hypothyroïdie
Advies
Bij een ‘klinisch aangetoonde’ hypothyroïdie (verhoogd TSH en verlaagd T4) wordt suppletie met levothyroxine aanbevolen. Het is doorgaans niet nodig om een subklinische hypothyroïdie (verhoogd TSH en normaal T4) medicamenteus te behandelen, vanwege de kans op het spontaan normaliseren van de TSH-waarde.
Behandelplan
-
Start levothyroxine
Controleer 6 weken na start van de behandeling het TSH en vrije T4; streef naar normale waarden.
Bij aanhoudende klachten (met name vermindering van cognitieve functies en algemeen welbevinden) ondanks het bereiken van euthyroïdie: stel de patiënt in op een laagnormaal TSH met een normale vrije T4, in sommige gevallen kunnen hierdoor de klachten verminderen.
Ga eventueel naar de volgende stap (tweedelijnszorg) als klachten blijven bestaan ondanks een goede instelling op levothyroxine.
Let op
De instelfase duurt lang waardoor het weken kan duren voordat de patiënt verbetering ervaart.
Klachten zoals nervositeit, palpitaties, diarree, gewichtsverlies en psychische veranderingen kunnen wijzen op overdosering of te snelle ophoging van de dosis.
Toelichting
Het TSH is pas 6 weken na een dosisverandering gestabiliseerd.
-
Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)
Als de patiënt voldoende therapietrouw is, nog steeds klachten ondervindt ondanks een TSH-waarde in het referentiegebied en geassocieerde auto-immuunziekten zijn uitgesloten: overweeg combinatiebehandeling van:
Staak de combinatiebehandeling wanneer na 3 maanden geen verbetering optreedt.
Let op
Gecontra-indiceerd bij patiënten met hartritmestoornissen.
Toelichting
Wanneer patiënten ondanks een goede instelling op levothyroxine klachten blijven houden, kan er een proefbehandeling worden begonnen met levothyroxine en liothyronine in combinatie. Deze behandeling dient als experimenteel te worden beschouwd.
Achtergrond
Definitie
Hypothyroïdie is een aandoening van de schildklier, waarbij een tekort bestaat aan thyroxine (T4) en het biologisch actieve tri-joodthyronine (T3). Hypothyroïdie komt vijf keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. In 90–95% van de gevallen wordt een hypothyroïdie veroorzaakt door thyroïditis van Hashimoto. Thyroïditis van Hashimoto is een auto-immuunziekte die kan leiden tot volledig verlies van de schildklierfunctie. Overige oorzaken van hypothyroïdie zijn:
- stille, pijnloze lymfocytaire thyroïditis;
- post-partumthyroïditis;
- iatrogene oorzaken, zoals:
- thyroïdectomie;
- bestraling;
- gebruik van radioactief jodium;
- gebruik van medicatie (o.a. amiodaron en lithium).
Verder komt hypothyroïdie vaker voor bij mensen met het syndroom van Down 1.
Symptomen
Hypothyroïdie kan zich uiten in diverse aspecifieke klachten, bijvoorbeeld:
- obstipatie;
- droge huid;
- bradycardie;
- gewichtstoename;
- depressieve gevoelens;
- haaruitval;
- hese stem;
- oogklachten.
Geen van deze klachten is specifiek voor hypothyroïdie en vaste combinaties komen niet voor.
Er wordt onderscheid gemaakt in subklinische en klinische hypothyroïdie. De diagnostiek vindt plaats op basis van de TSH-waarde en vrije T4-fractie. Bij een verhoogd TSH (referentiewaarden: 0,4–4,0 mU/l) en een verlaagd T4 (referentiewaarden: 9–23 pmol/l) is sprake van een klinisch aangetoonde hypothyroïdie. Bij een verhoogd TSH maar een normaal T4 is sprake van een subklinische hypothyroïdie 2. Een TSH-waarde binnen het referentiegebied sluit een primaire schildklieraandoening uit. Waar een subklinische hypothyroïdie niet altijd klachten geeft, zullen vrijwel alle patiënten met een klinische hypothyroïdie klachten ervaren.
Behandeldoel
Doel van de behandeling is voornamelijk het verminderen van de klachten en het instellen van de patiënt op normaalwaarden van zowel TSH als vrij T4.
Uitgangspunten
Indien de hypothyroïdie wordt veroorzaakt door thyroïditis van Hashimoto of bijvoorbeeld door thyroïdectomie, bestraling of toepassing van radioactief jodium, is suppletie met levothyroxine levenslang nodig. Bij de stille, pijnloze lymfocytaire thyroïditis wordt meestal niet behandeld, omdat (in het algemeen) binnen één tot vier maanden spontaan herstel optreedt. Wanneer medicatie (lithium, amiodaron) de oorzaak is van de hypothyroïdie wordt allereerst gezocht naar een alternatief voor de behandeling. Na staken van de medicatie is het effect op de schildklier doorgaans na twaalf weken verdwenen, maar voor amiodaron kan dit langer duren door de zeer lange halfwaardetijd. Wanneer substitutie niet mogelijk of gewenst is, komt behandeling van de hypothyroïdie in aanmerking.
Subklinische hypothyroïdie wordt doorgaans niet behandeld, vanwege een ontbrekende relatie met klachten. Daarnaast treedt in veel gevallen spontaan herstel van de TSH-spiegel op. Controleer de TSH-waarde jaarlijks om het ontstaan van een klinische hypothyroïdie tijdig te ondervangen. Overweeg behandeling van een subklinische hypothyroïdie alleen indien de patiënt dit wenst, jonger is dan 85 jaar, aanhoudende klachten ervaart èn een TSH-waarde heeft > 6 mU/l. Indien zes maanden na het bereiken van euthyroïdie de klachten niet zijn verbeterd, de therapie staken.
Lithiumgebruik geeft meer kans op strumavorming doordat lithium de excretie van schildklierhormoon remt, waardoor de TSH-waarde kan stijgen. Indien een subklinische hypothyroïdie (TSH > 4 mU/l, normaal T4) wordt veroorzaakt door het gebruik van lithium, dient deze dan ook te worden behandeld om strumavorming te voorkómen.
Hypothyroïdie wordt behandeld in de eerstelijnszorg, met uitzondering van ernstig cardiaal belaste patiënten of bij een secundaire of tertiaire hypothyroïdie. Overleg met de tweedelijnszorg is zinvol bij patiënten met moeilijk instelbare diabetes mellitus type I en bij patiënten met verschijnselen van een ernstige, langdurig onbehandelde hypothyroïdie, vanwege de kans op het bestaan van myxoedeemcoma. Deze patiënten zijn daarnaast ook gevoeliger voor levothyroxine waardoor zij eerder bijwerkingen ervaren.
In het geval van hypothyroïdie tijdens zwangerschap wordt eenmalig gecontroleerd op de aanwezigheid van TSH-R antistoffen. Bij een positieve uitslag wordt de patiënt doorverwezen naar de tweedelijnszorg voor verdere behandeling. Bij een negatieve uitslag kan de patiënt door de huisarts worden behandeld. Verhoog tijdens de zwangerschap de dosering levothyroxine met 25%, vanwege de dan toegenomen behoefte aan schildklierhormoon. Controleer de TSH- en vrije T4-waarden bij voorkeur maandelijks en streef ernaar om de patiënt in te stellen op een TSH-waarde tussen de 1–2 mU/l. Direct na de bevalling kan de dosering worden verlaagd naar de dosering van voor de zwangerschap.