Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Janumet Bijlage 2 Merck Sharp & Dohme bv

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld '50/850'

Bevat per tablet: sitagliptine (als fosfaatmonohydraat) 50 mg, metformine (hydrochloride) 850 mg.

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld '50/1000'

Bevat per tablet: sitagliptine (als fosfaatmonohydraat) 50 mg, metformine (hydrochloride) 1000 mg.

Sitagliptine/metformine Bijlage 2 Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld '50/850'

Bevat per tablet: sitagliptine (als hydrochloridemonohydraat) 50 mg, metformine (hydrochloride) 850 mg.

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld '50/1000'

Bevat per tablet: sitagliptine (als hydrochloridemonohydraat) 50 mg, metformine (hydrochloride) 1000 mg.

Velmetia Bijlage 2 Merck Sharp & Dohme bv

Toedieningsvorm
Tablet, omhuld '50/1000'

Bevat per tablet: sitagliptine (als fosfaatmonohydraat) 50 mg, metformine (hydrochloride) 1000 mg.

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.

Aan de vergoeding van sitagliptine/metformine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

Diabetes mellitus type 2 bij volwassenen, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging:

  • indien met maximaal getolereerde dosering metformine alléén onvoldoende resultaat wordt behaald;
  • als vervanging van de combinatie van sitagliptine en metformine in afzonderlijke tabletten;
  • in combinatie met een sulfonylureumderivaat (als drievoudige combinatietherapie), indien met maximaal getolereerde dosering metformine en een sulfonylureumderivaat de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht;
  • in combinatie met pioglitazon (als drievoudige combinatietherapie), indien met maximaal getolereerde dosering metformine en pioglitazon de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht;
  • in combinatie met insuline (als drievoudige combinatietherapie), indien met maximaal getolereerde dosering metformine en stabiele doses insuline de bloedglucosespiegel onvoldoende onder controle kan worden gebracht.

Gerelateerde informatie

Doseringen

Klap alles open Klap alles dicht

Diabetes mellitus type 2

Volwassenen

Dosering individueel instellen op geleide van het huidige medicatieschema, de werkzaamheid en tolerantie. Maximale dosering van sitagliptine is 100 mg/dag.

Tweevoudige combinatietherapie: Indien onvoldoende gereguleerd met metformine alléén: begindosis: 1 tablet '50/850' óf 1 tablet '50/1000' 2×/dag, afhankelijk van de dosis metformine die reeds wordt gebruikt.

Indien overgestapt van sitagliptine en metformine als aparte tabletten: begindosis: dezelfde doses sitagliptine en metformine die al worden gebruikt.

Drievoudige combinatietherapie: In combinatie met een sulfonylureumderivaat (indien onvoldoende gereguleerd met metformine en een sulfonylureumderivaat): begindosis: 1 tablet '50/850' óf 1 tablet '50/1000' 2×/dag, afhankelijk van de dosis metformine die reeds wordt gebruikt. De dosering van het sulfonylureumderivaat zonodig verlagen, om de kans op hypoglykemie te verminderen.

In combinatie met pioglitazon (indien onvoldoende gereguleerd met metformine en pioglitazon): begindosis: 1 tablet '50/850' óf 1 tablet '50/1000' 2×/dag, afhankelijk van de dosis metformine die reeds wordt gebruikt.

In combinatie met insuline (indien onvoldoende gereguleerd met insuline en metformine): begindosis: 1 tablet '50/850' óf 1 tablet '50/1000' 2×/dag, afhankelijk van de dosis metformine die reeds wordt gebruikt. De dosering van het insuline zonodig verlagen, om de kans op hypoglykemie te verminderen.

Verminderde nierfunctie: Beoordeel vóór en tijdens de behandeling risicofactoren voor lactaatacidose (zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen). Gebruik de afzonderlijke bestanddelen als het combinatiepreparaat niet geschikt is. Bij een creatinineklaring 60–89 ml/min: dosisaanpassing is niet nodig; bij een creatinineklaring 45–59 ml/min: metformine max. 2000 mg/dag en de begindosis max. 1000 mg/dag, sitagliptine max. 100 mg/dag; bij een creatinineklaring 30–44 ml/min: metformine max. 1000 mg/dag en de begindosis max. 500 mg/dag, sitagliptine max. 50 mg/dag.

Ouderen: pas de dosering aan op basis van de nierfunctie, en controleer deze regelmatig.

Toediening: de tabletten 2×/dag bij een maaltijd innemen om de maag-darmklachten van metformine te verminderen.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hypoglykemie, afname van of tekort aan vitamine B12. Misselijkheid, braken, flatulentie.

Soms (0,1-1%): slaperigheid. Diarree, pijn in de bovenbuik, obstipatie. Jeuk.

Zelden (0,01-0,1%): trombocytopenie.

Verder zijn gemeld: ernstige overgevoeligheidsreacties, waaronder anafylaxie, angio-oedeem, cutane vasculitis en exfoliatieve huidaandoeningen (o.a. Stevens-Johnsonsyndroom). Huiduitslag, urticaria, bulleus pemfigoïd. Gewrichtspijn, spierpijn, pijn in de extremiteiten, rugpijn, artropathie. Acute pancreatitis, waaronder fatale en niet-fatale hemorragische en necrotiserende pancreatitis. Verminderde nierfunctie, waaronder acuut nierfalen (waarvoor soms nierdialyse nodig is). Interstitiële longziekte.

Voor andere bijwerkingen zie:

Interacties

De volgende middelen kunnen de nierfunctie negatief beïnvloeden, waardoor de kans op lactaatacidose (door accumulatie van metformine) toeneemt: NSAID's (incl. coxib's), ACE-remmers, ARB's en diuretica (m.n. lisdiuretica). Bij starten van deze middelen in combinatie met metformine, de nierfunctie zorgvuldig monitoren.

Vermijd overmatig alcoholgebruik tijdens de behandeling, vanwege meer kans op lactaatacidose.

Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan, vooral bij een verminderde nierfunctie, tot contrastgeïnduceerde nefropathie leiden, met als gevolg meer kans op lactaatacidose door accumulatie van metformine. Volgens de NVvR-richtlijn Veilig gebruik van contrastmiddelen kan bij een creatinineklaring > 30 ml/min metformine gecontinueerd worden.

Glucocorticoïden, sympathicomimetica en diuretica hebben een hyperglykemische werking. Pas zo nodig de dosis van het bloedglucoseverlagende middel aan tijdens de gelijktijdige behandeling en na staken ervan.

ACE-remmers kunnen bij diabetespatiënten de bloedglucosespiegel verlagen. Pas zo nodig de dosis van het bloedglucoseverlagende middel aan tijdens de gelijktijdige behandeling en na staken ervan.

Metformine is een substraat van organische kationtransporters (OCT1 en 2). Remmers van OCT2 (o.a. cimetidine, dolutegravir, isavuconazol, trimethoprim, vandetanib) kunnen de renale eliminatie van metformine verminderen en zo de metforminespiegel doen stijgen. Inductoren van OCT1 (o.a. rifampicine) verhogen mogelijk de werkzaamheid van metformine, terwijl remmers van OCT1 (o.a. verapamil) deze mogelijk verminderen. Remmers van zowel OCT1 als OCT2 (o.a. crizotinib, olaparib) kunnen de werkzaamheid van metformine veranderen. Overweeg zo nodig een dosisaanpassing van metformine.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren is sitagliptine in hoge doseringen schadelijk gebleken.

Advies: Gebruik ontraden.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Sitagliptine: onbekend (bij de mens), ja (bij dieren). Metformine: ja, in geringe mate (bij de mens).

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

Contra-indicaties

  • acute metabole acidose (zoals lactaatacidose, diabetische ketoacidose);
  • precoma diabeticum;
  • ernstig nierfalen (creatinineklaring < 30 ml/min);
  • acute aandoeningen die de nierfunctie kunnen beïnvloeden, zoals dehydratie, ernstige infectie en shock;
  • aandoeningen die weefselhypoxie kunnen veroorzaken zoals gedecompenseerd hartfalen, respiratoir falen en recent myocardinfarct;
  • leverfunctiestoornis;
  • acute alcoholvergiftiging, alcoholisme.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Lactaatacidose is een zeldzame maar ernstige metabole complicatie die kan optreden door accumulatie van metformine; gemelde gevallen zijn met name opgetreden bij acute afname van de nierfunctie, cardiopulmonale ziekte of sepsis. Staak gebruik van metformine tijdelijk bij dehydratie (ernstig braken, diarree, koorts of verminderde vochtinname). Wees voorzichtig met starten van geneesmiddelen die de nierfunctie acuut kunnen verstoren, zoals antihypertensiva, diuretica en NSAID's. Andere risicofactoren zijn o.a. slecht gereguleerde diabetes, ketose, langdurig vasten, overmatig alcoholgebruik, leverinsufficiëntie en situaties die samenhangen met hypoxie. Lactaatacidose wordt gekenmerkt door acidotische dyspneu, buikpijn, spierkrampen, asthenie en hypothermie, gevolgd door coma. Staak het gebruik bij verdenking op lactaatacidose en laat de patiënt direct opnemen in het ziekenhuis.

Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en daarna ten minste jaarlijks, bij meer kans op progressie van nierfunctiestoornis en bij ouderen minstens twee- tot viermaal per jaar. Staak de behandeling tijdelijk bij omstandigheden die de nierfunctie kunnen veranderen (zie rubriek Contra-indicaties).

Bij verdenking op bulleus pemfigoïd, de behandeling staken.

Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van pancreatitis. Bij vermoeden van pancreatitis, met als kenmerkend symptoom aanhoudende, ernstige buikpijn, het gebruik van sitagliptine/metformine staken. Bij bevestiging van de diagnose acute pancreatitis, het gebruik niet hervatten. Na stopzetten van sitagliptine (met of zonder ondersteunende behandeling) is herstel waargenomen, maar zelden is necrotiserende of hemorragische pancreatitis en/of overlijden gemeld.

Ten minste 48 uur vóór een operatie onder algehele, spinale of epidurale anesthesie, de behandeling onderbreken. Hervat de behandeling niet eerder dan 48 uur na de ingreep of na het hervatten van orale voeding, en alleen bij een stabiele nierfunctie.

Vitamine B12-deficiëntie is een bijwerking van metformine; de kans hierop neemt toe met toenemende dosering en behandelduur en/of bij risicofactoren voor vitamine B12-deficiëntie. Bij symptomen van deze deficiëntie (zoals anemie of neuropathie), controleer de vitamine B12-serumspiegel. Periodieke vitamine B12-controle kan nodig zijn bij risicofactoren voor vitamine B12-deficiëntie. Zet het gebruik van metformine voort zolang als wordt verdragen en geef passende behandeling voor vitamine B12-tekort.

Behandel kinderen niet met sitagliptine. In klinisch onderzoek bij kinderen van 10-17 jaar is geen werkzaamheid aangetoond.

Eigenschappen

Combinatie van een selectieve remmer van dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4) en een biguanide.

Meer informatie

Kinetische gegevens

Overig De biologische beschikbaarheid van sitagliptine en metformine in de vaste combinatie is gelijk aan die bij gelijktijdige inname van beide tabletten afzonderlijk.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd