erectiele disfunctie
Advies
Bij erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak bestaat de behandeling uit leefstijladviezen, hulpmiddelen of een fosfodi-esterase-5-remmer (PDE-5-remmer). Baseer de keuze van een PDE-5-remmer op werkingsduur, comorbiditeit, bijwerkingen en de prijs. Bij een overwegend psychische oorzaak kan de huisarts zelf adviezen geven of verwijzen naar een seksuoloog. In de tweedelijnszorg kan eventueel alprostadil (intra-urethraal) of een combinatie van fentolamine en papaverine (intracaverneus) worden toegepast door een ervaren behandelaar.
Behandelplan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Voorlichting: aandacht voor psychologische factoren.
- Leefstijladviezen: stoppen met roken, genoeg lichaamsbeweging, gezonde voeding, gewichtsreductie (streef naar BMI ≤ 25 kg/m²) en minder alcoholgebruik.
- Bijwerkingen van medicatie.
- Hulpmiddel (bij patiëntvoorkeur of contra-indicatie voor PDE-5-remmer, zie stap 2).
Overweeg stap 2 bij een overwegend lichamelijke oorzaak of kortdurend bij een overwegend psychische oorzaak.
Toelichting
-
Overweeg een PDE-5-remmer
Bij een overwegend lichamelijke oorzaak, of kortdurend bij een overwegend psychische oorzaak een PDE-5-remmer overwegen. Kies één van de volgende middelen:
Maak in overleg met de patiënt de keuze op basis van werkingsduur, contra-indicaties (zie Let op), de kans op bijwerkingen en de prijs (zie Toelichting).
Geef vóór de seksuele activiteit. Gebruik maximaal eenmaal per dag. Evalueer na vier keer gebruik.
Halveer eventueel de dosering bij voldoende respons of bij bijwerkingen, verhoog indien mogelijk de dosering bij onvoldoende respons.
Overweeg eventueel tadalafil op een vast tijdstip te geven.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect en als de patiënt niet tevreden is.
Let op
Toelichting
-
Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)
Bij onvoldoende effect van of een contra-indicatie voor een PDE-5-remmer:
- fentolamine/papaverine intracaverneuze injectie of
- alprostadil crème voor urethraal gebruik
Toelichting
Achtergrond
Definitie
Erectiele disfunctie (ED) wordt gedefinieerd als het voortdurend of terugkerend onvermogen om een erectie te krijgen of te behouden, die voldoende is voor seksuele activiteit. In de DSM-5 wordt omschreven dat de ED ten minste zes maanden moet bestaan in minimaal 75% van de seksuele contacten, en dat er hinder of lijden aanwezig moet zijn.
Symptomen
Erectie die als onvoldoende wordt ervaren voor bevredigende seksuele activiteit.
Behandeldoel
Het realiseren van een erectie die voldoende is voor bevredigende seksuele activiteit.
Uitgangspunten
Een ED is meestal een multifactoriële stoornis. Zowel psychologische factoren (bv. stress, depressie, relatieproblemen), seksuologische factoren (faalangst, inadequate seksuele stimulatie), somatogene factoren (bv. diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, lokale afwijkingen aan de penis, mictieklachten, testosterondeficiëntie), neurologische factoren, medicatie (o.a. SSRI’s, antihypertensiva, antipsychotica, α1-blokkers, 5-α-reductaseremmers) en leefstijlfactoren (bv. roken, ernstig overgewicht, weinig lichaamsbeweging) kunnen een rol spelen.
Daarbij is bij gezonde mannen vermindering van de mate en/of duur van de erectie onderdeel van het normale, fysiologische verouderingsproces, vergelijkbaar met het afnemen van de algehele fysieke prestaties. De patiënt kan hier echter wel veel hinder van ervaren en daarom behandeling wensen.
De kans op spontaan herstel van de ED is in de eerste jaren ongeveer even groot als de kans op progressie. Daarna neemt de kans op progressie toe, maar er blijft kans op herstel 1.
Bij ED is testosteronbepaling uitsluitend geïndiceerd als verminderde zin en verminderde opwinding op de voorgrond staan én er duidelijke aanwijzingen zijn voor een testosterontekort (‘hypogonadisme’), zoals extreme moeheid, prikkelbaarheid, geheugenstoornissen, stemmingsveranderingen en spierzwakte. Overweeg bij een gemiddeld testosteron < 11 nmol/l te verwijzen naar een uroloog of arts-seksuoloog voor nadere diagnostiek en eventuele testosteronsuppletie 1. De EAU adviseert therapie met testosteron als eerstelijnsbehandeling in hypogonadale patiënten met milde ED (sterke aanbeveling). Bij meer ernstige vormen van ED wordt de zwakke aanbeveling gedaan om de combinatie van een PDE-5-remmer en testosteronsuppletie te gebruiken 2.
Bij een ED met een overwegend lichamelijke oorzaak bestaat de behandeling uit leefstijladviezen, hulpmiddelen of een PDE-5-remmer. Maak de keuze voor een PDE-5-remmer op basis van werkingsduur, comorbiditeit, bijwerkingen, bijwerkingsduur en de prijs.
Patiënten met een ED met een overwegend psychische oorzaak die gemotiveerd zijn voor psychologische benadering, kunnen worden verwezen naar een seksuoloog. Bij een overwegend lichamelijke oorzaak kunnen patiënten mogelijk enige baat hebben bij verwijzing (acceptatie, niet-coïtale vormen van seks) als PDE-5-remmers gecontra-indiceerd zijn, niet goed verdragen worden of bij een duidelijke wens van de patiënt.
Als voor medicatie een contra-indicatie bestaat of als de patiënt geen voorkeur heeft voor medicatie kunnen hulpmiddelen gebruikt worden. Voorbeelden zijn hulpmiddelen die de prikkeling intensiveren (vibrerende hulpmiddelen), een elastische penisring en vacuümpomp met elastisch constrictiebandje.
Intracaverneuze en intra-urethrale behandeling zijn alternatieven in de tweedelijnszorg wanneer PDE-5-remmers gecontra-indiceerd of onvoldoende effectief zijn. In de tweedelijnszorg kan ook lage intensiteit shockwave therapie aangeboden worden met of zonder PDE-5-remmers aan bepaalde patiënten met ED. Voor de operatieve behandelopties bij ED, zie de richtlijn van de EAU 2.
ED kan gepaard gaan met mictieklachten ('lower urinary tract symptoms' (LUTS)) of vroegtijdige zaadlozing, zie respectievelijk ook Mictieklachten bij mannen of de NHG-Standaard Seksuele klachten 1.