn, verstopte neus, hoesten. Misselijkheid, braken, dyspepsie, buikpijn, diarree. Hypofenylalaninemie.
Verder zijn gemeld: (ernstige) overgevoeligheidsreacties en huiduitslag. Gastritis, oesofagitis. Reboundeffect na staken.
Interacties
Nitisinon wordt in vitro gemetaboliseerd door CYP3A4, dosisaanpassing kan noodzakelijk zijn bij gelijktijdige toediening van sterke remmers of induceerders van CYP3A4.
Nitison is een matige remmer van CYP2C9. De plasmaconcentratie van middelen die hoofdzakelijk via dit enzym worden gemetaboliseerd, kan hierdoor toenemen; bv. de blootstelling aan tolbutamide neemt met een factor 2,3 toe. Controleer nauwlettend bij gelijktijdig gebruik van CYP2C9-substraten met een smalle therapeutische breedte, zoals vitamine K-antagonisten en fenytoïne. Dosisaanpassing van deze middelen kan nodig zijn.
Nitison is een zwakke remmer van OAT1 en OAT3; hierdoor neemt de blootstelling aan furosemide met een factor 1,7 toe.
Interacties
Gelijktijdige toediening van sapropterine met levodopa kan convulsies, prikkelbaarheid en irritatie veroorzaken.
Dihydrofolaatreductaseremmers zoals methotrexaat en trimethoprim kunnen het metabolisme van BH4 verstoren.
BH4 is een cofactor voor stikstofoxidesynthetase; wees voorzichtig bij combinatie met stikstofoxide-donoren (NO-donoren), zoals fosfodi-esterase-5-remmers, nitraten, minoxidil en nitroprusside.
Zwangerschap
Nitisinon passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onbekend. Bij dieren in klinisch relevante doseringen, aanwijzingen voor schadelijkheid (hernia umbilicalis en fissura intestinalis).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken (wanneer strikte dieetmaatregelen geen adequate verlaging van de fenylalanine-bloedspiegels opleveren). Voor en tijdens de zwangerschap de fenylalaninespiegel nauwgezet controleren.
Overig: Niet onder controle gebrachte fenylalaninespiegel (> 600 μM) bij een vrouw met PKU wordt geassocieerd met een zeer hoge incidentie van neurologische en cardiale afwijkingen, faciale dysmorfie en groeiafwijkingen bij de foetus.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren.
Farmacologisch effect: bij dieren: cornealaesies, verminderde groei en overlevingskans. Risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Onbekend. Risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
Zie voor contra-indicatie de rubriek Lactatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Ooggerelateerde bijwerkingen kunnen optreden (bv. corneatroebeling en hyperkeratotische laesies); dit hangt samen met de verhoogde plasmaniveaus van tyrosine die ontstaan door behandeling met nitisinon. Daarom vóór aanvang van de behandeling de ogen onderzoeken met een spleetlamp, en vervolgens ten minste jaarlijks. Bij optreden van visusstoornissen verwijzen naar een oogarts.
Het aantal leukocyten en trombocyten regelmatig controleren.
Glycerol in de suspensie kan in hogere doseringen (≥ 20 ml suspensie) hoofdpijn, maagpijn en diarree veroorzaken.
Natriumbenzoaat in de suspensie kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken verergeren; bepaal vóór en tijdens gebruik van de suspensie de bilirubinespiegel. Risicofactoren hiervoor bij prematuren zijn acidose en een lage albuminespiegel. Schakel in geval van uitgesproken verhoogde bilirubinespiegels over op een passend afgewogen deel van de capsule totdat het niet-geconjugeerde bilirubine is genormaliseerd.
Bij erfelijke tyrosinemie type 1
- Alle genotypen zo vroeg mogelijk behandelen, om complicaties zoals leverinsufficiëntie, leverkanker en nieraandoeningen te vermijden en een betere overlevingskans te hebben.
- Stel vast dat de patiënt zich houdt aan het dieetvoorschrift en meet de tyrosineconcentratie in plasma. Beperk de inname van fenylalanine en tyrosine via voeding verder wanneer de tyrosineconcentratie boven 500 micromol/l ligt. Verlaag de tyrosineconcentratie niet door dosisvermindering of staken van nitisinon; dit kan leiden tot achteruitgang van de klinische toestand.
- Voer iedere 6 maanden klinische en biologische controles uit, vaker bij neveneffecten of achteruitgang van het klinisch beeld. Controleer de tyrosineconcentratie en ook: urine-succinylaceton, α-foeto-proteïneconcentratie (verhoging hiervan kan een teken zijn van inadequate behandeling) en leverfunctie. Verricht ook beeldvorming van de lever. Tijdens het begin van de behandeling, na overschakelen van twee- naar een eenmaaldaagse dosering of bij achteruitgang van het klinisch beeld kan het nodig zijn om meer biochemische parameters te controleren (d.w.z. plasma-succinylaceton, urine-5-aminolevulinaat en erythrocyte porfobilinogeen-synthetase-activiteit). Bij een toename van de α-foetoproteïneconcentratie of tekenen van knobbeltjes in de lever, een hepatische maligniteit uitsluiten.
Bij alkaptonurie
- Bij ontstaan van keratopathie, de tyrosineconcentratie in plasma controleren. Schrijf een dieet met beperkt tyrosine en fenylalanine voor om het plasmatyrosineniveau onder de 500 micromol/l te houden. Daarbij de behandeling met nitisinon tijdelijk stopzetten. Deze weer hervatten wanneer de symptomen zijn verdwenen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Bepaal de respons door de bloedspiegels van fenylalanine te controleren. Controleer 1–2 weken na elke dosisaanpassing de bloedspiegels van fenylalanine en tyrosine en daarna regelmatig. Zet een beperkt-fenylalaninedieet voort en beoordeel de patiënt regelmatig klinisch. Langdurige blootstelling aan lage bloedspiegels van fenylalanine en tyrosine in de kindertijd is in verband gebracht met een gestoorde neurologische ontwikkeling.
Wees voorzichtig bij aanleg voor convulsies. In klinische onderzoeken bij patiënten met BH4-deficiëntie die sapropterine kregen, werden convulsies en verergering van convulsies gemeld.
Bij staken van de behandeling kan een reboundeffect optreden, gedefinieerd als een toename van de bloedspiegels van fenylalanine tot boven het niveau van vóór de behandeling.
De werkzaamheid en veiligheid zijn niet vastgesteld bij patiënten ouder dan 65 jaar of met verminderde nier- of leverfunctie.
Hulpstoffen: Houd rekening met de hoeveelheid kalium in de sachets (poeder voor drank) bij een verminderde nierfunctie of bij een gecontroleerd kaliumdieet.
Overdosering
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met nitisinon contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met sapropterine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Nitisinon is een competitieve remmer van 4-hydroxyfenylpyruvaatdioxygenase, het tweede enzym in het tyrosinemetabolisme. Door het normale katabolisme van tyrosine in patiënten met HT-1 en AKU te remmen, voorkomt nitisinon de accumulatie van toxische downstream-metabolieten.
Het biochemisch defect in HT-1 is een deficiëntie aan fumarylacetoacetaathydrolyase, dat het eindenzym is in het tyrosinemetabolisme. Nitisinon voorkomt stapeling van de toxische metabolieten maleyl-, succinyl- en fumarylacetoacetaat en succinylaceton. Succinylaceton remt de porfyrinesyntheseweg die leidt tot accumulatie van 5-aminolevulinaat.
Het biochemisch defect bij AKU is een deficiëntie van homogentisaat-1,2-dioxygenase, het derde enzym in het tyrosinemetabolisme. Nitisinon voorkomt de accumulatie van de toxische metaboliet homogentisinezuur (HGA); die anders leidt tot ochronosis van gewrichten en kraakbeen.
Kinetische gegevens
| T 1/2el | ca. 52 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Sapropterine is een synthetische versie van het natuurlijk voorkomende 6R-tetrahydrobiopterine (BH4). Bij een aantal patiënten met verminderde activiteit van fenylalanine-hydroxylase (PAH), al dan niet door deficiëntie van BH4, verbetert sapropterine de PAH-activiteit en daarmee de omzetting van fenylalanine naar tyrosine. Dit voorkomt of vermindert fenylalaninestapeling en de schadelijke gevolgen hiervan. Werking: maximaal na 3 weken (verlaging fenylalaninespiegel).
Kinetische gegevens
| Resorptie | bij inname met een vetrijke en calorierijke maaltijd wordt een 40–85% hogere maximale bloedconcentratie bereikt. |
| T max | 3–4 uur, 4–5 na inname met een vetrijke en calorierijke maaltijd. |
| Overig | vooral distributie naar nieren, bijnieren en lever. |
| Metabolisering | m.n. in de lever tot dihydrobiopterine en biopterine. |
| Eliminatie | vooral via de feces. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
nitisinon hoort bij de groep middelen bij metabole aandoeningen, overige.
Groepsinformatie
sapropterine hoort bij de groep middelen bij metabole aandoeningen, overige.