hypothyroïdie

Advies

Bij een niet-iatrogene primaire hypothyroïdie (verhoogd TSH en verlaagd vrije T4) is de standaardbehandeling suppletie met levothyroxine. Bij (sub)acute thyroïditis kan levothyroxine alleen kortdurend worden overwogen bij symptomatische hypothyroïdie. Het NHG ontraadt behandeling van subklinische hypothyroïdie (verhoogd TSH en vrije T4 binnen de referentiewaarden). Volgens de NIV kan bij een subklinische hypothyroïdie, afhankelijk van de TSH-waarde, leeftijd en eventuele zwangerschap, levothyroxine in bepaalde gevallen worden overwogen.

Behandelplan

Dit stappenplan gaat over de behandeling van een primaire hypothyroïdie (verhoogd TSH en verlaagd vrije T4). Voor de overwegingen bij de behandeling van subklinische hypothyroïdie en subacute thyroïditis, zie de Uitgangspunten. De behandeling van een hypothyroïdie met een centrale oorzaak vindt plaats in de tweedelijnszorg en valt buiten het bestek van deze tekst.

  1. Start levothyroxine

    Geef voorlichting over hypothyroïdie, zie de informatie op Thuisarts.nl. Attendeer de patiënt op de patiëntenorganisatie SchildklierNL.

    Pas na 6 weken de dosering aan op basis van het TSH en vrije T4. Blijf elke 6 weken het TSH en vrije T4 controleren tot de patiënt (zo goed als) klachtenvrij is, en het TSH is genormaliseerd.

    Bij aanhoudende klachten (met name vermindering van cognitieve functies en algemeen welbevinden) ondanks het bereiken van euthyroïdie: stel de patiënt in op een laagnormaal TSH met een normale vrije T4, in sommige gevallen kunnen hierdoor de klachten verminderen.

    Ga eventueel naar de volgende stap (tweedelijnszorg) als ernstige klachten van vermoeidheid, depressieve klachten en in het algemeen verminderde kwaliteit van leven blijven bestaan ondanks een goede instelling op levothyroxine.

    Let op

    Bij patiënten met cardiale comorbiditeit (in de voorgeschiedenis) wordt de dosering stapsgewijs verhoogd, en vaak verdragen deze patiënten de volledige substitutiedosis niet. Het duurt enkele weken voordat het effect merkbaar wordt en de instelfase kan maanden in beslag nemen.

    Klachten zoals nervositeit, palpitaties, pijn op de borst, diarree, gewichtsverlies en psychische veranderingen kunnen wijzen op overdosering of te snelle ophoging van de dosis. Bij extreem lage vrije T4-waarden is er al bij een lage aanvangsdosis een geringe kans op een infarct. Vermijd een serumconcentratie van TSH of vrije T4 buiten de referentiewaarden (dus door suppletie verlaagde TSH- en verhoogde vrije T4-waarden), want dit verhoogt het risico op complicaties, zoals atriumfibrilleren.

    Vermijd het wisselen van levothyroxinepreparaten. Wisseling van levothyroxine merk kan leiden tot een groter percentage afwijkende TSH-waarden ten opzichte van de normale variatie in TSH bij levothyroxine gebruik. Indien wisseling noodzakelijk is vanwege het niet beschikbaar zijn van preparaten, en er klachten ontstaan, controleer het TSH dan ten minste 6 weken na wisseling 2 3.

    Bij hypothyroïdie door de ziekte van Hashimoto moet levenslang substitutietherapie plaatsvinden.

    Toelichting

    Ga uit van de referentie-intervallen voor TSH en FT4 zoals het laboratorium aangeeft. De TSH-waarde is pas 6 weken na een dosisverandering gestabiliseerd.

    Lareb benadrukt het belang van het behandelen van hypothyroïdie tijdens de zwangerschap. Onbehandelde hypothyroïdie tijdens de zwangerschap geeft een groter risico op zwangerschapscomplicaties en op nadelige effecten op de foetale ontwikkeling 1. Zie voor meer informatie over (sub)klinische hypothyroïdie tijdens de zwangerschap de Uitgangspunten.

  2. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Als de patiënt voldoende therapietrouw is en nog steeds ernstige klachten ondervindt ondanks een laag-normale TSH-waarde, sluit dan een andere oorzaak bv. een mogelijke tweede auto-immuunziekte, zoals pernicieuze anemie, uit, en overweeg te behandelen met een combinatie van:

    Staak deze behandeling wanneer, na de instellingsperiode, gedurende minimaal 6 maanden op dezelfde dosis, geen verbetering optreedt.

    Let op

    Vermijd het wisselen van levothyroxinepreparaten. Wisseling van levothyroxine merk kan leiden tot een groter percentage afwijkende TSH-waarden ten opzichte van de normale variatie in TSH bij levothyroxine gebruik. Indien wisseling noodzakelijk is vanwege het niet beschikbaar zijn van preparaten, en er klachten ontstaan, controleer het TSH dan tenminste 6 weken na wisseling 2.

    Toelichting

    Wanneer patiënten ernstige klachten blijven houden ondanks een goede instelling op levothyroxine gedurende minimaal 6 maanden, kan er bij laag-normale TSH-concentraties een combinatiebehandeling worden overwogen van levothyroxine en liothyronine. Er is echter geen bewijs dat een combinatietherapie effectiever is dan de monotherapie bij alle patiënten met een hypothyroïdie 2. Als er klachten blijven bij adequate behandeling van een schildklierfunctiestoornis, is er mogelijk sprake van een andere oorzaak bv. een tweede auto-immuunziekte zoals pernicieuze anemie, en is gericht onderzoek nodig 3.

Achtergrond

Definitie

Hypothyroïdie is een aandoening van de schildklier, waarbij een tekort bestaat aan thyroxine (T4) en het biologisch actieve tri-joodthyronine (T3).

De diagnostiek van hypothyroïdie vindt plaats op basis van de TSH-waarde en vrije T4-fractie (ook wel weergegeven als free T4 (FT4)). Bij een verhoogd TSH (hoger dan de referentiewaarden zoals het laboratorium die aangeeft) en een verlaagd vrij T4 (lager dan de referentiewaarden die het laboratorium aangeeft) is sprake van een klinisch aangetoonde hypothyroïdie. Bij een subklinische hypothyroïdie is het TSH verhoogd maar is er sprake van een waarde van het vrije T4 binnen de referentiewaarden 3.

Hypothyroïdie komt vijf keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. In 90–95% van de gevallen wordt een niet-iatrogene hypothyroïdie veroorzaakt door thyroïditis van Hashimoto. Thyroïditis van Hashimoto is een auto-immuunziekte die kan leiden tot volledig verlies van de schildklierfunctie, waardoor levenslang substitutie van het schildklierhormoon nodig is. Overige oorzaken van hypothyroïdie zijn:

  • stille/pijnloze lymfocytaire thyroïditis of subacute lymfocytaire thyroïditis;
  • subacute granulomateuze thyroïditis;
  • acute infectieuze thyroïditis;
  • post-partumthyroïditis;
  • iatrogene oorzaken, zoals:
    • thyroïdectomie;
    • bestraling;
    • gebruik van radioactief jodium;
    • gebruik van medicatie (o.a. amiodaron, lithium en immunotherapie (met name tijdens behandeling met monoklonale antilichamen en tyrosinekinaseremmers) 2).

    Verder komt hypothyroïdie vaker voor bij mensen met het syndroom van Down 3.

Symptomen

Hypothyroïdie kan zich uiten in diverse aspecifieke klachten, bijvoorbeeld:

  • obstipatie;
  • droge huid;
  • bradycardie;
  • gewichtstoename;
  • een kouwelijk gevoel;
  • depressieve gevoelens;
  • haaruitval;
  • hese stem;
  • oogklachten.

Geen van deze klachten is specifiek voor hypothyroïdie en vaste combinaties komen niet voor.

Stille/pijnloze lymfocytaire thyroïditis verloopt meestal ongemerkt. Een (sub)acute thyroïditis kan gepaard gaan met hevige pijn in de schildklierregio gedurende enkele weken tot maanden 3.

Behandeldoel

Het doel van de medicamenteuze behandeling van hypothyroïdie is dat de patiënt klachtenvrij is en het TSH en vrije T4 normaal zijn, dat wil zeggen binnen de referentie-intervallen voor TSH en FT4 zoals het laboratorium die aangeeft.

Uitgangspunten

Bij hypothyroïdie door een stille/pijnloze lymfocytaire thyroïditis is substitutietherapie zelden nodig 3. Een subacute thyroïditis kan voor het herstel soms een fase met hypothyroïdie hebben; levothyroxine kan kortdurend worden overwogen bij symptomen, maar is meestal niet geïndiceerd 2 3. Bij een subacute lymfocytaire thyroïditis is de kans op het ontwikkelen van een permanente hypothyroïdie ongeveer 6%. De kans op ontwikkeling van hypothyroïdie is niet verhoogd na een initieel herstel van subacute granulomateuze thyroïditis 2.

Bij een verhoogd TSH maar een normaal vrij T4 na staken van bv. lithium, is het effect op de schildklier doorgaans na twaalf weken verdwenen. Voor amiodaron kan stapeling tot wel 6 maanden optreden na het staken door de zeer lange halfwaardetijd. De hypothyroïdie wordt behandeld met levothyroxine. Amiodaron kan ook thyrotoxicose veroorzaken (AIT, amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose). Voor het beleid bij immunotherapie, zie Schildklierfunctiestoornissen bij immunotherapie.

Hypothyroïdie wordt in principe behandeld in de eerstelijnszorg, met uitzondering van ernstig cardiaal belaste patiënten (in ieder geval bij hartfalen in NYHA-klasse III-IV en angina pectoris met klachten bij geringe inspanning) of bij een hypothyroïdie met een centrale oorzaak. Verwijs ook naar de internist(-endocrinoloog) bij ernstige persisterende klachten, ondanks adequate behandeling met levothyroxine van > 6 maanden met TSH binnen het referentie-interval 3.

Subklinische hypothyroïdie

Het NHG adviseert om bij een subklinische hypothyroïdie, de bepalingen van TSH en FT4 alleen te herhalen bij klachten die wijzen op hypothyroïdie. Daarnaast wordt (proef)behandeling met levothyroxine bij subklinische hypothyroïdie ontraden door het NHG omdat er geen duidelijke relatie is tussen subklinische hypothyroïdie en klachten, waardoor behandeling vaak niet effectief is. Bij patiënten met een subklinische hypothyroïdie en een zwangerschap of zwangerschapswens geldt mogelijk wel een behandelindicatie 3, zie voor meer informatie hieronder bij ‘Zwangerschap’.

Volgens de NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen moet bij een subklinische hypothyroïdie eerst de TSH-bepaling worden herhaald, vanwege het fluctueren van TSH 2. Een hoger TSH geeft meer reden tot behandeling;

  • bij een TSH van 7–10 milli-international units/liter (mIU/l) kan een proefbehandeling worden overwogen bij patiënten < 70 jaar en aanwezigheid van klachten.
  • Bij een TSH > 10 mIU/l kan dit bij patiënten < 70 jaar ook worden overwogen zonder dat klachten aanwezig zijn.
  • Bij patiënten > 70 jaar met een TSH > 10 kan het worden overwogen in specifieke situaties (zeer suggestieve klachten voor hypothyroïdie) 2.

Ephor geeft aan dat behandeling van subklinische hypothyroïdie met levothyroxine bij ouderen wordt ontraden, omdat het geen significant effect heeft op mortaliteit, hypothyroïdie symptoomscore, vermoeidheid, of cardiale of depressieve of cognitieve parameters, vergeleken met placebo of geen behandeling. Alleen bij ouderen met persisterende typische klachten bij subklinische hypothyroïdie, kan een proefbehandeling van minimaal 3 maanden worden overwogen 4. De behandeling moet alleen gecontinueerd worden bij vermindering van de klachten 2 4.

Lithiumgebruik geeft meer kans op strumavorming doordat lithium de excretie van schildklierhormoon remt, waardoor de TSH-waarde kan stijgen. Indien een subklinische hypothyroïdie (TSH > 4 mU/l, normaal vrij T4) wordt veroorzaakt door het gebruik van lithium, moet overwogen worden de subklinische hypothyroïdie dan ook te behandelen om strumavorming te voorkómen 2.

Zwangerschap

Hypothyroïdie die ontstaat tijdens zwangerschap is een indicatie om te verwijzen naar de tweedelijnszorg 3. Wanneer patiënten met hypothyroïdie vóór hun zwangerschap ook in de huisartsenpraktijk worden behandeld en goed zijn ingesteld: verhoog de dosis levothyroxine met circa 25-30% zodra een zwangerschap is aangetoond. De NIV doet de aanbeveling om bij patiënten die vanwege hypothyroïdie met levothyroxine worden behandeld en net zwanger zijn, hun dosis te verhogen met circa 25-30% na een gemiste menstruatie of bij een positieve zwangerschapstest 2. Dit is vanwege de dan toegenomen behoefte aan schildklierhormoon. Controleer in de eerste helft van de zwangerschap het TSH eenmaal per 4 weken en in de tweede helft elke 6 weken. Het doel is normalisering van TSH-waarden tijdens de zwangerschap 2 3, maar probeer een verhoogd FT4 te vermijden 3. Behandeling vindt plaats door de internist(-endocrinoloog) en de gynaecoloog, als de patiënt na enkele dosiswijzigingen niet binnen het streefgebied komt. Direct na de bevalling moet de dosering worden verlaagd naar de dosering van voor de zwangerschap, anders is er het risico op overdosering. Controleer vervolgens na 6-12 weken het TSH en het FT4 2 3.

Gebruik geen ander middel dan levothyroxine (dus geen liothyronine) bij het behandelen van hypothyroïdie tijdens zwangerschap 1 2. Lareb benadrukt het belang van het behandelen van hypothyroïdie tijdens de zwangerschap. Onbehandelde hypothyroïdie tijdens de zwangerschap geeft een groter risico op zwangerschapscomplicaties en op nadelige effecten op de foetale ontwikkeling 1. Gebruik levothyroxine niet bij een geïsoleerde hypothyroxinemie tijdens de zwangerschap (normaal TSH, maar het vrije T4 is verlaagd) 2.

Volgens de NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen wordt routinematige behandeling met levothyroxine bij patiënten met subklinische hypothyroïdie tijdens de zwangerschap ontraden. Het wordt wel aanbevolen te behandelen met levothyroxine bij zwangeren met een subklinische hypothyroïdie bij een TSH > 10 mIU/L, bij voorkeur in het eerste trimester (zo vroeg mogelijk). Het kan worden overwogen in samenspraak met de patiënt bij een TSH tussen 4 en 10 mIU/l op basis van individuele factoren zoals eerder doorgemaakte complicaties rond zwangerschap en/of bevalling 2.

Geneesmiddelen

thyreomimetica Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 Lareb. Schildklierhormonen tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd maart 2025, via lareb.nl.
  2. 2 NIV. Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen. Geraadpleegd april 2025, via richtlijnendatabase.nl.
  3. 3 NHG-Standaard Schildklieraandoeningen, maart 2025. Via richtlijnen.nhg.org.
  4. 4 Ephor. Levothyroxine. Geraadpleegd maart 2025, via ephorapp.nl.