Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Balcoga
(als citraat)
Bijlage 2
Sandoz bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 20 mg
Granpidam
(als citraat)
Bijlage 2
Accord Healthcare bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 20 mg
Mysildecard
(als citraat)
Bijlage 2
Mylan bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 20 mg
Revatio injectie (als citraat) XGVS Upjohn EESV
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 0,8 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 12,5 ml
Revatio suspensie/tablet
(als citraat)
Bijlage 2
Upjohn EESV
- Toedieningsvorm
- Poeder voor orale suspensie
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 112 ml
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 20 mg
Sildenafil (als citraat) XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 25 mg, 50 mg, 100 mg
Sildenafil tablet 20 mg
(als citraat)
Bijlage 2
Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 20 mg
Viagra (als citraat) XGVS Upjohn EESV
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 25 mg, 50 mg, 100 mg
Vizarsin XGVS KRKA Belgium NV
- Toedieningsvorm
- Tablet, orodispergeerbaar
- Sterkte
- 50 mg, 100 mg
Vizarsin (als citraat) XGVS KRKA Belgium NV
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 50 mg, 100 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak bestaat de behandeling uit leefstijladviezen, hulpmiddelen of een fosfodi-esterase-5-remmer (PDE-5-remmer). Baseer de keuze van een PDE-5-remmer op werkingsduur, comorbiditeit, bijwerkingen en de prijs. Bij een overwegend psychische oorzaak kan de huisarts zelf adviezen geven of verwijzen naar een seksuoloog. In de tweedelijnszorg kan eventueel alprostadil (intra-urethraal) of een combinatie van fentolamine en papaverine (intracaverneus) worden toegepast door een ervaren behandelaar.
Pulmonale hypertensie (PH) is een zeldzame, complexe aandoening die vraagt om een specialistische, multidisciplinaire behandeling. Verschillende oorzaken kunnen ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van PH. Het doel van de behandeling is verbetering van de kwaliteit van leven, remming van de ziekteprogressie en het voorkómen van een longtransplantatie. Endotheline-antagonisten, fosfodi-esterase-5-remmers, prostacycline-analogen, en de guanylaatcyclasestimulator riociguat worden vooral ingezet bij pulmonale arteriële hypertensie (PAH; klinische classificatie PH groep 1), en (offlabel) bij chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH, groep 4). Bij de keuze van het geneesmiddel spelen naast de ernst van de ziekte ook individuele patiëntgerichte factoren een rol. Combineren van middelen is meestal zinvol.
Aan de vergoeding van sildenafil (bij pulmonale arteriële hypertensie) zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
Viagra, sildenafil tablet (alle sterkten uitgezonderd 20 mg)
- Behandeling van erectiestoornis. Voor de werkzaamheid is seksuele prikkeling noodzakelijk.
Balcoga, Granpidam, Mysildecard, Revatio, sildenafil tablet 20 mg
- Volwassenen: Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) WHO-klasse II en III. Werkzaamheid is aangetoond bij primaire pulmonale hypertensie en pulmonale hypertensie geassocieerd met bindweefselziekte. De injectievloeistof is bestemd om de behandeling voort te zetten van volwassen patiënten met pulmonale arteriële hypertensie, die momenteel orale sildenafil krijgen voorgeschreven en die tijdelijk niet in staat zijn om orale geneesmiddelen in te nemen, maar die verder klinisch en hemodynamisch stabiel zijn.
- Kinderen 1–16 jaar: Pulmonale arteriële hypertensie. Werkzaamheid voor verbetering van de inspanningstolerantie of pulmonale hemodynamiek is aangetoond bij primaire pulmonale hypertensie en pulmonale hypertensie geassocieerd met congenitale hartziekte.
Gerelateerde informatie
Doseringen
De behandeling van pulmonale arteriële hypertensie dient alleen geïnitieerd en gecontroleerd te worden door een arts met ervaring voor dergelijke behandelingen. Bij klinische achteruitgang, alternatieve therapieën overwegen.
Erectiestoornis
Volwassenen (incl. ouderen)
Oraal: 50 mg circa 1 uur voorafgaand aan de seksuele activiteit, niet vaker dan 1×/dag. Op grond van de effectiviteit en tolerantie, dosering aanpassen van 25 tot max. 100 mg. Inname met voedsel vertraagt het intreden van de werking.
Combinatie met de CYP3A4-remmer ritonavir wordt ontraden; indien toch toegepast is de maximumdosis 25 mg/48 uur.
Bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), gestoorde leverfunctie, comedicatie met CYP3A4-remmers (uitgezonderd ritonavir, zie hierboven) en comedicatie met alfablokkers: beginnen met 25 mg; zo nodig op grond van de effectiviteit en tolerantie, de dosering stapsgewijs aanpassen tot max. 100 mg.
Primaire pulmonale hypertensie en pulmonale hypertensie geassocieerd met bindweefselziekte, WHO-klasse II en III
Volwassenen (incl. ouderen)
Oraal: 20 mg 3×/dag, innemen met tussenpozen van 6–8 uur.
Bij combinatie met CYP3A4-remmers (uitgezonderd de sterkste CYP3A4-remmers, zie de rubriek Interacties) de dosering verminderen tot 20 mg 1–2×/dag.
Bij een verminderde nier- of leverfunctie (Child-Pughscore 5–9) hoeft de begindosering niet te worden aangepast, maar als de behandeling niet goed wordt verdragen kan de dosering worden verminderd tot 20 mg 2×/dag. Gebruik bij een ernstige leverfunctiestoornis is gecontra-indiceerd. Bij staken van de behandeling wordt een geleidelijke dosisafname aanbevolen.
I.v.: 10 mg 3×/dag als bolusinjectie. Voor elke dosis is een nieuwe flacon nodig.
Bij combinatie met CYP3A4-remmers (uitgezonderd de sterkste CYP3A4-remmers, zie de rubriek Interacties) de dosering verminderen tot 10 mg 1–2 ×/dag.
Bij een verminderde nier- of leverfunctie (Child-Pughscore 5–9) hoeft de begindosering niet te worden aangepast, maar als de behandeling niet goed wordt verdragen kan de dosering worden verminderd tot 20 mg 2×/dag. Gebruik bij een ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore ≥ 10) is gecontra-indiceerd. Bij staken van de behandeling wordt een geleidelijke dosisafname aanbevolen.
Primaire pulmonale arteriële hypertensie en pulmonale hypertensie geassocieerd met congenitale hartziekte
Kinderen van 1–16 jaar
Oraal: 10 mg 3×/dag bij een lichaamsgewicht ≤ 20 kg en 20 mg 3×/dag bij een lichaamsgewicht >20 kg. De maximale dosering niet overschrijden. Bij staken van de behandeling wordt een geleidelijke dosisafname aanbevolen.
Zie het Kinderformularium van het NKFK voor meer informatie over het (offlabel) gebruik van sildenafil bij kinderen.
Vergeten dosis: bij pulmonale hypertensie een vergeten dosis zo snel mogelijk innemen en dan de normale dosering voortzetten. Geen dubbele dosis innemen om een vergeten dosis in te halen.
Toediening
- De orodispergeerbare tabletten kunnen gebruikt worden als een alternatief bij problemen met het doorslikken van de filmomhulde tabletten. Leg ze in de mond op de tong, waar het snel in speeksel oplost en makkelijk is door te slikken;
- De suspensie voor gebruik goed schudden (minstens 10 seconden). Doseer de suspensie met de bijbehorende doseerspuit.
Bijwerkingen
Bij erectiestoornis
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn.
Vaak (1-10%): duizeligheid. Blozen, opvliegers. Misselijkheid, dyspepsie. Veranderingen in het gezichtsvermogen (wazig zien, afwijkingen in het kleurenzien). Verstopte neus.
Soms (0,1-1%): overgevoeligheidsreacties. Hartkloppingen, tachycardie, pijn op de borst. Hypo- of hypertensie. Slaperigheid, vermoeidheid, hypo-esthesie, warm hebben. Vertigo, tinnitus. Rinitis, bloedneus, sinuscongestie. Droge mond, gastro-oesofageale reflux, braken, buikpijn. Spierpijn, pijn in armen of benen. Hematurie. Traanaandoeningen (zoals droge ogen, lacrimale stoornis, tranenvloed), fotofobie, fotopsie, oculaire hyperemie, conjunctivitis.
Zelden (0,01-0,1%): syncope, TIA, CVA, myocardinfarct, atriumfibrilleren, ventriculaire aritmie, instabiele angina pectoris, plotselinge hartdood. (Herhaald optreden van) convulsies. Prikkelbaarheid. Hematospermie, penisbloeding, priapisme. Doofheid. Dichtgeknepen keel, droge neus, neusoedeem. Irritatie, oedeem of zwelling van het oog, niet-arteritisch anterieur ischemisch oogzenuwlijden ('non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy' (NAION)), retinale bloedvatocclusie, retinale bloeding, arteriosclerotische retinopathie, conjunctivale hyperemie, gezichtsvelddefecten, halovisie, mydriase, diplopie, myopie, asthenopie, glaucoom, glasvochttroebeling, ooglidoedeem, sclerale verkleuring. Stevens-Johnsonsyndroom en toxische epidermale necrolyse.
Bij pulmonale hypertensie
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, blozen. Dyspepsie, diarree. Pijn in armen of benen.
Vaak (1-10%): duizeligheid, tremor, paresthesie. Influenza, rinitis, sinusitis, bronchitis. Hoest, verstopte neus, bloedneus. Koorts. Spierpijn, rugpijn, migraine. Slapeloosheid, angst. Gastritis, gastro-oesofageale reflux, aambeien, opzwelling van de buik, droge mond. Nachtzweten. Wazig zien, visusinsufficiëntie, retinale bloeding, fotofobie, chromatopsie, cyanopsie, oogirritatie, oculaire hyperemie. Vochtretentie. Alopecia, erytheem, cellulitis. Anemie.
Soms (0,1–1%): verminderde gezichtsscherpte, diplopie, abnormaal gevoel in het oog. Hematurie, penisbloeding, hematospermie. Gynaecomastie.
Verder zijn gemeld: hypotensie. Plotselinge vermindering of verlies van gehoor. Priapisme, toename erecties. Niet-arteritisch anterieur ischemisch oogzenuwlijden ('non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy' (NAION)), retinale bloedvatocclusie, gezichtsvelddefecten.
Interacties
Comedicatie met nitraten, stikstofmonoxidedonoren (incl. partydrugs, 'poppers') en stimulators van guanylaatcyclase (zoals riociguat) is gecontra-indiceerd vanwege potentiëring van het hypotensieve effect; in dit kader kan ook met nicorandil een ernstige reactie optreden.
Gelijktijdig gebruik met de sterkste CYP3A4-remmers (zoals ritonavir, ketoconazol, itraconazol) is bij de indicatie pulmonale hypertensie gecontra-indiceerd in verband met een exceptionele stijging van de sildenafilplasmaspiegel, die lang kan aanhouden; bij de indicatie erectiestoornis wordt combinatie met ritonavir ontraden.
Bij het combineren met andere CYP3A4-remmers dan hierboven vermeld, is een aanpassing van de dosering van sildenafil nodig; zie de rubriek Doseringen. Grapefruit-/pompelmoessap kan door remming van CYP3A4 een lichte stijging van de sildenafilspiegel veroorzaken; dosisaanpassing is niet nodig.
Bij pulmonale hypertensie is een substantiële verhoging van de blootstelling aan sildenafil waargenomen door combinatie met een ander CYP3A4 substraat en door de combinatie met zowel een CYP3A4 substraat als een β-blokker, met respectievelijk circa 40 en 65%. Deze interacties zijn meer uitgesproken bij gebruik van hogere doseringen sildenafil (bv. 80 mg 3×/dag).
Combinatie met sterke CYP3A4-inductoren zoals carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, sint-janskruid en rifampicine kan door versnelling van de uitscheiding van sildenafil de werkzaamheid verminderen.
Comedicatie met bloeddrukverlagende middelen kan een additionele bloeddrukverlaging geven. Combinatie met een α1-blokker kan symptomatische hypotensie veroorzaken; sildenafil pas toepassen indien de patiënt hemodynamisch stabiel is ingesteld op de α1-blokker.
Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van sacubitril/valsartan vanwege meer kans op hypotensie.
Bosentan is een matige CYP3A4- en CYP2C9-inductor en kan daarmee de blootstelling aan sildenafil verlagen; sildenafil verhoogt de blootstelling aan bosentan.
Bij pulmonale hypertensie (m.n. ten gevolge van een bindweefselziekte) kan een vergroot risico van bloedingen ontstaan wanneer reeds vitamine K-antagonisten worden gebruikt.
Vanwege onvoldoende gegevens wordt het combineren met andere geneesmiddelen voor pulmonale arteriële hypertensie (bv. bosentan, iloprost) ontraden; met de combinatie sildenafil + epoprostenol is meer ervaring opgedaan.
Niet combineren met andere medicatie of methoden ter behandeling van erectiestoornis wegens ontbreken van gegevens.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid (wel een toxisch effect op de postnatale ontwikkeling).
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Het gebruik van aspartaam-bevattende geneesmiddelen (Vizarsin, orodispergeerbare tablet) is gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen met fenylketonurie.
Overige: Vruchtbare vrouwen dienen adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer geringe mate.
Advies: Weeg het risico van het gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met het geven van borstvoeding af.
Contra-indicaties
- ernstige leverfunctiestoornissen;
- hypotensie (< 90/50 mmHg);
- recent myocardinfarct of beroerte;
- visusverlies in één oog als gevolg van een niet-arterieel anterieur ischemisch oogzenuwlijden wel of niet gerelateerd aan eerdere blootstelling aan een PDE-5-remmer;
- erfelijke degeneratieve retinale stoornissen zoals retinitis pigmentosa.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Algemeen
Wees voorzichtig bij anatomische deformatie van de penis (angulatie, fibrose, ziekte van Peyronie) en bij ziekten die predisponeren tot priapisme (sikkelcelanemie, multipel myeloom, leukemie). De patiënt instrueren om bij een langer dan 4 uur aanhoudende erectie onmiddellijk medische hulp in te roepen. Onbehandelde priapisme kan leiden tot beschadiging van penisweefsel en permanent potentieverlies.
Wees voorzichtig bij hogere gevoeligheid voor vaatverwijders (zoals bij vochtdepletie, autonome disfunctie, linker ventrikel uitstroom-obstructie, multipel systeem atrofie (MSA)).
Bij het optreden van plotselinge visusstoornissen de behandeling staken en onmiddellijk specialistisch oogonderzoek (laten) verrichten. Gebruik wordt niet aanbevolen bij patiënten met erfelijke degeneratieve afwijkingen van de retina.
Er is onvoldoende informatie over de veiligheid bij bloedingsstoornissen of bij een actief peptisch ulcus; wees voorzichtig omdat sildenafil in vitro de bloedplaatjesaggregatie vermindert.
Pulmonale hypertensie
Sildenafil niet toepassen bij patiënten met secundaire pulmonale hypertensie als gevolg van sikkelcelanemie, wegens meer kans op een vaso-occlusieve crisis.
Indien zich tijdens de behandeling een levensbedreigend pulmonaal oedeem ontwikkelt, de diagnose pulmonale hypertensie geassocieerd met pulmonale occlusieve aandoeningen overwegen.
De werkzaamheid is niet vastgesteld voor pulmonale hypertensie WHO-klasse IV; de baten/risico-verhouding is niet bekend voor WHO-klasse I.
Bij kinderen die een hogere dan de aanbevolen dosering gebruikten, werd een toename in het aantal sterfgevallen gezien. Sildenafil mag volgens de fabrikant niet worden gebruikt bij neonaten met aanhoudende pulmonale hypertensie van de pasgeborene, omdat de voordelen niet opwegen tegen de risico's. De veiligheid en werkzaamheid bij andere aandoeningen bij kinderen < 1 jaar zijn niet vastgesteld. Volgens het Kinderformularium van het NKFK is een directe relatie tussen de toename in het aantal sterfgevallen die is waargenomen in studieverband en het gebruik van sildenafil niet vastgesteld, en zijn de orale doseringen van het Kinderformularium bij pulmonale arteriële hypertensie de meest gebruikte, effectieve doseringen.
Hulpstoffen
- Natriumbenzoaat, in de poeder voor orale suspensie, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken verergeren;
- Aspartaam, in Vizarsin orodispergeerbare tabletten, kan schadelijk zijn voor mensen met PKU. Bij homozygote patiënten met fenylketonurie (PKU) bij gebruik van producten die aspartaam bevatten, de overeenkomende hoeveelheid fenylalanine doorberekenen in het voedingsvoorschrift.
Overdosering
Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Sildenafil is een selectieve, krachtige remmer van het enzym cGMP-specifieke fosfodi-esterase type 5 (PDE-5). Dit enzym is verantwoordelijk voor de afbraak van cyclisch–guanosinemonofosfaat (cGMP). Sildenafil zorgt hiermee voor een verhoging van de cGMP-concentratie in het corpus cavernosum van de penis. In het corpus cavernosum ontstaat cGMP door vrijgekomen stikstofmonoxide (NO) tijdens seksuele stimulatie. cGMP veroorzaakt een verslapping van de gladde spieren in het corpus cavernosum, waardoor dit zich kan vullen met bloed. In het pulmonale vaatstelsel zorgt cGMP voor relaxatie van de gladde spiercellen van de longvaten met als gevolg vasodilatatie van het pulmonale vaatbed en in mindere mate van de systemische circulatie.
Werking: na 12–37 min (verkrijging erectie), ca. 4 weken (verbetering loopafstand bij pulmonale hypertensie).
Werkingsduur: 4–5 uur (verkrijging erectie).
Kinetische gegevens
| Resorptie | snel. Voedsel vertraagt de absorptie. |
| F | 25–63% door een 'first pass'-effect via CYP3A4 en in mindere mate via CYP2C9, waarbij o.a. een wat minder actieve metaboliet ontstaat met eenzelfde selectiviteitsprofiel. |
| T max | 30–120 min. |
| V d | 1½ l/kg (sildenafil). |
| Overig | Plasmaconcentratie: bij ouderen en bij patiënten met ernstig verminderde nierfunctie ca. 80–90% hoger (sildenafil en actieve metaboliet), bij matige levercirrose ca. 50% hoger (sildenafil). |
| Eiwitbinding | 96% (sildenafil, metaboliet), bij ouderen minder. |
| Metabolisering | zie onder biologische beschikbaarheid (F); verder tot inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | vnl. als metabolieten met de feces 80%, met de urine ca. 13%. |
| T 1/2el | 3–5 uur (sildenafil), ca. 4 uur (actieve metaboliet). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
sildenafil hoort bij de groep fosfodi-esterase-5-remmers.