Advies

De behandeling van ADHD bestaat uit niet-medicamenteuze maatregelen zoals voorlichting, opvoedingsadviezen en, indien gewenst, opvoedingsondersteuning. Bij duidelijke beperkingen in het functioneren is daarnaast gedragstherapeutische behandeling aangewezen. Als niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende verbetering oplevert kan ter ondersteuning medicatie worden overwogen. Methylfenidaat is dan eerste keus. Bij onvoldoende effect of hinderlijke bijwerkingen komt atomoxetine of dexamfetamine in aanmerking.

Deze indicatietekst is niet van toepassing op volwassenen. Zie voor informatie over de behandeling van ADHD bij volwassenen de NVvP richtlijn. Het CBG stelt dat de beperkte werkzaamheid van methylfenidaat en dexamfetamine bij ADHD bij volwassenen niet opweegt tegen de bijwerkingen, zie betreffende nieuwsbericht.

Behandelplan

Voor het beleid bij kinderen met psychiatrische comorbiditeit wordt verwezen naar de Multidisciplinaire richtlijn.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Bij probleemgedrag met lichte beperkingen in het functioneren kan worden volstaan met:

    • voorlichting aan kind en gezin over aandoening, mogelijk beïnvloedende factoren (erfelijkheid, omgeving) en gevolgen;
    • algemene opvoedingsadviezen en indien gewenst opvoedingsondersteuning, afgestemd op de wensen, behoeften en verwachtingen van het betreffende kind en de ouders (www.cjg.nl).

    Bij kinderen met de diagnose ADHD bij wie het probleemgedrag tot duidelijke beperkingen in het functioneren leidt, tevens:

    • gedragstherapeutische ouder- en/of leerkrachttraining en/of gedragstherapie voor het kind.

    De keuze voor de therapie wordt bepaald door problemen die op de voorgrond staan.

    Ga naar de volgende stap als niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende verbetering geeft.

    Toelichting

    Vooralsnog is onzeker of voorlichting en opvoedingsadvies klinisch relevante effecten opleveren: het bewijs dat gedragstherapie aan ouders, leerkracht of kind effectief is bij kinderen met ADHD, is van matige kwaliteit. Echter, op basis van ervaring lijken zowel het kind, ouders als leerkracht gebaat te zijn bij enige ondersteuning in de omgang met gedragsproblemen en daarom worden deze interventies toch als niet-medicamenteuze begeleiding aanbevolen.

  2. Start methylfenidaat

    Controleer tijdens instelfase, bij dosisverhoging en bij voldoende effect en stabiele instelling halfjaarlijks (zie Toelichting).

    Overweeg in sommige gevallen langwerkende preparaten (zie Toelichting).

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect of hinderlijke bijwerkingen (tweedelijnszorg).

    Let op

    Valt onder de Opiumwet.

    Consulteer of verwijs naar kinderarts bij aanwezigheid van contra-indicaties, zoals hypertensie, convulsies, glaucoom, cardiale aandoeningen of plotse hartdood in de familie.

    Controleer voorafgaand aan de behandeling:

    • bloeddruk en hartfrequentie;
    • lengte en gewicht.

    Langwerkende preparaten in tabletvorm niet toepassen bij ernstige vernauwing van het maag-darmkanaal of ernstige slikproblemen, in verband met de kans op gastro-intestinale obstructie.

    Tijdstip van inname van langwerkende preparaten verschilt per type preparaat.

    Toelichting

    Controleer tijdens instelfase, bij dosisverhoging en bij voldoende effect en stabiele instelling halfjaarlijks:

    • effect van medicatie;
    • of bijwerkingen voorkomen;
    • of psychische klachten of probleemgedrag voorkomen of verergeren;
    • tevredenheid over de medicatie;
    • bloeddruk en hartfrequentie;
    • lengte en gewicht.

    Overweeg langwerkende preparaten bij:

    • problemen met therapietrouw;
    • sterke reboundverschijnselen;
    • vrees voor stigmatisering (bv. bij inname op school);
    • risico van misbruik;
    • moeilijk stabiel in te stellen kinderen;
    • voorkeur voor eenmaal daags doseren vanwege het gebruiksgemak.

    Psychostimulantia zoals methylfenidaat zijn op korte termijn (weken/maanden) effectiever in het verminderen van ADHD-gerelateerde symptomen dan placebo.

    Op langere termijn (> 2 jaren) echter, lijkt het op uiteenlopende uitkomstmaten (bv. functioneren, hyperactiviteit, onoplettendheid, bereikt opleidingsniveau, psychiatrische opnamen) weinig uit te maken of iemand wel of niet behandeld wordt of werd met psychostimulantia. Belangrijkste voorspeller van het langetermijnresultaat blijkt vooral de ernst van de ADHD-symptomen ten tijde van de eerste diagnose te zijn.

    Kinderen met een minder ernstig klinisch beeld (incl. ernst van ADHD-symptomen, gedragsproblemen, intelligentie, sociale factoren, en initiële respons op behandeling) hebben over het algemeen de beste prognose.

  3. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    De kinder- of jeugdpsychiater of gespecialiseerde kinderarts initieert de behandeling en verricht de controles.

    Indien de patiënt stabiel op dexamfetamine is ingesteld, kan de huisarts de controles verrichten (zie Toelichting).

    Let op

    Dexamfetamine werd al offlabel toegepast bij ADHD, het is geregistreerd in 2014 en valt onder de Opiumwet.

    Consulteer een kinderarts bij aanwezigheid van contra-indicaties, zoals glaucoom, risicofactoren voor cerebrovasculaire aandoeningen, ernstige cardiovasculaire stoornissen waarvan verwacht wordt dat de conditie verslechtert bij verhogingen van bloeddruk of hartslag (bv. aangeboren hartafwijkingen en/of hartfalen) en predispositie voor hypotensie.

    Controleer voorafgaand aan de behandeling:

    • bloeddruk en hartfrequentie;
    • lengte en gewicht.

    Pas na 4–6 weken kan het effect van atomoxetine goed worden beoordeeld. Daarom niet geschikt in acute situaties waarbij snel effect nodig is.

    In verband met mogelijke levertoxiciteit door atomoxetine, in geval van icterus, malaise, donkere urine of bovenbuikklachten de patiënt instrueren contact op te nemen met de behandelend arts.

    Toelichting

    Controleer tijdens instelfase, bij dosisverhoging en bij voldoende effect en stabiele instelling halfjaarlijks:

    • effect van medicatie;
    • of bijwerkingen voorkomen;
    • of psychische klachten of probleemgedrag voorkomen of verergeren;
    • tevredenheid over de medicatie;
    • bloeddruk en hartfrequentie;
    • lengte en gewicht.

    Atomoxetine en dexamfetamine zijn op korte termijn (weken/maanden) effectiever in het verminderen van ADHD-gerelateerde symptomen dan placebo.

    Op langere termijn echter, lijkt het op verschillende uitkomstmaten (bv. functioneren, hyperactiviteit, onoplettendheid, bereikt opleidingsniveau, psychiatrische opname) weinig uit te maken of iemand wel of niet behandeld wordt of werd met psychostimulantia. Belangrijkste voorspeller van het langetermijn-resultaat blijkt vooral de ernst van de ADHD-symptomen ten tijde van de eerste diagnose te zijn.

    Kinderen met een minder ernstig klinisch beeld (incl. ernst van ADHD symptomen, gedragsproblemen, intelligentie, sociale factoren, en initiële respons op behandeling) hebben over het algemeen de beste prognose.

    De effectiviteit en het bijwerkingenprofiel van methylfenidaat en dexamfetamine zijn vergelijkbaar, maar de respons verschilt tussen patiënten. In de praktijk wordt ervaren dat bij individuele patiënten met non-respons of bijwerkingen op methylfenidaat, door omzetting naar dexamfetamine soms wel een positief resultaat kan worden bereikt.

    Atomoxetine kan worden geprobeerd bij onvoldoende effect of hinderlijke bijwerkingen van psychostimulantia, of als er contra-indicaties of bezwaren zijn tegen psychostimulantia (bv. risico van misbruik of verslaving).

Bij kinderen en adolescenten van 6-17 jaar met ADHD voor wie stimulerende middelen niet geschikt zijn, niet goed verdragen worden of waarvan is aangetoond dat deze niet effectief zijn, kan guanfacine de ADHD-symptomen reduceren.

Toelichting

Guanfacine is ten minste even effectief als atomoxetine. Omdat de frequentie van ongunstige effecten van guanfacine hoger lijkt te zijn dan de ongunstige effecten van atomoxetine, er minder ervaring is met guanfacine dan met atomoxetine en de langetermijn-veiligheid van guanfacine nog niet bekend is, heeft guanfacine een plaats na atomoxetine.

Achtergrond

Definitie

ADHD is de afkorting van ‘attention deficit hyperactivity disorder’ (aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit). Het is een uit de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) ontleende benaming voor een ontwikkelingsstoornis met ernstige gedrags- en concentratieproblemen bij kinderen en adolescenten. Er is geen mechanisme bekend dat het afwijkende gedrag veroorzaakt of verklaart. Duidelijk is wel dat de stoornis in grote mate erfelijk bepaald is. Men gaat ervan uit dat ook pre- en postnatale en psychosociale omgevingsfactoren een rol spelen.

Om volgens de DSM-V-criteria van ADHD te kunnen spreken, moeten de gedragskenmerken vóór het twaalfde levensjaar aanwezig zijn. Daarnaast moet er een duidelijk negatieve invloed zijn van het gedrag op het functioneren van het kind in twee of meer situaties, bijvoorbeeld thuis, op school, de omgang met leeftijdsgenoten en in clubverband.

Een overzicht van de diagnostische criteria voor ADHD volgens DSM-V is opgenomen in de NHG-standaard ADHD bij kinderen1.

Symptomen

De belangrijkste gedragskenmerken van ADHD zijn onoplettendheid en hyperactiviteit-impulsiviteit, welke persisterend aanwezig zijn in een mate die niet past bij het ontwikkelingsniveau van het kind. Meestal komen deze gedragskenmerken al in de kindertijd tot uiting. Soms treden ze pas op latere leeftijd zodanig op de voorgrond dat ze herkend worden.

De DSM-V onderscheidt drie vormen van ADHD, op basis van de mate waarin bovengenoemde gedragskenmerken aanwezig zijn. De meest voorkomende vorm is het gecombineerde beeld, waarbij zowel sprake is van onoplettendheid als van hyperactiviteit-impulsiviteit. Minder vaak wordt het overwegend onoplettende beeld (ook wel ADD genoemd) gediagnosticeerd. Het overwegend hyperactieve-impulsieve beeld komt het minst vaak voor.

Andere gedragskenmerken die bij kinderen met ADHD vaak voorkomen, maar die niet tot de DSM-criteria voor ADHD horen, zijn: prikkelbaarheid, opstandigheid, agressief gedrag, motorische onhandigheid, angst- of stemmingsklachten, leerproblemen en slaapproblemen. Deze kenmerken kunnen een uiting zijn van andere comorbide (psychiatrische) aandoeningen, bijvoorbeeld: oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD), depressie, angststoornis, bipolaire stoornis, ticstoornis, autismespectrumstoornis.

Naar schatting 70% van de kinderen met ADHD houdt in de volwassenheid kenmerken van ADHD. Veelal nemen kenmerken van hyperactiviteit-impulsiviteit met de leeftijd af en maken deze in de adolescentie plaats voor innerlijke rusteloosheid en risicogedrag. In het dagelijks leven van volwassenen met ADHD is een gebrek aan organisatie, planning, beheer van geld en administratie vaak opvallend. Echter, meestal zorgen psychiatrische comorbiditeit, verslaving en kwesties rond scholing, werk, relaties of ouderschap voor grotere problemen dan de ADHD-gedragskenmerken als zodanig.

Behandeldoel

De behandeling van ADHD richt zich op beïnvloeding van de gedragskenmerken, met als doel dat het functioneren van het kind thuis, op school en/of in de omgang met leeftijdsgenoten verbetert en de gevolgen op de ontwikkeling van het kind worden beperkt.

Uitgangspunten

Behandeling van kinderen met ADHD dient uitgevoerd te worden door een arts met voldoende kennis en expertise op het gebied van ADHD, in aanwezigheid van effectieve begeleidings- en behandelingsmogelijkheden. Samenwerking tussen verschillende disciplines als huisarts, POH-GGZ jeugd, jeugdartsen, kinder- en jeugdpsychiaters en kinderartsen, psychologen, orthopedagogen en leerkrachten is daarbij van groot belang.

In de volgende gevallen dient medicamenteuze behandeling plaats te vinden vanuit de gespecialiseerde GGZ (kinder- en jeugdpsychiater):

  • kinderen < 6 jaar;
  • psychiatrische comorbiditeit;
  • ernstige beperkingen in het functioneren.

Niet-medicamenteuze maatregelen bestaande uit voorlichting, algemene opvoedingsadviezen en -ondersteuning en gedragstherapie vormen de basis van de behandeling van ADHD zonder psychiatrische comorbiditeit. Er is op dit moment geen bewijs dat dieetmaatregelen effectief zijn. Als niet-medicamenteuze maatregelen onvoldoende verbetering hebben opgeleverd kan, aanvullend, medicatie worden overwogen. Medicatie is nooit de enige vorm van behandeling. Gebruik van medicatie lijkt vooral op korte termijn te leiden tot vermindering van de hyperactiviteit-impulsiviteit en verbetering van het concentratievermogen en het functioneren. Voor het functioneren en (school)resultaten op de langere termijn maakt het weinig uit of het kind medicatie heeft gebruikt.

Er zijn geen middelen voor ADHD geregistreerd voor behandeling van kinderen jonger dan 6 jaar. In uitzonderingsgevallen wordt echter vanuit de gespecialiseerde GGZ ook bij kinderen jonger dan 6 jaar offlabel-medicatie toegepast.

De dosering van medicatie wordt opgebouwd op geleide van het gerapporteerde gedrag en eventuele bijwerkingen.

Bijwerkingen hoeven niet gelijk een reden te zijn om behandeling te staken. Afhankelijk van de klachten kan aanpassing van de dosis, en bij psychostimulantia ook aanpassing van de doseerfrequentie en innametijden, vermindering van de bijwerkingen geven. De NHG-standaard geeft behandelopties bij veelvoorkomende bijwerkingen bij behandeling met psychostimulantia1.

Er zijn geen algemene aanbevelingen mogelijk over wanneer behandeling met medicatie gestopt kan worden, omdat langetermijnonderzoek ontbreekt. De keus om te stoppen of niet, kan alleen op individuele basis gemaakt worden. Om te beoordelen of behandeling met psychostimulantia nog zinvol is kan jaarlijks een medicatievrije periode van 1–2 weken in een representatieve periode (bv. een normale schoolweek) worden overwogen. Psychostimulantia kunnen daarbij in één keer gestopt worden, al kan het bij hogere doseringen vanwege bijwerkingen nodig zijn om daarna weer in 2 stappen op te bouwen. Kortdurende proefstops met atomoxetine worden niet aangeraden, omdat het telkens enkele weken duurt voordat het effect van stoppen en vervolgens herstarten beoordeeld kan worden. Bovendien dient atomoxetine bij staken langzaam afgebouwd te worden. Alleen bij ernstige bijwerkingen mag de behandeling plotseling worden gestopt.

In de regel kan ADHD-medicatie worden gestopt in of kort na de puberteit. Soms is langdurige voortzetting nodig, bijvoorbeeld wanneer bij een 18-jarige de ongewenste gedragskenmerken terugkomen na staken van de behandeling. De veiligheid en werkzaamheid van ADHD-medicatie bij langdurig gebruik (> 2 jaar) zijn echter niet goed onderzocht.

Geneesmiddelen

amfetaminen

antihypertensiva, centraal aangrijpend

psychostimulantia, overige

Literatuur

  1. NHG-Standaard ADHD bij kinderen. Huisarts Wet 2014; 57: 584-94.
  2. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen. Utrecht: Trimbos-instituut, 2005.
  3. NKFK. Kinderformularium.

Zie ook