erectiele disfunctie

Advies

Bij een overwegend psychogene erectiele disfunctie (ED) heeft uitleg en counseling de voorkeur, medicatie is alleen geïndiceerd als kortdurende ondersteuning. Bij een overwegend somatogene ED kan een PDE-5-remmer worden voorgeschreven. Intracaverneuze of intra-urethrale middelen zijn tweede keus en dienen alleen door een ervaren behandelaar te worden toegepast.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Voorlichting: aandacht voor psychologische factoren.
    • Leefstijladviezen: o.a. stoppen met roken, genoeg lichaamsbeweging, gezonde voeding, gewichtsreductie (streef naar BMI ≤ 25 kg/m²) en minder alcoholgebruik.

    Toelichting

    Het is een gevoelig onderwerp en er zijn veel mogelijke oorzaken. Behandel indien mogelijk de oorzaak. Verwijs zo nodig door naar een seksuoloog. ED gaat regelmatig samen met 'lower urinary tract symptoms' (LUTS) of met premature ejaculatie. ED gaat vaak samen met cardiovasculaire risicofactoren.

    Bij frequente forse lichamelijke activiteit is de kans op ED 30% kleiner dan bij weinig lichamelijke activiteit.

  2. Start een PDE-5-remmer

    Kies één van de volgende middelen:

    Maak de keuze op basis van werkingsduur en prijs (zie Toelichting).

    Gebruik maximaal 1x/dag. Evalueer na 4 keer gebruik.

    Halveer eventueel de dosering bij voldoende respons of bij bijwerkingen.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende respons.

    Let op

    Maak bij mannen > 40 jaar een cardiovasculair risicoprofiel bij het voorschrijven van PDE-5-remmers.

    Contra-indicaties zijn:

    • klachten van hartfalen of angina pectoris (NYHA-klasse III/IV);
    • hypotensie (bloeddruk < 90/50 mmHg);
    • doorgemaakt acuut myocardinfarct of cerebrovasculair accident < 6 maanden geleden;
    • gebruik van nitraten bij angina pectoris.

    Als complicatie kan een pijnlijke langdurige erectie optreden, deze dient te worden gecoupeerd door koelen of lichaamsbeweging; bij een erectie > 4 uur verwijzen naar de uroloog.

    Toelichting

    PDE-5-remmers hebben een plaats in de eerstelijnsbehandeling, ze zijn effectief, geven weinig bijwerkingen en zijn eenvoudig in gebruik. De overige medicamenteuze behandelingen blijven beperkt tot de tweedelijnszorg.

    De voorkeur gaat uit naar sildenafil, tadalafil of vardenafil, omdat hiermee de meeste ervaring is.

    Sildenafil en vardenafil zijn ongeveer 5 uur werkzaam. Tadalafil is tot 36 uur werkzaam en hoeft daardoor niet vlak voor de gemeenschap te worden ingenomen. Door de langere werkingsduur kunnen bijwerkingen ook langer aanhouden. Het effect treedt op vanaf circa 30 minuten na inname en kan gedurende de eerste 4–6 innames nog verbeteren. Seksueel verlangen en seksuele stimulatie zijn noodzakelijk voor effectiviteit.

    Binnen de groep van de PDE-5-remmers bestaan grote prijsverschillen.

    De belangrijkste bijwerking is hoofdpijn, vaak nemen de bijwerkingen af na herhaald gebruik. Er zijn verschillen in bijwerkingen; sildenafil wordt in verband gebracht met visuele veranderingen, vardenafil met een verlengd QT-interval en tadalafil met lage rugpijn.

  3. Verhoog de dosering

    Herhaal instructies en voorlichting. Verhoog, uitsluitend bij correct gebruik, de dosering:

    Controleer elke 4 weken totdat de patiënt geen hulp meer nodig heeft. Streef bij chronisch gebruik naar de laagst mogelijke dosering.

    Toelichting

    Tadalafil kan, eventueel kortdurend als onderhoudsbehandeling, in een lagere dosering van 5 mg dagelijks worden toegepast, mits er geen contra-indicaties zijn. Dit lijkt vooral een optie bij mannen die erg onzeker zijn en bij wie de spanning door dagelijks gebruik vermindert. Ook bij gebruik van 10 mg meer dan 2 maal per week is een kortdurende onderhoudsbehandeling een optie.

  4. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Bij onvoldoende effect van of een contra-indicatie voor een PDE-5-remmer:

    Toelichting

    Intracaverneuze en intra-urethrale behandeling zijn een alternatief wanneer PDE-5-remmers gecontra-indiceerd zijn of onvoldoende effectief, bijvoorbeeld omdat er sprake is van ernstig verstoorde lokale innervatie.

    Intracaverneuze behandeling is effectiever, maar ook meer invasief dan intra-urethrale therapie. Intracaverneuze of intra-urethrale behandeling dient begeleid te worden door een op dit gebied ervaren huisarts, uroloog of arts-seksuoloog.

Achtergrond

Definitie

Erectiele disfunctie (ED) wordt gedefinieerd als het voortdurend of terugkerend onvermogen om een erectie te krijgen of te behouden die voldoende is voor seksuele activiteit.

Symptomen

Erectie die als onvoldoende wordt ervaren voor bevredigende seksuele activiteit.

Behandeldoel

Het realiseren van een erectie die voldoende is voor bevredigende seksuele activiteit.

Uitgangspunten

ED is meestal een multifactoriële stoornis. Een rol spelen psychologische factoren (bv. stress, depressie, relatieproblemen), somatogene factoren (bv. diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, lokale afwijkingen, mictieklachten, testosterondeficiëntie), medicatie (o.a. SSRI’s, antihypertensiva, antipsychotica, α1-blokkers, 5-α-reductaseremmers) en leefstijlfactoren (bv. roken, ernstig overgewicht, weinig lichaamsbeweging).

Bij de behandeling is voorlichting belangrijk, vooral bij een overwegend psychogene ED. Hierbij staan begeleidende gesprekken op de voorgrond, medicatie is alleen geïndiceerd als kortdurende ondersteuning. Meer bewegen bij onvoldoende lichaamsbeweging kan een aanwezige ED doen verminderen. Bij een overwegend somatogene ED kan medicatie worden toegepast. De voorkeur gaat daarbij uit naar een fosfodi-esterase-5-remmer (PDE-5-remmer). Bij patiënten > 40 jaar moet een cardiovasculair risicoprofiel worden opgesteld. Nadat de patiënt 4 keer een PDE-5-remmer heeft gebruikt wordt het effect geëvalueerd. Bij onvoldoende effect van een PDE-5-remmer, bijwerkingen of een contra-indicatie kunnen intracaverneuze of intra-urethrale middelen worden toegepast.

Als voor medicatie een contra-indicatie bestaat kunnen hulpmiddelen gebruikt worden, deze komen niet aan bod in deze tekst.

ED kan gepaard gaan met 'lower urinary tract symptoms' (LUTS) of premature ejaculatie (PE), zie ook Mictieklachten bij mannen of de NHG-Standaard Seksuele klachten [1].

Geneesmiddelen

fentolamine/papaverine (groep) Toon kosten

fosfodi-esterase-5-remmers Toon kosten

vasodilatantia, overige Toon kosten

Literatuur

  1. NHG. NHG-Standaard Seksuele klachten (eerste herziening). Huisarts Wet 2015; 58: 586-97.
  2. European Association of Urology. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction (ED) and premature ejaculation (PE) op uroweb.org. 2013.
  3. Smith WB, McCaslin IR, Gokce A, et al. PDE5 inhibitors: considerations for preference and long-term adherence op pubmed.gov. Int J Clin Pract 2013; 67: 768-80.
  4. Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuele Disfuncties (WVSD) en Nederlandse Vereniging Voor Seksuologie (NVVS). Richtlijn voor de diagnose en behandeling van vroegtijdige zaadlozing op tijdschriftvoorseksuologie.nl. December 2012.

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep