Advies
Bij erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak bestaat de behandeling uit leefstijladviezen, hulpmiddelen of een fosfodi-esterase-5-remmer (PDE-5-remmer). Baseer de keuze van een PDE-5-remmer op werkingsduur, comorbiditeit, bijwerkingen en de prijs. Bij een overwegend psychische oorzaak kan de huisarts zelf adviezen geven of verwijzen naar een seksuoloog. In de tweedelijnszorg kan eventueel alprostadil (intra-urethraal) of een combinatie van fentolamine en papaverine (intracaverneus) worden toegepast door een ervaren behandelaar.
Behandelplan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Voorlichting: aandacht voor psychologische factoren.
- Leefstijladviezen: stoppen met roken, genoeg lichaamsbeweging, gezonde voeding, gewichtsreductie (streef naar BMI ≤ 25 kg/m²) en minder alcoholgebruik.
- Bijwerkingen van medicatie.
- Hulpmiddel (bij patiëntvoorkeur of contra-indicatie voor PDE-5-remmer, zie stap 2).
Overweeg stap 2 bij een overwegend lichamelijke oorzaak of kortdurend bij een overwegend psychische oorzaak.
Toelichting
Een erectiele disfunctie (ED, erectiestoornis) is een gevoelig onderwerp en er zijn veel mogelijke oorzaken, zie ook Uitgangspunten. Behandel indien mogelijk de oorzaak. Verwijs zo nodig of indien gewenst door naar een seksuoloog voor een seksuologische behandeling.
ED gaat vaak samen met cardiovasculaire risicofactoren; maak een cardiovasculair risicoprofiel bij mannen > 40 jaar met sterke aanwijzingen voor erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak en anamnestische cardiovasculaire risicofactoren, zie ook de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.
De leefstijladviezen kunnen leiden tot enige verbetering van de erectie, maar het is niet aan te geven óf en in welke mate dit effect zal optreden.
Overweeg bij een (sterk) vermoeden van een seksuele bijwerking om de dosis te verlagen of stap over (in overleg met andere behandelaars) op een ander middel. In de praktijk zal een medicatieaanpassing niet altijd eenvoudig zijn; overweeg samen met de patiënt wat de voor- en nadelen zijn van diens medicatie. Een vermoeden van seksuele bijwerkingen kan voor patiënten een reden zijn voor therapie-ontrouw; wees hier alert op.
Hulpmiddelen die kunnen worden ingezet zijn middelen die de prikkeling intensiveren (vibrerende hulpmiddelen), een elastische penisring en een vacuümpomp met elastisch constrictiebandje. Deze hulpmiddelen zijn verkrijgbaar bij (internet)winkels. Ze worden niet vergoed. Een penisring is vooral effectief bij een erectie die initieel wel goed is, maar te snel weer verdwijnt; de huisarts kan deze zelf adviseren. Verwijs voor een vacuümpomp bij voorkeur naar een uroloog 1.
-
Overweeg een PDE-5-remmer
Bij een overwegend lichamelijke oorzaak, of kortdurend bij een overwegend psychische oorzaak een PDE-5-remmer overwegen. Kies één van de volgende middelen:
Maak in overleg met de patiënt de keuze op basis van werkingsduur, contra-indicaties (zie Let op), de kans op bijwerkingen en de prijs (zie Toelichting).
Geef vóór de seksuele activiteit. Gebruik maximaal eenmaal per dag. Evalueer na vier keer gebruik.
Halveer eventueel de dosering bij voldoende respons of bij bijwerkingen, verhoog indien mogelijk de dosering bij onvoldoende respons.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect en als de patiënt niet tevreden is.
Let op
Contra-indicaties voor een PDE-5-remmer zijn:
- klachten van angina pectoris of hartfalen (NYHA-klasse III/IV);
- hypotensie (bloeddruk < 90/50 mmHg);
- doorgemaakt acuut myocardinfarct of cerebrovasculair accident < 6 maanden geleden;
- dagelijks gebruik van nitraten of gebruik van een nitraat < 24 uur geleden voor angina pectoris;
- gebruik van ‘poppers’ (partydrugs).
Als complicatie kan een pijnlijke langdurige erectie optreden, deze dient te worden gecoupeerd door koelen of lichaamsbeweging; bij een erectie > 4 uur verwijzen naar de uroloog.
Toelichting
PDE-5-remmers hebben een plaats in de eerstelijnsbehandeling van een erectiele disfunctie met overwegend lichamelijke oorzaak. Ze zijn effectief, geven weinig bijwerkingen en zijn eenvoudig in gebruik. Goede voorlichting, begeleiding en herhaling van de instructies in de follow-up vergroten de effectiviteit van een PDE-5-remmer 1.
Er zijn aanwijzingen dat medicatie als kortdurende ondersteuning ook bij de behandeling van erectiele disfunctie met een overwegend psychische oorzaak effectief kan zijn. Het kan een negatieve vicieuze cirkel die heeft geleid tot faalangst helpen doorbreken 1.
De European Association of Urology (EAU) (2022) spreekt geen voorkeur uit voor één van de vier middelen. Volgens de EAU zijn er geen vergelijkende dubbel- of driedubbelgeblindeerde studies uitgevoerd naar de effectiviteit en/of het kunnen verdragen van de verschillende PDE-5-remmers 2. De voorkeur van het NHG (2015) gaat uit naar sildenafil, tadalafil of vardenafil, omdat hiermee de meeste ervaring is. De effectiviteit van deze drie middelen is vergelijkbaar. Volgens het NHG is met avanafil in Nederland nog weinig ervaring en biedt het middel geen duidelijke voordelen boven de andere middelen waarmee meer ervaring bestaat 1.
Sildenafil en vardenafil zijn ongeveer 5 uur werkzaam. Tadalafil is tot 36 uur werkzaam en hoeft daardoor niet vlak voor de gemeenschap te worden ingenomen. Het effect treedt op vanaf circa 15–30 minuten na inname. De werkzaamheid is soms pas optimaal na 4–6 keer gebruik. Seksueel verlangen en seksuele stimulatie zijn noodzakelijk voor effectiviteit 1.
Het bijwerkingenprofiel van de middelen is volgens het NHG vergelijkbaar. De belangrijkste bijwerking is hoofdpijn. Verder kunnen ook misselijkheid, blozen, verstopte neus en duizeligheid optreden. Vaak nemen de bijwerkingen af na herhaald gebruik. Bij tadalafil kunnen de bijwerkingen langer aanhouden door de langere werkingsduur 1.
Binnen de groep van de PDE-5-remmers bestaan grote prijsverschillen. PDE-5-remmers worden voor de indicatie erectiele disfunctie niet vergoed.
-
Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)
Bij onvoldoende effect van of een contra-indicatie voor een PDE-5-remmer:
- fentolamine/papaverine intracaverneuze injectie of
- alprostadil intra-urethrale stift
Toelichting
Intracaverneuze en intra-urethrale behandeling zijn een alternatief wanneer PDE-5-remmers gecontra-indiceerd zijn of onvoldoende effectief, bijvoorbeeld omdat er sprake is van ernstig verstoorde lokale innervatie.
Intracaverneuze behandeling is effectiever, maar ook meer invasief dan intra-urethrale therapie. Intracaverneuze of intra-urethrale behandeling dient begeleid te worden door een op dit gebied ervaren huisarts, uroloog of arts-seksuoloog 2.
Achtergrond
Definitie
Erectiele disfunctie (ED) wordt gedefinieerd als het voortdurend of terugkerend onvermogen om een erectie te krijgen of te behouden, die voldoende is voor seksuele activiteit. In de DSM-5 wordt omschreven dat de ED ten minste zes maanden moet bestaan in minimaal 75% van de seksuele contacten, en dat er hinder of lijden aanwezig moet zijn.
Symptomen
Erectie die als onvoldoende wordt ervaren voor bevredigende seksuele activiteit.
Behandeldoel
Het realiseren van een erectie die voldoende is voor bevredigende seksuele activiteit.
Uitgangspunten
Een ED is meestal een multifactoriële stoornis. Zowel psychologische factoren (bv. stress, depressie, relatieproblemen), seksuologische factoren (faalangst, inadequate seksuele stimulatie), somatogene factoren (bv. diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, lokale afwijkingen aan de penis, mictieklachten, testosterondeficiëntie), neurologische factoren, medicatie (o.a. SSRI’s, antihypertensiva, antipsychotica, α1-blokkers, 5-α-reductaseremmers) en leefstijlfactoren (bv. roken, ernstig overgewicht, weinig lichaamsbeweging) kunnen een rol spelen.
Daarbij is bij gezonde mannen vermindering van de mate en/of duur van de erectie onderdeel van het normale, fysiologische verouderingsproces, vergelijkbaar met het afnemen van de algehele fysieke prestaties. De patiënt kan hier echter wel veel hinder van ervaren en daarom behandeling wensen.
De kans op spontaan herstel van de ED is in de eerste jaren ongeveer even groot als de kans op progressie. Daarna neemt de kans op progressie toe, maar er blijft kans op herstel 1.
Bij ED is testosteronbepaling uitsluitend geïndiceerd als verminderde zin en verminderde opwinding op de voorgrond staan én er duidelijke aanwijzingen zijn voor een testosterontekort (‘hypogonadisme’), zoals extreme moeheid, prikkelbaarheid, geheugenstoornissen, stemmingsveranderingen en spierzwakte. Overweeg bij een gemiddeld testosteron < 11 nmol/l te verwijzen naar een uroloog of arts-seksuoloog voor nadere diagnostiek en eventuele testosteronsuppletie 1.
Bij een ED met een overwegend lichamelijke oorzaak bestaat de behandeling uit leefstijladviezen, hulpmiddelen of een PDE-5-remmer. Maak de keuze voor een PDE-5-remmer op basis van werkingsduur, comorbiditeit, bijwerkingen, bijwerkingsduur en de prijs.
Patiënten met een ED met een overwegend psychische oorzaak die gemotiveerd zijn voor psychologische benadering, kunnen worden verwezen naar een seksuoloog. Bij een overwegend lichamelijke oorzaak kunnen patiënten mogelijk enige baat hebben bij verwijzing (acceptatie, niet-coïtale vormen van seks) als PDE-5-remmers gecontra-indiceerd zijn, niet goed verdragen worden of bij een duidelijke wens van de patiënt.
Als voor medicatie een contra-indicatie bestaat of als de patiënt geen voorkeur heeft voor medicatie kunnen hulpmiddelen gebruikt worden. Voorbeelden zijn hulpmiddelen die de prikkeling intensiveren (vibrerende hulpmiddelen), een elastische penisring en vacuümpomp met elastisch constrictiebandje.
In de tweedelijnszorg kan shockwave therapie met een lage intensiteit aangeboden worden aan bepaalde patiënten met ED onder strikte counseling 2.
ED kan gepaard gaan met mictieklachten ('lower urinary tract symptoms' (LUTS)) of vroegtijdige zaadlozing, zie respectievelijk ook Mictieklachten bij mannen of de NHG-Standaard Seksuele klachten 1.